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1、生于忧患死于安乐护理不良事件管理 2016-7-132016-7-13美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）报告（To Erris Human:Building a Safer Health System）人皆失误：构建更加安全的健康服务系统揭示：美国每年约44,00098,000人因为医疗行为死亡，位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋病死亡的人数，国家为此花费年约170290亿美元2016-7-13IOM（2001）报告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21stCentury )跨越质量障碍：21世
2、纪新的保健系统提出21世纪医疗体系的六大目标：患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平一、患者安全现状英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。国际研究报告2016-7-13国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。2013201420151报警器带来的风险报警
3、危害（警报过量）报警危害（设置、操作方法）2使用输液泵时出现用药错误输液泵使用过程中用药差错数据完整性：电子病历等信息系统数据错误缺失3放射诊断过程所致灼伤患儿遭遇CT射线暴露患者暴力事件的应对4电子医疗记录及健康信息技术中病人的数据有误EHR和其他医疗信息系统中数据不完整或不可靠静脉输注管路混乱导致的用药错误5设备和IT系统不“兼容”杂交手术室中职业辐射危害药物重整相关的医疗协作事件6内镜或手术器械不干净对内镜设备和手术器械的清洗消毒不充分独立双重查对实施不力的安全事件7空气栓塞风险忽视联网设备与系统的改变管理类鸦片药物相关安全事件8将用于成人的技术用于儿童将用于成人的技术用于儿童内窥镜和手
4、术器械的清洗、消毒不充分9手术时发短信由于培训不足而造成的机器人手术并发症患者转移过程中的安全问题10手术失火体腔内遗留器械和碎片异物体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医疗错误2013年-2015年十大医疗技术风险（ECRI）2016-7-13中国医院协会患者安全目标（2014-2015）一、严格执行查对制度，正确识别患者身份二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息四、减少医院感染的风险五、提高用药安全六、强化临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害八、加强医院全员急救培训，保障安全救治九、鼓
5、励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响2016-7-13二、护理安全不良事件管理不良事件的发生原理不良事件的报告及管理不良事件的基本概念2016-7-13收集详细的第一手资料，以防信息缺失；便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的认识；分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施；预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果；强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自我保护意识。(一)概 念指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛
6、苦和负担并可能引发医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的因素和事件。是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误、患者跌倒 /坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专业人员对所报告的事件，提出改进系统的对策，并将改进对策反馈给相关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件报告系统2016-7-13医疗机构的系统性患者安全问题(隐性失误)组织体系行政管理决策及行为组织、策略因素护理不良事件发生的因果模型医疗护理过程中的问题(显性/
7、个人失误)医护人员的不安全行为临床失误（疏忽）( 偏差 )（错误）临床违规阻隔因素控制因素防御因素患者安全不良事件促发因素任务因素环境因素教育培训因素设备与资源因素沟通因素医护/患者因素团队协作因素安全文化因素2016-7-13（二）不良事件的发生原理安全的医疗服务系统核心有了错误使个人不易发生错误可及时被发现HC系统核心发生错误后使影响降至最低Text in here护理不良事件上报及管理流程护理安全文化建设（三）护理不良事件报告及管理目的护理不良事件的分类护理不良事件的分级2016-7-13上报不报如何对待护理不良事件报告与管理？2016-7-13海恩法则每1起严重事故的背后,必然有29
8、次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。不及时报告的隐患小错酿大后果由主动变被动重复同样错误2016-7-13及时捕获发生的不良事件的信息，通过分析，使经验教训共享，预防类似事件再次发生，增进护理安全。不以惩罚为手段的不良事件上报系统，是建立安全医疗体系的第一步。1、目的2016-7-13不良事件报告与管理要求（2008）患者安全管理十大目标第九项鼓励主动报告医疗安全（不良）事件（2011年）国家综合医院评审标准的要求2016-7-13医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款序号 条款号要求级别主要内容123456783.9.1.14.15.6.1CCCCBCCA有主动报告的制度
9、与工作流程建立主动报告的激励机制重大不安全事件进行根本原因分析实施药物不良反应和用药错误报告制度调查分析临床用血不良事件及不良反应有主动报告护理不良事件的制度与激励措施针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录有职业损害根因分析医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款序号 条款号要求级别主要内容1234567CBCBBCC保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当治疗严重、群发用药不良事件及时报告并记录有针对医疗风险的制度、流程，防范不良事件发生麻醉不良事件无责上报制度按规定实施血液透析不良事件无责上报对来访者发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任有医用耗材及一次性无菌器械不良事件监测与
10、报告制度2、护理不良事件的分类可预防性不良事件不可预防性不良事件因护理人员的不安全行为，也称显性失误，而造成的临床不良事件；即通常按照现有医疗护理专业知识和临床护理标准，正确执行相应的规章制度和流程就可以避免发生的特定伤害，却仍然因为失误而造成的不良事件。并非因为故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为所导致的不可预见的临床不良事件。由于该类事件没有临床失误且不可预见，因此，往往是一种不可预防的、不可避免的意外事件。2016-7-13级事件3、护理不良事件的分级级事件称未造成后果事件指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要做任何处理就可完全康复的事件
11、。级事件称隐患或临界失误事件指由于及时发现错误，而未形成事实的事件。级事件称警告事件患者非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失的事件。或发生以下事件：患者自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血液制品导致的溶血反应、错误的手术部位、方式与手术患者等。级事件称不良后果事件指在疾病医疗护理过程中是因诊疗护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害的事件。2016-7-13不良事件冰山图警告事件未造成后果事件不良后果事件隐患或临界失误事件2016-7-13程 度衡量指 标有损伤死亡造成患者死亡极重度造成患者永久性残障或永久性功能障碍重度除需额外的探视照顾、评估或观察外，还需住院或延长住
12、院时间做特别的处理中度需额外的探视照顾、评估或观察和简单的处理，如采血化验、尿液检验、包扎或止血治疗等轻度事件虽造成损伤，但不需额外的处理无损伤事件虽发生在患者身上，但没造成任何损伤临界失误因及时的、经意或不经意的介入行动，使原本可能导致意外、损伤的事件在发生前被阻止，而未真正发生于患者身上风 发生事件对患者健康影响的程度划分及衡量指标2016-7-13Step1现场处理Step2事件调查Step3及时上报Step4详尽分析Step5积极改进护理单元2016-7-134、不良事件的上报及管理流程护理部Step1 现场处理 以尽量降低对患者的伤害为原则 排除威胁患者安全的危险因素 采取积极措施减
13、少患者损伤，防止进一步的伤害 立即保存证据，必要时封存 如果当事人不能正常工作，及时换人 及时向相关人员通报情况，以便与患者和家属的沟通能相互一致 指定专人与病患及家属沟通，提供必要的情感或心理支持 仔细记录一切所做的事项 管理者迅速了解事件情况2016-7-13三现原则Step2 事件调查 现场调查还原真相（三现原则）避免道听途说避免主观臆想 必要时护理部参与事件调查现场：速赶事发现场，确认发生场所现物：触摸现物，亲眼确认现状：观察现状，探究事实2016-7-13Step3 不良事件上报报告种类报告时限基本要求报告内容2016-7-13（1）不良事件报告系统种类非强制性报告系统：范围：级（未
14、造成后果事件）、 级（隐患事件）事件方式：主动、自愿报告个人或科室，也可报告其它 个人或科室的不良事件，可实名也可匿名上报。原则：非惩罚性、主动或自愿报告、对报告的个人或科室信息严格保密、共享学习事件经验。强制报告系统：范围：级（警告事件）、级（不良后果事件）事件方式：强制性及时逐级上报原则：依照国家、地方医疗机构主管部门法律法规、制度要求执行。2016-7-13报告时限：遵循“24小时规则”1. 无后果事件（级）、 一旦发生可造成严重后果的重点环节的隐患事件（级），24小时内网络/手工填报表至护理部2.警告事件（级）、不良后果事件（级），或可能发生纠纷的事件，立即口头上报， 24小时内网络/
15、手工填报表至护理部奖惩措施：以鼓励上报为原则1.对主动及时上报的个人或科室，根据不良事件具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理。2.对隐瞒不报或延报不良事件的个人和科室，一经查实，给予相应行政、经济处罚。（2）不良事件的报告时限2016-7-13医院评审标准对不良事件上报的要求2016-7-13医院评审标准对不良事件上报的要求2016-7-13医院评审标准对不良事件上报的要求2016-7-13（3）不良事件报告的基本要求报告人：当事人、见证人、发现人或管理者书写报告要求：叙述事实清楚、客观、真实、准确；按事件发生时间顺序书写；不带个人偏见；无个人主观或价值观评判；不指责他人；避免道听途说的资料。
16、2016-7-13（3）不良事件报告的基本要求报告内容：应包含的基本信息何种问题(What)何处发生(Where) 何时发生(When)谁（Who）如何发生(How)何种程度(Extent)注意：要说明“做错了什么”“造成了什么后果”，而非直接到“为什么会发生”，避免在事实完全厘清前妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关，要评估事件发生时，当时的执行是否与规定流程一致。2016-7-13 基本情况：姓名、性别、年龄、诊断、护理级别、生命体征、病情等 事件发生的日期、时间 发现的时间、地点 事件相关的事实或非预期的患者损伤结果情况 采取的相关处理措施 无任何责备性的信息 责任人、见证人、知情人的
17、姓名、联系方式等重要信息（4）不良事件报告的书写内容2016-7-13Step4不良事件分析2016-7-13根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)RCA是一种回溯性不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨！2016-7-13-需进行RCA的事件警讯事件（Sentinel Event）被认为与流程、制度相关的系统问题，有学习价值意外事件严重度达2级以上者：严重度评估准则SAC每月个人相同意外事件发生达2次以上者2016-7-135M1E 人-Man 机器-Machines 材料-Materials 方法-Methods
18、测量- Measurement 环境-Environment人、机、法、料、环人、事、时、地、物2016-7-13SHEL模型S-software（程序、培训、支持力等）H-hardware（机器设备）E-environment（人、硬件、软件发挥效力的操作环境）L-liveware,other persons（工作场所中的人员）ICAO 安全管理手册（2009年第二版 民航局航空安全技术中心 译）2016-7-13-原因分析注意事项采取头脑风暴法充分讨论着重系统问题而非个人原因分析的维度和方向应全面解析透彻，深入追查原因：5WHY分析法2016-7-13Step5有针对性的改进 制定改进措施
19、措施制定应紧密结合分析出来的原因措施制定应具体化、可衡量措施制定应具备实践性措施制定应注意效率性可遵循：完善制度及设施设备、人员培训、实施监控 措施的落实制定改进计划（时间、责任人）2016-7-13-效果跟踪效果跟踪内容措施实施情况实施后的效果标准化2016-7-13研究显示绝大多数护理不良事件的原因不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致，其原因绝大多数来自于不良的系统设计、作业流程和工作条件等因素，既有个人原因，也有系统原因。5、 护理安全文化建设2016-7-13To Err Is Human怕出错监控文化学习文化那里会出错？为什么会错？构建安全文化三者和谐共处2016-7
20、-13公正文化建立新型护理安全文化-7STEPSSTEP1:建立公平公正的护理文化 消除两大误区-完美误区-处罚误区STEP2:领导并支持你的团队-提供支持-创造尊重、诚实、开放环境STEP3:综合风险管理-概率风险评估-失效模式及效应分析2016-7-13STEP4:促进不良事件报告STEP5:促进患者与公众参与STEP6:学习和共享安全经验-不要只是责备-通过学习，使未来风险最小STEP7:执行解决方案预防危害-关注系统漏洞-认识个人缺陷 通过系统设计限制个人缺陷建立新型护理安全文化-7STEPS2016-7-13“主角在一线”：全员参与安全维护，全员参与安全管理！创造“人性化的工作环境”形成富有创造力的团队！激励全员参与安全管理2016-7-13快乐学习 安全生活2016-7-13
