社会统筹知识课件

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1、社会统筹相关知识2012年4月社会统筹知识课件社会统筹知识课件目 录社会统筹定义及特点社会统筹定义及特点什么是五险一金？什么是五险一金？我公司缴纳险种及缴纳比例我公司缴纳险种及缴纳比例1 1、养老保险缴纳比例及用途、养老保险缴纳比例及用途2 2、医疗保险缴纳数额、使用方法、支付标准、如何报销、注意事项、报、医疗保险缴纳数额、使用方法、支付标准、如何报销、注意事项、报销流程、欠费说明销流程、欠费说明3 3、生育保险缴纳数额、用途、如何支付及支付标准、办理相关手续、需、生育保险缴纳数额、用途、如何支付及支付标准、办理相关手续、需提供的资料、生育津贴的领取提供的资料、生育津贴的领取4 4、工伤保险缴

2、纳数额、工伤定义、工伤认定情形、职工在什么情况下享、工伤保险缴纳数额、工伤定义、工伤认定情形、职工在什么情况下享受工伤保险、职工在什么情况下停止享受、工伤保险支付流程图受工伤保险、职工在什么情况下停止享受、工伤保险支付流程图5 5、大病保险缴纳数额、如何使用大病保险、什么情况下不能享受大病保、大病保险缴纳数额、如何使用大病保险、什么情况下不能享受大病保险险社会统筹办理程序：社会统筹办理程序：首次参保所需材料及程序、参保人员异动、参保人员停保、续保、基础首次参保所需材料及程序、参保人员异动、参保人员停保、续保、基础数据变更数据变更社会统筹知识课件社会统筹知识课件什么是社会统筹？社会统筹是指社会保

3、险基金在大范围内由社会保险经办机构依法统一征收、统一管理、在属地范围内统一调剂使用。社会统筹知识课件社会统筹知识课件社会统筹特点：这个制度在基本养老保险基金的筹集上采用传统型的基本养老保险费用的筹集模式，即由国家、单位和个人共同负担；基本养老保险基金实行社会互济；在基本养老金的计发上采用结构式的计发办法，强调个人账户养老金的激励因素和劳动贡献差别。基本养老保险是由国家强制实施的，其目的是保障离退休人员的基本生活需要。社会统筹知识课件社会统筹知识课件什么是“五险一金”？“五险”指的是五种保险，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；“一金”指的是住房公积金。其中养老保险、医疗保险和

4、失业保险，这三种险是由企业和个人共同缴纳的保费，工伤保险和生育保险完全是由企业承担的。个人不需要缴纳。这里要注意的是“五险”是法定的，而“一金”不是法定的。社会统筹知识课件社会统筹知识课件我公司缴纳的现有险种：养老保险医疗保险工伤保险生育保险大病救助社会统筹知识课件社会统筹知识课件各项险种缴纳比例社会统筹知识课件社会统筹知识课件一、养老1、缴纳数额、缴纳数额 公司缴纳20%，个人缴纳8% 公司：1332*0.2=266.4元 个人：1332*0.08=106.56元 公司+个人=372.96元/月 社会统筹知识课件社会统筹知识课件2 2、用途、用途 为退休以后的生活保障做打算。 累计缴纳至少1

5、5年后，男60岁，女50岁以上可享受。 每月养老金的发放：一部分来自你个人社保账户上的金额，另一部分来自国家社保基金投资的利润，和领取时的物价水平等因素。社会统筹知识课件社会统筹知识课件3 3、办理、办理 1、新增 2、减少 3、恢复 4、转移 5、个人缴纳：原则上在户口所在地社会统筹知识课件社会统筹知识课件4、逾期不缴纳对于养老金逾期不按时缴纳者，人力资源和社会保障局将会收取一定的滞纳金，具体数额由微机自动算取。社会统筹知识课件社会统筹知识课件二、医疗1 1、缴纳数额、缴纳数额、缴纳数额、缴纳数额 公司缴纳公司缴纳6%6%，个人缴纳，个人缴纳2%2% 1332*0.06=79.92 1332

6、*0.06=79.92元元 1332*0.02=26.64 1332*0.02=26.64元元 公司公司+ +个人个人=106.56=106.56元元 用人单位职工参加基本医疗保险实行最低缴费年限制度。用人单位职工参加基本医疗保险实行最低缴费年限制度。职工职工19991999年年1212月月3131日前参加工作的工龄为视同缴费年限，日前参加工作的工龄为视同缴费年限，20002000年年1 1月月1 1日后实际缴纳医疗保险费的时间为实际缴费日后实际缴纳医疗保险费的时间为实际缴费年限。职工到达法定退休年龄时，其视同缴费年限加实年限。职工到达法定退休年龄时，其视同缴费年限加实际缴费年限，男职工达际缴

7、费年限，男职工达2525年以上，女职工达年以上，女职工达2020年以上，年以上，方可享受退休人员医疗保险待遇。方可享受退休人员医疗保险待遇。社会统筹知识课件社会统筹知识课件2、使用方法1 1、医保卡、医保卡 每月存上的金额：每月存上的金额： 46 46岁以下是缴纳基数的岁以下是缴纳基数的2.9%2.9% 1332*2.9%=38.628 1332*2.9%=38.628元元 46 46岁以上是缴纳基数的岁以上是缴纳基数的3.4%3.4% 1332*3.4%=45.288 1332*3.4%=45.288元元 用于市医保指定医院和药店的非住院医疗和买用于市医保指定医院和药店的非住院医疗和买药。卡

8、上的钱停保后不作废。药。卡上的钱停保后不作废。社会统筹知识课件社会统筹知识课件3、什么是基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额？ 统筹基金的起付标准，就是准予进入统筹基金支付的统筹基金的起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“ “门槛门槛” ”，指在，指在统筹基金支付参保职工费用前，职工个人按规定需先用个人帐户支付统筹基金支付参保职工费用前，职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的或个人自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。具体标准为本市上年度职工平均工资的标准。具体标准为本市上年度职工平均工资的10%10%。一个医

9、保年度内。一个医保年度内发生两次以上住院治疗的每次住院起付标准依次递减，最低起付标准发生两次以上住院治疗的每次住院起付标准依次递减，最低起付标准为本市上年度职工平均工资的为本市上年度职工平均工资的4%4%。 统筹基金最高支付限额，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最统筹基金最高支付限额，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，就是通常所说的高限额，就是通常所说的“ “封顶线封顶线” ”，超出最高支付限额以上的医疗，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由大病救助医疗保险、费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由大病救助医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保

10、险等途径解决。统筹基金最高支付限企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。统筹基金最高支付限额的标准为本市上年度职工平均工资的额的标准为本市上年度职工平均工资的4 4倍。倍。 目前我市执行的统筹基金起付标准按医疗机构级别负担，统筹基金最目前我市执行的统筹基金起付标准按医疗机构级别负担，统筹基金最高支付限额为高支付限额为4100041000元。元。 统筹基金起付标准和最高支付限额由市劳动保障行政部门根据规定调统筹基金起付标准和最高支付限额由市劳动保障行政部门根据规定调整公布。整公布。社会统筹知识课件社会统筹知识课件4、住院医疗费用如何报销？ 参保人员在一个医保年度（本年参保人员在一个医保年度（本

11、年7 7月月1 1日至第二年日至第二年6 6月月3030日）内患病住院治疗，日）内患病住院治疗，要首先由个人自付统筹金起付标准的费用，然后，分段按比例由统筹金支付：要首先由个人自付统筹金起付标准的费用，然后，分段按比例由统筹金支付： 统筹金起付标准（符合医保规定的费用）：统筹金起付标准（符合医保规定的费用）： 三级医院第一次住院个人支付三级医院第一次住院个人支付700700元元 二级医院第一次住院个人支付二级医院第一次住院个人支付600600元元 一级医院第一次住院个人支付一级医院第一次住院个人支付500500元元 住院统筹金起付标准的费用可以用个人帐户中的资金或现金支付。住院统筹金起付标准的

12、费用可以用个人帐户中的资金或现金支付。 统筹金起付标准至统筹金起付标准至2000020000元段（符合医保规定的费用）：元段（符合医保规定的费用）： 在职：统筹金支付在职：统筹金支付85%85%个人支付个人支付15%15% 退休：统筹金支付退休：统筹金支付90%90%个人支付个人支付10%10% 2000120001至统筹金最高支付限额至统筹金最高支付限额4100041000元段（符合医保规定的费用）：元段（符合医保规定的费用）： 在职：统筹金支付在职：统筹金支付91%91% 个人支付个人支付9%9% 退休：统筹金支付退休：统筹金支付96%96% 个人支付个人支付4%4% 统筹金最高支付限额以

13、上部分（符合医保规定的费用）由大病救助基金支付：统筹金最高支付限额以上部分（符合医保规定的费用）由大病救助基金支付： 在职、退休：大病救助基金支付在职、退休：大病救助基金支付90%90% 个人支付个人支付10%10% 超过大病救助基金最高支付限额的费用个人自付。超过大病救助基金最高支付限额的费用个人自付。社会统筹知识课件社会统筹知识课件5、参保人员在什么情况下自付比例要加大？（1 1）使用特殊检查和特殊治疗的项目：先由个人负担）使用特殊检查和特殊治疗的项目：先由个人负担20%20%，然后按规定比例报销。，然后按规定比例报销。（2 2）使用乙类药品：先由个人负担）使用乙类药品：先由个人负担10%

14、10%或或15%15%，然后按，然后按规定比例报销。规定比例报销。（3 3）转外地住院治疗个人负担比例增加）转外地住院治疗个人负担比例增加10%10%。（4 4）因公出差、探亲、休假期间因患急病在外地住院个）因公出差、探亲、休假期间因患急病在外地住院个人负担比例增加人负担比例增加10%10%。（5 5）使用进口药品：凡有国产的，使用进口（含国内分）使用进口药品：凡有国产的，使用进口（含国内分装）药品按国产价格报销；没有国产的，使用进口药品，装）药品按国产价格报销；没有国产的，使用进口药品，先个人负担药费的先个人负担药费的10%10%，然后按乙类药报销。，然后按乙类药报销。（6 6）使用进口体内

15、置换的人工器官、体内置放材料及特）使用进口体内置换的人工器官、体内置放材料及特殊诊治用材料：先由个人负担其费用的殊诊治用材料：先由个人负担其费用的20%20%，然后按特检，然后按特检特治报销。中外合资产品按进口产品对待。特治报销。中外合资产品按进口产品对待。社会统筹知识课件社会统筹知识课件用药范围规定： 基本医疗保险的用药范围是纳入基本医疗保险的用药范围是纳入基本医疗保险药品目录的药品，基本医疗保险药品目录的药品，参保人员使用超出这个范围的药品要自费。纳入基本医疗保险药品参保人员使用超出这个范围的药品要自费。纳入基本医疗保险药品目录的药品，都是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市目录的药

16、品，都是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能保证供应的药品，该目录分为甲类目录和乙类目录。场能保证供应的药品，该目录分为甲类目录和乙类目录。 1 1、“ “甲类目录甲类目录” ”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按基本同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按基本医疗保险规定支付。医疗保险规定支付。 2 2、“ “乙类目录乙类目录” ”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比类药品中比“ “甲类目录甲类目录” ”药品价格略

17、高的药品。使用乙类目录的药品药品价格略高的药品。使用乙类目录的药品所发生的费用，需由参保人员先自付一定比例，再按基本医疗保险的所发生的费用，需由参保人员先自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。规定支付。 3 3、使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付、使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。 “ “甲类目录甲类目录” ”由国家统一制定，各地不得调整。由国家统一制定，各地不得调整。“ “乙类目录乙类目录” ”由国家由国家制定，各省可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调制定，各省可

18、根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，各市、地及县、区对整，各市、地及县、区对基本医疗保险药品目录无调整权。基本医疗保险药品目录无调整权。社会统筹知识课件社会统筹知识课件6、哪些费用不属于基本医疗保险报销范围？根据基本医疗保险的有关规定，下列疾病与行为等所发生的一切费用不属于基本医疗保险报销范围：（1）工伤、职业病；（2）女工生育；（3）先天性疾病；（4）意外伤害；（5）违法犯罪；（6）打架斗殴；（7）自杀自残； （8） 吸毒戒毒； （9）交通肇事；（10）医疗事故；（11）戒烟酗酒；（12）性病（13）其他不属于基本医疗保险基金开支范围的费用。社会统筹知识课件社会统筹知识课件7

19、、住院费用的报销流程图社会统筹知识课件社会统筹知识课件8、用人单位和灵活就业人员欠缴基本医疗保险费怎么办？ 医疗保险实行权利和义务对等的原则，用人单位和灵活就业人医疗保险实行权利和义务对等的原则，用人单位和灵活就业人员必须按时足额缴纳基本医疗保险费。员必须按时足额缴纳基本医疗保险费。 （1 1）用人单位欠缴医疗保险费，除应补缴欠费并按日加收）用人单位欠缴医疗保险费，除应补缴欠费并按日加收2 2的滞纳金外，市医保经办机构可冻结从统筹基金中向该单位职的滞纳金外，市医保经办机构可冻结从统筹基金中向该单位职工拨付医疗费，同时，暂停对该单位职工划入下月的个人帐户工拨付医疗费，同时，暂停对该单位职工划入下

20、月的个人帐户金，待单位补足欠费和滞纳金后，再按规定划入。对拒不缴纳金，待单位补足欠费和滞纳金后，再按规定划入。对拒不缴纳医疗保险费的单位，由劳动保障行政部门依照国务院社会保医疗保险费的单位，由劳动保障行政部门依照国务院社会保险费征缴暂行条例及基本医疗保险的有关规定进行处罚。险费征缴暂行条例及基本医疗保险的有关规定进行处罚。 （2 2）灵活就业人员参加医疗保险应当连续缴费，欠缴基本医疗）灵活就业人员参加医疗保险应当连续缴费，欠缴基本医疗保险费的，从欠费之月起暂停其基本医疗保险待遇；欠缴基本保险费的，从欠费之月起暂停其基本医疗保险待遇；欠缴基本医疗保险费医疗保险费3 3个月以内的，补缴基本医疗保险

21、费并按规定按日加个月以内的，补缴基本医疗保险费并按规定按日加收收2 2滞纳金后，从正常缴费之日起恢复其基本医疗保险待遇；滞纳金后，从正常缴费之日起恢复其基本医疗保险待遇；欠缴基本医疗保险费超过欠缴基本医疗保险费超过3 3个月不满个月不满1212个月的，补缴基本医疗个月的，补缴基本医疗保险费并按规定加收滞纳金后，从正常缴费之月起，推迟保险费并按规定加收滞纳金后，从正常缴费之月起，推迟6 6个月个月享受医疗保险待遇，原缴费年限连续计算；欠缴基本医疗保险享受医疗保险待遇，原缴费年限连续计算；欠缴基本医疗保险费费1212个月以上的，视为自动退保，再次参加基本医疗保险的，个月以上的，视为自动退保，再次参

22、加基本医疗保险的，按初次参保办理，以前缴费年限不再连续计算。按初次参保办理，以前缴费年限不再连续计算。 （3 3）补缴欠费期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支）补缴欠费期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。付。社会统筹知识课件社会统筹知识课件三、生育1 1、缴纳数额、缴纳数额 生育险由公司全额缴纳。男女同样，为缴纳基数生育险由公司全额缴纳。男女同样，为缴纳基数的的1%1%。 1332*0.01=13.32 1332*0.01=13.32元元2 2、用途、用途 公司女工生育可享受生育保险费用报销。公司女工生育可享受生育保险费用报销。 公司男工在做计划生育手术的时候也可以享受。公司男

23、工在做计划生育手术的时候也可以享受。 社会统筹知识课件社会统筹知识课件生育保险金如何支付？生育保险金应支付的费用目前主要包括三项内容：生育保险金应支付的费用目前主要包括三项内容： 一、生育津贴：用于保障女职工生育期间的基本生活。女一、生育津贴：用于保障女职工生育期间的基本生活。女职工生育、流产，按照国家和自治区规定的产假期限享受生职工生育、流产，按照国家和自治区规定的产假期限享受生育津贴。生育津贴的计发与职工个人缴费基数挂钩。育津贴。生育津贴的计发与职工个人缴费基数挂钩。 二、生育医疗费：用于保障女职工怀孕分娩期间的基本医二、生育医疗费：用于保障女职工怀孕分娩期间的基本医疗保健需要。女职工生育

24、、流产发生的医疗费用包括检查费、疗保健需要。女职工生育、流产发生的医疗费用包括检查费、接生费、手术费、住院费和药费等由生育保险基金支付。接生费、手术费、住院费和药费等由生育保险基金支付。 三、职工因实施计划生育手术而发生的费用，符合规定的三、职工因实施计划生育手术而发生的费用，符合规定的由生育保险基金支付。由生育保险基金支付。社会统筹知识课件社会统筹知识课件办理生育保险登记卡办理生育保险登记卡女职工怀孕五个月内持准生证和身份证原件及复印件、一寸照片一张、医疗保险卡、每月20日30日到医疗保险中心办理生育保险登记卡。注：目前政策较宽松，只要孩子未出生前领到生育保险登记卡，正常缴费，不管缴费时间长

25、短（当然交的时间越长基数越大，报的费用越多）就可享有 。社会统筹知识课件社会统筹知识课件办理生育保险需要的相关手续办理生育保险需要的相关手续1 1、准生证（原件以及、准生证（原件以及B5B5纸复印件）纸复印件）2 2、出生医学证明（原件以及、出生医学证明（原件以及B5B5纸复印件）纸复印件）3 3、身份证（、身份证（B5B5纸复印件）纸复印件）4 4、生育保险待遇审批表（原件、生育保险待遇审批表（原件2 2份）份）5 5、生育证明书（原件）、生育证明书（原件）6 6、参保职工、参保职工ICIC卡（复印件）卡（复印件）7 7、病历复印件、入院诊断、出院证明、长期、临时医、病历复印件、入院诊断、出

26、院证明、长期、临时医嘱、费用单据（原件）及总清单嘱、费用单据（原件）及总清单注：不符合规定或在非定点医疗发生费用不予办理结算：注：不符合规定或在非定点医疗发生费用不予办理结算：请出院后三个月内到医保经办机构生育保险待遇结算手请出院后三个月内到医保经办机构生育保险待遇结算手续。续。生育定点医院：市人民医院生育定点医院：市人民医院 市二院市二院 市公疗医院市公疗医院 区公疗医院区公疗医院 市妇幼保健院市妇幼保健院社会统筹知识课件社会统筹知识课件生育女职工到外地生育的手续如何办理？需要提供的资料是什么？女职工因单位长期派驻异地工作或因其父母或配女职工因单位长期派驻异地工作或因其父母或配偶在异地，需异

27、地生育的，须在生育前到市医保偶在异地，需异地生育的，须在生育前到市医保中心办理异地生育审批手续。办理时，由所在单中心办理异地生育审批手续。办理时，由所在单位填写许昌市生育保险异地生育审批表两份，位填写许昌市生育保险异地生育审批表两份，加盖单位、异地医疗机构公章和异地生育保险经加盖单位、异地医疗机构公章和异地生育保险经办机构公章，并携带准生证原件到市医保中心办办机构公章，并携带准生证原件到市医保中心办理异地生育审批手续。经审批后，在异地发生的理异地生育审批手续。经审批后，在异地发生的生育医疗费按政策规定标准支付。未经审批异地生育医疗费按政策规定标准支付。未经审批异地生育的，其发生的生育医疗费，生

28、育保险基金不生育的，其发生的生育医疗费，生育保险基金不予支付。女职工选择的异地医疗机构应为当地医予支付。女职工选择的异地医疗机构应为当地医疗保险定点医疗机构或二级以上医疗机构。疗保险定点医疗机构或二级以上医疗机构。社会统筹知识课件社会统筹知识课件女职工在生育期间同时做了其他手术，费用如何报销？按照许昌市城镇职工生育保险暂行办法规定，女职工因生育引起的并发症所发生的医疗费用，按职工基本医疗保险有关规定执行，符合规定的医疗费用由基本医疗保险基金支付。社会统筹知识课件社会统筹知识课件生育保险基金支付标准生育保险基金支付标准 （1 1）生育津贴：）生育津贴：9090天的生育津贴（即三个月的产假工资）天

29、的生育津贴（即三个月的产假工资）。市直党政机关及财政全供事业单位，其女职工在产假。市直党政机关及财政全供事业单位，其女职工在产假期间的生育津贴，由原工资渠道发放，生育保险基金不期间的生育津贴，由原工资渠道发放，生育保险基金不予支付；其他单位女职工在产假期间的生育津贴按照本予支付；其他单位女职工在产假期间的生育津贴按照本人基本医疗保险缴费基数全额发放。人基本医疗保险缴费基数全额发放。（2 2）生育医疗费及职工计划生育手术费：实行定额报销，）生育医疗费及职工计划生育手术费：实行定额报销，具体定额标准为：顺产具体定额标准为：顺产600600元、剖腹产元、剖腹产16001600元；上环元；上环2020

30、元、取环元、取环1515元、流产元、流产100100元、绝育手术元、绝育手术180180元、引产元、引产（怀孕（怀孕7 7个月以上因故施引产术所发生的医疗费用）按个月以上因故施引产术所发生的医疗费用）按正常顺产生育标准执行。正常顺产生育标准执行。社会统筹知识课件社会统筹知识课件生育津贴的领取生育津贴的领取女职工在生育后四个月内，到医疗保险中心报销生育费用的同时按有关规定领取生育津帖。社会统筹知识课件社会统筹知识课件四、工伤1、缴纳数额 工伤险由公司全额缴纳。为缴纳基数的0.5% 1332*0.005=6.66元 2、工伤的认定 须由养老办工伤处认定后才能享受。 社会统筹知识课件社会统筹知识课件

31、什么是工伤？工伤，又称“职业伤害”“工作伤害”，指劳动者在从事职业活动或者与职业责任有关的活动时所遭受的事故伤害和职业病伤害。社会统筹知识课件社会统筹知识课件什么是工伤保险？工伤保险，又称职业伤害保险。工伤保险是通过社会统筹办法，集中用人单位缴纳的工伤保险费，建立工伤保险基金，对劳动者在生产经营活动中所遭受的意外伤害或职业病，并由此造成的死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，给予劳动者及其家属法定的医疗救治以及必要的经济补偿的一种社会保障制度。这种补偿既包括医疗、康复所需费用，也包括保障基本生活的费用。社会统筹知识课件社会统筹知识课件工伤保险条例规定认定工伤的情形有哪些？按照按照工伤保险条例第工伤保

32、险条例第1414条的规定，认定工伤的情形有条的规定，认定工伤的情形有以下几种：以下几种：（1 1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；害的；（2 2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3 3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；力等意外伤害的；（4 4）患职业病的；）患职业病的；（5 5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事）因工外出

33、期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；故下落不明的；（6 6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（7 7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。社会统筹知识课件社会统筹知识课件工伤保险条例规定视同工伤的情形有哪些？ 根据工伤保险条例第根据工伤保险条例第1515条规定，视同工伤条规定，视同工伤的情形有以下几种情况：一是在工作时间和工作的情形有以下几种情况：一是在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在岗位，突发疾病死亡或者在4848小时之内抢救无效小时之内抢救无效死亡的；二是在抢险救灾等维护国家

34、利益、公共死亡的；二是在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；三是职工原在军队服役，利益活动中受到伤害的；三是职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧病复发的。到用人单位后旧病复发的。视同工伤职工享受的工伤保险待遇，等同认定为视同工伤职工享受的工伤保险待遇，等同认定为工伤的情形，被鉴定工伤伤残等级后，都应按照工伤的情形，被鉴定工伤伤残等级后，都应按照工伤保险条例的规定享受工伤保险待遇。工伤保险条例的规定享受工伤保险待遇。社会统筹知识课件社会统筹知识课件职工发生工伤可享受哪些工伤保险待遇？职工因工作遭受事故伤

35、害或者患职业病后，可享受以下工职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后，可享受以下工伤保险待遇：（伤保险待遇：（1 1）工伤医疗及其康复待遇。包括工伤治）工伤医疗及其康复待遇。包括工伤治疗及相关补助待遇，康复治疗待遇，辅助器具的安装、配疗及相关补助待遇，康复治疗待遇，辅助器具的安装、配置待遇等。（置待遇等。（2 2）停工留薪期待遇。职工因工伤需暂停工）停工留薪期待遇。职工因工伤需暂停工作接受治疗的，原工资福利待遇不变；生活不能自理的还作接受治疗的，原工资福利待遇不变；生活不能自理的还可享受护理待遇。（可享受护理待遇。（3 3）伤残待遇。根据不同的伤残等级，）伤残待遇。根据不同的伤残等级，工伤职工可

36、享受一次性伤残补助金、伤残津贴、伤残就业工伤职工可享受一次性伤残补助金、伤残津贴、伤残就业补助金以及生活护理费等。（补助金以及生活护理费等。（4 4）工亡待遇。职工因工死）工亡待遇。职工因工死亡，其直系亲属可以按规定领取丧葬补助金、供养亲属抚亡，其直系亲属可以按规定领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。上述待遇充分体现了救治、经恤金和一次性工亡补助金。上述待遇充分体现了救治、经济补偿和职业康复相结合，以及分散用人单位工伤保险的济补偿和职业康复相结合，以及分散用人单位工伤保险的要求。要求。社会统筹知识课件社会统筹知识课件在哪些情形下，工伤职工停止享受工伤保险待遇？根据工伤保险条例第4

37、0条规定，工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：（1）丧失享受待遇条件的；（2）拒不接受劳动能力鉴定的；（3）拒绝治疗的；（4）被判刑正在收监执行的。 社会统筹知识课件社会统筹知识课件工伤保险待遇支付流程图填报填报相关相关表格表格参保参保单位单位持正持正式工式工伤认伤认定书定书向经向经办机办机构提构提出待出待遇支遇支付申付申请请根据其申根据其申报的待遇报的待遇项目，提项目，提供其对应供其对应的资料，的资料，如：劳动如：劳动能力鉴定能力鉴定书、护理书、护理等级鉴定等级鉴定书、辅助书、辅助器具配置器具配置鉴定书、鉴定书、旧伤复发旧伤复发鉴定书等鉴定书等资料资料科室科室经办经办人员人员审核

38、审核单位单位申报申报资料，资料，通过通过计算计算机信机信息系息系统查统查证其证其相关相关信息信息科科室室负负责责人人对对相相关关资资料料进进行行复复审审将确将确认无认无误的误的工伤工伤职工职工信息信息录入录入计算计算机，机，打印打印待遇待遇支付支付单据单据科室科室经办经办人员人员单位单位经办经办人员人员及科及科室负室负责人责人签字签字盖章盖章基金支基金支付付5000元之内元之内科室负科室负责支付，责支付，分管主分管主任签字；任签字；5000元元至至15000元的，元的，报主任报主任会审；会审；15000元以上元以上的，报的，报分管局分管局长会审长会审征稽征稽科确科确认单认单位缴位缴费情费情况况

39、征征稽稽科科确确认认不不欠欠费费后，后，由由计计财财科科转转帐帐结结算算社会统筹知识课件社会统筹知识课件五、大病救助大病救助保险费目前按每人每年100元的标准筹资，由单位负担或个人负担，也可由单位和个人双方共同负担。我公司目前由公司和个人共同承担 公司承担50元/年 个人承担50元/年社会统筹知识课件社会统筹知识课件大病救助如何使用？大病救助保险基金由医疗保险机构统一筹集，单大病救助保险基金由医疗保险机构统一筹集，单独列帐管理。参保人员住院及重症慢性门诊所发独列帐管理。参保人员住院及重症慢性门诊所发生的医疗费全年（医保年度）累计超过基本医疗生的医疗费全年（医保年度）累计超过基本医疗保险统筹基金

40、支付最高限额以上部分的医疗费用保险统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用（不含基本医疗保险统筹基金累计支出达到封顶（不含基本医疗保险统筹基金累计支出达到封顶线时，医疗费用总额中个人应负担的部分线时，医疗费用总额中个人应负担的部分), ),符合符合许昌市城镇职工基本医疗保险暂行规定中统许昌市城镇职工基本医疗保险暂行规定中统筹基金支付条件的，由大病救助保险基金支付筹基金支付条件的，由大病救助保险基金支付90%90%，每人每年度由大病救助保险基金支付的医，每人每年度由大病救助保险基金支付的医疗费用最高限额为疗费用最高限额为1515万元。万元。社会统筹知识课件社会统筹知识课件下列情况之一的不得享受医疗

41、救助：1.参与卖淫、嫖娼而染上性病的 ；2.违章造成交通事故或工伤事故的 ；3.酣酒伤害、打架斗殴、自杀、自伤的 ； 4.法律、法规规定的其他情形。社会统筹知识课件社会统筹知识课件合计一下每月缴纳的金额1、个人缴纳： 106.56（养老）+26.64（医疗）=133.2元2、公司缴纳 266.4（养老）+79.92（医疗）+13.32（生育）+6.66（工伤）=366.3元公司+个人=366.3+133.2=499.5注：不包括商业险社会统筹知识课件社会统筹知识课件所需资料及办理社保程序：1 1、提供的资料、提供的资料 （1 1）工商营业执照，批准单位成立的证件、事业单位）工商营业执照，批准单

42、位成立的证件、事业单位法人证（均需原件和复印件两份）；法人证（均需原件和复印件两份）； （2 2）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证（原件及复印件两份）；证（原件及复印件两份）； （3 3）企业法人身份证复印件两份）企业法人身份证复印件两份 （4 4）单位开户银行全称及银行帐号。）单位开户银行全称及银行帐号。2 2、办理程序、办理程序 （1 1）单位需填写许昌市社会保险险种新增申报表）单位需填写许昌市社会保险险种新增申报表一式三份、社会保险登记表一式两份，并加盖单位公一式三份、社会保险登记表一式两份，并加盖单位公章。章。 （2 2）单位经办

43、人携带相关资料到区人力资源和社会保）单位经办人携带相关资料到区人力资源和社会保障局服务大厅办理开户及参保登记手续。障局服务大厅办理开户及参保登记手续。社会统筹知识课件社会统筹知识课件参保人员区域内异动：统筹区域内异动统筹区域内异动 1 1、提供的资料、提供的资料 商调表或行政关系介绍信商调表或行政关系介绍信 2 2、办理程序、办理程序 （1 1）填写许昌市社会保险统筹区域内异动申报表）填写许昌市社会保险统筹区域内异动申报表一式三份，并加盖调出、调入单位公章。一式三份，并加盖调出、调入单位公章。 （2 2）单位参保职工办理统筹区域内异动手续的，到区）单位参保职工办理统筹区域内异动手续的，到区人力

44、资源和社会保障局服务大厅办理。人力资源和社会保障局服务大厅办理。 （3 3）灵活就业人员办理统筹区域内异动手续的，到市）灵活就业人员办理统筹区域内异动手续的，到市人力资源市场一楼大厅人力资源市场一楼大厅1 1号医保窗口办理。号医保窗口办理。 社会统筹知识课件社会统筹知识课件参保人员区域外异动：统筹区域外异动统筹区域外异动 1 1、提供的资料、提供的资料 （1 1）调入地接收函及异地流动证明材料（接收单位名）调入地接收函及异地流动证明材料（接收单位名称、接收社保机构全称、开户银行、银行帐号等）；称、接收社保机构全称、开户银行、银行帐号等）； （2 2）调出人员养老本、医保）调出人员养老本、医保I

45、CIC卡。卡。 2 2、办理程序、办理程序 （1 1）单位参保人员调出区域外的，需由调出单位填写）单位参保人员调出区域外的，需由调出单位填写许昌市社会保险统筹区域外异动申报表一式三份，加许昌市社会保险统筹区域外异动申报表一式三份，加盖调出单位公章后，到区人力资源和社会保障局服务大厅盖调出单位公章后，到区人力资源和社会保障局服务大厅办理。办理。 （2 2）灵活就业人员调出区域外的，需先到市人力资源）灵活就业人员调出区域外的，需先到市人力资源市场一楼大厅市场一楼大厅3 3号职介中心窗口填写许昌市社会保险统号职介中心窗口填写许昌市社会保险统筹区域外异动申报表一式三份，加盖市职介中心印章后，筹区域外异

46、动申报表一式三份，加盖市职介中心印章后，到到1 1号医保窗口办理。号医保窗口办理。社会统筹知识课件社会统筹知识课件着重强调：参保人员发生异动，必须在每月的24号之前到人力资源和社会保障局办理转移手续，次月生效，否则视同有效应继续缴纳。社会统筹知识课件社会统筹知识课件停（续）保手续： 1 1、提供的资料、提供的资料 （1 1）停保：单位与职工解除劳动关系的文件（要经职）停保：单位与职工解除劳动关系的文件（要经职工本人同意并在文件上签字）工本人同意并在文件上签字） （2 2）续保：恢复劳动关系的证明。）续保：恢复劳动关系的证明。 2 2、办理程序、办理程序 （1 1）办理社会保险停保手续时，单位填

47、写许昌市社）办理社会保险停保手续时，单位填写许昌市社会保险停保申报表，一式三份，加盖单位公章后，到区会保险停保申报表，一式三份，加盖单位公章后，到区人力资源和社会保障局服务大厅办理。人力资源和社会保障局服务大厅办理。 （2 2）办理社会保险续保手续时，单位或个人按规定需）办理社会保险续保手续时，单位或个人按规定需补缴停保期间所欠的医保金，由单位填写许昌市社会保补缴停保期间所欠的医保金，由单位填写许昌市社会保险续保申报表，一式三份，加盖单位公章后，到区人力险续保申报表，一式三份，加盖单位公章后，到区人力资源和社会保障局服务大厅办理。资源和社会保障局服务大厅办理。注：停（续）保手续须在每月的注：停

48、（续）保手续须在每月的2424号之前完成，次月生效。号之前完成，次月生效。否则视同有效应继续缴纳。否则视同有效应继续缴纳。社会统筹知识课件社会统筹知识课件参保单位或参保人员基础数据变更 1 1、变更内容、变更内容 当参保单位或参保人员的社会保险登记事项发生变更时，应按规定当参保单位或参保人员的社会保险登记事项发生变更时，应按规定办理变更登记手续。如：单位名称、组织机构代码、开户银行及帐号、办理变更登记手续。如：单位名称、组织机构代码、开户银行及帐号、单位类型、单位法定代表人或负责人及职工的身份证号码、姓名、性单位类型、单位法定代表人或负责人及职工的身份证号码、姓名、性别、民族、参加工作时间等。

49、别、民族、参加工作时间等。 2 2、提供的资料、提供的资料 （1 1）变更数据证明材料的原件及复印件一式两份；）变更数据证明材料的原件及复印件一式两份； （2 2）工商局批准的变更登记表、有关机关批准或宣布的变更证明）工商局批准的变更登记表、有关机关批准或宣布的变更证明原件及复印件两份；原件及复印件两份； （3 3）新成立单位的工商营业执照原件及复印件两份；）新成立单位的工商营业执照原件及复印件两份； （4 4）身份证、户口本原件及复印件两份；）身份证、户口本原件及复印件两份； （5 5）职工档案。）职工档案。 3 3、办理程序、办理程序 （1 1）参保单位及其职工办理变更业务时，单位填写许昌

50、市社会）参保单位及其职工办理变更业务时，单位填写许昌市社会保险基础数据更正申报表一式三份，加盖单位公章后，到区人力资保险基础数据更正申报表一式三份，加盖单位公章后，到区人力资源和社会保障局服务大厅办理。源和社会保障局服务大厅办理。 （2 2）灵活就业人员办理变更业务时，先到市人力资源市场一楼大）灵活就业人员办理变更业务时，先到市人力资源市场一楼大厅职介中心窗口填写许昌市社会保险基础数据更正申报表一式三厅职介中心窗口填写许昌市社会保险基础数据更正申报表一式三份，加盖市职介中心印章后，到份，加盖市职介中心印章后，到1 1号医保窗口办理。号医保窗口办理。社会统筹知识课件社会统筹知识课件谢 谢 大 家！社会统筹知识课件社会统筹知识课件