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1、症状学症状学 呕血呕血与黑便与黑便（ hematemesis and melena ） 概概 述述 概念概念上消化道疾病或全身性疾病上消化道疾病或全身性疾病导致导致上消化道出血上消化道出血 血液经由口腔呕出（呕血）血液经由口腔呕出（呕血） 部分血液经由下消化道随粪便排出体外（黑便）部分血液经由下消化道随粪便排出体外（黑便） l血红蛋白在肠道内与硫化血红蛋白在肠道内与硫化物结合成物结合成硫化亚铁硫化亚铁l由于黑便附有粘液而发亮，由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称类似柏油，又称柏油便柏油便上消化道出血：上消化道出血： 屈屈 氏氏 韧韧 带带 ( (TreitzTreitz LigmentLig
2、ment) )以以上上，食食道道、胃胃、十十二二指指肠肠、胰胰、胆胆、胃胃空空肠肠吻吻合合术后的空肠上段。术后的空肠上段。上消化道大出血：上消化道大出血： 数数小小时时内内，1000mL1000mL或或20%20%，常常伴伴急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，死死亡率亡率10%10%，病因误诊率，病因误诊率20%20%。1.1.食管疾病食管疾病 肝硬化门脉高压引起的食管和胃底静脉曲张破裂，食管炎症和癌症，食肝硬化门脉高压引起的食管和胃底静脉曲张破裂，食管炎症和癌症，食管异物刺破血管管异物刺破血管2.2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 消化性溃疡，非甾体药物应激所致胃粘膜病变，肿瘤，急慢性胃炎等
3、消化性溃疡，非甾体药物应激所致胃粘膜病变，肿瘤，急慢性胃炎等 3.3.胆胰疾病胆胰疾病 胆结石、胆道感染等引起的胆道出血，急性重症胰腺炎等胆结石、胆道感染等引起的胆道出血，急性重症胰腺炎等4.4.全身性疾病全身性疾病 血液病（血液病（血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、弥散血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、弥散性血管内凝血性血管内凝血） 传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）败血病，尿毒症传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）败血病，尿毒症主要病因前三位：主要病因前三位： 消化性溃疡；食道、胃底静脉曲张消化性溃疡；食道、胃底静脉曲张破裂出血破裂出血破裂出血破裂出血；急
4、性胃粘膜病变；急性胃粘膜病变 病因病因 临床表现临床表现 呕血前症状：呕血前症状： 上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、恶心、呕吐呕血的颜色取决于：呕血的颜色取决于： 出血量出血量 血液在胃内停留的时间血液在胃内停留的时间黑便的颜色与性状取决于：黑便的颜色与性状取决于： 出血量出血量 肠蠕动的快慢肠蠕动的快慢 出血量出血量大大大大、胃内停留时间、胃内停留时间短短短短，呕，呕吐物呈鲜红色或为暗红色吐物呈鲜红色或为暗红色 出血量出血量少少少少、胃内停留时间、胃内停留时间长长长长，血血血血红蛋白经胃酸作用变性红蛋白经胃酸作用变性红蛋白经胃酸作用变性红蛋白经胃酸作用变性，呕吐物可呈，呕吐物可呈咖啡样咖啡
5、样 出血量出血量大大大大、肠蠕动、肠蠕动快快快快，在肠，在肠道内停留时间道内停留时间短短短短，紫红色稀便，紫红色稀便 反之，血液在道内停留时间反之，血液在道内停留时间长，较稠厚的黑便长，较稠厚的黑便呕血均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血！呕血均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血！v幽门以上出血以呕血为主并伴有黑便，但幽门以上出血以呕血为主并伴有黑便，但出血若慢、少，也可仅黑便；出血若慢、少，也可仅黑便；v幽门以下出血多以黑便为主，但幽门以下出血多以黑便为主，但出血若快、多，也可呕血。出血若快、多，也可呕血。一般来说，呕血和黑便是上消化道出血的症状，而一般来说，呕血和黑便是上消化道出血的症状，而鲜红或
6、暗红的鲜红或暗红的血便多提示下消化道出血！血便多提示下消化道出血！v上消化道出血若快、多，也可出现红色血便；上消化道出血若快、多，也可出现红色血便；v下消化道出血若位置高、停留时间长，也可出现黑便。下消化道出血若位置高、停留时间长，也可出现黑便。 临床表现临床表现 v是否是上消化道出血是否是上消化道出血v估计出血量估计出血量v诱因诱因v既往病史既往病史v伴随症状伴随症状 问诊要点问诊要点 排除鼻咽部出血、排除鼻咽部出血、咯血、进食动物血、咯血、进食动物血、铁剂、铋剂铁剂、铋剂饮食不当、饮酒、饮食不当、饮酒、服用糖皮激素、服用糖皮激素、消炎痛、水杨酸消炎痛、水杨酸类药物类药物上腹痛上腹痛? 肝脾
7、肿大、黄疸肝脾肿大、黄疸? 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血?应激状态应激状态? 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状出血血色出血血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性
8、酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别估计出血量估计出血量5ml大便隐血试验阳性；大便隐血试验阳性；60ml肉眼可见黑便；肉眼可见黑便；300ml（胃内积血）（胃内积血）呕血；呕血；400ml及以上及以上出现全身症状出现全身症状(头晕、发热、心悸、眼花、头晕、发热、心悸、眼花、 畏寒、乏力、冷汗、脉搏增快、血压下降、畏寒、乏力、冷汗、脉搏增快、血压下降、 皮肤苍白等）皮肤苍白等）（循环血容量（循环血容量10%15%）8001000ml急性周围循环衰竭表现（脉搏细速、血压急性周围循环衰竭表现（脉搏细速、血压 下降、
9、呼吸急促、神志淡漠、休克等）。下降、呼吸急促、神志淡漠、休克等）。 （循环血容量（循环血容量20%） 问诊要点问诊要点 检查要点检查要点 体格检查：体格检查： 重点检查一般情况（首先检查生命体征），寻找原发重点检查一般情况（首先检查生命体征），寻找原发病阳性体征，有无全身出血倾向及黄疸、肝脾肿大等病阳性体征，有无全身出血倾向及黄疸、肝脾肿大等依据一般情况并结合病史估计出血量。依据一般情况并结合病史估计出血量。辅助检查：辅助检查： 三大常规、根据病史选择进一步检查项目如消化道内三大常规、根据病史选择进一步检查项目如消化道内镜、腹部超声、镜、腹部超声、CT、MRI、选择性动脉造影、肝肾、选择性动脉造影、肝肾功能、出凝血指标等。功能、出凝血指标等。 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血：v反复呕血、黑粪；呕血鲜红，粪便暗红。反复呕血、黑粪；呕血鲜红，粪便暗红。 v肠鸣音亢进；肠鸣音亢进；v周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化；又恶化；vRBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上升；持续下降，网织红细胞持续上升；v在补液与尿量足够的情况下，在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升。持续或再次上升。
