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1、l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)lICM血运重建的病理生理基血运重建的病理生理基础lICM合并心力衰竭介入治合并心力衰竭介入治疗循循证依据依据l血运重建的血运重建的选择缺血性心肌病缺血性心肌病lICM由Burch等于1970年正式命名l1995年HOISFC工作组定义：表现类似扩张型心肌病不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释收缩功能受损l由于冠状动脉粥样硬化病变使心肌的供氧和需氧不平衡而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成的疾病亦称为心肌硬化或心肌纤维化（实用内科学12版）l临床特点：心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭缺血性心肌病缺血性心肌病l流行病学（2005年
2、）：美国有心力衰竭患者约500万，其中至少70左心室收缩功能不全者系ICM所致l预后：此类患者生存时间比非缺血性心力衰竭短，使用系统、大量的抗心衰药物治疗效果仍很差，5年死亡率约50%84%l血运重建术可明显改善ICM合并心衰患者的心功能和预后，提高患者的生存率l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)相关背景相关背景lICM血运重建的病理生理基血运重建的病理生理基础lICM合并心力衰竭介入治合并心力衰竭介入治疗循循证依据依据l血运重建的血运重建的选择ICMICM血运重建的病理生理基血运重建的病理生理基础冬眠心肌和冬眠心肌和顿抑心肌抑心肌l冬眠心肌由于慢性冠状动脉血流减少所致为存活的心肌，其收缩能力
3、下降，灌注恢复后收缩功能有可能恢复，为心脏对慢性缺血的一种代偿机制血运重建后其功能恢复需长期过程约2/3于血运重建14个月后收缩功能恢复仅1/3表现为早期的功能恢复ICMICM血运重建的病理生理基血运重建的病理生理基础冬眠心肌和冬眠心肌和顿抑心肌抑心肌l顿抑心肌由于短暂缺血所致的可逆性心肌功能受损血运重建后顿抑心肌功能恢复时间较短约2/3于血运重建3个月后恢复功能仅1/10功能恢复发生于14个月后ICMICM血运重建的病理生理基血运重建的病理生理基础冬眠心肌和冬眠心肌和顿抑心肌抑心肌l冬眠和顿抑心肌相互关联并不同程度地存在于同一患者或同一心肌区域l两者在ICM患者心脏收缩功能下降、心室重构及心
4、衰的发展中均发挥重要角色l研究发现，多达60%的缺血性心功能不全归因于功能可逆的存活心肌l随着时间的推移，这些功能可逆的存活心肌可能最终凋亡致功能不可逆ICM血运重建的病理生理基血运重建的病理生理基础心室重构心室重构l持续心室重构可致心腔进行性增大与心力衰竭l冠脉储备降低加剧心肌重构所致的能量供需失衡矛盾，心肌细胞数量减少，使残存的心肌所承受的负荷更重，如此形成的恶性循环，促使心力衰竭的发生和发展l血运重建可能逆转心室重构，从而延缓心力衰竭的发生发展，改善心力衰竭患者的预后l心室重构是长期的过程，血运重建可能逆转心室重构的程度具有时间依赖性早期血运重建逆早期血运重建逆转冬眠心肌的重要意冬眠心肌
5、的重要意义JAmCollCardiol2006;47:978-80.存活心肌的存活心肌的检测l检测目的：存活心肌是血运重建的目标2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南对存活心肌检测的建议：类C级证据l检测方法：多巴酚丁胺负荷超声心动图检查SPECT和/或PET核成像多巴酚丁胺负荷MRI增强或平扫CT增强扫描l检测方法方法评价价l负荷超声（多巴酚丁胺或运动试验）可用于明确心肌顿抑、冬眠在心衰患者中，由于存在左室扩大或束支传导阻滞，其敏感性、特异性较低l放射性核素心室显像显示心肌存活或缺血的情况在评估容量或更多收缩舒张功能细节上的价值有限l心脏核磁共振评估容积、重量及室壁运动的金标准限制性在于
6、费用、可行性、心律失常者、装置植入者以及患者的耐受性l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)相关背景相关背景lICM血运重建的病理生理基血运重建的病理生理基础lICM合并心力衰竭介入治合并心力衰竭介入治疗循循证依据依据l血运重建的血运重建的选择三支血管病三支血管病变合并心功能减低患者生存曲合并心功能减低患者生存曲线比比较PTCA与与CABG BARIJAmCollCardiol,2001;38:1440-1449两支血管病两支血管病变（一支（一支为LAD近段病近段病变）合并心功能减低患者的生存曲）合并心功能减低患者的生存曲线比比较PTCA与与CABG BARIJAmCollCardiol,2001
7、;38:1440-1449CatheterCardiovascInterv,2005,66:547-553PTCA+BMS与与PTCA Lipinski等等单中心研究中心研究l入选1996年1999年接受BMS或PTCA的238例患者l平均年龄57.512岁，67%男性，71.5%接受PCI，62%有近期MI病史，随访中19%死亡l平均LVEF为39%10%l随访3.56.5年LVEF50%者Kaplan-Meier生存分析曲线(n=238;P=NS)CatheterCardiovascInterv,2005,66:547-553LVEF40%者Kaplan-Meier生存分析曲线(n=110
8、;P0.05)CatheterCardiovascInterv,2005,66:547-553血运重建率0.66的患者Kaplan-Meier生存曲线(n=133;P70岁、LVEF35%、1周内MI或需要IABP支持的MI）lPCI组222例（其中18%的患者LVEF35%）lCABG组232例（其中23%的患者LVEF35%）J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149.CABG与PCI患者Kaplan-Meier生存曲线JAmCollCardiol.2001;38:143149JAmCollCardiol.2001;38:143149PCI与CABG组免于不稳定性心
9、绞痛事件Kaplan-Meier生存曲线JAmCollCardiol.2001;38:143149CABG与PCI组免于不稳定性心绞痛事件或再次血运重建事件存活率PTCA+BMS与与CABGREHEAT研究研究l一项非随机、前瞻性的病例对照研究l比较了ICM患者CABG治疗与PCI治疗的有效性l入选：PCI组55例，CABG组54例l主要终点：血运重建12个月后LVEF的改善l次要终点：住院期间主要不良事件的发生率住院周期12个月后踏车负荷试验的耐受程度1年生存率1年无事件生存率12个月后心绞痛、心衰的严重程度AmJCardiol2007;99:3641PTCA+BMS与与CABGREHEAT
10、研究研究l30天主要不良事件发生率CABG组高于PCI组40.7%vs9%p=0.0003l住院周期PCI组短于CABG组6.83.6vs9.22.1天p=0.00001PCI组（蓝线）与CABG组（红线）LVEF的95%可信区间l1年后LVEF改善PCI组6.07.2%CABG组4.49.0%p=0.12l远期心功能期心功能评估估踏踏车负荷荷试验PCI组更更优NYHA及及CCS评估估两两组无差异无差异血运重建前及血运重建前及1年后再年后再发心心绞痛、心衰比痛、心衰比较A：心：心绞痛痛CCS分分级；B：NYHA心功能分心功能分级l存活率存活率1 1年存活率年存活率 PCIPCI组更更优无主要不
11、良事件无主要不良事件 存活率存活率 CABGCABG组更更优 p = 0.0013l再次血运重建率再次血运重建率 CABGCABG组低低无主要不良事件的存活率PCI蓝线，CABG红线PTCA+DES与与PTCA+BMSGioia等单中心研究l入选2002至2005年间191例 l128例DES，63例BMSlLVEF35%l主要终点：心血管事件死亡率l次要终点：主要不良心血管事件联合终点（心血管事件死亡率、MI、靶血管重建）l随访420271天CatheterCardiovascInterv,2006PTCA+DES与与PTCA+BMSGioia等单中心研究DESDES组BMSBMS组P P值
12、心源性死心源性死亡率亡率6%6%24%24%0.050.05MACEMACE发生生率率10%10%41%41%0.0030.003NYHA NYHA 分分级改善程度改善程度2.5 0.8 2.5 0.8 至至1.7 0.81.7 0.82 0.8 2 0.8 至至1.4 0.71.4 0.7NSNSPTCA+DES治治疗与与CABGGioia等单中心研究l入选人数：DES组128名，CABG组92名l2年生存率：相似均为83l长期病死率和主要不良心脑事件率相似l30d病死率：DES组低于CABG组lCABG组NYHA心功能改善程度好于PCI组CatheterCardiovascInterv，2
13、007l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)相关背景相关背景lICM血运重建的病理生理基血运重建的病理生理基础lICM合并心力衰竭介入治合并心力衰竭介入治疗循循证依据依据l血运重建的血运重建的选择心衰指南中血运重建的相关建心衰指南中血运重建的相关建议lACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南对存在合并疾病的心衰患者，临床医生应根据指南建议伴有心绞痛的心衰患者进行冠脉血运重建治疗。（类建议，证据水平：A）心衰指南中血运重建的相关建心衰指南中血运重建的相关建议l2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南目前没有多中心试验数据来评估应用血运重建术来缓解心衰症状的价值单中心的观察性研究提示，
14、血管重建可改善缺血性心衰患者的症状并有可能改善心功能CABG和PCI在有冠心病的心衰患者中应予以考虑应仔细评估患者的其它疾病情况，手术风险,冠脉的解剖结构，再灌注区域存活心肌的范围，左室功能以及是否存在显著血流动力学差异的瓣膜病，然后决定选择那一种血运重建手术方法血运重建的血运重建的选择l目前国内外学者趋于一致的观点：远期生存更主要与血管重建是否完全有关，而不受血管重建方法的影响在完全性血管重建者CABG与PTCA组无事件生存率相似l对多支病变的左心功能减低者(LVEF40%)，特别是并发糖尿病或有高危形态病变或前降支起始部病变的患者，如果PCI不能达到完全性血管重建，应行CABG治疗血运重建
15、的血运重建的选择l对于不愿接受CABG治疗的患者，在充分评估PCI操作相关风险和获益的情况下，选择PCI治疗是合理的l介入治疗是否行完全血运重建，尚取决于冠状动脉病变解剖、心肌功能及临床情况如果冠状动脉病变复杂或患者存在心、肾功能不全，为了手术的安全性，应做分期介入治疗通常首先对引起症状、供应大面积心肌的冠状动脉或狭窄程度最严重的病变做介入治疗根据介入疗效及临床情况决定是否再行介入治疗l相信随着介入技术的进步和药物涂层支架的发展，PCI在ICM合并心力衰竭患者中的适用范围将会不断扩大l近年来关于干细胞移植治疗心力衰竭的探索性研究初步显示了其有效性和安全性，血运重建联合干细胞移植有望进一步改善ICM合并心力衰竭患者的预后
