慢乙肝的诊治课件

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1、 慢性乙型肝炎诊治慢性乙型肝炎诊治孝感市第一人民医院孝感市第一人民医院 六内科六内科 杨眉杨眉一、危害与传播HBV感染的现状 全球全球HBVHBV感染者感染者3.54.03.54.0亿其中亿其中75%75%分布在亚太分布在亚太地区地区 全球每年有全球每年有100100万死于万死于HBVHBV感染的相关疾病占感染的相关疾病占疾病死亡原因的第疾病死亡原因的第9 9位位 我国慢性乙肝病毒携带者我国慢性乙肝病毒携带者1.31.3亿亿 国内慢肝患者国内慢肝患者30003000万以上，乙肝的发病数、万以上，乙肝的发病数、死亡数均居传染病前列死亡数均居传染病前列全世界乙肝病毒感染的流行概况我国HBV感染流行

2、现状我国是我国是HBVHBV感染的感染的高流行区高流行区。我国我国HBVHBV感染率概况为：感染率概况为： 一般人群一般人群HBsAgHBsAg阳性率：阳性率：8.228.22 农村和城市一般人群农村和城市一般人群HBsAgHBsAg阳性率分别为阳性率分别为4.614.61和和9.41%9.41% 表面抗原阴性的慢性无症状表面抗原阴性的慢性无症状HBVHBV携带者：携带者：2 2乙肝病毒感染的危害慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIVHIV病毒病毒强强100100倍倍乙肝病毒的持续感染造成乙

3、肝慢性化，后者乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。乙肝传染源各种急性、慢性乙肝病人以及各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAgHBsAg携带者均为传染携带者均为传染源。源。HBVHBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。血传播为主。HBsAgHBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传携带者常无症状，不易被发现，是最重

4、要的传染源。染源。传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标指标HBeAgHBeAg、HBVHBV-DAN-DAN阳性者传染性强。阳性者传染性强。乙肝病毒是如何传播的？血液传播血液传播密切接触、性传播密切接触、性传播母婴传播母婴传播澄清对传播途径认识的误区 一、一、HBVHBV并不经口途径传播。依据是：并不经口途径传播。依据是： HBV HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。不随粪便排出，除非有消化道出血者。 试验证明：污染试验证明：污染HBsAgHBsAg阳性血液的粪便保存数日后阳性血液的粪便保存数日后 HBsAg HBsAg即转阴。即

5、转阴。 未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。 二、蚊、臭虫等吸血昆虫在二、蚊、臭虫等吸血昆虫在HBVHBV传播中的作传播中的作用尚无确实的证据。用尚无确实的证据。高危人群母亲是母亲是HBVHBV感染者的婴儿感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员乙肝患者的家庭成员吸毒者吸毒者监狱犯人监狱犯人性传播疾病病人性传播疾病病人血液透析病人血液透析病人医护人员医护人员各种类型肝炎病毒的流行病学特点类型传染源传播途径易感人群HAV急性期患者及隐形感染者（多见）无病毒携带状态粪-口途径抗HAV阴性者，感染后可产生持久免疫HBV急慢性患者及病毒携带者母婴、血液抗HBs阴性

6、者HCV急慢性患者及无症状病毒携带者与乙型肝炎普遍易感HDV急慢性患者及病毒携带者与乙肝类似普遍易感HEV急性期患者及隐形感染者（多见）与甲肝类似抗HEV阴性者二、病因与临床HBV形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒乙肝病毒的结构各型肝炎病毒简介甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV）：）：微小微小RNARNA病毒，为单病毒，为单股线状股线状RNARNA病毒，呈球形，无包膜。可分离出病毒，呈球形，无包膜。可分离出7 7各基因型，感染后早期产生各基因型，感染后早期产生IgMIgM抗体，一般持续抗体，一般持续8-128-12周，周，IgGIgG型

7、抗体是过去感染的标志，可长期型抗体是过去感染的标志，可长期存在，存在，HAVHAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，对紫对外界抵抗力较强，耐酸碱，对紫外线、氯及甲醛敏感。外线、氯及甲醛敏感。丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）：）：单股正链单股正链RNARNA，呈球，呈球形，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由形，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成等核衣壳。核心蛋白和核酸组成等核衣壳。HCVHCV对有机溶对有机溶剂敏感。剂敏感。各型肝炎病毒简介丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDVHDV）：）：在在HBsAgHBsAg阳性肝组织阳性肝组织标本中发现标本中发现 因子，是一种缺陷病毒

8、，为单股环因子，是一种缺陷病毒，为单股环状闭合负链状闭合负链RNARNA，呈球形，在血液中由，呈球形，在血液中由HBsAgHBsAg包包被，其复制、表达抗原及引起肝损害必须有被，其复制、表达抗原及引起肝损害必须有HBVHBV或其他嗜肝或其他嗜肝DNADNA病毒的辅佐。病毒的辅佐。戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEVHEV）：）：单股正链单股正链RNARNA，为二，为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜。十面对称体圆球形颗粒，无包膜。HEVHEV在碱性在碱性环境中较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。环境中较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。 pre-S1nuclear pore complex(NPC) 在

9、肝细胞中在肝细胞中 3050 copies乙肝病毒在体内的复制单纯的病毒复制并不损伤肝脏慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤免免免免疫疫疫疫系系系系统统统统免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在母婴传播母婴传播免疫耐受期免疫耐受期不识别不识别不攻击不攻击免疫清除期：免疫清除期：清除与病毒的清除与病毒的较力较力病毒占上风病毒占上风复发复发清除力占清除力占上风上风治愈成功治愈成功乙肝的自然演变史乙肝的自然演变史急性急性急性急性HBVHBVHBVHBV感染感染感染感染慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化5年病死率70-86

10、%代偿期肝硬化代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期乙肝病毒感染的自然史新生儿期新生儿期90三、病理学特征病理学特征基本病理表现为基本病理表现为肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死，同时伴有不，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。特征性改变为假小叶形成特征性改变为假小叶形成。变性多为气球样变和嗜酸样变。变性多为气球样变和嗜酸样变。坏死分为单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎坏死分为单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死（屑状坏死（PNPN）、桥接坏死（）、桥接坏死（

11、BNBN）、融合坏死。）、融合坏死。炎症细胞浸润是判断活动度的一个重要指标炎症细胞浸润是判断活动度的一个重要指标，浸，浸润细胞主要为淋巴细胞，其他有单核细胞、浆细润细胞主要为淋巴细胞，其他有单核细胞、浆细胞和组织细胞。胞和组织细胞。正常肝脏肝炎病变肝脏正常肝细胞肝炎导致肝细胞损害乙型肝炎导致的暴发性肝炎病毒性肝炎肝实质萎缩慢性肝炎病理分级、分期标准炎症活动度（G）纤维化程度（S）级 汇管区及周围 小叶期 0 无炎症 无炎症0 无1 汇管区炎症 变性及少数点灶状坏死1 汇管区纤维化扩大，局限 窦周及小叶内纤维化2 轻度PN 变性，点灶状坏死或嗜酸性小体2 汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构

12、保留3 中度PN 变性，融合坏死或见BN3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4 重度PN BN范围广，多小叶坏死4 早期肝硬化轻度慢性肝炎：G1-2，S0-2期；中度慢性肝炎：G3，S1-3期；重度慢性肝炎：G4，S2-4期；四、临床特点急性肝炎一、急性黄疸型肝炎（总病程一、急性黄疸型肝炎（总病程2-42-4个月）个月） 黄疸前期：黄疸前期：80%80%患者有发热、畏寒全身乏力、食欲患者有发热、畏寒全身乏力、食欲减退、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿色加深。减退、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿色加深。ALTALT升高，升高，持续持续5-75-7天。天。 黄疸期：黄疸期：发热消退，尿黄加深，巩膜及皮肤黄染，发

13、热消退，尿黄加深，巩膜及皮肤黄染，部分可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒等，肝大、质软，部分可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒等，肝大、质软，少数脾大。少数脾大。ALTALT和胆红素升高，此期持续和胆红素升高，此期持续2-62-6周。周。 黄疸消退期：黄疸消退期：肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，持续持续1-21-2月。月。二、急性无黄疸型肝炎（二、急性无黄疸型肝炎（3 3个月以内）个月以内） 除无黄疸外，其他与黄疸型肝炎症状类似。发病率除无黄疸外，其他与黄疸型肝炎症状类似。发病率高于黄疸型，起病较慢，症状较轻。高于黄疸型，起病较慢，症状较轻。慢性肝炎 为急性肝炎病程超过半年，分

14、为三度：为急性肝炎病程超过半年，分为三度： 轻度：轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄，肝稍大有轻微触痛，可有轻度脾大。退、厌油、尿黄，肝稍大有轻微触痛，可有轻度脾大。肝功能指标仅一项或两项轻度异常。肝功能指标仅一项或两项轻度异常。 中度：中度：症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之间。间。 重度：重度：有明显或持续性肝炎症状，如乏力、纳差、有明显或持续性肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，脾大，ALTALT或或

15、ASTAST反复或持续升高、白蛋白降低、丙种反复或持续升高、白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。球蛋白明显升高。重型肝炎（肝衰竭） 极度乏力、严重消化道症状，神经、精神症状，极度乏力、严重消化道症状，神经、精神症状，有明显出血现象，有明显出血现象，PTPT显著延长及显著延长及PTAPTA40%40%。黄疸。黄疸进行性加深，血总胆红素每天上升进行性加深，血总胆红素每天上升17.1umol/L17.1umol/L或或大于正常值的大于正常值的1010倍。可出现中毒性鼓肠、肝臭、肝倍。可出现中毒性鼓肠、肝臭、肝肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性

16、缩小，胆酶分离，血氨升高等。有以下分界进行性缩小，胆酶分离，血氨升高等。有以下分类及分期：类及分期：重型肝炎（肝衰竭）一、分类：一、分类： 急性肝衰竭（急性肝衰竭（ALFALF）：）：又称爆发性肝炎，起病急，又称爆发性肝炎，起病急，发病两周内出现发病两周内出现度以上肝性脑病为特征，病死率度以上肝性脑病为特征，病死率高，病程不超过三周。高，病程不超过三周。 亚急性肝衰竭（亚急性肝衰竭（SALFSALF）：）：起病较急，发病起病较急，发病1515天天到到2626周内出现肝衰竭症状。首先出现肝性脑病的为周内出现肝衰竭症状。首先出现肝性脑病的为脑病型；首先出现腹水及相关症状为腹水型；病程脑病型；首先出

17、现腹水及相关症状为腹水型；病程较长，超过三周或数月，容易转化成慢性肝炎或肝较长，超过三周或数月，容易转化成慢性肝炎或肝硬化。硬化。 慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLFACLF）：）：在慢性肝病的基础在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿。上出现急性肝功能失代偿。 慢性肝衰竭（慢性肝衰竭（CLFCLF）：）：肝硬化基础上，肝功能进肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。重型肝炎（肝衰竭）二、分期：二、分期： 早期：早期：极度乏力、明显厌食、呕

18、吐和腹胀等症状；极度乏力、明显厌食、呕吐和腹胀等症状；黄疸进行性加深（血黄疸进行性加深（血 清总胆红素清总胆红素171umol/L171umol/L或或每日上升每日上升17.1umol/L17.1umol/L ）；有出血倾向，）；有出血倾向，PTA40%PTA40%；未出现肝性脑病或明显腹水。；未出现肝性脑病或明显腹水。 中期：中期：肝衰竭早期表现的基础上，病情进一步发肝衰竭早期表现的基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者；展，出现以下两条之一者；出现出现度以上肝性脑度以上肝性脑病或明显腹水病或明显腹水 出血倾向明显（出血点或瘀斑），出血倾向明显（出血点或瘀斑），且且20% 20% PTA

19、30%PTA30%； 晚期：晚期：肝衰竭中期表现基础上，病情进一步发展，肝衰竭中期表现基础上，病情进一步发展，出现以下三条之一者：出现以下三条之一者：有难治性并发症，如肝肾有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、重症感染和难以纠正的综合征、上消化道大出血、重症感染和难以纠正的电解质紊乱电解质紊乱 出现出现度以上肝性脑病度以上肝性脑病 有严重出有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），血倾向（注射部位瘀斑等）， PTA PTA 20%20%。淤胆型肝炎 以肝内淤胆为主要表现的一种肝炎，又称以肝内淤胆为主要表现的一种肝炎，又称毛细胆管炎型肝炎。肝功能检查以毛细胆管炎型肝炎。肝功能检查以TBILTBI

20、L明显升明显升高为主，高为主，GGTGGT、ALPALP、TBATBA、胆固醇等升高。、胆固醇等升高。黄疸较深、消化道症状较轻，黄疸较深、消化道症状较轻，ALTALT、ASTAST升高不升高不明显，明显，PTPT无明显延长，无明显延长，PTA60%PTA60%。五、检查项目HBV感染者应该检查的项目肝功能肝功能( (主要为主要为ALTALT、ASTAST) )乙肝病毒感染标志物乙肝病毒感染标志物 HBV-DNAHBV-DNA 两对半两对半: : 抗体抗体 抗原抗原 外膜外膜 HBsAgHBsAg HBsAbHBsAb 核壳分泌蛋白核壳分泌蛋白 HBeAgHBeAg HBeAbHBeAb 核壳结

21、构蛋白核壳结构蛋白HBcAbHBcAb 肝组织病理学检查肝组织病理学检查 A AFPFPALT的意义谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT）主要存在于肝细胞中。当肝主要存在于肝细胞中。当肝脏发生炎症、坏死时，脏发生炎症、坏死时，ALTALT就会从肝细胞内大量就会从肝细胞内大量释放入血，导致血清中释放入血，导致血清中ALTALT升高，因此升高，因此ALTALT升高升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。是判断肝细胞损害的一个敏感指标。但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，疾病，ALTALT也会升高。也会升高。病毒感染标志物 抗原抗原 抗体抗体 外膜外

22、膜 HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白核壳分泌蛋白 HBcAg HBcAb 核壳结构蛋白核壳结构蛋白 HBeAg HBeAb DNA HBV-DNA什么是乙肝二对半检查HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗HBe抗抗HBc（HBcAg不常规检测不常规检测）测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的“两对半两对半”。乙肝血清学检测：乙肝抗原n表面抗原表面抗原 (HBsAg)n最先出现的血清学标志最先出现的血清学标志n持续时间持续时间 6 个月个月 = 慢性感染慢性感染n现症感染的标志现症感染的标志n e 抗原抗原(HBeAg)n 病毒复制的标志病毒复制的标志n 阴性

23、不一定表示无病毒复制阴性不一定表示无病毒复制乙肝血清学检测：乙肝抗体在在HBsAgHBsAg 转阴后恢复的标志转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在同时存在HBeAgHBeAg阴转则提示预后良好阴转则提示预后良好若同时存在若同时存在HBV DNA HBV DNA 阳性则提示阳性则提示HBVHBV基因突变基因突变提示现症或继往感染提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关与病情恢复或免疫力无关表面抗体表面抗体(抗抗-HBs)e抗体抗体(抗抗-HBe)核心抗体核心抗体(抗抗-HBc)HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc临床意义

24、临床意义现症感染者，传染性强，大三阳现症感染者，传染性强，大三阳现症感染者，传染性低，小三阳现症感染者，传染性低，小三阳现症感染者，传染性低现症感染者，传染性低+乙肝恢复期，必要时查乙肝恢复期，必要时查HBV DNA既往感染过，不需再注射疫苗既往感染过，不需再注射疫苗既往感染过，需再接种疫苗既往感染过，需再接种疫苗接种疫苗获得免疫力接种疫苗获得免疫力乙肝“两对半” 意义如何？什么是大三阳、小三阳大三阳：大三阳：HBsAg、HBeAg、抗抗HBc三项阳性三项阳性小三阳：小三阳：HBsAg 、抗抗HBe、抗抗HBc三项阳性三项阳性无论是大三阳还是小三阳均要进一步查无论是大三阳还是小三阳均要进一步查

25、肝功能肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸（乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）乙肝病毒DNA检测HBV DNAHBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果判断抗病毒治疗的效果HBV感染的自然史和治疗时机免疫清除期免疫清除期免疫清除期免疫清除期非活动或非活动或非活动或非活动或低复制期低复制期低复制期低复制期再活动期再活动期再活动期再活动期不治疗不治疗但应检测但应检测免疫耐受免疫耐受免疫耐受免疫耐受需治疗需治疗不治疗不治疗但应检测但应检测需治疗需治疗HBVHBV携带者携带者HBeAg

26、(+)/抗-HBe(-)HBV DNA +ALT 肝活检 -HBeAgHBeAg(+)(+)慢乙肝慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +HBeAgHBeAg(-)(-)慢乙肝慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA +ALT + 肝活检 +非活动状态非活动状态HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA -ALT/AST - 肝活检 -肝组织病理学检查的意义肝组织病理学检查是肝组织病理学检查是“金标准金标准”：v 明确诊断明确诊断v 衡量肝脏炎症活动度衡量肝脏炎症活动度v 衡量纤维化程度衡量纤

27、维化程度v 决定治疗方案，预测药物疗效决定治疗方案，预测药物疗效 对肝病而言肝组织学检查是比对肝病而言肝组织学检查是比血清血清ALT 更灵敏而精确的指标更灵敏而精确的指标六、乙肝的诊断诊断乙肝的原则诊断乙肝的原则测定乙肝病毒标志肝生化功能、临床检查肝生化功能、临床检查、肝活检测定其他肝炎病毒标志作好鉴别诊断乙肝是否存在肝脏是否有病肝脏疾病发展趋势如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆七、鉴别诊断其他原因引起的黄疸 一、溶血性黄疸：一、溶血性黄疸：常有药物或感染等诱常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻

28、，主要为间网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。治疗后黄疸消褪快。接胆红素升高。治疗后黄疸消褪快。 二、肝外梗阻性黄疸：二、肝外梗阻性黄疸：常见病因有胆常见病因有胆囊炎、胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、囊炎、胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌、阿米巴脓肿等。有原发病症状、体胆管癌、阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主，肝征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主，肝内外胆管扩张。内外胆管扩张。其他原因引起的炎症1. 1.其他病毒所致的肝炎：如巨细胞病毒感染、传染性单其他病毒所致的肝炎：如巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症等。可根据原发病表现和病原学、

29、血清学核细胞增多症等。可根据原发病表现和病原学、血清学检查结果进行鉴别。检查结果进行鉴别。2. 2.感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎3. 3.药物性肝损害药物性肝损害4. 4.酒精性肝病酒精性肝病5. 5.自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎6. 6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝脂肪肝及妊娠急性脂肪肝7. 7.肝豆状核变性：血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿肝豆状核变性：血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿可发现可发现K-FK-F环。环。八、乙肝的治疗关于乙肝病毒携带者关于乙肝病毒携带者u 所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：原因： 1. 1. 目

30、前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝； 2. 2. 乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差； 3. 3. 乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。u 但必须听从专科医师建议定期复查（生化、但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFPAFP、B B超等）超等）HBV携带者的处理原则HBV携带者携带者有无明显的自觉症状有无明显的自觉症状无症状无症状 有症状有症状每每3个月复查个月复查ALT是否正常是否正常正常正常 升高升高 建议作肝组织病理学检查建议作肝组织病理学检查了解肝组织炎症分级程

31、度了解肝组织炎症分级程度G2级级 可可以以正正常常工工作作与与生生活活，但但不不宜宜从从事事饮食和托幼工作，避免传染他人饮食和托幼工作，避免传染他人定期复查定期复查ALT避免使用损害肝功能的药物避免使用损害肝功能的药物劳逸结合，合理营养，忌烟酒劳逸结合，合理营养，忌烟酒家庭成员应注射疫苗家庭成员应注射疫苗抗病毒治疗抗病毒治疗对症治疗对症治疗G1级级 急性肝炎的治疗原则 急性肝炎一般为自限性疾病，多可完全康复。急性肝炎一般为自限性疾病，多可完全康复。一般以支持治疗为主，急性期应进行隔离，以一般以支持治疗为主，急性期应进行隔离，以卧床休息为主，避免劳累。一般不考虑抗病毒卧床休息为主，避免劳累。一般

32、不考虑抗病毒治疗。治疗。慢性乙肝的治疗原则 慢性乙肝的治疗措施应包括：慢性乙肝的治疗措施应包括：抗病毒治疗抗病毒治疗减少病毒减少病毒调节免疫功能调节免疫功能激发免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒。激发免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒。心理、对症治疗心理、对症治疗保肝、降酶。保肝、降酶。 目目前前认认为为，形形成成肝肝炎炎慢慢性性化化主主要要是是由由于于病病毒毒持持续续感感染染，且且可可导导致致肝肝硬硬化化和和肝肝细细胞胞癌癌，因因此此，抗抗病病毒毒治治疗是慢性乙肝治疗的关键。疗是慢性乙肝治疗的关键。慢性乙肝的治疗目的抑制病毒复制，促进病毒清除抑制病毒复制，促进病毒清除减轻肝脏炎症及坏死，促进

33、肝细胞修复减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复阻止或延缓发展为肝硬化阻止或延缓发展为肝硬化减少减少HBVHBV相关性肝癌的发生率相关性肝癌的发生率改善患者的生活质量，延长生存期改善患者的生活质量，延长生存期缓解、减轻临床症状缓解、减轻临床症状抗病毒治疗的目的19981998年前年前清除清除HBV cccDNA20012001年前年前病毒、生化、组织学完全应答病毒、生化、组织学完全应答20022002年年- -？最大限度的抑制最大限度的抑制HBV复制阻止肝脏复制阻止肝脏的炎症坏死继续进展的炎症坏死继续进展慢性乙肝的慢性乙肝的抗病毒治疗抗病毒治疗是是关键关键乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的

34、罪魁祸首乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力无能为力” 抗病毒治疗针对直接病因抗病毒治疗针对直接病因乙肝病毒复制乙肝病毒复制抗病毒治疗的适应症：HBV DNA105Copies/mlHBV DNA105Copies/ml（HBeAgHBeAg 104Copies/ml 104Copies/ml ）ALT ALT 22正正常常上上限限（ULNULN）；如如用用干干扰扰素素治治疗疗，ALTALT应应10 10

35、 ULNULN，血血TBILTBIL2 2ULNULN，如如ALTALT2 2ULNULN，但但组组织织病病理理学学KnodelKnodel组组织织学学活活动动指指数数HAI4HAI4，或或中中度度及及以以上上炎炎症症坏坏死死或或中中度度以以上上纤纤维维化化病病变变。注注意排除由药物、酒精或其他原因所致的意排除由药物、酒精或其他原因所致的ALTALT升高及应用降酶药物后升高及应用降酶药物后ALTALT暂时暂时性正常；暂时暂时性正常；如如ALT2ALT2ULNULN，但但肝肝组组织织学学显显示示KnodelKnodel HAI4HAI4，或或G2G2炎炎症症坏死；坏死；丙型肝炎丙型肝炎HCV R

36、NAHCV RNA阳性阳性抗病毒治疗疗效判断完完全全应应答答：HBV HBV DNADNA或或HCV HCV DNADNA转转阴阴，ALTALT正正常常，HBeAgHBeAg血血清清转转换换（即即HBeAgHBeAg消消失失而而抗抗HBeHBe产生）产生）部分应答：介于完全应答和无应答之间部分应答：介于完全应答和无应答之间无无应应答答：HBV HBV DNADNA或或HCV HCV DNADNA，ALTALT，HBeAgHBeAg均无应答均无应答抗病毒治疗药物干扰素：干扰素： - -干扰素、聚乙二醇干扰素干扰素、聚乙二醇干扰素核核苷苷类类药药物物：拉拉米米夫夫定定、阿阿德德福福韦韦、恩恩替替卡

37、卡韦、克立夫定韦、克立夫定免疫调节药物：免疫调节药物：胸腺肽胸腺肽 干扰素：主要通过诱导宿主产生细胞因子。主要通过诱导宿主产生细胞因子。利利于于干干扰扰素素疗疗效效的的因因素素：肝肝炎炎活活动动期期、ALTALT升升高高，病病程程短短，女女性性，HBV HBV DNADNA滴滴度度低低，HCVHCV非非1b1b基基因型；组织病理有活动性炎症。因型；组织病理有活动性炎症。禁禁忌忌症症：TBILTBIL2ULN2ULN，肝肝硬硬化化失失代代偿偿期期，自自身身免疫性疾病，重要器官病变免疫性疾病，重要器官病变不不良良反反应应：类类流流感感综综合合征征，骨骨髓髓抑抑制制，神神经经精精神神症状，失眠、脱发

38、，诱发自身免疫性疾病症状，失眠、脱发，诱发自身免疫性疾病推推荐荐方方案案：5MU5MU，皮皮下下或或肌肌内内注注射射，3 3次次/ /周周，疗疗 程一年。程一年。有生育需求者首选干扰素治疗这也是最新修订的美国乙肝防治指南所明确指定的治疗方案AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic Hepatitis B核苷类似物：仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗；仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗；作作用用于于HBVHBV的的聚聚合合酶酶区区，通通过过取取代代病病毒毒复复制制过过程程中中延延长长聚聚合合酶酶链链所所需需的的结结构构相相似似的的核核苷苷，终终止止链链的延长，从而抗病毒复制；的延长，从

39、而抗病毒复制；治治疗疗方方案案：拉拉米米夫夫定定 100mg/100mg/日日，顿顿服服；阿阿德德福福韦酯韦酯10mg/10mg/日，顿服；日，顿服；肝硬化患者建议联合用药；肝硬化患者建议联合用药；九、乙肝的预防乙肝疫苗 接种乙肝疫苗是预防乙肝的最根本措施接种乙肝疫苗是预防乙肝的最根本措施接种对象：接种对象：新生儿（新生儿（WHOWHO已建议将乙肝疫苗纳入计划免疫）已建议将乙肝疫苗纳入计划免疫）其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成员，其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成员，血液透析者，吸毒者、医务人员、托幼机构工作血液透析者，吸毒者、医务人员、托幼机构工作人员人员) )预防方法重组酵母

40、疫苗：重组酵母疫苗：5 5 g g、 1010 g g 肌注肌注重组重组CHOCHO细胞乙型肝炎疫苗：细胞乙型肝炎疫苗： 1010 g g 、2020 g g甲、乙肝联合疫苗甲、乙肝联合疫苗乙型肝炎免疫球蛋白（乙型肝炎免疫球蛋白（HBIGHBIG） 管理传染源 加强对加强对HBVHBV携带者的管理，禁止献血，不宜携带者的管理，禁止献血，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，避免血及分从事托幼工作，注意个人卫生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷等日常生活用具。等日常生活用具。切断传播途径阻断母婴传播阻断母婴传播加强环境卫生和公共场所卫生加强环境卫生和公共场所卫生避免日常生活接触传播避免日常生活接触传播防止性接触传播防止性接触传播输输血血管管理理：加加强强对对输输血血员员的的筛筛查查，大大力力提提倡倡义义务务献血，严格掌握输血和血制品的指征。献血，严格掌握输血和血制品的指征。防止经微量血传播的医源性感染防止经微量血传播的医源性感染医院管理医院管理7 7月月2828日为世界肝炎日日为世界肝炎日积极行动，共抗肝炎积极行动，共抗肝炎防治乙肝，你我参与！防治乙肝，你我参与！