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1、附表2上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表姓名_性别：男女出生年月_残疾类别残疾人证号_身份证号_由E编 _残疾程度：一级二级三级 四级联系电话 _户籍所在地_居住地址_经济状况：低保 低收入 普通 重残无业人员：是 否视力残疾1、 视力状况（附测试表）：2、 致残原因 先天性遗传眼病 屈光不正/弱视沙眼视神经疾病白内障脉络视网膜病变青光眼外伤其 _肢体残疾一、障碍类别肢体障碍：上肢下肢躯干四肢智能障碍：轻度中度重度二、致残原因中风脊髓损伤脑性麻痹或发展迟缓 小儿麻痹其他神经疾病先天性足部变形下肢骨折关节炎糖尿病周边血管疾病 其他三、躯体功能1、意识清楚可以配合指令 清楚不可以配合指令 嗜睡
2、昏迷2、肌力、肌张力异常肩部肌力：上肢：肌力左:屈肘级伸肘级屈腕级伸腕级手指伸指级手指屈指级下肢左：伸髋级屈髋级髋外展级伸膝级降低级肌张力升高；升高口肌力右：屈肘级伸肘级屈腕级伸腕级手指伸指级手指屈指级右：伸髋级屈髋级髋外展级伸膝级肌张力升高屈膝踝背伸级 ；屈膝 级踝背伸 级级；3、关节活动度异常左肩关节肘关节腕关节指关节髋关节膝关节踝关节右无受限无受限无 受限无受限无受限无无受限受限无 受限无无受限受限无受限无受限无 受限无 受限骨盆倾斜左右脊柱形状正常脊柱侧弯 脊柱前凸脊柱后弯长短腿足内翻 马蹄内翻足 马蹄外翻足4、控制能力颈部控制能力正常 颈部控制能力缺损 颈部控制能力丧失四肢控制能力正
3、常四肢不能控制上肢不能控制下肢不能控制手功能正常 手不能抓握 手抓握能力减弱5、二便功能排尿功能正常留置导尿尿失禁（次/每天，使用尿不湿/外置集尿袋） 排便功能正常使用药物大便失禁（次/周或使用尿不湿）无褥疮潜在危机 有褥疮潜在危机 已发褥疮四、日常生活活动能力翻身能力能独自改变睡姿需他人辅助改变睡姿需他人协助改变睡姿坐位能力可独立 有靠坐位 不能坐位转移能力（床到轮椅或轮椅到床）可自理需要辅器协助部分自理完全依赖盥洗能力（刷牙、洗脸）可自理需要辅器协助部分自理完全依赖进食能力可自理需要辅器协助部分自理完全依赖穿脱衣裤可自理需要辅器协助部分自理完全依赖穿脱鞋袜可自理 少部分协助 一半自理一半协
4、助 少部分自理 完全依赖 沐浴可自理需要辅器协助部分自理完全依赖 上下厕所可自理需要辅器协助部分自理完全依赖行动能力可独立行走行走时需要别人协助 行走时需要使用辅具能正常步行上下楼梯步行上下楼梯缓慢或危险无法步行上下楼梯独自操作轮椅需要依赖他人推行轮椅 使用轮椅时可独立移位轮椅移位皆需要别人协助旋钮操作可自理需要辅器协助完全依赖开关电器可自理需要辅器协助完全依赖理解能力较好尚可较差表达能力较好尚可较差家务较好部分不能社交 较好尚可较差外出可以需要辅具不能无障碍环境改造需要不需家庭扶手_厨房外出五、轮椅数据评估说明卫生间 _一其他_長度車怔；日Hcm8妞：101酣高SIZE：q鞫買3ZE：71IK：6SJI1：辅具适配建议区县辅具服务中心（供应站）审核经办人： _市辅具资源中心复核经办人： _市辅具资源中心盖章区县辅具服务中心（供应站）盖章
