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1、 体格检查体格检查physical examination内科护理学教研室内科护理学教研室第三章 体格检查主要内容主要内容心脏听诊检查心脏听诊检查周围血管检查周围血管检查小结小结第三章 体格检查教学目标教学目标k 掌握心脏瓣膜听诊区及听诊顺序掌握心脏瓣膜听诊区及听诊顺序k 掌握心脏听诊正常及异常体征临床意义掌握心脏听诊正常及异常体征临床意义k 掌握掌握第一、第二第一、第二心音的产生及意义心音的产生及意义 k 掌握杂音的产生及掌握杂音的产生及听诊听诊特点特点k 掌握循环系统常见疾病的主要体征掌握循环系统常见疾病的主要体征第三章 体格检查（四）（四） auscultationauscultatio
2、n听诊方法听诊方法心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区听诊顺序听诊顺序听诊内容听诊内容心脏功能分级心脏功能分级第三章 体格检查听诊方法听诊方法体位体位高质量的听诊器高质量的听诊器第三章 体格检查心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区概念概念：心脏各瓣膜开放心脏各瓣膜开放和关闭所产生的音响沿血和关闭所产生的音响沿血流方向传导至前胸壁，在流方向传导至前胸壁，在前胸壁最易听清的部位称前胸壁最易听清的部位称为该瓣膜的听诊区。为该瓣膜的听诊区。瓣膜听诊区瓣膜听诊区第三章 体格检查心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区瓣膜听诊区瓣膜听诊区：二尖瓣听诊区：心尖部二尖瓣听诊区：心尖部肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2
3、肋肋间间主动脉瓣区：胸骨右缘第主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间隙肋间隙主动脉瓣第二听诊区：胸主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第骨左缘第3、4肋间肋间三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘第三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘第4、5肋间肋间第三章 体格检查二尖瓣区二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣二区主动脉瓣二区三尖瓣区三尖瓣区听诊顺序听诊顺序第三章 体格检查 心率、心律心率、心律四音四音心音心音额外心音额外心音心脏心脏杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音 听诊内容听诊内容第三章 体格检查心率心率 j定义定义：每分钟心脏搏动次数。每分钟心脏搏动次数。j正常情况正常情况：60-10060-100次次/ /分分j
4、异常情况异常情况：生理、病理：生理、病理第三章 体格检查心心律律 j定义定义：心脏跳动的节律。心脏跳动的节律。j正常情况正常情况：规律整齐：规律整齐j异常情况异常情况：生理、病理：生理、病理第三章 体格检查期前收缩期前收缩 定义：定义：规则心律基础出现一次提前心跳，其规则心律基础出现一次提前心跳，其后为一代偿间歇。后为一代偿间歇。两个两个概念：二联律、三联律概念：二联律、三联律常见疾病：器质性心脏病、洋地黄中毒常见疾病：器质性心脏病、洋地黄中毒第三章 体格检查心房心房颤动颤动听诊特点听诊特点：心律完全不规则；第一心音强弱不等；脉搏心律完全不规则；第一心音强弱不等；脉搏短绌短绌意意义义：风湿性心
5、脏病、冠状动脉硬化性心脏病风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病第三章 体格检查心心 音音 j心音的命名心音的命名j心音的产生机制及其意义心音的产生机制及其意义j心音的特点心音的特点j异常情况异常情况第三章 体格检查心音的命名心音的命名 第三章 体格检查心音的产生机制及其意义心音的产生机制及其意义机制机制意意义S1S1房室瓣关房室瓣关闭心室收心室收缩S2S2半月瓣关半月瓣关闭主主动脉、肺脉、肺动脉脉血流减速血流减速心室舒心室舒张S3S3部分儿童及青少部分儿童及青少年年S4S4病理性病理性第三章 体格检查第一心音第一心音第二心音第二心音音音调较低低较高高强度度较响响较s s1 1弱弱性性质较钝较清脆
6、清脆所占所占时间较长，持，持续约0.1s0.1s较短，短，约0.08s0.08s与心尖搏与心尖搏动关系关系 同同时出出现之后出之后出现听听诊部位部位心尖部最清楚心尖部最清楚心底部最清楚心底部最清楚心音的心音的听诊听诊特点特点第三章 体格检查第一心音低而长，第一心音低而长，心尖部位最响亮。心尖部位最响亮。一二之间间隔短，一二之间间隔短，心尖搏动同时相。心尖搏动同时相。第一心音与第二心音听诊特点第一心音与第二心音听诊特点第二心音高而短，第二心音高而短，心底部位最响亮。心底部位最响亮。二一之间间隔长，二一之间间隔长，心尖搏动反时相。心尖搏动反时相。第三章 体格检查心音异常改变心音异常改变 j心音强度
7、改变心音强度改变j心音性质改变心音性质改变j心音分裂心音分裂j额外心音额外心音第三章 体格检查心音强度改变心音强度改变lS1改变：改变：与心室肌收缩力、心室充盈情况、与心室肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜弹性及位置有关瓣膜弹性及位置有关lS2改变：改变：与主动脉、肺动脉内的压力及半与主动脉、肺动脉内的压力及半月瓣的完整性与弹性有关月瓣的完整性与弹性有关lS1、S2同时改变：同时改变： S1、S2同时增强或减同时增强或减弱弱第三章 体格检查心音强度改变心音强度改变lS1改变改变lS1增强增强：见于：见于心室收缩力增强心室收缩力增强 如高热、甲亢、二尖瓣狭窄如高热、甲亢、二尖瓣狭窄lS1减弱减弱：见于
8、：见于心室收缩力减弱心室收缩力减弱 如心肌炎、心肌病、左心衰、二尖瓣关闭不全如心肌炎、心肌病、左心衰、二尖瓣关闭不全lS1强弱不等：见于强弱不等：见于房颤和完全性房室传导阻房颤和完全性房室传导阻滞滞第三章 体格检查心音强度改变心音强度改变lS2改变改变lA2增强：由增强：由主动脉内压增高主动脉内压增高所致所致 如高血压、主动脉粥样硬化如高血压、主动脉粥样硬化lA2减弱：由减弱：由主动脉内压降低主动脉内压降低所致所致 如主动脉瓣狭窄或关闭不全如主动脉瓣狭窄或关闭不全lP2增强：由增强：由肺动脉内压增高肺动脉内压增高所致所致lP2减弱：由减弱：由肺动脉内压降低肺动脉内压降低所致所致 第三章 体格检
9、查心音性质改变心音性质改变l单音律：单音律：心肌病变，第一心音减弱与第二心肌病变，第一心音减弱与第二心音极相似心音极相似l钟摆律（胎心律）：钟摆律（胎心律）：当心率增快，当心率增快， S1、S2均减弱听诊类似钟摆声。提示病情严重均减弱听诊类似钟摆声。提示病情严重（大面积心梗、重症心肌炎）（大面积心梗、重症心肌炎）第三章 体格检查心音分裂心音分裂l心音分裂：心音分裂：当左、右心室活动较正常不当左、右心室活动较正常不同步的间隔时间明显加大，同步的间隔时间明显加大， S1、S2听诊时出听诊时出现一个心音分为两个心音的现象现一个心音分为两个心音的现象lS2分裂：分裂：吸气末的吸气末的S2分裂、固定分裂
10、分裂、固定分裂lS1分裂分裂第三章 体格检查额外心音额外心音 j概念：概念：在在S1、S2之外闻及之外闻及的病理附加音的病理附加音j时相：时相：舒张早期额外心音舒张早期额外心音多见多见第三章 体格检查舒张早期奔马律舒张早期奔马律定义：定义：额外心音、额外心音、 S1、S2组成的节律，组成的节律，心率心率100次次/分，犹如马奔跑的蹄声分，犹如马奔跑的蹄声产生产生机制：机制：心室舒张期负荷过重，心心室舒张期负荷过重，心肌张力减低，血液充盈引起室壁振动肌张力减低，血液充盈引起室壁振动听诊听诊特点：特点：音调低、强度弱音调低、强度弱临床临床意义：意义：标志心功能失代偿标志心功能失代偿第三章 体格检查
11、心脏杂音心脏杂音 j概念概念j产生机制产生机制j听诊要点听诊要点j临床意义临床意义第三章 体格检查心脏杂音心脏杂音 j概念：概念：在心音与额外心音在心音与额外心音之外，心脏收缩或舒张时之外，心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内血液在心脏或血管内产生的异常声音。产生的异常声音。第三章 体格检查2产产生机制生机制 血血流流加加速速瓣瓣膜膜口口狭狭窄窄瓣瓣膜膜关关不不全全异异常常通通道道管管腔腔异异常常心心内内漂漂浮浮物物血液产生湍流，心壁、瓣膜、血管壁产生震动血液产生湍流，心壁、瓣膜、血管壁产生震动第三章 体格检查听听 诊诊杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点l最响部位和传导方向最响部位和传导方
12、向 杂音在某瓣膜区最响则提示该瓣膜有病变。杂音在某瓣膜区最响则提示该瓣膜有病变。 二尖瓣关闭不全的杂音向二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下左腋下传导，传导， 主动脉瓣狭窄的杂音主动脉瓣狭窄的杂音向颈部向颈部传导，传导， 二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音较局限。二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音较局限。第三章 体格检查听听 诊诊杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点l心动周期中的时期心动周期中的时期 不同时期的杂音反映不同的病变。不同时期的杂音反映不同的病变。 可分为可分为收缩期杂音：收缩期杂音：发生在发生在S1、S2之间的杂音之间的杂音舒张期杂音：舒张期杂音：发生在发生在S2与下一与下一S1之间之间连续性杂
13、音：连续性杂音：收缩期、舒张期连续出现收缩期、舒张期连续出现第三章 体格检查听听 诊诊杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样隆隆样叹气样机器样乐音样第三章 体格检查听听 诊诊杂音性质：杂音性质： 心尖区心尖区舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音是是二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的特征；的特征； 心尖区粗糙的心尖区粗糙的全收缩期杂音全收缩期杂音常提示常提示二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全； 心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音功能性杂音； 主动脉瓣区主动脉瓣区舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音为主动脉瓣为主动脉瓣关闭不全关闭不全第三章 体格检查听听
14、诊诊l杂音强度杂音强度 l与与狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力收缩力有关有关l杂音强度分级杂音强度分级第三章 体格检查杂音强度分级杂音强度分级级别听听诊特点特点震震颤1 1很弱，安静很弱，安静环境下仔境下仔细听听诊才能听到才能听到无无2 2较易听到，不太响亮易听到，不太响亮无无3 3明明显的的杂音，音，较响亮响亮无或可能无或可能有有4 4杂音响亮音响亮有有5 5杂音很响，但听音很响，但听诊器离开胸壁即听不到器离开胸壁即听不到明明显6 6杂音震耳，即使听音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距器离开胸壁一定距离也能听到离也能听到强烈烈第三章 体格检查第三章 体格
15、检查听听 诊诊l体位、呼吸和运动对杂音体位、呼吸和运动对杂音的影响的影响 体位改变：体位改变： 左侧卧位左侧卧位可使二尖瓣狭可使二尖瓣狭窄的窄的舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音更更明显；明显； 前倾坐位前倾坐位时，易于闻时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的及主动脉瓣关闭不全的叹叹气样杂音气样杂音； 仰卧位仰卧位则二尖瓣、三则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。的杂音更明显。第三章 体格检查听听 诊诊l体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响 呼吸影响：呼吸影响：深吸气时与右心相关的杂音增强；深吸气时与右心相关的杂音增强；深呼气与左心相关的杂音增强深呼气
16、与左心相关的杂音增强 运动：运动：使心率增快，心搏增强，杂音增强使心率增快，心搏增强，杂音增强第三章 体格检查杂音的临床意义杂音的临床意义 j收缩期收缩期j舒张期舒张期j连续性杂音连续性杂音第三章 体格检查收缩期杂音收缩期杂音二尖瓣区二尖瓣区常常见健康人、健康人、剧烈运烈运动发热、贫血、甲亢血、甲亢吹吹风、柔和、柔和、2/62/6级以以下下相相对性二尖瓣关性二尖瓣关闭不全不全左心室左心室扩大所致大所致高心病、高心病、贫血性心血性心肌病肌病扩心病心病吹吹风、性、性质较粗糙粗糙风心病二尖瓣关心病二尖瓣关闭不全不全吹吹风、粗糙、响亮、高、粗糙、响亮、高调，全收全收缩期，期，3/63/6级以上，以上，
17、可遮盖第一心音，向左腋可遮盖第一心音，向左腋下或左肩胛下下或左肩胛下传导呼气及左呼气及左侧卧位明卧位明显三尖瓣区三尖瓣区右心室右心室扩大所致大所致相相对性三尖瓣关性三尖瓣关闭不全不全柔和、吹柔和、吹风样、短促、短促、3/63/6级以下以下极少极少主主动脉瓣区脉瓣区多多见（器（器质性）性）主主动脉瓣狭窄：脉瓣狭窄：喷射性收射性收缩期期杂音、粗糙音、粗糙颈部部传导，伴震，伴震颤和和A2A2减弱减弱肺肺动脉瓣区脉瓣区多多见健康儿童和青少年健康儿童和青少年柔和、吹柔和、吹风样、短促、短促、2/62/6级以下以下其他部位其他部位室室间隔缺隔缺损，胸骨左，胸骨左缘3 3、4 4肋肋间，响亮而粗糙的收，响亮
18、而粗糙的收缩期期杂音，常伴震音，常伴震颤第三章 体格检查舒张期杂音舒张期杂音相相对性性器器质性性二尖瓣区二尖瓣区主主动脉瓣关脉瓣关闭不全引起的不全引起的相相对性二窄（性二窄（Austin Austin FlintFlint杂音）音）柔和，无震柔和，无震颤和和S1S1增增强风湿性二窄湿性二窄舒舒张中晚期隆隆中晚期隆隆样震震颤、S1S1增增强主主动脉瓣区脉瓣区主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全舒舒张早期早期叹气气样杂音，主音，主动脉瓣二区最清晰脉瓣二区最清晰坐位及呼气末屏住呼吸坐位及呼气末屏住呼吸时更明更明显，向心尖部，向心尖部传导肺肺动脉瓣区脉瓣区器器质性性较少少见肺肺动脉高脉高压、肺、肺动脉脉扩张致
19、肺致肺动脉瓣相脉瓣相对关不全，关不全，吹吹风样或或叹气气样，胸骨左，胸骨左缘第第2 2肋肋间最响，平卧或最响，平卧或吸气吸气时增增强常常见于二尖瓣狭窄、肺源性心于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病病第三章 体格检查连续性杂音连续性杂音意义：最常见于动脉导管未闭意义：最常见于动脉导管未闭 性质：响亮、粗糙，似机器转动的噪声性质：响亮、粗糙，似机器转动的噪声 部位：胸骨左缘第部位：胸骨左缘第2 2肋间及其附近肋间及其附近第三章 体格检查心包摩擦音心包摩擦音 机制：机制：心包脏层、壁层摩擦发心包脏层、壁层摩擦发出的声音。出的声音。听诊听诊特点：特点：胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间肋间闻及，粗糙、音调高、呈搔
20、刮样。闻及，粗糙、音调高、呈搔刮样。临床临床意义：意义：感染性心包炎、急感染性心包炎、急性心梗等。性心梗等。第三章 体格检查循环系统常见病体征循环系统常见病体征 第三章 体格检查二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 视诊：二尖瓣面容；右心室增大心尖搏动左移 触诊：心尖可触及舒张期震颤 叩诊：左房、肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨形 听诊：心尖部S1亢进，较局限的递增型隆隆样舒张期杂音，可伴开瓣音，P2增强和分裂 第三章 体格检查二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 视诊：心尖搏动向左下移位， 触诊：心尖搏动有力，可呈抬举样， 叩诊：心浊音界向左下扩大。 听诊：单纯二尖瓣关闭不全者心尖第一心音减弱，可闻及响亮3
21、/6级以上全收缩期吹风样杂音，性质粗糙，传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导。第三章 体格检查主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 视诊：心尖搏动增强，位置可稍移向左下。 触诊：心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右缘第二肋间可扪及收缩期震颤，脉搏呈迟脉。 叩诊：心浊音界正常或可稍向左下增大。 听诊：在胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级以上收缩期粗糙喷射性杂音伴震颤，向颈部放射。A2减弱或消失，伴S2逆分裂。 第三章 体格检查主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广 触诊：心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。 叩诊：心界向左下增大，心腰加深，心浊音界轮廓似靴形。 听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样舒
22、张期杂音；主动脉瓣区第二心音减弱；可有相对二尖瓣狭窄所致的心尖区舒张期隆隆样杂音，称Austin Flint杂音。周围血管可听到枪击音和Duroziez双重杂音。第三章 体格检查心包积液心包积液 视诊：心尖搏动明显减弱甚至消失。 触诊：心尖搏动弱而不易触到，在心浊音界内侧。 叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。 听诊：少量积液可闻及心包摩擦音，大量积液时心音弱而遥远。第三章 体格检查周围血管周围血管 (一一) 脉搏脉搏(二二) 血压血压(三三) 周围血管征周围血管征第三章 体格检查（一）（一） 脉搏脉搏l脉率脉率l脉律脉律l紧张度紧张度l强弱强弱l
23、脉搏波形脉搏波形第三章 体格检查脉脉 搏搏l 脉 率：每分钟脉搏的次数 心房颤动或频发期前收缩时，由于部分心搏的搏出量低，不足以引起周围动脉搏动，故脉率可少于心率，称为脉搏短绌。第三章 体格检查脉脉 搏搏l 脉 律：脉搏的节律是心脏搏动中节律性的反映。 房颤 脉搏短绌； 期前收缩二联脉、三联脉；第三章 体格检查脉脉 搏搏l 强 弱：与心排血量、脉压、周围血管阻力有关 脉搏增强且振幅大，称洪脉， 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。 脉搏减弱而振幅低，称细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。第三章 体格检查脉脉 搏搏l 紧张度：与动脉收缩压的高低、动脉壁的状态与关 脉搏的紧张度第三章 体格检
24、查脉脉 搏搏l 脉 波l 正常脉波 由升支（叩击波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分构成。第三章 体格检查第三章 体格检查（二）（二） 血压血压类型类型收缩压收缩压舒张压舒张压理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压1301308585正常高值正常高值13013085858989高血压高血压140140和（或）和（或）90901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）14014015915990909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压140140149149909094942 2级高血压（中度）级高血压（中度）1601601791791001001091093 3级高血压（重
25、度）级高血压（重度）180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1401409090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压1401401491499090第三章 体格检查血血 压压l高血压：至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg。 低血压：血压低于90/60mmHg。 双侧上肢血压差别显著：差别达10mmHg 上下肢血压差异异常：正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。 脉压改变：脉压40mmHg，为脉压增大； 脉压30mmHg，为脉压减小。第三章 体格检查（三）（三） 周围血管征周围血管征枪枪击音：击音：在四肢动脉处听到的短促如同开枪的声音。在四肢动脉处听
26、到的短促如同开枪的声音。杜柔双杜柔双重音：重音：于股动脉处听到的连续性吹风样杂音。于股动脉处听到的连续性吹风样杂音。毛细血管搏毛细血管搏动征：动征：用手指轻压指甲末端，见到的红、白用手指轻压指甲末端，见到的红、白交替节律性微血管搏动现象。交替节律性微血管搏动现象。周围血管征周围血管征阳性阳性 甲亢、贫血、动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全甲亢、贫血、动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全第三章 体格检查思考题思考题心脏瓣膜听诊区的位置、顺序心脏瓣膜听诊区的位置、顺序期期前收缩和心房颤动的听诊特点前收缩和心房颤动的听诊特点第一、第二心第一、第二心音的产生机制及其意义音的产生机制及其意义第一、第二心第一、第二心音的听诊特点音的听诊特点S1、S2增强的临床意义增强的临床意义S1、S2减弱的临床减弱的临床意义意义单音律、钟摆律、心音分裂、舒张早期奔马律单音律、钟摆律、心音分裂、舒张早期奔马律心脏杂音心脏杂音的产生机制、听诊要点、临床意义的产生机制、听诊要点、临床意义第三章 体格检查第三章 体格检查
