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1、严重胸廓创伤修复严重胸廓创伤修复广州中医药大学附属中山医院心胸外科黎伟文2014-10-301严重胸廓创伤的修复2严重胸廓创伤的修复3严重胸廓创伤的修复理论概念连枷胸肩胛骨粉碎骨折锁骨粉碎骨折胸锁关节脱位胸骨（横断、粉碎）骨折胸椎（压缩、粉碎性）骨折4严重胸廓创伤的修复5严重胸廓创伤的修复6严重胸廓创伤的修复7严重胸廓创伤的修复国外研究l西方国家的一些创伤中心主张手术内固定胸壁，并进行了深入的研究。lGranetzny等对连枷胸外科固定及保守治疗进行了对比研究，手术内固定组85%的患者获得胸壁稳定，45%的患者呼吸机使用平均2l天;而保守治疗组50%的患者获得胸壁稳定，35%的患者呼吸机使l用
2、12天。lAhmed等对手术固定及呼吸治疗进行了对比研究，手术组80%的患者呼吸机使用平均1.3天，全组平均3.5天，而非手术组平均为15天。手术组胸部感染、脓毒血症、气压伤分别为15%、4%和0%，l而非手术固定组分别为50%、24%和8%。手术组的死亡率为8%，l非手术组为29%，所有病例均死于ARDS。l综上所述手术内固定连枷胸不仅降低了死亡率，而且可加速康复，减少并发症，有良好的美容及功能效果。8严重胸廓创伤的修复GranetznyGranetzny等等对连对连枷胸外科固定及保守治枷胸外科固定及保守治疗进疗进行了行了对对比研究比研究手术组保守组胸壁稳定呼吸机使用少于天大于天Ahmed等
3、对手术固定及保守治疗进行了对比手术组保守组呼吸机使用平均天15天胸部感染15%50%脓毒血症4%24%气压伤08%死亡率8%29%9严重胸廓创伤的修复我我们的工作的工作20062006年至年至20142014年，胸廓年，胸廓创伤创伤修复手修复手术术12801280余例，余例，严严重胸廓重胸廓创伤创伤修复修复118118例。例。手术固定及保守治疗进行对比手术组保守组呼吸机使用2+天10+5天胸部感染15%58%脓毒血症2%25%气压伤010%死亡率8%39%胸壁稳定85%30%伤愈4月后遗留胸痛8%68%伤愈6月后功能障碍5%53%10严重胸廓创伤的修复手术预期目标1、恢复胸廓完整性、稳定性、呼
4、吸运动功能；2、止痛；3、探查止血；4、胸腔引流；5、清除呼吸道分泌物。11严重胸廓创伤的修复手术内固定的优点l(1)有效固定大面积软化区，能尽快消除反常呼吸，减少机械通气导致的并发症;l(2)术后恢复胸廓完整性、容积和美观;l(3)伤情恢复快，并发症少，治愈率高，后遗症少，住院日减少。12严重胸廓创伤的修复手术指征l(1)前、侧大面积浮动胸壁;l(2)合并锁骨骨折、肩胛骨骨折、胸锁关节脱位;l(3)双侧浮动胸壁或软化，或合并胸骨骨折;l(4)呼吸机脱机时患者出现明显反常呼吸;l(5)多处多段骨折不稳定致持续性胸痛。13严重胸廓创伤的修复手术时机及方案时机：尽早手术（急诊至一周内）；手术方式：
5、1、多发肋骨骨折的内固定；2、胸骨骨折内固定；3、锁骨骨折、肩胛骨骨折、胸椎骨折内固定（与骨科联合手术）；4、前胸壁软化内固定；5、胸锁关节脱位内固定。14严重胸廓创伤的修复可吸收钉在连枷胸内固定中的应用 1、单腔插管全麻； 2、根据骨折位置摆体位； 3、术野常规消毒，铺无菌巾， 4、暂停通气后取锁骨中线第七肋间切口1cm，进胸，置胸腔镜探查，可见骨折处壁层胸膜外血肿，胸膜破损，胸腔积血，肺挫伤，压迫局部触及骨折征，体表切口定位； 5、依层切开达肋骨断端，切开骨膜游离骨折端，肋骨髓腔扩大器扩大髓腔，置入可吸收肋骨钉，解剖对位，检查内固定是否可靠，必要时可吸收线加固； 6、依层缝合切口，切口内放
6、置负压引流管，表皮用可吸收线缝合。胸腔镜检查胸膜破损情况，胸腔内无活动性出血，涨肺排气，放置胸管。15严重胸廓创伤的修复可吸收钉16严重胸廓创伤的修复17严重胸廓创伤的修复内固定后效果18严重胸廓创伤的修复临床研究报告（2007年）l可吸收肋骨可吸收肋骨钉连枷胸内固定枷胸内固定术临床研究床研究l黎伟文黄代鸿l广州中医药大学中山附属医院l广东省中山市中医院胸外科广东中山528400l【摘要】目目的的探讨可吸收肋骨固定钉应用于连枷胸的临床效果。方方法法：2000年6月至2006年6月104例连枷胸行胸腔镜辅助（VATS）多处肋骨骨折复位内固定术，其中应用克氏针内固定46例（对照组），可吸收肋骨钉内
7、固定58例（治疗组）；结果果治疗组较对照组内固定可靠，操作简易，术后患者疼痛时间缩短，并发症减少，肺功能恢复时间短。结论胸腔镜辅助可吸收肋骨钉内固定术是处理连枷胸快速、有效、简单、微创的治疗技术。l【关关键词】连枷胸电视胸腔镜辅助手术内固定术19严重胸廓创伤的修复钛及镍钛记忆合金的应用l纯钛镍钛记忆合金20严重胸廓创伤的修复手术工具21严重胸廓创伤的修复22严重胸廓创伤的修复病例一术术前（左前前（左前3-73-7；左后；左后3-113-11，左，左侧侧肩胛骨）肩胛骨）23严重胸廓创伤的修复病例一术后24严重胸廓创伤的修复病例二（左前4-8，左后5-12）25严重胸廓创伤的修复病例三术前（左后4
8、-7；右后2-10左锁骨）26严重胸廓创伤的修复病例三术后27严重胸廓创伤的修复病例四92岁术前（右7-10粉碎，严重胸壁软化）28严重胸廓创伤的修复术后29严重胸廓创伤的修复胸骨骨折内固定30严重胸廓创伤的修复31严重胸廓创伤的修复胸骨骨折内固定32严重胸廓创伤的修复33严重胸廓创伤的修复难以发现的多发肋软骨骨折34严重胸廓创伤的修复CT35严重胸廓创伤的修复肋软骨内固定36严重胸廓创伤的修复胸锁关节脱位内固定37严重胸廓创伤的修复胸锁关节脱位内固定38严重胸廓创伤的修复强调l1、连枷胸内固定手术由主管医生根据病人情况确认手术指征，排除手术禁忌症，提出申请，经讨论确定手术方案，属级手术；l2
9、、肋骨固定的部位及数量由术者根据术前三维CT及术中情况最终决定，应具备充分专业依据；l3、杜绝各种原因盲目或有意增加内固定肋骨数量，杜绝过度医疗。l4、社保患者应用价格相对低廉的耗材。39严重胸廓创伤的修复手术经验l1、前胸部骨折固定时注意肋软骨交界处是否存在骨折，该处三维CT不l能显示，只能靠经验判断；2、第一肋、第二肋腋后段解剖难度大、创伤大，不需固定；3、胸骨骨折有移位者必须固定；l4、浮肋骨折无移位也需固定，该处易导致顽固疼痛及后期移位造成永久l性疼痛；第十二肋骨折可切除远端。l5、肋软骨骨折固定困难，并可造成永久性疼痛，应做固定，如为序列性l肋软骨骨折，可作大跨度胸廓固定；6、前胸多
10、发骨折固定后仍存在反常呼吸可用胸廓矫形钢板作大跨度胸廓固定；l7、4cm小切口可完成4处骨折固定，做好术前设计，不做大开胸切口；l顺肌纹游离骨折端创伤最小；l8、术毕局部放置负压引流防止血肿形成，如胸膜已破可放置胸腔闭式引l流。l9、高龄非手术禁忌，越高龄患者骨折愈合能力越差，宜早期行内固定手l术，减少/减轻并发症，方便护理。40严重胸廓创伤的修复围手术期处理经验早期肺保护，应用布地奈德雾化可有效减少或减轻肺感染，降低ALI/ARDS的发生率，减少抗菌素的使用，避免了大剂量静脉使用激素。雾化吸入布地奈德化吸入布地奈德8mg/d静脉静脉应用甲用甲强龙40mg/d-术前：4mgbid，高频雾化吸入术前1小时：4mg高频雾化吸入术后剂量：4mgbid，高频雾化吸入，疗程714天，建议和支气管扩张剂同时使用。41严重胸廓创伤的修复围手术期中药的应用复原活血汤治则：活血化瘀，行气止痛。方药：作用机制：1、早期止血，消除肺水肿；活血，预防肺栓塞；2、止痛；42严重胸廓创伤的修复谢谢！43严重胸廓创伤的修复
