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1、镇静镇痛在镇静镇痛在ICU的应用的应用1目目 录录2、2013iPAD指南热点信息指南热点信息3、ICU患者镇痛镇静实施患者镇痛镇静实施1、ICU患者镇静镇痛必要性及现状患者镇静镇痛必要性及现状21自身严重疾病1.1.病重而难以自理病重而难以自理2.2.高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激3.3.自身伤病的疼痛自身伤病的疼痛4隐匿性疼痛气管插管及其它插管气管插管及其它插管长时间卧床长时间卧床3对未来命运的忧虑对疾病预后的忧虑对疾病预后的忧虑死亡的恐惧死亡的恐惧对家人的思念和担心对家人的思念和担心2环境因素1.1.被约束被约束 2.2.灯光长明灯光长明3.3.昼夜不分昼夜不分 4.4.睡眠剥夺睡
2、眠剥夺5.5.噪音：机器噪音：机器 声、报警声、呼喊声声、报警声、呼喊声 6.6.邻床抢救或死亡邻床抢救或死亡重症患者在ICU应激3应激源应激源疼痛疼痛恐惧恐惧手术刺激手术刺激睡眠障碍睡眠障碍陌生的环境陌生的环境丧失自理能力丧失自理能力高度应激导致种种不良后果高度应激导致种种不良后果应激反应应激反应焦虑焦虑自行拔管自行拔管伤口裂开伤口裂开神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱血压升高血压升高心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血4机体应激反应显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下丘脑垂体肾上腺皮质激素分泌增加等神经内分泌反应。循环、呼吸功能不稳定，增加机体氧耗，加重重要生命器官负担。疼痛、焦虑等不适，以
3、及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）ICU患者应激源主要来自于疼痛5为什么ICU患者需要镇痛-镇静？l预防疼痛和焦虑，增加舒适感，改善睡眠预防疼痛和焦虑，增加舒适感，改善睡眠l降低氧耗，有利于纠正组织缺氧降低氧耗，有利于纠正组织缺氧l减轻应激反应减轻应激反应：神经：神经- -内分泌内分泌- -代谢紊乱代谢紊乱l病人病人- -呼吸机的协调性（同步性）呼吸机的协调性（同步性）l保护器官，预防保护器官，预防MODSMODSl避免神经认知不良后果避免神经认知不良后果DepressionDepressionPTSDPTSDDeliriumDeliriumAnxiety Anxiety
4、 l避免避免ICUICU后综合症（后综合症（post-intensive care syndrome post-intensive care syndrome ）Rotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752.Weinert C. Curr Opin in Crit Care. 2005;11:376-380.Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1012-1018.6ICU 期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等以上7项指标中1. 1. 严严 重：重
5、： 4 4项以上项以上2. 2. 较严重：较严重： 1-31-3项项3. 3. 无不适：无不适： 0 0项项ICU患者生理方面的不良经历患者生理方面的不良经历（97%）7ICUICU患者心理方面的不良经历患者心理方面的不良经历病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可满足一项即可8中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉91010镇静镇痛现状ICU医生不得不面对医生不得不面对镇静过度及无镇静均对病人有害镇静过度及无镇静均对病人有害11目目 录录2、2013iPAD指南热点信息指南热点信息3、ICU患者镇痛镇静实施患者镇痛镇静实施1、ICU患者镇静镇痛必要性及现
6、状患者镇静镇痛必要性及现状122013年临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理13差异及侧重点解析2013版本：版本：如何处理疼痛、躁动和谵妄如何处理疼痛、躁动和谵妄针对针对ICU中的患者（不一定中的患者（不一定critical）催眠导向的镇静催眠导向的镇静，镇痛镇静谵妄，镇痛镇静谵妄2002版本：版本：如何应用镇静镇痛药物如何应用镇静镇痛药物针对所有危重成人（不一定在针对所有危重成人（不一定在ICU）镇痛导向的镇静镇痛导向的镇静，镇静镇痛谵妄，镇静镇痛谵妄142013年年临床实践指南临床实践指南证据等级：证据等级：A，B，C；从；从A到到C证据级别逐渐降低；证据级别逐渐降低；专
7、家专家意见不做为证据采用意见不做为证据采用。推荐级别：推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强推荐强度区分为强(1)和弱和弱(2)；支持；支持(+)和反对和反对(-)，0表示无法给出推荐意见表示无法给出推荐意见。15ICU与疼痛监测与疼痛监测对于所有成年对于所有成年ICU患者，推荐患者，推荐常规进行疼痛监测常规进行疼痛监测(+1B)对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科内科ICU、术后或创伤的成年、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表疼痛行为量表(Behavioral Pa
8、in Scale, BPS)和和重症监护重症监护疼痛观察工具疼痛观察工具(Critical Care Pain Observation Tool，CCPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛16疼痛行为列表（疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）分值分值描述描述
9、面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机1718CCPOT (the Critical Care Pain Observation Tool )CCPOT (the Critical Care Pain Observation Tool )重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具包括面部表情包括面部表情 肢体运动肢体运动 肌肉紧
10、肌肉紧张度张度 机械通气的耐受性机械通气的耐受性 ( (插管患者插管患者) )或者脱机患者的语或者脱机患者的语言发生情况言发生情况. .每一项都分为每一项都分为0-20-2级级.19ICU与镇静与镇静对于成年对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）住院日）(B)除非存在禁忌症，推荐成年除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)强调镇静目标为浅镇静，因强调镇静目标为浅镇静，因此无需进行每日唤醒此无需进行每日唤醒20ICU与镇
11、静与镇静Richmond躁动镇静评分躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静和镇静躁动评分躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年是评估成年ICU患者镇静质量与深度患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具最为有效和可靠的工具(B)新指南仅推荐使用新指南仅推荐使用SAS或或RASS21SAS镇静躁动评分镇静躁动评分分值分值描述描述定义7 7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 5躁
12、动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令3 3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2 2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令22+4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为 +3非常躁动非常躁动试着拔出呼吸管试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴胃管或静脉点滴+2躁动焦虑躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机-1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒平静清醒
13、自然状态清醒自然状态-1昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静轻度镇静无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒-3中度镇静中度镇静对声音有反应对声音有反应-4重度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应RASS镇静程度评估表镇静程度评估表23Outcomes associated with delirium谵妄与死亡率增加有关（谵妄与死亡率增加有关（A）谵妄与入住谵妄与入住ICU时间与住院时间延长有关时间与住院时间延长有关（A）谵妄与转出谵妄与转出ICU后认知功能障碍有关后
14、认知功能障碍有关（B）24Detecting and monitoring delirium推荐常规监测谵妄（推荐常规监测谵妄（+1B）。）。以下工具监测谵妄被证实可靠有效（以下工具监测谵妄被证实可靠有效（A） ICU 意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法(CAM-ICUCAM-ICU)重症重症监护监护谵妄谵妄筛查检查表筛查检查表（ICDSCICDSC）临床实践证实：常规监测谵妄是可行的（临床实践证实：常规监测谵妄是可行的（B）25Delirium prevention推荐在推荐在可行时实行早期活动可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续以减少谵妄的发生率与持续时间（时间（+1B）关于预防性使用
15、抗谵妄药物治疗暂无推荐意见，因为尚关于预防性使用抗谵妄药物治疗暂无推荐意见，因为尚无证据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间（无证据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间（0，C）关于使用药物与非药物联合预防谵妄尚无推荐意见，因关于使用药物与非药物联合预防谵妄尚无推荐意见，因为这些没有显示谵妄发生率的降低（为这些没有显示谵妄发生率的降低（0，C）。）。不推荐不推荐在成人在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄（药物预防谵妄（-2C）关于在成人关于在成人ICU患者使用患者使用右美托咪定右美托咪定预防谵妄，预防谵妄，我们没我们没有推荐意见有推荐意见，因为在
16、此类患者的真实性尚没有较强的证，因为在此类患者的真实性尚没有较强的证据（据（0，C）推荐与酒精或苯二氮卓类药物戒断推荐与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关无关的谵妄患者持续的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以以缩短谵妄的持续时间缩短谵妄的持续时间（+2B）。）。谵妄无药可医（器质性脑损伤）；唯谵妄无药可医（器质性脑损伤）；唯一的预防方法是早下地一的预防方法是早下地26镇静药物选择镇静药物选择对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使患者，建议使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚
17、或右美托咪定）托咪定）而不是而不是苯二氮卓类药物（咪达唑苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+1A)无论镇静时间长短无论镇静时间长短27厂家的中国式反映厂家的中国式反映28解析：苯二氮卓类是否退出历史舞台？解析：苯二氮卓类是否退出历史舞台？仅增加机械通气时间，不影响其他预后指标仅增加机械通气时间，不影响其他预后指标某些情况仍然必不可少某些情况仍然必不可少戒断戒断焦虑焦虑癫痫发作癫痫发作深度镇静时无可替代深度镇静时无可替代29Treatment of pain推荐在成人推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药拔出胸管之前预先使用止痛药或非药
18、物干预以减轻患者疼痛（物干预以减轻患者疼痛（+1C）。）。建议在其他的可能导致疼痛的操作，预使用止痛药或建议在其他的可能导致疼痛的操作，预使用止痛药或非药物（音乐，枕头），以减轻疼痛（非药物（音乐，枕头），以减轻疼痛（+2C）。）。推荐阿片类药物静脉应用作为一线用药治疗除神经性推荐阿片类药物静脉应用作为一线用药治疗除神经性疼痛之外疼痛（疼痛之外疼痛（+1C）。）。所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（强度终点时，是同等有效的（C）。）。建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的
19、用量（或（或彻底替代静脉应用阿片类药物），并减少应用阿片类彻底替代静脉应用阿片类药物），并减少应用阿片类药物相关的副作用（药物相关的副作用（+2C）。）。30ICU与镇痛与镇痛对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，推患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标镇静目标(+1B)对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，建患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)无镇痛，不镇静！无镇痛，不镇静！31目目 录录2、2013iPAD指南热点信息指南热点信息3、ICU患者镇痛镇静实施患者镇痛镇静实施1、ICU患
20、者镇静镇痛必要性及现状患者镇静镇痛必要性及现状32镇静镇痛实施策略镇静镇痛实施策略预期短期镇静预期短期镇静 药物组合：丙泊酚药物组合：丙泊酚/右美托咪定右美托咪定+瑞芬太尼瑞芬太尼 浅镇静浅镇静+不必实施每日唤醒不必实施每日唤醒预期长期镇静预期长期镇静 药物组合：丙泊酚药物组合：丙泊酚/右美托咪定右美托咪定(必要时可使必要时可使用或联用咪达唑仑用或联用咪达唑仑)+地佐辛地佐辛/芬太尼芬太尼 深镇静深镇静+实施每日唤醒实施每日唤醒33镇静镇痛实施策略镇静镇痛实施策略快速控制期：初始维持量快速控制期：初始维持量+ +负荷量负荷量 初始维持量（根据疼痛和躁动程度）初始维持量（根据疼痛和躁动程度） 快
21、速控制：负荷量（快速静脉推注）快速控制：负荷量（快速静脉推注） 可多次给予负荷量，直至目标评分可多次给予负荷量，直至目标评分 根据负荷量的多少调整初始维持量根据负荷量的多少调整初始维持量维持期：维持量维持期：维持量 以调整后的维持量维持以调整后的维持量维持 通过评估对维持量再进行调整通过评估对维持量再进行调整3434每日唤醒的缺点每日唤醒的缺点35每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的以停药前剂量的0.50.5倍开始，重新给予镇静倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量达目标镇静深度
22、后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按镇静剂的撤离：每日按10% 10% 25% 25% 剂量递减剂量递减 ICUICU规范化镇静镇痛流程规范化镇静镇痛流程大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日唤醒和镇静镇痛的撤离36镇静镇痛实施的个体化镇静镇痛实施的个体化常规实施目标常规实施目标年龄、基础情况年龄、基础情况血流动力学血流动力学肝功能肝功能肾功能肾功能神经系统神经系统37ICU常用镇痛药物的比较常用镇痛药物的比较药物药物起效时间起效时间消除半衰期消除半衰期持续时间持续时间作用强度作用强度布托啡诺布托啡诺10min10.5h3-4h与吗啡相当
23、与吗啡相当芬太尼芬太尼1min3.7h1h吗啡的吗啡的60-80倍倍地佐辛地佐辛15min2.4h6h与吗啡相当或与吗啡相当或稍强于吗啡稍强于吗啡瑞芬太尼瑞芬太尼30-60s3-10min1-3min相对效价为芬相对效价为芬太尼太尼50-100倍倍38阿片受体的分布阿片受体的分布受体受体亚型亚型分布机体位置分布机体位置功能功能代表药物代表药物mu mu ()()OPOP3 3 (I)(I)1 1 2 2脑：脑：导水管周围灰质导水管周围灰质, ,内侧丘脑内侧丘脑, ,杏仁核杏仁核 脊髓：脊髓：脊髓胶质区脊髓胶质区1 1 ：脊髓上镇痛脊髓上镇痛 2 2 ：呼吸抑制：呼吸抑制, ,较少较少胃肠蠕动胃
24、肠蠕动, ,恶心呕吐恶心呕吐, ,心心率减慢，率减慢， 药物依赖性药物依赖性吗啡吗啡哌替啶哌替啶芬太尼类芬太尼类羟考酮羟考酮kappa kappa ()()OPOP2 2 (I)(I)1 12 2 3 3脑脑脊髓脊髓 脊髓镇痛脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛喷他佐辛布托啡诺布托啡诺地佐辛地佐辛delta delta ()()OPOP1 1 (I)(I)1 1 2 2脑脑镇痛镇痛平滑肌效应，缩瞳平滑肌效应，缩瞳？39地佐辛在地佐辛在ICU的优势的优势激动激动受体及受体及受体，镇痛效果等同于吗啡受体，镇痛效果等同于吗啡具有部分具有部分受体拮抗受体拮抗作用，无作用，无受体依赖性，
25、受体依赖性， 呼吸抑制、成瘾性小呼吸抑制、成瘾性小激动激动受体受体而提高血浆去甲肾上腺素的水平，而提高血浆去甲肾上腺素的水平，对心血管产生兴奋作用，对心功能、循环对心血管产生兴奋作用，对心功能、循环影响小影响小起效快，作用时间持久，适合中长期镇静起效快，作用时间持久，适合中长期镇静镇痛患者镇痛患者40地佐辛在地佐辛在ICU的劣势的劣势理论上理论上：在镇痛强度、浅镇静等方面相对：在镇痛强度、浅镇静等方面相对不如瑞芬太尼不如瑞芬太尼国外研究年代过早国外研究年代过早(多在多在2000年以前年以前)国内研究少，尤其缺乏在国内研究少，尤其缺乏在ICU使用情况的临使用情况的临床报道床报道4142ICU镇静
26、镇痛的特殊性镇静镇痛的特殊性麻醉科麻醉科ICU持续时间持续时间短短长长深度深度深深浅浅/深深脏器功能脏器功能主要关注呼吸、主要关注呼吸、心血管系统心血管系统还关注肝、肾、还关注肝、肾、神经、凝血系统神经、凝血系统用量用法用量用法诱导、术中强效、诱导、术中强效、术后镇痛泵术后镇痛泵最小维持剂量最小维持剂量、尽早撤除尽早撤除/防成防成瘾瘾43ICU地佐辛使用经验地佐辛使用经验一般不给负荷量，以其他镇痛药物或镇静剂代替一般不给负荷量，以其他镇痛药物或镇静剂代替1mg/ml配制：配制：20mg+生理盐水至生理盐水至20ml 或或40mg+生理盐水至生理盐水至40ml维持量：维持量：2至至5mg/h每日
27、最高剂量每日最高剂量120mg对外伤等需强镇痛、长期镇静患者效果显著对外伤等需强镇痛、长期镇静患者效果显著维持剂量对呼吸抑制作用不明显维持剂量对呼吸抑制作用不明显44Integrated PAD ManagementBarr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.45ABCDE BundleMorandi A, et al. Curr Opin Crit Care. 2011;17:43-49.4647总结总结镇静镇痛镇静镇痛践行践行2013年临床实践指南对重症患者镇静镇痛年临床实践指南对重症患者镇静镇痛治疗意义重大治疗意义重大对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛治疗前优先进行镇痛镇静镇痛治疗应目标化、规范化、个体化实施镇静镇痛治疗应目标化、规范化、个体化实施地佐辛对外伤等需强镇痛、长期镇静患者效果地佐辛对外伤等需强镇痛、长期镇静患者效果显著，维持剂量对呼吸抑制作用不明显显著，维持剂量对呼吸抑制作用不明显4849
