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1、1护理文书的书写护理文书的书写云南省陆良县人民医院妇产科云南省陆良县人民医院妇产科 孙文莉孙文莉2018年年6月月2什么是护理文书护理文书是指护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书是护士工作行为记录的文字材料。护理文书是各项护理活动及病情观察的客观记录。护理文书记录的意义沟通评估研究教学考核法律依据4护理文书记录的意义（一）沟通记录最主要的目的是医护人员通过阅读记录的资料，了解病人的治疗护理全过程，利于彼此沟通。同时，记录为各班次护理人员传达病人的信息，维持护理的连续性、完整性、从而确保护理质量。交班报告可使值班护士在很短的时间内掌握病区动态、危重病人的病情、治
2、疗护理和注意事项等。5护理文书记录的意义（二）评估由记录得到的信息有助于医护人员明确病人的需要、确定病人的健康问题和制定有针对性的护理计划。又由于护士与病人接触最密切，可获得其病情变化、对治疗护理反应的第一手资料，故护理记录内容，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重病人观察记录等，常是医生了解病人的病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。6护理文书记录的意义（三）研究完整的医疗护理记录是科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生机构制定 施政方针的重要依据。7护理文书记录的意义（四）教学标准完整的医疗
3、护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。一些特殊病例还可进行个案分析与讨论。8护理文书记录的意义（五）考核各项医疗护理记录，如整体护理表格的填写、危重病人护理记录等可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。9护理文书记录的意义（六）法律依据完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验等一些诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。 10医疗事故处理条例第十条 患者有权复
4、印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 这一规定从法律上明确了与护理人员相关的体温单、医嘱单及护理记录是病历的重要组成部分，因此，只有认真对待各项护理文书的书写，对病人住院期间的病情、治疗、护理做到及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。11护理文书的内容体温单医嘱单护理记录：一般护理记录（护理巡视单）、危重患者记录、手术护理记录病区交班报告入院告知、入院护理评估单、健康教育记录单、护理计划单各项护理技术操作告知书临床路径记录单 围
5、手术期评估单及围手术护理记录单 其它：护理巡视单 输液巡视记录单 危重病人交班记录单 输血记录单12护理文书书写原则（一）客观、真实、准确、及时、完整。眉栏不得有漏项、空项。书写使用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔（体温单绘制除外）、红墨水笔或红碳素墨水笔。使用中文和规范医学术语。文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺，符号、标点正确。书写过程中出现错字，应用双线划在“错字”上，再进行更正。不得采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应注意在每项记录、行之间不得留有空格。13护理文书书写原则（二）护理文书应由注册护士按照规定的内容书写，清楚签署全名，盖章无效。实习、试用期护理人员书写的护理文书，应
6、当由经过在本院执业护士（带教老师）审阅、修改并签名。上级护理人员有责任审查、修改下级护理人员书写的护理文书。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。14护理文书书写原则（三）因抢救急危患者，未能及时书写时，有关护理人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。书写护理文书时，日期和时间记录应该是：日期：公元纪年（如：2008），时间24小时记（如15:25）。护理文书书写应采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文缩写如:m、cm、mm、l、ml、Kg、g、mg、mmHg等。15体温单（一） 体温单书写内容：1、眉栏填写：科别、姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号。
7、16体温单（二）2、顶栏填写：（1）住院日期：每页第1日应填写月、日，其余6天可以只填日。如在本页中跨年或跨月，应填写年、月、日或月、日。（2）住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写。（3）手术（产）后日数：以手术（产）后次日为第1日，用红笔连续填写至14日为止。若14日内第二次手术，则第一次术后日数为分母，第二次手术日数为分子如：3/7，若14日内第三次手术填写为1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。17体温单（三）3、体温单4042之间填写：入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等。时间记录具体到分钟，以中文竖写在相应格内。“手术”可不写具体时间。填写内容和时间之间
8、在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格。18体温单4042之间死亡十四时五分转入二十二时三十七分转出十五时二十分分娩四时十二分出院十时三时分手术入院八时十分19体温单（四）4、底栏填写：体重、血压、身高、大便、小便、入量、出量、页码等，不需填单位。（1）体重、血压：入院当天应有记录。入院后记录频次按医嘱执行，无医嘱每周记录1次。因病情未测体重者，在体重栏内用“平车”或“卧床”表示。20体温单（五）（2）大便：每24小时记录1 次，以阿拉伯数字表示。无大便记“0”，失禁或人工肛门以“”表示。灌肠以“E”表示。0/E表示灌肠1次后无排便；1/E表示灌肠1次后排便1次；12/E表示灌肠前有1次排
9、便，灌肠后有2次排便。21体温单（六）（3）小便每24小时记录1次，若导尿，留置尿管用(ml/C)表示，失禁以“*”表示。（4）入量和出量：据医嘱及病情需要汇总填写24小时总入量、总出量。22体温单（七）5、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制（1）入院后3日每天测4次，3日后按规定12次/日，绘制在相应的时间格内。（开展 优质护理服务以来改为1次 /日）（2）体温在38.9 以上或手术后,1次/4h,至正常3天后改为12次/日。（3）级护理或体温在37.5 38.9 之间者,4次/日,至正常3天后改为12次/日。23体温单书写要求（一）1、点圆、线直、清洁。如被污染及时更换。2、高热患者物理降温半小时
10、后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红“”表示，用红虚线垂直相连。3、体温不升，低于35 者，用蓝笔在35 以下最后两格写“不升”。4、因病情需要测体温24h超过6次，应记录在护理记录单上。24体温单书写要求（二）5、测体温时如人外出或拒测，应在本班内尽量补测，若确实无法补测，用蓝笔在35 以下最后两格写“外出”或“拒测”，超过2天未测不连线。6、脉搏与体温重叠时，先绘体温，再将脉搏用红“”绘于体温外。7、应该绘制在相应的时间栏内。25医嘱单医嘱是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令，是护士执行医嘱的依据。长期医嘱：指有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，医生注明停止时间后，医嘱
11、失效。(停止时间及签名用红色笔)临时医嘱：指有效时间在24小时内，。即刻执行的医嘱在15分钟内执行，临时备用医嘱只执行一次。26医嘱单执行要求（一）1、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，签名方法同医生，可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。2、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行。对急、危重患者长期医嘱处置时间不超过30分钟，平诊患者不超过1小时。27医嘱单执行要求（二）3、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间各签全名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认后再执行。4、护士执行危重病人治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士签名。5
12、、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应复诵无误后方可执行。抢救结束后，要求医师及时据实补记，执行护士签名。28医嘱单执行要求（三）6、药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单，药物过敏试验结果必须由两名护士共同查看签名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时，必须分开时间进行，不能在同一时间内记录二种药物过敏试验结果。7、执行输血医嘱时，必须由两名护士认真核对并签名。8、设医嘱查对记录本。每周有总查对，有查对日期、时间、项目（一览表、病历、各项治疗护理处置）以及执行人签名记录。29护理记录单（一）一般患者护理记录（护理巡视单）危重患者护理记录 特级护理 级护理手术护理记
13、录（输血护理记录按临床用血管理要求记录输血原因、时间、滴速、体现出由慢变快的过程、输血过程中观察记录、冲管、结束时间及生命体征的监测等）30护理巡视单据护理级别巡视并记录。有特殊情况注明并记录住院患者护理记录单，有跟踪、护理措施及效果评价。（护理巡视单不随病历，科室保存）31危重患者护理记录（住院患者护理记录单）危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。32危重患者护理记录
14、内容和频次（一）患者资料：患者资料：1、主观资料：主观资料：由护士记录病人主诉的内容。即：患者或其重要亲属对问题的陈述，通常以引号记录。2、客观资料：客观资料：护士记载看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”，显得焦虑不安（看），嘴唇干裂等33危重患者护理记录内容和频次（二）护理措施：护理措施： 针对病人资料所做的实际护理活动。 如：体温测量由每日两次改为每日四次，给予温水擦浴，头枕冰袋，肌肉注射氨基匹林针
15、2ml等。34危重患者护理记录内容和频次（三）反应结果：反应结果：1、病人接受治疗或护理后的反应结果。2、由于效果不是很快出现，所以需要护士认真观察，及时记录。3、原则上只要有护理措施就应有护理效果。 如：给予物理降温30分钟后体温降至37.5，病人已显得安静，并入睡。35危重患者护理记录内容和频次（四）其他：其他：手术患者还应重点记录，麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况。专科特点：根据相应专科的护理特点可重新设计表格并书写。36危重患者护理记录内容和频次（五）记录频次：记录频次：根据时间顺序，简明扼要地记录病人每日24小时病情变化情况。病情变化随时记，每1小时至少记录一
16、次。37危重患者护理记录要求（一）记录客观、准确、完整，时间具体到小时，分钟。日间用蓝黑墨水笔、夜间用红笔记录。书写中注意记录应衔接紧密，不留空行。且在签名栏内清楚签署全名。准确记录 入量，固体食物记录其重量，必要时折算含水量。38危重患者护理记录要求（二）准确记录 出量，记录每次排尿的时间、量，总结24小时尿量并记录。出入量统计：格内填入10小时日间小结，上下用蓝笔画线，记录签名。24小时总量，上下用红笔画线，记录签名。入量和出量转记到体温单相应栏内。使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。39手术护理记录用于巡回护士即时记录手术中所有各种器械、敷料的的核对及护
17、理情况。未用栏内划“”。内容：患者一般资料，无菌包检测、术前诊断、药物过敏、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应填写清楚、完整，不漏项。物品的清点：术前、术中、术毕时的情况。其他是指：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况。以上还需具体交代的内容，器械、敷料不一致时的记录，并让术者医生签字。在病人离开手术室前完成。40相关护理文书 病室交班报告整体护理病历输液观察记录单入院告知、入院护理评估单、健康教育记录单、护理计划单各项护理技术操作告知书临床路径记录单 其它：护理巡视单 输液观察记录单 危重病人交班记录单
18、输血记录单41病室交班报告（一）交班内容及顺序眉栏逐一填写不漏项先写离开病室的病人：出院、转出、死亡再写进入病室的病人：新入、转入病人最后写本班重点病人：危重病人、手术病人、分娩、有异常情况、特殊检查治疗的病人(交班报告保存时间1年)42病室交班报告（二）书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写。内容要全面、真实、简明扼要、重点突出。字迹清楚、不得随意涂改、刮擦等，日间用蓝笔书写、夜间用红笔书写。填写时，先写床号、姓名、诊断，要简明扼要记录病情、治疗和护理。43病室交班报告（三）对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断下面分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“”。写
19、完后签全名，带教实习生在学生姓名前划一斜杠并签全名如：*/*夜班新增页面年、月、日用蓝笔填写完整。44输液观察记录单打印输液观察记录单时及配液前需核对，如有疑问及时询问医生并及时更正（包括电脑上医嘱）、确认后方可执行。配液时要在瓶签上注明时间并签名。如高危药品要双人核对并双签名。输液时及时注明日期、时间、滴速并签名，巡视中有无变化要在观察栏内注明。加液时记录时间并签名。拔针时记录时间并签名，及时将输液单带回治疗室依各科具体情况妥善保管。45整体护理病历n健康教育记录单（分时段）n入院护理评估表（7个方面） 1.基本资料 2.护理体检 3.生活状态 4.社会心理 5.疼痛评估 6. 跌倒/坠床风
20、险评估 7. 压疮风险评估 n 疼痛评估 （疼痛评估4分时，要填写疼痛评估记录单）n 跌倒/坠床风险评估 跌倒/坠床风险评估4分时，要制定预防措施并填写患者跌倒/坠床风险评估告知书、患者跌倒/坠床风险上报单、患者跌倒/坠床高风险登记表，使用患者跌倒/坠床危险因素跟踪记录单，每周评估1次，如病人病情（含皮肤情况）有重要改变在24小时内在评估。n 压疮风险评估 压疮风险评估18分，制定预防与治疗措施，并填写压疮风险评估告知书、难免性压疮评估及压疮上报单、压疮高风险患者登记表，使用压疮危险因素跟踪记录单，评分14-18分每2周评估1次，评分10-13分每1周评估1次，评分9分及以下每3天评估1次，特殊情况每天评估1次47护理计划单（一级护理病人） 医疗诊断 护理诊断 护理目标 护理措施 护理效果评价 （电子病历相关护理文书打印后手签名，医嘱及护理记录单分时段签名。）50
