前列腺癌的放射治疗

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1、前列腺癌的放射治疗前列腺癌的放射治疗安徽省立医院放疗科罗文广前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗概述概述放疗技术（外照射）放疗技术（外照射）照射靶区照射靶区剂量剂量联合内分泌治疗联合内分泌治疗GroupMSKCC(T1-T21819)ClevelandClinicFoundation(localizedprostatecancer1682)Cases7-yearbRFSCases8-yearbRFSBrachy73374%EBRT34077%62870%,RP74679%105472%P=0.1P0.05Rad

2、iother Oncol. 2004 Apr;71(1):29-33.J Clin Oncol. 2002 Aug 15;20(16):3376-85.Wilt：前列腺癌各治疗手段的副作用单纯手术单纯放疗内分泌治疗尿失禁便频性功能障碍35%1%56%12%3%43%11%3%86%对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性 前列腺切除疗效相当，损伤减少除疗效相当，损伤减少接受根治性前列腺切除术接受根治性前列腺切除术(1164(1164例例) )或放疗或放疗(494(494例例) )第第2 2、第、第5 5和第和第1515年分年分别给予尿失禁发生率、勃起功能障碍别给予尿失禁发生率、勃起功能障碍(ED)

3、(ED)发生率、排便紧迫感发生率等发生率、排便紧迫感发生率等功能状态评估功能状态评估 前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗概述概述放疗技术（外照射）放疗技术（外照射）照射靶区照射靶区剂量剂量联合内分泌治疗联合内分泌治疗放射治疗技术放射治疗技术外照射外照射常规放疗常规放疗精确放疗：精确放疗：3DCRT(三维适形放疗）三维适形放疗）IMRT（适形调强放疗）（适形调强放疗）IGRT（影像引导的放射治疗）（影像引导的放射治疗）VMAT（容积旋转调强放射治疗）（容积旋转调强放射治疗）步骤步骤体位固定及定位体位固定及定位CT扫描扫描图像传输至计划系统图像传输至计划系统靶区和危及器官勾画靶区和危及器官勾

4、画放疗计划制定及评估放疗计划制定及评估计划验证计划验证同机同机CBCT扫描，在线纠正摆位误差扫描，在线纠正摆位误差实施治疗实施治疗放疗靶区勾画放疗靶区勾画GTV（大体肿瘤区）（大体肿瘤区）:前列腺及包膜前列腺及包膜CTV（临床靶区）（临床靶区）:低危低危CTV同同GTV（前列腺及包膜）（前列腺及包膜）中危中危CTV为为前列腺及包膜前列腺及包膜+1cm精囊根部精囊根部盆盆腔淋巴结引流区腔淋巴结引流区高危高危CTV为前列腺及包膜为前列腺及包膜+2cm精囊根部精囊根部+盆盆腔淋巴结引流区，腔淋巴结引流区，T3b期（精囊受侵）期（精囊受侵）CTV为为前列腺及包膜前列腺及包膜+全部精囊全部精囊+盆腔淋巴

5、结引流区盆腔淋巴结引流区外照射外照射靶区勾画靶区勾画 LNM%=2/3(PSA)+(GS6)x10 PTV（计划靶区）（计划靶区）=CTV+1cmmargin，向后方向向后方向仅外放0.5cm以减少直肠照射 盆腔淋巴引流区PTV=CTV+前后0.81cm，左右0.70.8cm，头尾0.51cm外照射外照射靶区勾画靶区勾画RTOG盆腔淋巴引流区勾画指南 盆腔淋巴结包括:远端髂总S1-S3骶前髂外髂内闭孔IJROBP, 2008剂量剂量(Gy)%局局部部控控制制率率照射剂量和局部控制率曲线照射剂量和局部控制率曲线LevegrunS,2000MSKCC照射剂量对生存率的影响照射剂量对生存率的影响RC

6、TRCTAuthorsYearNoStagePSAng/mlDoseRTPFS/bNEDOS(5-y)MDACCPollack2000150151cT1-3N0M070 Gy78 Gy常规适形69%*79%PROG95-092004197195cT1b-T2bN0 1570.2 GyE79.2 GyE质子+光子66%*86%NACanada20055351cT2-3pN0M066 Gy75 Gy常规IM+常规29%#61%94%92%Dutch2005669T1-4N0 6068 Gy78 Gy常规常规+IMRT*P0.05,#为生化失败率为生化失败率 盆腔淋巴引流区预防4550Gy 前列腺+

7、精囊腺剂量7880Gy外照射外照射照射剂量照射剂量正常组织限量直肠直肠50Gy50%70Gy20-25%膀胱膀胱50Gy50%70Gy30%股骨头股骨头35Gy100%45Gy60%60Gy30%RTOG:5%50Gy小肠 0%52Gy;V505%结肠 0%55Gy;V5060N=945分层因素1.Gleason分级2.淋巴结状态3.淋巴结侵犯4.前列腺酸性磷酸酶R诺雷得诺雷得3.6mgPDPilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.Pilepich MV, et al. Int J

8、Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.放疗+诺雷得组放疗进展后诺雷得组P=0.002036912随机分组后时间(年)1007550250总生存概率(%)RTOG 85-31试验结果放疗后辅助诺雷得较进展后再用显著延长总生存率10% 患者患者 (%)383922232416020406080100p0.0001p0.0001p=0.0052单纯放疗(n=468)放疗+诺雷得(n=477)局部失败率远处转移率疾病特异性死亡率中位随访时间7.6年,所有患者在基线时均为高危患者(T3N0-1orT1-2N1)Pilepich MV, et

9、 al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.RTOG 85-31试验结果诺雷得辅助放疗显著降低局部失败率诺雷得辅助放疗显著降低局部失败率远处转移率和疾病特异性死亡率远处转移率和疾病特异性死亡率EORTC22863：研究设计：研究设计主要终点：临床无病生存期主要终点：临床无病生存期放疗放疗+诺雷得诺雷得3.6mg(n=207)单纯放疗单纯放疗(n=208)80岁前列腺癌T1-2 WHO分级3或T3-4 WHO分级1-3N=415，可评估N=412分层因素1.研究中心2.临床分期3.盆腔淋巴结切除结果4.放疗方法RBo

10、lla M, et al. Lancet 2002; 360:103-108.EORTC 22863 试验结果试验结果根治性放疗后辅助诺雷得显著延长无病生存根治性放疗后辅助诺雷得显著延长无病生存率率25%Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11:1066-1073.HR=0.4295%CI=0.33-0.55P0.0001020406080100024681012141618时间 (年)DFS (%)放疗+诺雷得 (n=207)：10年DFS 47.7%单纯放疗 (n=208)：10年DFS 22.7%EORTC 22863试验结果试验结果 根治性放疗后辅助诺

11、雷得显著延长总生存根治性放疗后辅助诺雷得显著延长总生存率率18.3%Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11:1066-1073.020406080100024681012141618HR=0.6095%CI=0.45-0.80P=0.0004时间 (年)OS (%)放疗+诺雷得 (n=207)：10年OS 58.1%单纯放疗 (n=208)：10年OS 39.8%EORTC 22863试验结果试验结果 根治性放疗后辅助诺雷得显著降低根治性放疗后辅助诺雷得显著降低前列腺癌死亡率前列腺癌死亡率20.1%Bolla M, et al. Lancet Oncol 2

12、010; 11: 1066-73.HR=0.38(95%CI, 0.24-0.60)前列腺癌死亡率(%)30.4%10.3%01020304050单纯放疗组放疗+诺雷得P0.000195%CI(5.1%-15.4%)95%CI(23.2%-37.5%)放疗放疗内分泌治疗内分泌治疗ADT持续时间持续时间EORTC22961PCS-IVRTOG92-02RTOG99-10放疗放疗内分泌治疗内分泌治疗放疗联合内分泌治疗策略放疗联合内分泌治疗策略低危组：放疗低危组：放疗中危组：放疗中危组：放疗+46mADT高危组：放疗高危组：放疗+2436mADT放疗联合内分泌治疗策略放疗联合内分泌治疗策略放疗联合内

13、分泌治疗策略放疗联合内分泌治疗策略局限期前列腺癌依据风险程度放疗建议低危T1T2aPSA20ng/mLGS8103DCRT/IMRT 80Gy+新辅助及辅助内分泌治疗2-3年，18个月？前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗必要性必要性适应症适应症辅助放疗辅助放疗挽救性放疗挽救性放疗放疗技术放疗技术剂量剂量范围范围前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗辅助性放疗辅助性放疗(ART)是指，对前列腺癌根是指，对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者，在治术后存在局部复发高危因素的患者，在PSA复发前（复发前（P

14、SA0.2ng/ml），给予前列腺瘤床），给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险。预防性辅助放疗以降低复发风险。挽救性放疗挽救性放疗(SRT)SWOG-8794 术后放疗（n=214） vs.术后观察（n=211） 入组条件：至少包括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切缘阳性一项 放疗剂量：60-64Gy 放疗-手术间隔时间：16w 中位随访12.6年Thompson IM, J Urol, 181;956, 2009术后观察组无远处转移生存（MFS）放疗观察放疗观察总生存（OS）P=0.016P=0.023结论：辅助RT可降低pT3或切缘阳性前列腺癌患者的远处转移率，改善总生存。 Wiege

15、l T,et al, JCO, 27:2924-2930,2009 术后放疗（n=193）vs. 观察（n=192） 入组条件：pT3-4N0M0 放疗剂量：60Gy 放疗-手术间隔中位时间：81 days 中位随访53.7个月ARO9602/AUOAP09-95结论：辅助RT改善了未测出PSA的pT3前列腺癌患者的无生化失败生存。 无生化失败生存（术后未测出PSA）放疗观察72%54%无生化失败生存（所有患者）放疗观察术后放疗（n=502）vs.术后观察（n=503）入组条件：至少包括pT3（包膜、精囊侵犯）、切缘阳性一项，年龄75岁放疗剂量：60Gy/6w放疗-手术间隔中位时间：90day

16、s中位随访10.6年EORTC-22911Bolla M, The Lancet,19 October 2012术后放疗显著改善了患者的生化无进展生存Bolla M, The Lancet,19 October 2012观察39.4%5年10年观察无生化进展生存率PFS（PSA0.2ng/ml为生化进展）RTRT61.8%必要性必要性适应症适应症辅助放疗辅助放疗挽救性放疗挽救性放疗放疗技术放疗技术剂量剂量范围范围前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗美国泌尿协会（美国泌尿协会（AUA）/美国放射肿瘤学会美国放射肿瘤学会(ASTRO)关于前列腺癌术后辅助

17、性及挽救性关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南放疗指南:具具不良病理因素不良病理因素（切缘阳性切缘阳性、侵犯精囊侵犯精囊、包膜包膜外受侵外受侵），），Gleason评分评分8分（分（PSADT9个个月，术后持续检测出月，术后持续检测出PSA水平）推荐辅助放疗。水平）推荐辅助放疗。前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗辅助性放疗辅助性放疗挽救性放疗挽救性放疗是指，在前列腺癌根治术后是指，在前列腺癌根治术后PSA复发（复发（PSA0.2ng/ml）、但无远处转移）、但无远处转移的情况下，给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴的情况下，给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴引流区的局部补救性放疗。引流区的局部补

18、救性放疗。前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗美国泌尿协会（美国泌尿协会（AUA）/美国放射肿瘤学会美国放射肿瘤学会(ASTRO)关于前列腺癌术后辅助性及挽救性关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南放疗指南:生化复发生化复发的临床定义为：前列腺癌根治术后的临床定义为：前列腺癌根治术后PSA连续连续2次测定次测定0.2ng/ml（NCCN定义定义：术后术后PSA水平不可检出，而后出现可检测的水平不可检出，而后出现可检测的PSA水平且在以后两次测定时增加）水平且在以后两次测定时增加）对于前列腺癌根治术后生化复发或临床局部复对于前列腺癌根治术后生化复发或临床局部复发的患者，只要无远处转移，应当及

19、时给予发的患者，只要无远处转移，应当及时给予挽挽救性放疗救性放疗，生化复发患者，生化复发患者PSA越低，挽救性放越低，挽救性放疗疗效越好。疗疗效越好。术后辅助放疗术后挽救放疗收录研究收录病例4项92410项1885分析术后放疗前PSA水平与bNED的关系King c. IJROBP, 80:1-3, 2011术后辅助性放疗结果King c. IJROBP, 80:1-3, 2011术后挽救性放疗结果作者King c. IJROBP, 80:1-3, 2011放疗前PSA每增高0.1ng/ml，5y无生化复发生存下降4%King c. IJROBP, 80:1-3, 2011必要性必要性适应症适

20、应症辅助放疗辅助放疗挽救性放疗挽救性放疗放疗技术放疗技术剂量剂量范围范围前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗术后放疗剂量辅助/挽救放疗试验患者数量中位放疗剂量（Gy） 5年无生化失败生存率King等Catton等Tsien等Chawla等Stephenson等EORTC-22911Buskirk等SWOG-8794Anscher等Kalapurakal等Spiotto等Taylor等38285754154010053684258941847160（60-64）60（54-65）65（60-75）64.8（60.4-64.8）64.8（63-66）6064.8（54-72.4）60-6466

21、（54.6-70）65（60-70）70（67.8-70）70（60-78）25%29%35%35%37%45%46%47%50%57%58%66%Ohri. Eur J Cancer. 2011.放疗剂量每增加1Gy，5年无生化失败生存增加2.5%Ohri等对25项研究共3828例前列腺癌患者资料进行了meta分析术后放疗范围前列腺床 盆腔淋巴结区前界：膀胱后壁1-2cm侧界：骶耻直肠生殖部筋膜后界：直肠系膜筋膜耻骨联合上缘以上Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010耻骨联合上缘以下前界：耻骨联合后边界侧界：闭孔内肌、肛提肌后界：直肠前壁Micha

22、lski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010上界：耻骨联合上方3-4cm膀胱尿道吻合口下界：膀胱尿道吻合口下8-12mm1.膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上难以辨认，在MRI上易识别；如果VUA仍然显示不清，下界定于尿道球上方。2.CTV上界不超过输精管断端；有时输精管难以辨认，如没有肉眼可见病变或残留精囊，上界不超过耻骨上3-4cm。注意：1、是否照射淋巴结引流区存在争议2、具体情况灵活处理（切缘阳性、精囊残存）3、辅助与挽救放疗均适用-Roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式）L

23、N+=2/3PSA+(GleasonScore-6)10-临床上多采用：LNM15%或高危，建议照射盆腔术后放疗范围盆腔前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗时机时机：ART在术后在术后46个月（通常在泌尿功能个月（通常在泌尿功能恢复后），恢复后），SRT在在PSA0.2ng/ml后尽早开始。后尽早开始。照射范围照射范围：前列腺瘤床：前列腺瘤床盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区剂量剂量：大多数研究：大多数研究DT6070Gy，ART中位中位DT61Gy，,SRT中位中位DT65Gy。（。（NCCN推荐推荐DT6472Gy）近距离治疗(brachytherapy)包括包括永久粒子种植永久粒子种植(L

24、DR)和和短暂插植短暂插植(HDR)治疗。治疗。前者也即放射性粒子的组织间种植治疗，通过前者也即放射性粒子的组织间种植治疗，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量，国内较常用。减少直肠和膀胱的放射剂量，国内较常用。永久粒子种植治疗常用永久粒子种植治疗常用125碘碘(125I)和和103钯钯(103Pd)，半衰期分别为，半衰期分别为60天和天和17天。短暂插天。短暂插植治疗常用植治疗常用192铱铱(192Ir)，半衰期半衰期74天。天。Perman

25、ent seed implantsAdvantages方便，一天完成方便，一天完成低危患者肿瘤控制低危患者肿瘤控制率与手术和外照射率与手术和外照射相当相当Disadvantages需要全麻或连硬外麻需要全麻或连硬外麻急性尿储留，膀胱颈挛缩急性尿储留，膀胱颈挛缩刺激性排尿症状刺激性排尿症状行经尿道前列腺切除行经尿道前列腺切除（TURP)者尿失禁风险高，者尿失禁风险高，进行性勃起功能障碍进行性勃起功能障碍适应症适应症单独植入治疗单独植入治疗低危复发风险：低危复发风险：cT1-T2a，Gleason6，PSA10ng/mL中危组患者植入治疗联合外照射中危组患者植入治疗联合外照射通常认为高危组患者不适

26、合使用永久性通常认为高危组患者不适合使用永久性植入治疗植入治疗禁忌证禁忌证(1)、绝对禁忌证绝对禁忌证1)前列腺过大或过小；前列腺过大或过小；2)预计生存期少于预计生存期少于5年；年；3)已做过已做过TURP；4)一般情况差；一般情况差；5)有远处转移。有远处转移。(2)、相对禁忌证相对禁忌证1)腺体过大或；腺体过大或；2)既往有既往有TURP史；史；3)中叶突出；中叶突出；4)严重糖尿病；严重糖尿病；5)多次盆腔放疗及手术史。多次盆腔放疗及手术史。并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将一年内包括短期并发症和长期并发症。通常将一年内发生的并发症为短期并发症，一年以后发生的发生的并发症为短期并

27、发症，一年以后发生的并发症为长期并发症。主要涉及到尿路、直肠并发症为长期并发症。主要涉及到尿路、直肠和性功能等方面。和性功能等方面。短期并发症短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘)等；等；长期并发症长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。为常见。近距离放疗技术近距离放疗技术每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，每个患者

28、行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用通常用CT。建议建议种植后种植后4周行剂量评估周行剂量评估最合适。最合适。靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边周边38mm的范围的范围对对单纯近距离治疗单纯近距离治疗的患者，的患者，125-I的处方剂量的处方剂量为为144Gy，103-Pd为为115120Gy；联合外放疗联合外放疗者，外放疗的剂量为者，外放疗的剂量为4050Gy，而而125-I和和103-Pd的照射剂量分别调整为的照射剂量分别调整为100110Gy和和8090Gy。近距离治疗(brachytherapy)高剂量率近距离治疗高剂量率近距离治疗(

29、high-dose-ratebrachytherapy，HDRB)需要术前制定治疗计需要术前制定治疗计划，对前列腺进行划，对前列腺进行15Gyh照射并确保尿道照射并确保尿道及直肠较低的剂量。粒子植入过程中，经会阴及直肠较低的剂量。粒子植入过程中，经会阴穿刺，通过穿刺，通过TRUS检测，确保符合术前计划模检测，确保符合术前计划模板要求，然后穿刺针连接到自动遥控后装机中。板要求，然后穿刺针连接到自动遥控后装机中。这个装置能够将这个装置能够将Ir粒子链根据不同间隔序贯推粒子链根据不同间隔序贯推人穿刺针中，但是总辐射时间通常只有人穿刺针中，但是总辐射时间通常只有510分钟。分钟。Permanent s

30、eed implantsAdvantages单一放射源可治疗大量单一放射源可治疗大量的病人，节约医疗成本的病人，节约医疗成本暂时剂量，辐射安全性暂时剂量，辐射安全性HDR近距离放射治疗计近距离放射治疗计划通过三维计划上调整划通过三维计划上调整源的驻留位置和时间达源的驻留位置和时间达到双重剂量优化到双重剂量优化与与LDR相比，相比，HDR时时间短仅需几分钟间短仅需几分钟Disadvantages需要全麻或连硬外麻需要全麻或连硬外麻需要多次插植需要多次插植HDR疗效与副反应疗效与副反应局部控制率局部控制率95%性功能障碍性功能障碍25%尿道梗阻尿道梗阻5%直肠出血直肠出血5%比比seedbrachytherapy（LDR）更安全更安全LDR对大多数对大多数低危患者低危患者是很好的治疗选是很好的治疗选择择HDR+低剂量EBRT治疗治疗中、高危患者中、高危患者安安全、有效全、有效姑息放射治疗姑息放射治疗非脊柱骨转移，可一次性非脊柱骨转移，可一次性800cGy800cGy， 或或3000cGy/103000cGy/10次次 广广泛泛骨骨转转移移，可可采采用用放放射射性性同同位位素素 锶锶-89 -89 钐钐-153-153，姑息治疗。，姑息治疗。谢谢 谢！谢！