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1、发热查因湘雅三医院传染病学教研室张浩晔 人体正常体温范围人体正常体温范围 19 19世纪，世纪，Carl Carl ReinhoidReinhoid August August WunderlichWunderlich对对2500025000人进行了近人进行了近100100万次的腋温测量：万次的腋温测量： 平均体温平均体温37.0 37.0 ，波动范围，波动范围36.236.237.537.5 早晨早晨6 6点最低，午后点最低，午后4 46 6点最高。点最高。 口温高于口温高于37.337.3， 肛温高于肛温高于37.637.6， 一日体温变动超过一日体温变动超过1.2 1.2 定义 机体在致
2、热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的 0.5,称为发热（fever）。 体温调节功能无障碍发发发发 热热热热 fever定义 体温调节失控或调节障碍的结果，体温上升的高度可超过体温调定点的水平。 1.体温调节中枢病变：颅脑外伤、出血、炎症 2.散热障碍：鱼鳞癣、先天性汗腺缺陷、心衰 3.产热过多：甲亢、癫痫持续状态 4.环境温度过高：中暑 体温调节功能障碍过过过过 热热热热 hyperthermiahyperthermia发病机制外源性致热原外源性致热原内源性致热原内源性致热原微生物病原体及产物微生物病原体及产物无菌性炎性渗出物无菌性炎性渗出物及坏
3、死组织及坏死组织多糖体成分、多核苷酸，多糖体成分、多核苷酸，淋巴细胞激活因子淋巴细胞激活因子 类固醇物质类固醇物质抗原抗体复合物抗原抗体复合物白细胞白细胞体温调定点体温调定点发热发热临床表现 体温上升期体温上升期 体温下降期体温下降期 高高 热热 期期 骤升型：骤升型：体温在几小时内达体温在几小时内达3940或以上，常伴有寒战。或以上，常伴有寒战。缓升型：缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒颤。体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒颤。骤降骤降(crisis)：体温于数小时内迅速降至正常或略低于正常体温于数小时内迅速降至正常或略低于正常 ，常伴大汗，常伴大汗 渐降渐降(lysis)：是指
4、体温数天内逐渐降至正常。是指体温数天内逐渐降至正常。根据温度高低根据温度高低低热低热:37.2-38 :37.2-38 中等热中等热:38.1-39 :38.1-39 高热高热:39.1-41 :39.1-41 超高热超高热:41:41以上以上 根据病程长短根据病程长短短程发热：发热在短程发热：发热在3 3周以内周以内长程发热：一般是指发热在长程发热：一般是指发热在3 3周以上周以上, ,经常规的经常规的 检查未能明确病因者检查未能明确病因者. .也称原因不也称原因不 明发热明发热(FUO-fever of unknown (FUO-fever of unknown origin). orig
5、in).FUOFUO发热原因待查发热原因待查根据病因根据病因 感染性发热感染性发热 非感染性发热非感染性发热 感染性发热感染性发热 细菌细菌 病毒病毒 支原体支原体 寄生虫寄生虫 衣原体衣原体 真菌真菌 螺旋体螺旋体 立克次体立克次体 非感染性发热非感染性发热 肿肿 瘤瘤 血液系统疾病血液系统疾病 结缔组织疾病结缔组织疾病 代谢性疾病代谢性疾病 药物热药物热 体温中枢功能异常体温中枢功能异常 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 过过 敏敏 无菌性坏死物质吸收无菌性坏死物质吸收 皮肤散热减少皮肤散热减少 成人成人still病、病、SLE、多发性肌炎、血管炎等、多发性肌炎、血管炎等 中暑、皮肤病（鱼
6、鳞癣、烧伤疤痕）中暑、皮肤病（鱼鳞癣、烧伤疤痕） 甲亢甲亢 感染后低热、原发性低热感染后低热、原发性低热 颅内肿瘤、婴幼儿颅内肿瘤、婴幼儿 手术后组织损伤手术后组织损伤, 溶血溶血,恶性肿瘤坏死恶性肿瘤坏死, 内脏梗死内脏梗死, 肢体坏死肢体坏死 一、败血症一、败血症 指由致病菌或条件致病菌以不同的方式侵指由致病菌或条件致病菌以不同的方式侵入血液，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素入血液，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素和和/ /或代谢产物引起严重的急性全身感染。或代谢产物引起严重的急性全身感染。 寒战、高热、严重的毒血症症状、皮疹、寒战、高热、严重的毒血症症状、皮疹、肝脾肿大、迁徙性病灶、休克
7、、中毒性脑病等肝脾肿大、迁徙性病灶、休克、中毒性脑病等临床表现。临床表现。实验室检查实验室检查1.1.血常规：血常规：WBCWBC、N N、E E、PtPt、HbHb、异淋、异淋2.2.尿常规：尿常规：ProPro、WBCWBC、RBCRBC、KETKET3.3.大便常规：大便常规：4.4.肝肾功能：中毒性损害肝肾功能：中毒性损害5.5.血沉：血沉：6.CRP6.CRP： 7.7.培养：血、骨髓、其它体液等培养：血、骨髓、其它体液等8.8.影像学：影像学：X X线、线、B B超、超、CTCT、MRIMRI等等 几种败血症的特点几种败血症的特点 G+G-G+G-败血症的区别败血症的区别 G+ G
8、+败血症败血症G-G-败血症败血症年龄年龄/ /性别性别青壮年居多青壮年居多/ /男性男性老年、幼儿老年、幼儿/ /女性女性病前一般状态病前一般状态良好良好差，伴影响免疫力的原发病差，伴影响免疫力的原发病原发病灶原发病灶皮肤疖肿、口腔粘膜、呼吸皮肤疖肿、口腔粘膜、呼吸道道泌尿道、生殖道、肠道、胆泌尿道、生殖道、肠道、胆道、腹腔道、腹腔病前手术史病前手术史疖肿挤压或切开、拔牙补牙疖肿挤压或切开、拔牙补牙侵入性操作侵入性操作临床表现临床表现皮疹、关节疼痛、迁徙病灶、皮疹、关节疼痛、迁徙病灶、心内膜炎心内膜炎相对缓脉、相对缓脉、感染性休克感染性休克、DICDIC鲎试验鲎试验阴性阴性阳性阳性血常规血常
9、规WBCWBC、N N升高，中毒颗粒升高，中毒颗粒WBCWBC正常或下降，正常或下降，N N升高，升高，E E减减少少血培养血培养G+G+菌菌G-G-菌菌真菌败血症特点真菌败血症特点1.1.常见菌：白色念珠菌常见菌：白色念珠菌2.2.多发生于免疫力低下时期：多发生于免疫力低下时期： 严重原发疾病后期、严重原发疾病后期、AIDSAIDS 激素治疗后、放、化疗后激素治疗后、放、化疗后 血液透析、血管内装置血液透析、血管内装置3.3.或经广谱抗生素治疗后或经广谱抗生素治疗后4.4.病程进程缓慢，表现类似于病程进程缓慢，表现类似于G-G-败血症败血症二、伤寒二、伤寒/ /副伤寒副伤寒实际上为一种实际上
10、为一种G-G-杆菌败血症杆菌败血症持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状、消持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状、消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少、肠出血、肠穿孔细胞减少、肠出血、肠穿孔较一般较一般G-G-菌败血症传染性大菌败血症传染性大WBCWBC正常或下降、正常或下降、E E下降或消失下降或消失培养（血、骨髓、尿、大便）培养（血、骨髓、尿、大便）肥达氏反应（仅供参考，假阴性、假阳性多）肥达氏反应（仅供参考，假阴性、假阳性多）1 1、O O抗体抗体1:801:80以上，以上，H H抗体抗体1:1601:160以上以上2 2、O O高高
11、H H不高，感染早期不高，感染早期 H H高高 O O不高，回忆反应不高，回忆反应3 3、O O不能区分伤寒与副伤寒，不能区分伤寒与副伤寒， H H对应对应A A、B B、C C4 4、假阴性：感染轻、免疫低下、早期应用抗生素、假阴性：感染轻、免疫低下、早期应用抗生素5 5、假阳性：血吸虫病、结核、溃结、风湿等、假阳性：血吸虫病、结核、溃结、风湿等三、结核三、结核潮热、盗汗、消瘦、呼吸道和潮热、盗汗、消瘦、呼吸道和/ /或消化道症状等或消化道症状等BRBR无明显改变（血型播散型可有无明显改变（血型播散型可有WBCWBC下降）下降）PPDPPD皮试、皮试、TB-TB-IgGIgG、TB-TB-I
12、gMIgM阳性阳性胸片、肠镜等胸片、肠镜等抗结核治疗抗结核治疗2-32-3周（或诊断性治疗）有效周（或诊断性治疗）有效需除外合并其它感染性或非感性发热可能需除外合并其它感染性或非感性发热可能对于不明原因发热，如果觉得对于不明原因发热，如果觉得什么都不像，就应考虑什么都不像，就应考虑结核结核。四、血液系统疾病四、血液系统疾病1.白血病2.淋巴瘤3.恶性组织细胞病体格检查非常重要体格检查非常重要 淋巴结、胸骨压痛、肝脾肿大、贫血等淋巴结、胸骨压痛、肝脾肿大、贫血等血常规非常重要血常规非常重要 白血病白血病-幼稚细胞幼稚细胞骨髓细胞学非常重要骨髓细胞学非常重要淋巴结活检非常重要淋巴结活检非常重要 淋
13、巴瘤淋巴瘤-骨髓片常无明显异常发现骨髓片常无明显异常发现可能需重复检查可能需重复检查 恶性组织细胞病恶性组织细胞病-多次、多部位多次、多部位 临临床床上上，大大多多数数恶恶性性肿肿瘤瘤引引起起的的FUOFUO不不超超过过38.938.9。原原因因尚尚不不明明了了，如如果果超超过此水平，一般提示感染性因素存在。过此水平，一般提示感染性因素存在。引起引起FUO常见恶性肿瘤有：常见恶性肿瘤有： 淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、 HodgkinHodgkinHodgkinHodgkin病病病病 非非非非HodgkinHodgkinHodgkinHodgkin病病病病 急性和慢性骨髓性白血病急性和慢性骨
14、髓性白血病急性和慢性骨髓性白血病急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌甲状腺转移癌甲状腺转移癌甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起嗜铬细胞瘤（罕见引起嗜铬细胞瘤（罕见引起嗜铬细胞瘤（罕见引起FUOFUOFUOFUO的恶性肿瘤）的恶性肿瘤）的恶性肿瘤）的恶性肿瘤） 心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤心房粘
15、液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）通常不引起不引起FUO的肿瘤的肿瘤有： 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 结肠肿瘤结肠肿瘤 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 前列腺、乳腺肿瘤前列腺、乳腺肿瘤 直肠肿瘤直肠肿瘤 胰腺胰腺( (无转移无转移) ) 大脑恶性肿瘤等大脑恶性肿瘤等五、成人五、成人stillstill病病/ /变异性亚败血症变异性亚败血症 1. 1.与感染、自身免疫有关与感染、自身免疫有关 感染感染- -过敏过敏- -免疫途径免疫途径 2. 2.与类风湿有关与类风湿有关 类风湿性关节炎临床病程中的一个阶段类风湿性关节炎临床病程中的一个阶段或临床亚型或临床亚型1.1.发热：常有高热，热型多为弛张热，
16、中毒症状轻发热：常有高热，热型多为弛张热，中毒症状轻 2.2.皮疹：多形性、一过性皮疹：多形性、一过性3.3.关节疼痛：膝并节易受累，成人较多见关节疼痛：膝并节易受累，成人较多见 4.4.淋巴结肿大：淋巴结肿大：60%60%5.5.血常规：血常规：WBCWBC、N N升高，可有贫血表现升高，可有贫血表现6.ESR6.ESR：40100mm/h40100mm/h7.7.各种培养阴性各种培养阴性8.8.骨髓细胞学：核左移、中毒颗粒、骨髓细胞学：核左移、中毒颗粒、NAPNAP积分增高积分增高9.9.抗菌治疗无效抗菌治疗无效肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素急性高热期急性高热期-氢化考的松氢化考的松200m
17、g/d200mg/d静滴，静滴，症状缓解后症状缓解后-强的松强的松303040mg/d40mg/d口服口服 儿童儿童1 12mg/(kg.d)2mg/(kg.d)使用激素时注意：使用激素时注意： 药量要足；药量要足； 疗程要长，一般连用疗程要长，一般连用3 36 6个月；个月； 病情缓解后逐渐减量，每周减病情缓解后逐渐减量，每周减5mg5mg为宜为宜六、其它常见六、其它常见FUOFUO1.1.急性血吸虫病急性血吸虫病2.2.深部脓肿深部脓肿3.3.传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症4.4.疟疾疟疾5.5.过敏过敏6.6.药物热药物热7.7.肿瘤发热肿瘤发热 FUO诊断思路诊断思路 有的放
18、矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史（包括治疗过程的回顾）提供线索的相关病史（包括治疗过程的回顾） 发热史：包括发热起始时间、热程、热型、热度发热史：包括发热起始时间、热程、热型、热度 发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛）、是否有季节与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛）、是否有季节性；性； 疾病史：如结核病，免疫功能低下相关性疾病；疾病史：如结核病，免疫功能低下相关性疾病； 特殊地区（疫区、牧区）定居或旅
19、游史；特殊地区（疫区、牧区）定居或旅游史； 其他：如手术史、用药史、冶游史，等等。其他：如手术史、用药史、冶游史，等等。寒战：寒战： 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病罕见有寒战，一般也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输输 液液 反反 应应输液后不久即开始输液后不久即开始输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全靡等全身毒血症表现身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10101515分钟内寒战即
20、可终止。分钟内寒战即可终止。应注意：应注意：动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复提示：提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时提示：提示： 细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确； 感染菌感染菌可能对所用抗菌药物耐药；可能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热是否出现药物热
21、许多病人常常在病程中曾经使用过许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。的诊断线索。不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成
22、人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。（二）认真、详细、彻底的体格检查（二）认真、详细、彻底的体格检查 不可放过身体的任何一个部位；不可放过身体的任何一个部位； 不能放过任何可疑体征；不能放过任何可疑体征； 对一些特殊体征需要引起特别重视：皮疹、出血对一些特殊体征需要引起特别重视：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等，上述体征很可能为局部叩痛，等等，上述体
23、征很可能为FUOFUO提供线索；提供线索； 某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端等。腺、指端等。 example1 男性，男性，3030岁，因发热、头痛岁，因发热、头痛1010天入院。天入院。 当地抗感染治疗效果欠佳，无明显恶心呕吐，无当地抗感染治疗效果欠佳，无明显恶心呕吐，无意识障碍，精神差，食欲差，初以意识障碍，精神差，食欲差，初以“颅内感染？颅内感染？”收收入神经内科。入神经内科。 入院查入院查T39.5T39.5，余体查无明显阳性体征。血常规，余体查无明显阳性体征。血常规示示“WBCWBC、N”N”显著升高，肝功能示显著升高，肝功
24、能示ALTALT、ASTAST轻度升高，轻度升高，大小便常规正常。并行腰穿，脑脊液压力正常，因有大小便常规正常。并行腰穿，脑脊液压力正常，因有明显畏寒寒战等，以明显畏寒寒战等，以“败血症败血症”转入传染科。转入传染科。 反复问病史，诉无外伤史、手术史、受凉、疖肿反复问病史，诉无外伤史、手术史、受凉、疖肿等。等。 次日，脑脊液常规生化回报无明显异常，血培养次日，脑脊液常规生化回报无明显异常，血培养示示“金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌”（非耐药菌），根据药敏给予（非耐药菌），根据药敏给予抗感染治疗。血清凝集试验阳性。抗感染治疗。血清凝集试验阳性。 第三天，脑脊液培养回报第三天，脑脊液培养回报“金黄色
25、葡萄球菌金黄色葡萄球菌”。 至此，诊断至此，诊断“金黄色葡萄球菌败血症金黄色葡萄球菌败血症”明确。明确。 当天，再次体查时，无意中发现心尖区当天，再次体查时，无意中发现心尖区3-43-4级收缩级收缩期吹风样杂音。（原体查不仔细！）期吹风样杂音。（原体查不仔细！） 立即行心脏彩超，结果回报立即行心脏彩超，结果回报“二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物”。 反复追问病史，诉起病前数天，曾在一无名小牙科反复追问病史，诉起病前数天，曾在一无名小牙科诊所补牙治疗，再次体查发现右下第一磨牙一小龋洞，诊所补牙治疗，再次体查发现右下第一磨牙一小龋洞，里面尚塞有小棉球。里面尚塞有小棉球。 最后诊断：最后诊断： 急性感染性心
26、内膜炎急性感染性心内膜炎 面容：面容： 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑口 唇 疱 疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 皮疹：皮疹： 麻疹样皮疹、猩红热、水痘等 水猩花麻斑伤淋巴结淋巴结全身性淋巴结肿大全身性淋巴结肿大可见于：可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大局部淋巴结肿大可见于：可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性
27、感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区注意检查引流区恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%16%30%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状 70%70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比（三）广范围的辅助检查（三）广范围的辅助检查 在下述情况下需要采取撒网式的辅助检查： 病史和体征不能提供任何线索； 凭“经
28、验”得不到任何“推测”结果； 业已作过的检查无疑点可寻。 种类： 1.三大常规、肝肾功能、ESR、ASO、RF、CRP、肥达反应 2.各种培养、骨髓形态学 3.SLE全套、免疫全套、肿瘤标志物、 4.影像学检查 example2 男性，男性，6060岁，律师，衡阳市人。岁，律师，衡阳市人。 发热发热2 2月，一般情况可。在衡阳医学院附属医院多月，一般情况可。在衡阳医学院附属医院多次检查，包括三大常规、肝肾功能、血沉、次检查，包括三大常规、肝肾功能、血沉、CRPCRP、SLESLE、免疫全套、风湿全套、肿瘤全套、骨穿、免疫全套、风湿全套、肿瘤全套、骨穿、B B超、胸片超、胸片等广泛检查。无任何有
29、意义的结果。等广泛检查。无任何有意义的结果。 转至湘雅医院。转至湘雅医院。 再次行上述撒网式检查，无任何结果。再次行上述撒网式检查，无任何结果。 住院约半月，仍发热，无结论。住院约半月，仍发热，无结论。 患者某天自觉鼻子不适，至耳鼻喉科门诊，发现患者某天自觉鼻子不适，至耳鼻喉科门诊，发现鼻中隔有异样。改行头部鼻中隔有异样。改行头部CTCT，示鼻中隔有密度改变；，示鼻中隔有密度改变；行鼻中隔活检，病理结果行鼻中隔活检，病理结果- 淋巴瘤淋巴瘤 （四）针对性较强的检查（四）针对性较强的检查 如：如： 肿大淋巴结的活检；肿大淋巴结的活检； 皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；皮肤、肌肉、血管、浅表部
30、位包块活检； 液性包块的穿刺；液性包块的穿刺； 心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺； 进一步的影像学检查。进一步的影像学检查。 有些检查需多次重复，尤其是血培养和骨髓穿刺。有些检查需多次重复，尤其是血培养和骨髓穿刺。 某些以发热为表现的疾病出现其他可供明确病因的某些以发热为表现的疾病出现其他可供明确病因的症状需要一定的时间。症状需要一定的时间。 example3 女性，女性，2828岁，因乏力食欲下降半月，身黄尿黄岁，因乏力食欲下降半月，身黄尿黄1 1周，周，发热发热4 4天入院。天入院。 入院查体：入院查体：T38.7T38.7，余生命体征尚平
31、稳，皮肤巩膜，余生命体征尚平稳，皮肤巩膜明显黄染，鼻翼、颈部多个红色肿块，直径明显黄染，鼻翼、颈部多个红色肿块，直径1-5mm1-5mm不等，不等，质韧，轻微压痛，边界不规则，无溃破；颈部多个淋质韧，轻微压痛，边界不规则，无溃破；颈部多个淋巴结肿大，肝肋下巴结肿大，肝肋下2cm2cm，脾肋下，脾肋下2cm2cm，腹水征阳性，轻，腹水征阳性，轻微压痛反跳痛，余无明显阳性体征。微压痛反跳痛，余无明显阳性体征。 实验室：肝功能：实验室：肝功能：ALTALT、TBILTBIL显著升高，血常规基显著升高，血常规基本正常，乙肝本正常，乙肝“阴性阴性” 初步诊断：初步诊断： 病毒性肝炎病毒性肝炎 亚急性重型
32、亚急性重型 病原未定型病原未定型 经护肝、抗感染治疗半月无效，逐渐感觉病人不太像单经护肝、抗感染治疗半月无效，逐渐感觉病人不太像单纯的肝炎患者，诊断？纯的肝炎患者，诊断？ 行淋巴结活检，于显微镜下发现行淋巴结活检，于显微镜下发现-马尔尼菲青霉菌马尔尼菲青霉菌 追问病史，患者常年于广东一带打工，具体职业不清。追问病史，患者常年于广东一带打工，具体职业不清。一种深部真菌病一种深部真菌病多见于免疫力低下患者，且多见于多见于免疫力低下患者，且多见于AIDSAIDS患者患者后询问家属，最后得知，患者有多后询问家属，最后得知，患者有多次冶游史次冶游史高度怀疑高度怀疑-AIDS-AIDS合并马尔尼菲合并马尔
33、尼菲青霉菌青霉菌患者出院，很遗憾未及查患者出院，很遗憾未及查HIVHIV抗体抗体 马尔尼菲青霉菌病马尔尼菲青霉菌病 特别提示：特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据，也可见于是诊断伤寒或副伤寒的有力证据，也可见于G-G-败血症败血症血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强 伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别伤寒早期血沉
34、一般不加快，有助于和败血症鉴别 结缔组织疾病血沉升高较感染性疾病明显结缔组织疾病血沉升高较感染性疾病明显骨髓穿刺有时应多部位、多次复查骨髓穿刺有时应多部位、多次复查 请同学们总结请同学们总结非细菌性感染疾病中白细胞增多的有哪些？细菌性感染疾病中白细胞不升高甚至下降的有哪些？血培养标本采集要求血培养标本采集要求血培养标本采集要求血培养标本采集要求 尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在采血量应在采血量应在采血量应在8 ml8 ml8
35、 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-L-L-型细菌型细菌型细菌型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4848484872727272小时后小时后小时后小时后采血培养或取血凝块培养采血培养或取血凝块培养采血培养或取血凝块培养采血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养
36、可提高检出率 FUO特殊处理方法特殊处理方法 1.1.停药观察停药观察 需要把握好时间、指征和病人情况需要把握好时间、指征和病人情况 曾有感染表现，但长期使用抗生素无效曾有感染表现，但长期使用抗生素无效 要敢于否定其他医院或医师的要敢于否定其他医院或医师的“诊断诊断” 可排除药物热，观察热型可排除药物热，观察热型 example4 2.2.试用抗菌药物试用抗菌药物。 目前抗生素使用适应征过宽。目前抗生素使用适应征过宽。 但对高度疑似细菌感染的患者：但对高度疑似细菌感染的患者： 及时地选用合适的抗生素进行试验性治疗及时地选用合适的抗生素进行试验性治疗 积极查找感染部位积极查找感染部位 观察治疗结
37、果观察治疗结果 临床实践中，确有不少患者通过试验性的抗感染治临床实践中，确有不少患者通过试验性的抗感染治疗得到痊愈，而病因却始终未能明确。疗得到痊愈，而病因却始终未能明确。 example5 3.3.试用抗结核药物试用抗结核药物 2 23 3周周 正规用药（用药的种类、组合和剂量）正规用药（用药的种类、组合和剂量） 4.4.免疫抑制剂免疫抑制剂 主要针对自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤患者主要针对自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤患者 慎重！慎重！ 尽量彻底排除感染尽量彻底排除感染5. 5. 营养支持治疗营养支持治疗 创造条件创造条件 赢得时间！赢得时间！ 不正确的处理方法不正确的处理方法 1.1.滥用抗菌
38、药物滥用抗菌药物 （1 1）导致二重感染，尤其是真菌感染；）导致二重感染，尤其是真菌感染； （2 2）产生药物热及药物的其他副作用；）产生药物热及药物的其他副作用； 以上可能使病情加重及复杂化以上可能使病情加重及复杂化 （3 3）还会诱发耐药，增加后续处理的难度。）还会诱发耐药，增加后续处理的难度。 example6 2.2.滥用糖皮质激素滥用糖皮质激素 图一时之快！图一时之快！ 后果：掩盖病情（体温正常化），延误诊断；后果：掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 诱发感染和诱发感染和/ /或二重感染；或二重感染； 诱发陈旧结核病复发；诱发陈旧结核病复发； 出现激素的其他副作用等。出现激素的其他副
39、作用等。 3.3.滥用非甾体类退热药滥用非甾体类退热药 掩盖病情（体温正常化或不升），延误诊断；掩盖病情（体温正常化或不升），延误诊断； 大量出汗后导致虚脱、电解质紊乱；大量出汗后导致虚脱、电解质紊乱； 这类药物也可诱发药物热；这类药物也可诱发药物热； 其它副作用：如造血障碍、皮疹、消化道出血、胃其它副作用：如造血障碍、皮疹、消化道出血、胃肠道反应、肝损害等等。肠道反应、肝损害等等。 流流 程程 病史病史 体查体查 一般实验室检查一般实验室检查 特殊实验室检查特殊实验室检查 感染感染 抗感染抗感染 无效无效 非感染非感染 明确病因明确病因 不能不能 明确明确 撒网撒网 重复以上步骤重复以上步骤 难难 点点 医医 患患 沟沟 通！通！病例分享：病例分享：病例分享：病例分享：1.1.成人成人stillstill病病2.2.肝硬化合并霉菌感染肝硬化合并霉菌感染3.3.药物热药物热1 1例例4.4.变态反应变态反应1 1例例5.5.重型肝炎发热重型肝炎发热1 1例例6.6.截瘫患者发热截瘫患者发热7.7.误诊伤寒误诊伤寒8.8.肛周脓肿肛周脓肿
