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1、血液透析滤过的临床应用及护理 血液透析(HD)是终末期肾脏病患者有效的替代治疗方法之一。从上个世纪60年代，血液透析应用于临床，挽救全球肾脏病患着近百万。患者寿命的不断延长，有的达到20年或更长。随着透析时间的延长，患者透析相关并发症的增加，严重影响患者了生活质量和生存质量。随着透析技术的发展，衍生出HF,HDF,CVVH,CAVH,CVVHD,CVVHDF,HD+HP治疗模式，大大改善了患者的生活质量和生存质量血液透析滤过血液透析滤过(HDF) 是血液透析和血液滤过两种方式的组合，可清除血液中大部分毒素，以减少透析相关的并发症，提高患者的生存质量，是目前较为理想的透析技术，并广泛应用于临床，
2、成为血液净化骨干层护士必须掌握的专门技术。一、血液透析滤过的基本原理 弥散 对流 通过以上方式清除溶质。弥散弥散 溶质从高浓度向低浓度扩散的过程 小分子物质的清除方式， 血液中小分子物质的弥散的效率 ，取决于溶质的浓度梯度、膜孔的大小以及膜两侧的液体动力学、膜的面积对流对流 当超滤时，水分依靠跨膜压而被清除。水通过膜移动，同时会拖拉溶质移动，这种现象叫对流。在HDF过程中， ，中分子物质的对流的速率则取决于膜的通透性、滤过率以及溶质的筛漏系数。 与单纯的血液透析和血液滤过相比，进行HDF时，血液动力学稳定，较少发生低血压，单位时间内清除效率更高。血液透析滤过已经成为近年来临床上被维持性血液透析
3、患者推崇的理想的血液净化治疗模式。血液动力学稳定的原因1 、 血液透析滤过使用的是等渗液体，不影响细胞 外液中的钠离子浓度，及渗透压、组织间液和细胞外液较易回流，有利于血液再灌注和维持外周血管阻力。2 、相对低温的置换液3 、 等渗的含钠溶液直接回输入静脉回路中。4 、血管活性抑制剂被对流清除，已有研究表明，在超滤率相似的情况下，血液透析滤过性低血压的发生率明显低于血液透析患者，且血液透析滤过也有利于透析间期血压的控制。二、血液透析滤过的适应症 1、适用于所有维持性血液透析患者 由于该治疗方法对中分子的较明显的清除效 果，大多数的维持性血液透析患者都应接受每月 12次的HDF治疗。2、血流动力
4、学不稳定的维持性血液透析患者 如低血压、顽固性高血压、透析间期水分增长过多的患者；对血液透析耐受性较差的老年患者、心肌病变患者、糖尿病患者等。3、神经病变、视力模糊、听力下降、皮肤瘙痒、 胸腔内积液或腹水等患者。 4、药物中毒、高磷血症。三、血液透析滤过的临床应用（一）设备及物资准备 1.血液透析滤过器血液透析滤过器 血液透析滤过器是决定HDF治疗效果的关键，必须使用高通量的透析器，具有很高的超滤系数(kuf20ml/mmHg.h)，截留分子量小于6万道尔顿。 选用的高通量透析器应具有以下特点：理化性质稳定；生物相容性好，无毒性；不易吸附蛋白质，对水分具有高通过性、高滤过率，如F60、F80、
5、17R、14S等滤过器。2.血液透析滤过机血液透析滤过机 血液透析滤过机与血液透析机除有相同监护装置外，另有置换液泵和液体平衡装置。血液透析滤过机可根据需要选择血液透析、血滤、血液透析滤过模式。 因在HDF治疗中对液体平衡要求高，如果在治疗时液体置换过量或不足，均可导致容量性循环问题，甚至危及生命。所以，血液透析滤过机需保持连续监测液体平衡的有效功能，以保正滤出液与置换液进出的平衡.现代 化的血液透析滤过机还能够在线生产超纯透析液，作为置换液使用。金宝AK200HDF机 3. 透析用水的准备 血液透析滤过用水必须达到规 定要求。 4. 在线生产的超纯透析液（On-line置换液） 在线生成置换
6、液的方法是指由反渗水和浓缩液（或粉末）通过透析机的比例泵配制生成的透析液，大部分进入血液滤过器膜外完成透析功能， 少部分流经机器内置的聚砜膜、双聚合膜、或聚酰胺膜细菌过滤器，经过12次滤过，形成无菌置换液后由置换液管路输人体内。5.专用置换液输入管路 不同的血液透析滤过机配置有与之配套的置换液输入管路。（二）血管通路 血液透析滤过的血管通路与血液透析相同，用动静脉内瘘或中心静脉留置导管。为了达到理想的治疗效果，血流量要求较血液透析高，一般应大于250mlmin。（三）置换液补充方法 1. 前稀释法前稀释法 是指置换液于滤器前的动脉端输入。该方法的特点是血液在进入滤器前已被稀释，血液流量要求较低
7、，滤过量稳定，不易在滤过膜上形成覆盖物，可延长滤器的使用寿命；输入的置换液在经过滤器时可通过超滤排除，因此输入的置换液量不受限制，但成本增加，对溶质的清除率低于后稀释法。2. 后稀释法后稀释法 是指置换液于滤器后静脉端输入，为稳定期的维持性血液透析患者最常用置换液补充方式。其特点是清除率高，可减少置换液用量，输入量小于或等于血流量的30%（46L/h)；缺点是血液流进滤器时水分大量被超滤，会因血液浓缩在滤过器膜上形成覆盖物导致滤器凝血的可能性增加。3. 置换液使用量置换液使用量 治疗所需的置换液量计算方法：每周置换液交换量（L）= 每日蛋白质摄入量（g）0.127/0.7（g/L）,其中，0.
8、12为每克蛋白质代谢所产生的尿素氮的克数，7为每周的天数，0.7为滤过液中平均尿素氮浓度。进行血液透析滤过时，利用后稀释法输入置换液，通常的补充量为50100mLmin。在治疗的单元时间内（通常为4小时），置换液输入的总量达应达到1224升。（四）抗凝方法 血液透析滤过的抗凝剂可用普通肝素或低分子肝素，用量可参照普通血液透析方法。四、血液透析滤过的并发症 除可能发生与普通血透相同的并发症如低血压、出血、破膜漏血、凝血、空气栓塞等外，由于HDF治疗的特殊性还可能导致技术及置换液污染带来的严重并发症。1 、技术并发症 出入量控制失误、在超滤过程中丢失机体的有益的成分、置换液成分不当等。2、置换液被
9、污染 包括败血症、内毒素休克。五、护理要点 血液透析与血液透析滤过虽在治疗方法上、治疗效果方面有一定区别，但护理要点大多一致。（一）治疗前准备 1. 患者的准备 包括：向患者讲解进行该治疗的目的，取得患者的配合；签署治疗同意书；如果滤器需要复用，应签署滤器复用知情同意书，选择舒适的卧位。 2. 治疗前评估 包括：了解治疗间期的体重及血压的变化情况，准确地评估干体重，为设置适当的超滤量提供依据；评估患者降压药的使用情况，嘱患者治疗前停服降压药，以免导致低血压，影响治疗；了解是否有出血倾向，为及时调整相应的抗凝处方提供依据；了解血管通路情况，内瘘有无闭塞，静脉置管有无感染及阻塞等。3. 护士的准备
10、 护士应按要求穿戴整齐，洗手、戴手套。4 . 机器的准备 利用机器语言提示完成机器准备，特别 是滤过装置的准备，根据医嘱准确设置各项参数。5. 严格执行三查七对，确保治疗的正确实施,保证患者治疗安全。 3. 通路的护理 观察通路处有无出血、血肿发生，保证通路的正确固定及治疗所需的血流量。（二）治疗中护理1. 治疗过程中护士应加强巡视，密切监测机器是否正常运转、血管通路有无异常以及患者的生命体征的变化并记录。2. 护士应重视患者治疗中的主诉和要求，做好耐心解释工作，缓解病人的紧张情绪和不安，满足病人合理的需求。 （三）治疗后护理1.饮食指导：血液透析滤过在清除毒素和代谢产物的的同时还会丢失大量营
11、养物质，应指导患者增加优质蛋白质(建议患者1.21.5g/kg/d)、维生素、微量元素及矿物质的摄人。 2. 水平衡的要求 同普通血液透析 。 3. 通路护理 同普通血液透析 。（四）院内感染的预防 1. 保证在线置换液的使用安全：定期更换外置的置换液细菌滤过器，严格按照厂家规定的使用寿命，一般使用100150次左右，或连续使用900小时后应立即更换；现用现配碳酸氢盐浓缩液(B液),建议有条件的透析中心使用干粉筒，利用机器自动稀释碳酸氢盐液，减少或避免细菌繁殖。2. 透析机的消毒处理 每日透析结束后用50%的柠檬酸加 热脱钙消毒透析机，每周一次化学消毒。我院现改用瑞诺林/日。3. 反渗水质量保证 反渗水要每月进行细菌培养（透析用水及透析液入口的监测细菌总数200cfu/ml），每三个月进行一次内毒素检测，每日检测水质，透析机需每月进行维护。
