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1、陈晓旭1叶凡2阿桑 3盘点因乳腺癌去世的明星们盘点因乳腺癌去世的明星们2007年年5月月13日晚，日晚，如花似玉的林妹妹扮演者如花似玉的林妹妹扮演者陈晓旭因乳腺癌在深圳去世，年仅陈晓旭因乳腺癌在深圳去世，年仅42岁。岁。2007年年11月月25日，著名歌手叶凡的新歌日，著名歌手叶凡的新歌保重保重身体身体已经录完还未发行，次日零点，乳腺癌就匆已经录完还未发行，次日零点，乳腺癌就匆匆夺走了她匆夺走了她37岁的生命。岁的生命。2009年年4月月6日，以日，以叶子叶子这首歌走红的台湾这首歌走红的台湾“疗伤歌手疗伤歌手”阿桑阿桑，因患乳癌末期，病逝于台北新，因患乳癌末期，病逝于台北新店慈济医院，年仅店慈
2、济医院，年仅34岁。岁。4乳乳 腺腺 癌癌(breast cancer )(breast cancer )5定义n乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。6流行病学n乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，已占女性恶性肿瘤的第一位n全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。据美国癌症协会（ACS）估计，美国2010年确诊的乳腺癌新发病例将有209,060例，死于乳腺癌的患者将有40,230例，另有54,010例妇女将于同年被诊断出患有原位乳腺癌7流行病学n乳腺癌多发女性，男性只占1%n20岁以前少见、35岁以后发病率迅速上升，多发4550岁，尤其以更年期
3、和绝经期前后的妇女多见8我我 国国 乳乳 腺腺 癌癌 的的 发发 病病 状状 况况五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚 期乳腺癌平均20万元/人。9危险因素n月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁n生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕n哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关n产次：产次和发病率呈负相关n家族史：有家族乳腺癌史者23倍于普通人群n其他：肥胖与脂
4、肪饮食，有胸壁放疗史，部分良性增生性乳腺疾病，绝经后补充雌激素,在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性等10乳房的解剖结构11乳腺癌诊治n病因诱因n临床表现n辅助检查n鉴别诊断n治疗（手术、化疗、放疗、内分泌治疗、生物治疗）12诊断流程13病因（1）基因因素：重要的是BRCA1,p53基因（2）易患因素： 高危险： a 年龄40岁以上 b 一侧发生乳腺癌，另一侧高发 c 乳腺癌家族史 d 乳腺不典型上皮增生（不典型乳管上皮增生） e 未育或初产年龄超过31岁者 中等危险 a 初潮早 b 断经晚 c 口服避孕药 d 有卵巢癌、宫体癌结肠癌患者 e 乳腺导管乳头状瘤、硬化性腺病、中度以上乳导
5、管上皮增生 f 暴露放射线者 g 绝经后肥胖 注注：自自然然病病程程：乳乳腺腺癌癌倍倍增增细细胞胞时时间间为为25-200天天，因因此此癌癌灶灶长长至至1cm时时，至至少少该该临临床前期可达数年床前期可达数年 14临床表现视诊： a 乳房外形：观察两侧乳房的外形、大小及高低位置有无异常或不对称。 b 皮肤 ：注意有无酒窝征、水肿、静脉扩张、卫星状结节及溃疡。 c 乳头 ：观察两侧乳头是否等高。有无上移、回缩、甚至固定，表皮有无脱屑、糜烂。触诊： 肿块：a 部位：外上象限多发 b 大小：大于5cm不少见，2-5cm之间居多，T0癌也逐渐增多 c 数目：多为一侧单发 d 硬度：大多为实性肿块，较硬
6、，髓样癌可因富于细胞而呈中等硬，当癌瘤体积较小或生长于乳房深部，周围被软组织包绕时，则不易触清硬度。 e 形态及边界：多表现为不规则球状肿物，表面结节感，边界不清，但癌瘤较小时，上述症状不典型，类似良性。有的癌灶呈片状或局限性增厚状生长。须注意鉴别。f 活动度：于良性相比，癌灶于周围软组织相对度较差，肿块较小时，活动度稍大。肿瘤累及胸大肌筋膜甚至肌肉，双手用力叉腰使胸大肌收缩时，肿块活度度差。 15临床表现 乳房皮肤：早期较深癌瘤，表面多无明显异常，位于腺体浅层离皮肤较近或较晚癌瘤，引起相应皮肤改变。 a a 皮肤粘连：Cooper韧带短缩，轻者表现“酒窝征”，重者面积大为皮肤凹陷。 b 皮肤
7、水肿：皮下淋巴回流受阻所致。水肿严重时，毛囊孔扩张，形成桔皮样变 c 浅静脉曲张：生长较快肿瘤压迫表皮所致。 d 类炎症改变：除癌瘤伴感染外，皮下淋巴管中癌栓造成皮肤水肿，淋巴管炎表现大片皮肤红肿，颇为乳腺炎，发展迅速，发热、疼痛症状不明显。 e 皮肤溃疡：癌瘤侵透皮肤，发生溃疡。 f 卫星结节：癌细胞沿皮下淋巴管向四周扩散，在主癌灶周围形成多个小结节。突出表皮，色红。结节较多较密时，随着病情进展可互相融合成片。16临床表现 乳头改变 a a 乳头表皮脱屑、溃烂:乳头湿疹样癌（派杰病）早期表现乳头表面反复脱屑，继之糜烂结痂，痂皮脱落则又糜烂结痂，经久不愈。病灶向深面发展，可将乳头侵蚀烂掉，并可
8、继续侵犯乳晕皮肤。 b 乳头回缩、固定：先天性发育不良或乳晕区慢性炎症均可引起乳头回缩，应注意鉴别。发生在中央区的乳腺癌，早期即可引起乳头回缩。发生在乳晕区以外的癌灶，因软组织硬化挛缩，可使乳头回缩、扭向，并将乳头拉向癌灶方向，如病灶在上方，则可见乳头高于健侧水平。癌瘤侵及乳头根部，则乳头完全固定。17临床表现乳头溢液 a a 内分泌因素：崔体等内分泌腺异常和服用吩噻嗪类药物等均可引起血中催乳素水平升高，这类溢液多为双侧多管口溢液，呈乳汁、水样、浆液性。 b b 肿瘤类疾病 大导管乳头状瘤：因位于邻近大管内，容易表现溢液，约2/3为血性。本病一般单发，多发甚少，表现单导管溢液。 乳头状瘤：发生
9、于中小导管的多发良性肿瘤，生长活跃的重度乳头状瘤病，应视为癌前病变。溢液性状与大导管乳头状瘤相似。 囊性增生病：病理学改变有导管囊肿形成，导管上皮增生，50%发生乳头溢液多为浆液性。 乳腺癌：表现乳头溢液者不多见，因癌瘤坏死、出血、分泌物增多等原因造成。50岁以上妇女发生乳头溢液，尤以血性溢液者，应高度重视。18临床表现 乳房疼痛约1/3乳腺癌右乳房疼痛或胀感不适，于癌瘤直接侵犯神经有关。临床上所见绝经后妇女发生乳痛者，乳腺癌检出率增高。 区域淋巴结转移 a 同侧淋巴结转移 b 胸骨旁（内乳）淋巴结转移 该部位临床不宜检出，CT、 磁共振有一定帮助。 c c 锁上淋巴结转移 血行转移好发部位为
10、骨、肺、肝、胸膜、皮肤、脑、卵巢、心包等，早期不易发觉，出现相应症状时多已较晚。 1920临床表现 n肿块肿块 80%首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、质硬、表面不平、活动欠佳、分界不清。21临床表现n乳房外型改变乳房外型改变n酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带(乳腺悬韧带），使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致n乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致n桔皮征:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样n局部突起n乳头血行溢液2223临床表现n晚期局部表现晚期局部表现n肿块固定形成所谓“铠甲胸”n卫星结节癌细胞浸润表面大
11、片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节n皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，呈菜花样，易出血感染，有恶臭 24临床表现n转移转移 n淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对侧转移。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝、脑转移。25临床表现n特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌 n炎性乳癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。n乳头湿疹样癌paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈
12、慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。26转移途径n直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌、胸筋膜等组织n淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。n血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝27病理分型6非浸非浸润性癌：性癌：原位癌（原位癌（导管原位癌、小叶原位癌）管原位癌、小叶原位癌）6早期浸早期浸润性癌：性癌：导管癌、小叶癌管癌、小叶癌6浸浸润性癌性癌非特殊型癌非特殊型癌 ：浸：浸润性性导管癌（管癌（75-80%）、浸）、浸润性小叶癌性小叶癌
13、等等特殊型癌：高分化腺癌或管状癌、乳特殊型癌：高分化腺癌或管状癌、乳头状癌、粘液癌、状癌、粘液癌、鳞状状细胞癌、乳胞癌、乳头Paget病等病等28病理分型6其他少其他少见癌：癌：分泌性癌、印戒分泌性癌、印戒细胞癌等胞癌等6特殊形式的乳腺癌：特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、男炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌等性乳腺癌等29体格检查体格检查腋窝淋巴结的检查腋窝淋巴结的检查乳腺检查：视诊、触诊、肿块的诊查乳腺检查：视诊、触诊、肿块的诊查锁骨上淋巴结的检查锁骨上淋巴结的检查全身检查全身检查30辅助检查辅助检查X线摄影线摄影（乳腺（乳腺钼靶、胸部）钼靶、胸部）超声检查超声检查（乳腺、（乳腺、腹部
14、脏器）腹部脏器）全身骨扫描全身骨扫描CT(胸、腹、盆胸、腹、盆腔腔)MRI（乳腺、头（乳腺、头颅）颅）细针吸细胞学细针吸细胞学涂片涂片溃疡面组织学溃疡面组织学涂片涂片乳头溢液细胞乳头溢液细胞学涂片学涂片肿块活检肿块活检手术标本手术标本 血液学血液学检查检查 影像学影像学检查检查 细胞学细胞学诊断诊断 病理组织病理组织学诊断学诊断血常规血常规生化生化肿瘤标志物肿瘤标志物（CEA、CA153）31病理学评估病理学评估病变范围和生物学特征病变范围和生物学特征nER：雌激素受体：雌激素受体nPR：孕激素受体：孕激素受体nHER-2：人类表皮生长因子受体：人类表皮生长因子受体32分子分型n腔内型A-lu
15、minarA(ER+ and/or PR+,HER2-，ki6714%)nHER2过度表达型-ER- ,PR-,HER2+n基底细胞样型- ER- ,PR-,HER2-33TNM分期nTx 原原发肿瘤无法瘤无法评估估nT0 无原无原发肿瘤瘤证据据nTis 原位癌原位癌(包括小叶原位癌及包括小叶原位癌及导管内癌管内癌)；nPaget病局限于乳病局限于乳头，乳房未，乳房未扪及及肿块nTl 肿瘤最大径小于瘤最大径小于20mmnT1mi肿瘤最大径小于瘤最大径小于1mmnT1a 肿瘤最大径瘤最大径1mm-5mmnT1b肿瘤最大径瘤最大径5mm-10mmnT1c 肿瘤最大径瘤最大径10mm-20mmnT2
16、 肿瘤最大径瘤最大径20mm-50mmnT3 肿瘤最大径超瘤最大径超过50mmnT4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤nT4a 肿瘤直接侵犯胸壁瘤直接侵犯胸壁nT4b 乳房表面皮肤水乳房表面皮肤水肿(包括橘皮包括橘皮样水水肿)，皮肤，皮肤溃疡或或肿瘤周瘤周围皮肤有皮肤有卫星星结节，但不超，但不超过同同侧乳房乳房nT4c 包括包括T4a及及T4b，nT4d 炎性乳腺癌炎性乳腺癌34npN 区域淋巴结 pN0:无组织学上区域淋巴结转移pN1:1-3个腋窝淋巴结转移；和/或通过前稍淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但临床上未发现pN2:4-9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内
17、乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移pN3:10个腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移，同时有腋窝淋巴结阳性；多于3个腋窝淋巴结转移同时前稍淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但临床上未发现，或同侧锁骨上淋巴结转移35nM 远处转移远处转移M0:无远处转移M1:远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转移)36n分期分期 0期: TisN0M0 期: T1N0M0 期: T01N1M0, T2N01M0, T3N0M0 期: T02N2M0, T3N12M0 T4任何NM0,任何TN3M0 期: 包括M1下的任何TN37组织学分级nGX 不能判断分化程度。nG1 高分化（预后好）nG
18、2 中分化（预后中等）nG3 低分化（预后差）38 治 疗39治疗原则n主要治疗手段为手术，辅以化疗、放疗、内分泌、分子靶向、中药等措施的综合治疗。n病变局限时，局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗，病变广泛时，全身治疗为主，局部治疗为辅。40手术方式n乳腺癌根治术乳腺癌根治术n乳腺癌的扩大根治术乳腺癌的扩大根治术n乳腺癌的改良根治术乳腺癌的改良根治术n全乳房切除术全乳房切除术n保乳手术保乳手术419090年代年代年代年代 7070年代后期年代后期年代后期年代后期5050年代年代年代年代2020世纪初期世纪初期世纪初期世纪初期 保乳手术保乳手术保乳手术保乳手术改良根治术改良根治术改良根治术改良
19、根治术扩大根治术扩大根治术扩大根治术扩大根治术引进前哨淋巴结活检引进前哨淋巴结活检引进前哨淋巴结活检引进前哨淋巴结活检42保乳手术保乳手术适应症：适应症：原发肿瘤直径原发肿瘤直径3CM单发、周围型单发、周围型腋窝淋巴结临床阴性腋窝淋巴结临床阴性强调乳腺体积与肿瘤体积的比例强调乳腺体积与肿瘤体积的比例43保乳手术保乳手术绝对禁忌症：绝对禁忌症：既往做过乳腺或胸壁放疗既往做过乳腺或胸壁放疗妊娠期的放疗妊娠期的放疗弥漫可疑的或癌性微钙化灶弥漫可疑的或癌性微钙化灶病变广泛，不能通过单一切口的局部切病变广泛，不能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性且不影响美观除就能达到切缘阴性且不影响美观阳性病理切缘
20、阳性病理切缘44保乳手术保乳手术相对禁忌症：相对禁忌症：累及皮肤的活动性结缔组织疾病累及皮肤的活动性结缔组织疾病复发高危因素：复发高危因素：肿瘤直径肿瘤直径5cm灶状阳性切缘灶状阳性切缘已知存在已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女突变的绝经前妇女35岁的妇女岁的妇女45放放疗疗肿块肿块5cm腋淋巴结阳性腋淋巴结阳性保乳术后均需行放保乳术后均需行放疗，疗，70岁以上岁以上ER+的的I期患者可仅予内期患者可仅予内分泌治疗分泌治疗胸壁复发癌胸壁复发癌区域淋巴结复发区域淋巴结复发骨、脑、肺转移骨、脑、肺转移 保乳术后保乳术后的放疗的放疗 根治术后根治术后的放疗的放疗 复发转移复发转移癌的放疗癌的放疗
21、46放放疗疗n根治术后放疗适应证根治术后放疗适应证(1).原发肿瘤最大直径原发肿瘤最大直径5cm(2).腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移4个个(3).腋窝淋巴结检出总数腋窝淋巴结检出总数10个个,且腋窝淋巴结转移且腋窝淋巴结转移1-3个个(4).原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后47化化 疗疗适应症：适应症：术后辅助化疗（除原位癌及部分术后辅助化疗（除原位癌及部分1cm70岁的患者接受化疗，应根据患岁的患者接受化疗，应根据患者的情况给予个体化治疗，并考虑患者的合并症者的情况给予个体化治疗，并考虑患者的合并症51化化 疗疗TAC（多西他赛（多西他赛+多柔比星多柔
22、比星+环磷酰胺）环磷酰胺）FEC（氟尿嘧啶（氟尿嘧啶+表柔比星表柔比星+环磷酰胺）环磷酰胺）CMF（环磷酰胺（环磷酰胺+氨甲蝶呤氨甲蝶呤+氟尿嘧啶）氟尿嘧啶）AC-T(多柔比星多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇环磷酰胺序贯紫杉醇)AC（多柔比星（多柔比星+环磷酰胺）环磷酰胺）常用化常用化疗方案疗方案TC（多西他赛（多西他赛+环磷酰胺）环磷酰胺）FAC（氟尿嘧啶（氟尿嘧啶+多柔比星多柔比星+环磷酰胺）环磷酰胺）EC（表柔比星（表柔比星+环磷酰胺）环磷酰胺）52术后辅助化疗相关危险度分级n低危：淋巴结阴性且肿瘤直径2cm，肿瘤组织学分级级，无脉管瘤栓，HER-2基因无表达及扩增，患者年龄35岁n中危：淋
23、巴结阴性且肿瘤直径2cm，肿瘤组织学分级、级，有脉管瘤栓，HER-2基因高表达及扩增，患者年龄35岁淋巴结阳性3个淋巴结转移且HER-2基因无表达及扩增。n高危：淋巴结阳性3个淋巴结转移且HER-2基因高表达及扩增。淋巴结阳性3个淋巴结转移。53内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗依据内分泌治疗依据乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与其受体结合后进乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与其受体结合后进入细胞内，激活雌激素敏感基因，促进细胞生长并表达出入细胞内，激活雌激素敏感基因，促进细胞生长并表达出孕激素受体。雌孕激素受体可以预测肿瘤对激素治疗的反孕激素受体。雌孕激素受体可以预测肿瘤对激素治疗的反应。应
24、。体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增长的主要体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增长的主要因素，内分泌治疗的目的就是降低体内循环和肿瘤内雌激因素，内分泌治疗的目的就是降低体内循环和肿瘤内雌激素水平。素水平。大约有大约有2/3的绝经后乳癌病人雌激素和的绝经后乳癌病人雌激素和/或孕激素受体表达或孕激素受体表达阳性，对激素治疗敏感。有效的病人缓解时间较化疗长，阳性，对激素治疗敏感。有效的病人缓解时间较化疗长，且不良反应轻且不良反应轻。54内分泌治疗内分泌治疗J对常见组织学类型的早期乳腺癌患者，首先根据患者对内对常见组织学类型的早期乳腺癌患者，首先根据患者对内分泌治疗和曲妥珠单抗的治疗反应
25、（即分泌治疗和曲妥珠单抗的治疗反应（即激素受体状况、激素受体状况、HER-2状态状态）分类。）分类。J然后再根据解剖和病理特征（即然后再根据解剖和病理特征（即肿瘤大小、肿瘤分级、腋肿瘤大小、肿瘤分级、腋窝淋巴结状态、脉管肿瘤浸润）窝淋巴结状态、脉管肿瘤浸润）提示的疾病复发风险进一提示的疾病复发风险进一步分类。步分类。55J要求对要求对所有原发性浸润性乳腺癌所有原发性浸润性乳腺癌确定其雌激素受确定其雌激素受体和孕激素受体状态。体和孕激素受体状态。J雌激素或孕激素雌激素或孕激素受体阳性受体阳性的浸润性乳腺癌患者，的浸润性乳腺癌患者，不论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，不论年龄、淋巴结状态或是
26、否应用了辅助化疗，都应都应考虑辅助内分泌治疗。考虑辅助内分泌治疗。56内分泌治疗内分泌治疗适应症（适应症（ER受体阳性）受体阳性）术后辅助术后辅助皮肤、软组织、骨转移的晚期乳腺癌患者皮肤、软组织、骨转移的晚期乳腺癌患者无症状的内脏转移的晚期乳腺癌患者无症状的内脏转移的晚期乳腺癌患者57内分泌治疗内分泌治疗放疗放疗 照射双侧卵巢照射双侧卵巢内分泌治疗内分泌治疗非药物治疗非药物治疗手术切除卵巢、肾上腺、垂体手术切除卵巢、肾上腺、垂体TextText选择性雌激素受体调变剂选择性雌激素受体调变剂芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂卵巢去势：卵巢去势：LH-RH类似物类似物药物治疗药物治疗58内分泌治疗内分泌治
27、疗下丘脑下丘脑雄激素雄激素卵巢卵巢 垂体垂体雌激素雌激素LHRH肾上腺肾上腺LHFSHLHRH类似物类似物芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 三苯氧胺三苯氧胺(促黄体激素释放激素 )(卵泡刺激素) (促黄体生成激素) 59内分泌治疗内分泌治疗关于绝经有几条明确的定义：关于绝经有几条明确的定义：1 1、双侧卵巢切除术后；、双侧卵巢切除术后；2 2、年龄、年龄6060岁；岁； 3 3、年龄、年龄6060岁，岁，FSHFSH及雌二醇水平在绝经后范围及雌二醇水平在绝经后范围 (1)(1)正在接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能正在接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，导致停经治疗，导致停经
28、(2)(2)停经停经 1212个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗芬或抑制卵巢功能治疗60浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗他莫昔芬至他莫昔芬至5年年(1类类)他莫昔芬他莫昔芬至至5年年(1类类)绝经后绝经后绝经前绝经前辅助内分辅助内分泌治疗泌治疗芳香化酶抑制剂至芳香化酶抑制剂至5年年(1类类)或更长或更长(2B类类)*绝经前绝经前他莫昔芬他莫昔芬2-3年年(1类类)卵巢抑制卵巢抑制/切除切除(2B类类)芳香化酶抑制芳香化酶抑制剂剂5年年(1类类)*患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或不能接患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或不能接受，
29、拒绝芳香化酶抑制剂，或不能耐受受，拒绝芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以服用他莫昔芬芳香化酶抑制剂，可以服用他莫昔芬5年年(1类类)不进行进一步内不进行进一步内分泌治疗分泌治疗绝经后绝经后芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂5年年*芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂5年年(1类类)*他莫昔芬他莫昔芬2-3年年他莫昔芬他莫昔芬4.5-6年年换用芳香化酶抑制剂至换用芳香化酶抑制剂至5年年(1类类)或更长或更长(2B类类)*绝经后绝经后绝经前绝经前芳香化酶抑制芳香化酶抑制剂剂5年年(1类类)*61分子靶向治疗分子靶向治疗j曲妥珠单抗曲妥珠单抗：赫赛丁：赫赛丁Herceptin适适用用于于治治疗疗HER
30、2过过度度表表达达的的转转移移性性乳乳腺腺癌癌：作作为为辅辅助助化化疗疗，单单一一药药物物治治疗疗已已接接受受1个个或或多多个个化化疗疗方方案案的的转转移移性性乳乳腺腺癌癌；与与紫紫杉杉类类药药物物合合用用治治疗疗未未接接受受过过化化疗疗的的转转移移性性乳乳腺腺癌。癌。62分子靶向治疗分子靶向治疗HER-2阳性患者的治疗阳性患者的治疗专家组将含曲妥珠单抗的化疗列为专家组将含曲妥珠单抗的化疗列为HER-2阳性、肿瘤直径阳性、肿瘤直径1cm的患者的的患者的1类推荐。类推荐。推荐推荐AC序贯紫杉醇序贯紫杉醇+曲妥珠单抗治疗曲妥珠单抗治疗1年（与紫杉醇一起开始应年（与紫杉醇一起开始应用）方案作为含曲妥
31、珠单抗辅助治疗的首选方案。用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治疗的首选方案。TCH方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心脏毒性风险因方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心脏毒性风险因素的患者。素的患者。（注：考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时应用）（注：考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时应用）63乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗治疗方法的选择依据：治疗方法的选择依据：n原发肿瘤的临床及病理学特征原发肿瘤的临床及病理学特征n腋窝淋巴结状况腋窝淋巴结状况n肿瘤激素受体水平、肿瘤激素受体水平、HER2、ki6764乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗期期手术治疗为主。目前趋向于保乳
32、手术加术后放疗。对具有高危复发倾手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。（注：向的患者可考虑术后辅助化疗。（注：T1N0MO)期期先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗。对肿块较大、先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗（术前化疗）。对部分肿块大、淋有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗（术前化疗）。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例，可选择性做放疗。巴结转移数目多的病例，可选择性做放疗。(注：注：A：T0-1N1M0,T2N0MO;B:T2N1M0，T3NOMO)期期新辅助化疗后再做
33、手术治疗，术后再根据临床和病理情况做放疗、化新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理情况做放疗、化疗。疗。(注：注：A：T0-2N2M0,T3N1MO;B:T4N0-2M0；C：N3M0)以上各期患者，如果受体阳性，应该在放化疗结束后给予内分泌治疗。以上各期患者，如果受体阳性，应该在放化疗结束后给予内分泌治疗。期期以内科治疗为主的综合治疗。（注：以内科治疗为主的综合治疗。（注：M1)65乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗如果有化疗指证，放疗应在化疗后进行。如果有化疗指证，放疗应在化疗后进行。辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗。化疗结束后再开始进行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。66
