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1、原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 概况概况w最常见的肺部原发性肿瘤最常见的肺部原发性肿瘤w发病率和死亡率逐渐上升发病率和死亡率逐渐上升w全世界每年新发病数约全世界每年新发病数约60万人万人w许多国家男性肺癌为肿瘤死亡率首位许多国家男性肺癌为肿瘤死亡率首位w女性仅次于乳腺癌女性仅次于乳腺癌w发病年龄发病年龄40岁以后迅速上升，岁以后迅速上升，70岁达高峰岁达高峰w男女性别比约为男女性别比约为 2:1病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制主动主动吸烟吸烟被动被动 性别性别 烟量、年限、开始年龄烟量、年限、开始年龄 戒烟时间戒烟时间 纸烟比雪茄、烟斗高纸烟比雪茄、烟斗高50%18岁
2、以前岁以前关系密切关系密切空气污染空气污染室内小环境室内小环境室外大环境室外大环境 被动吸烟被动吸烟 燃料燃烧燃料燃烧 烹调过程烹调过程 汽车废气汽车废气 工业废气工业废气 公路沥青公路沥青职业致癌因子职业致癌因子职业因素职业因素危险性危险性男性男性 15%女性女性 5%协同作用协同作用 吸烟的石棉吸烟的石棉 工人是吸烟工人是吸烟 者的者的 8 倍倍 是不吸烟和是不吸烟和 不接触石棉不接触石棉 的的92倍倍石棉石棉无机砷化合物无机砷化合物二氯甲醚二氯甲醚铬铬氡及氡子体氡及氡子体芥子体芥子体氯乙烯氯乙烯煤烟煤烟焦油焦油电离辐射电离辐射饮食与营养饮食与营养大剂量大剂量不同射线不同射线来源来源自然界
3、自然界49.6医疗医疗44.6维生素维生素A A胡萝卜素胡萝卜素 抑制抑制化学致癌化学致癌 物质物质原癌基因突变Ras家族12位点突变Myc家族的活化Her-2/neu的活化隐性或抑癌基因失活(Rb1、3P21 及P53)癌基因异常癌基因异常基因改变与肺癌的易感性有关基因改变与肺癌的易感性有关遗传因素遗传因素转化癌基因通过点突变、基因转化癌基因通过点突变、基因放大和过度表达等机制而活化放大和过度表达等机制而活化正常细胞发生癌变前期常正常细胞发生癌变前期常有一系列基因改变有一系列基因改变其它因素其它因素病毒感染、慢性肺疾病可能有一定关系病毒感染、慢性肺疾病可能有一定关系并有肺结核占并有肺结核占2
4、4%,慢支炎占慢支炎占34%解剖学分型解剖学分型中央型中央型周围型周围型主支气管主支气管叶支气管叶支气管段支气管段支气管段支气管段支气管2 2 3 3 ： 1 1组织学分型组织学分型w小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC )燕麦细胞型燕麦细胞型中间细胞型中间细胞型混合型（燕、腺、鳞）混合型（燕、腺、鳞）恶性度最高，占肺癌恶性度最高，占肺癌1/4大支气管，生长快，转移早大支气管，生长快，转移早对放疗和化疗较敏感对放疗和化疗较敏感w非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC)鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌腺癌支气管肺泡癌支气管肺泡癌大细胞肺癌大细胞肺癌依不同组织学类型，表现不依不同组织学类型，表现不同同肺癌各组织学
5、类型的临床特点肺癌各组织学类型的临床特点类型类型 发病率发病率 高发年高发年龄龄 性别性别 吸烟吸烟 生长速生长速度度 生长部生长部位位 转移转移 X线特征线特征 鳞癌鳞癌 40%50% 50岁以岁以上上 男性男性多多 有有关关(4/5) 较慢较慢 IIIII级级支气管支气管 慢慢 中央型多见，中央型多见，易形成空洞易形成空洞 腺癌腺癌 10%25% 中年中年人人 女性女性多多 无无关关 较慢较慢 IV级以级以下下 血行或胸血行或胸膜转移膜转移 周围型多见，周围型多见，少有空洞少有空洞 小细胞小细胞未分化未分化癌癌 30%40% 较轻较轻 男性男性多多 有关有关 (2/3)快快 IIIII级级
6、 血行或血行或淋巴转淋巴转移移 不整齐的块不整齐的块状阴影状阴影 大细胞大细胞未分化未分化癌癌 5%10% 较轻较轻 男性男性多多 有关有关 (2/3)较快较快 IV级以级以下下 周围型多见，周围型多见，可形成空洞可形成空洞 肺泡细肺泡细胞癌胞癌 2%5% 不定不定 男女男女相当相当 无无关关 快慢快慢不定不定 细支气细支气管管 小结节成粟小结节成粟粒阴影粒阴影 临床表现临床表现 5% 15%发现肺癌时无症状发现肺癌时无症状w相关因素相关因素1. 部位部位2. 大小大小3. 类型类型4. 发展的阶段发展的阶段5. 有无并发症有无并发症6. 有无转移有无转移四大症状：四大症状：原发肿瘤引起的症状
7、原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状癌肿远处转移引起的症状癌肿远处转移引起的症状肺外表现肺外表现w咳嗽咳嗽- -占首发症状的占首发症状的45.3%45.3%早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰肺泡癌可有大量粘液痰肺泡癌可有大量粘液痰引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，持续性引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，持续性呈高音调金属音呈高音调金属音继发感染痰量增加，呈粘液脓性继发感染痰量增加，呈粘液脓性w咯血咯血- -占首发症状的占首发症状的22.3% 22.3% 中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰侵蚀大血管引起大咯血侵蚀大血管
8、引起大咯血原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状w喘鸣喘鸣支气管部分阻塞，局限性喘鸣音支气管部分阻塞，局限性喘鸣音(2%)w胸闷、气短胸闷、气短中央型肺癌致支气管狭窄中央型肺癌致支气管狭窄肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突胸膜转移产生大量胸积液胸膜转移产生大量胸积液心包转移产生积液心包转移产生积液膈肌麻痹、上腔静脉阻塞、肺广泛受累膈肌麻痹、上腔静脉阻塞、肺广泛受累原有原有COPD合并自发性气胸合并自发性气胸w体重下降体重下降 消瘦或恶液质消瘦或恶液质肿瘤毒素肿瘤毒素消耗消耗感染感染疼痛所致的食欲下降疼痛所致的食欲下降w发热发热肿瘤坏死肿瘤坏死继发性肺炎继发性肺炎抗生素疗
9、效不佳抗生素疗效不佳w胸痛胸痛30%30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛引起不同程度的胸痛胸膜附近产生不规则钝痛或隐痛，呼吸和咳嗽胸膜附近产生不规则钝痛或隐痛，呼吸和咳嗽时加重时加重肋骨、脊柱受侵犯，有压痛点，与呼吸和咳嗽肋骨、脊柱受侵犯，有压痛点，与呼吸和咳嗽无关无关肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区域肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区域肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状w呼吸困难呼吸困难肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难w吞咽困难吞咽困难肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难肿瘤侵犯或压迫食管引起咽
10、下困难引起支气管引起支气管 - 食管瘘，导致肺部感染食管瘘，导致肺部感染w声音嘶哑声音嘶哑肿瘤直接压迫肿瘤直接压迫转移至纵隔淋巴结肿大转移至纵隔淋巴结肿大w上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉头面部、颈部和上肢水肿头面部、颈部和上肢水肿胸前部静脉淤血和静脉曲张胸前部静脉淤血和静脉曲张头痛、头昏或眩晕头痛、头昏或眩晕wHorner综合征综合征 （肺上沟癌，（肺上沟癌，PancoastPancoast瘤）瘤）压迫颈部交感神经压迫颈部交感神经病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸壁无汗或少汗胸壁无
11、汗或少汗w臂丛神经压迫征臂丛神经压迫征 压迫臂丛神经压迫臂丛神经 同侧自腋下向上肢内侧放射性疼痛、感觉异常同侧自腋下向上肢内侧放射性疼痛、感觉异常w颅脑、中枢神经系统颅脑、中枢神经系统头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力、半身不遂脑神经麻痹、一侧肢体无力、半身不遂w骨骼骨骼 局部疼痛和压痛局部疼痛和压痛w肝肝 厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸腹水厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸腹水w淋巴结淋巴结 固定坚硬、增大、增多、多无痛感固定坚硬、增大、增多、多无痛感癌肿远处转移引起的症状癌肿远处转移引起的症状w肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病( (多见于鳞
12、癌）多见于鳞癌）杵状指趾：杵状指趾：发生快、指端疼痛、甲周红晕发生快、指端疼痛、甲周红晕肥大性骨关节病：肥大性骨关节病：上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛w分泌促性腺激素分泌促性腺激素男性乳房发育男性乳房发育肥大性骨关节病肥大性骨关节病肺外表现肺外表现w分泌促肾上腺皮质激素分泌促肾上腺皮质激素Cushing综合征综合征肌力减弱、浮肿、高血压肌力减弱、浮肿、高血压w分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素稀释性低钠血症稀释性低钠血症食欲不佳、恶心呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍食欲不佳、恶心呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍w神经肌肉综合征（多见小细胞癌）神经肌肉综合征（多见小细胞癌）小脑皮质变
13、性、脊髓小脑变性、周围神小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神 经病经病变、重症肌无力、多发性肌炎等变、重症肌无力、多发性肌炎等w高血钙症高血钙症骨骼转移或异生性甲状旁腺样激素骨骼转移或异生性甲状旁腺样激素多见于鳞癌多见于鳞癌高血钙、呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿、高血钙、呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿、 精神紊乱精神紊乱w类癌综合征（燕麦细胞癌、腺癌）类癌综合征（燕麦细胞癌、腺癌）哮喘、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮哮喘、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等红等不同组织类型肺癌的症状和体征不同组织类型肺癌的症状和体征组织学组织学 原发肿块原发肿块 胸内蔓延胸内蔓延 远处转移远处转移 肺外表现肺外表
14、现鳞癌鳞癌 + + + +腺癌腺癌 + + + +小细胞癌小细胞癌 + + + +大细胞癌大细胞癌 + + + +肺癌的临床分期肺癌的临床分期TNM分期标准分期标准 分期分期 TNM隐性肺癌隐性肺癌 TXN0M0 0期期(原位癌原位癌) TisN0M0期期 A T1N0M0 B T2N0M0期期 A T1N1M0 B T2N1M0 T2N1M0 T3N0M0 分期分期 TNM 期期 a T3N1M0 T1- 3N2M0 b 任何任何TN3M0 T4任何任何NM0 期期 任何任何T任何任何NM1 肺癌的临床分期说明肺癌的临床分期说明 T T 示原发癌肿病灶示原发癌肿病灶示原发癌肿病灶示原发癌肿病
15、灶 T T00 肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来 自肺）自肺）自肺）自肺） Tis Tis 原位癌原位癌原位癌原位癌 T Tx x 痰检（痰检（痰检（痰检（+ +） X X线及纤支镜（线及纤支镜（线及纤支镜（线及纤支镜（- -） 即隐性肺癌即隐性肺癌即隐性肺癌即隐性肺癌 T T1 1 癌肿直径癌肿直径癌肿直径癌肿直径 3cm3cm，未累及叶支气管近端，未累及叶支气管近端，未累及叶支气管近端，未累及叶支气管近端 T T2 2 癌肿癌肿癌肿癌肿3 cm3 cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵
16、或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵 犯肺门，不超过气管隆突犯肺门，不超过气管隆突犯肺门，不超过气管隆突犯肺门，不超过气管隆突2cm2cm，且无胸内，且无胸内，且无胸内，且无胸内 转移转移转移转移 T T3 3 任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支 气管近隆突气管近隆突气管近隆突气管近隆突2cm2.5ug/ml)，但的升高也见于其它恶性肿瘤和非肿瘤疾但的升高也见于其它恶性肿瘤和非肿瘤疾患，无特异性。患，无特异性。w1 抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶w
17、 LDH同工酶同工酶w CA50 w血清铁蛋白血清铁蛋白化验检查化验检查有敏感性，但特异性低有敏感性，但特异性低w肺组织、淋巴结、胸膜进行活检，对确诊有决定性意义肺组织、淋巴结、胸膜进行活检，对确诊有决定性意义 1. 颈部、锁骨上、腋下淋巴结颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检，病理检查可判断有活检，病理检查可判断有无转移和细胞组织类型无转移和细胞组织类型。 2. 肺部肿块肺部肿块 在在X线胸片或线胸片或CT定位下，进行定位下，进行经纤支镜肺活检经纤支镜肺活检 肿块靠近胸壁或肺周边区，肿块靠近胸壁或肺周边区，在在CT导向下，行经皮肺导向下，行经皮肺 穿刺活检，纵隔镜及胸腔镜检查穿刺活检，纵隔镜及胸腔镜
18、检查 3. 胸腔积液者：胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检胸水癌细胞，胸膜活检活组织检查活组织检查穿刺活检可能会发生并发症，如气穿刺活检可能会发生并发症，如气胸、皮下气肿、痰中带血或大咯血胸、皮下气肿、痰中带血或大咯血及罕见的空气栓塞，应注意防治及罕见的空气栓塞，应注意防治w高危人群定期检查高危人群定期检查w40岁以上重度吸烟有下列情况者：岁以上重度吸烟有下列情况者：无明显诱因的刺激性咳嗽持续无明显诱因的刺激性咳嗽持续2 3周者周者原有慢性呼吸疾病咳嗽性质改变者原有慢性呼吸疾病咳嗽性质改变者持续短期内痰中带血而无其它原因解释持续短期内痰中带血而无其它原因解释反复同一部位肺炎尤其是段性肺炎反复同一
19、部位肺炎尤其是段性肺炎无异物吸入、无中毒症状、无大量脓痰而无异物吸入、无中毒症状、无大量脓痰而抗生素治疗无效的肺脓肿抗生素治疗无效的肺脓肿诊诊 断断达到达到“三早三早”即早期发现、早期诊断、早期治即早期发现、早期诊断、早期治疗疗晚期伴明显转移者，诊断较易，但预后不良。晚期伴明显转移者，诊断较易，但预后不良。(6) 原因不明的四肢关节疼痛和杵状指原因不明的四肢关节疼痛和杵状指(7) X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张(8) 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者(9) 原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质原有肺结核、病灶已稳定
20、，而形态或性质 发生改变者发生改变者(10)无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行 性增加者性增加者治疗治疗综合治疗原则综合治疗原则存存在在问问题题 70 80%在确诊时已超越根治性在确诊时已超越根治性切除的范围，治愈率不高切除的范围，治愈率不高 吸烟、慢支、肺气肿，术后或放吸烟、慢支、肺气肿，术后或放疗后肺功能不佳，劳动力难恢复疗后肺功能不佳，劳动力难恢复四种主要治疗手段的适应症和限制四种主要治疗手段的适应症和限制手术治疗手术治疗局限性肿瘤局限性肿瘤局部扩散局部扩散潜在的远处转移潜在的远处转移w切除病灶肺叶，清除转移淋巴结切除病灶肺叶，清除转移淋巴结w鳞癌效
21、果最佳，腺癌次之，未分化癌最差鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差w非小细胞癌：非小细胞癌：w首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。w无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织w（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、 w肝肾功能及全身情况可耐受手术肝肾功能及全身情况可耐受手术w小细胞肺癌小细胞肺癌 转移较早，手术仅限于转移较早，手术仅限于期期 放射治疗放射治疗局限性对放射局限性对放射线敏感肿瘤线敏感肿瘤剂量限制性毒性剂量限制性毒性放射抗拒放射抗拒潜在的远处转移潜在的远处转移w一般为姑息治疗
22、，少数可根治（一般为姑息治疗，少数可根治（4%）w未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差w适应：适应：w拒绝手术或有手术禁忌症拒绝手术或有手术禁忌症w小细胞未分化癌小细胞未分化癌w配合手术（术前后照射）配合手术（术前后照射）w已有远处转移的晚期病人已有远处转移的晚期病人减轻症状姑息治疗减轻症状姑息治疗w副作用：放射性肺炎副作用：放射性肺炎肺纤维化肺纤维化w 重度肺气肿重度肺气肿肺功能不全者慎用肺功能不全者慎用 化学治疗化学治疗晚期或转移性肿瘤晚期或转移性肿瘤潜在转移潜在转移1. 一级动力学规律：不能消灭一级动力学规律：不能消灭100%的肿瘤细胞；的肿瘤细胞； 疗效
23、与细胞总数相关疗效与细胞总数相关2. 缺乏选择性：全身毒性和免疫抑制作用缺乏选择性：全身毒性和免疫抑制作用3. 疗效与肿瘤生长的比例相关：对休止期细胞无效疗效与肿瘤生长的比例相关：对休止期细胞无效 4. 对有些部位的肿瘤（如颅内）无效对有些部位的肿瘤（如颅内）无效5. 化疗抗拒（原发或继发）化疗抗拒（原发或继发）适应症适应症限制限制化学治疗化学治疗未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差铂类（顺铂铂类（顺铂DDP 卡铂卡铂CBP ）阿霉素阿霉素(ADR) 或表阿霉素或表阿霉素(EPI)足足叶叶乙乙叉叉甙甙（VP16）或或鬼鬼臼臼噻噻吩吩甙甙（VM26 威威猛猛） 环
24、环磷磷酰酰胺胺（CTX ）或异环磷酰胺（）或异环磷酰胺（IFO ）丝裂霉素（丝裂霉素（MMC ）紫杉醇（紫杉醇（TXL 泰素或泰素帝）泰素或泰素帝）长春花碱酰胺（长春花碱酰胺（VDS ） 或长春瑞宾（或长春瑞宾（NVB ）吉西他宾（吉西他宾（Gemcitabine） 常用药物常用药物 白介-2，干扰素，转移因子，肿 瘤浸润淋巴细胞 抗癌验方或辨证措施 免疫治疗免疫治疗中医中药治疗中医中药治疗w首选手术，根据情况再加其它治疗首选手术，根据情况再加其它治疗w隐性癌（隐性癌（TN0M0）严格追踪，争取早日）严格追踪，争取早日 定位定位予以治疗予以治疗w I 期肺叶切除，期肺叶切除，20 40%死于转
25、移复发死于转移复发wII 期肺叶切除加肺门淋巴结清扫，以后再给期肺叶切除加肺门淋巴结清扫，以后再给化疗或免疫治疗化疗或免疫治疗wIII期先非手术综合治疗，显著缩小切除期先非手术综合治疗，显著缩小切除wIV期以全身治疗为主的而治疗期以全身治疗为主的而治疗非小细胞肺癌非小细胞肺癌w生物学特征和其它组织学类型不同，生物学特征和其它组织学类型不同，急性期急性期先做化疗和放疗先做化疗和放疗, 效果良好者可有选择性进效果良好者可有选择性进行手术，然后再作内科治疗行手术，然后再作内科治疗w广泛期广泛期病人先作化疗，对少数化疗反应良好病人先作化疗，对少数化疗反应良好者，可选择性加入放射治疗者，可选择性加入放射
26、治疗w局限期局限期化疗和放疗化疗和放疗w近年主张尽量手术治疗近年主张尽量手术治疗小细胞肺癌小细胞肺癌P1.P1.恐惧恐惧 I1I1恐惧的护理恐惧的护理I1.1 I1.1 加强沟通加强沟通II.2 II.2 讨论病情讨论病情I1.3 I1.3 心里及社会支持心里及社会支持护理问题及措施护理问题及措施P2.P2.疼痛疼痛I2I2疼痛的护理疼痛的护理I2.1 I2.1 对病人疼痛的评估对病人疼痛的评估I2.2 I2.2 避免加重疼痛避免加重疼痛I2.3 I2.3 用药的护理用药的护理I2.4 I2.4 心理护理心理护理护理问题及措施护理问题及措施P3 P3 营养失调营养失调I3 I3 饮食的护理饮食的护理高热量、高蛋白、高维生素饮食，依据高热量、高蛋白、高维生素饮食，依据病情不同采取口喂、鼻饲、静脉补充营病情不同采取口喂、鼻饲、静脉补充营养养护理问题及措施护理问题及措施P4 P4 潜在并发症潜在并发症I4 I4 放化疗的护理要点放化疗的护理要点护理问题及措施护理问题及措施1、专科知识指导、专科知识指导l避免发病因素 早诊断、早治疗l高发人群定期普查l宣教和普及防癌知识2 2、生活指导、生活指导l戒烟l避免吸入含致癌物的污染空气、粉尘、放射线l整治大气污染健康指导健康指导3、心里指导、心里指导4、出院指导、出院指导l坚持按疗程治疗l随诊健康指导健康指导
