生理学尿的生成

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1、第八章尿的生成和排出第八章尿的生成和排出第一节第一节第一节第一节 肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量第二节肾小球的滤过功能第二节肾小球的滤过功能第二节肾小球的滤过功能第二节肾小球的滤过功能第三节肾小管与集合管的转运功能第三节肾小管与集合管的转运功能第三节肾小管与集合管的转运功能第三节肾小管与集合管的转运功能第四节第四节第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释第五节第五节第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节尿生成的调节尿生成的调节第六节第六节第六节第六节 血浆清除率血浆清除率血浆清除率血浆清除率第七节第

2、七节第七节第七节 尿的排放尿的排放尿的排放尿的排放2021/6/161概述概述人体的排泄器官及其排泄物人体的排泄器官及其排泄物 排泄排泄：由排泄器官将体内一些物质经：由排泄器官将体内一些物质经血液循环血液循环排出体外的排出体外的过程。过程。 排排 泄泄 器器 官官 排排 泄泄 物物 肾肾 脏（主要）脏（主要） 水、尿素、肌酐、盐类、水、尿素、肌酐、盐类、 药物、毒物、色素等药物、毒物、色素等 肺肺 脏脏 coco2 2、水、挥发性药物等水、挥发性药物等 皮肤及汗腺皮肤及汗腺 水、盐类、少量尿素等水、盐类、少量尿素等 消消 化化 道道 钙、镁、铁、磷等无机盐钙、镁、铁、磷等无机盐, , 胆色素胆

3、色素, ,毒物等毒物等 唾唾 液液 腺腺 重金属、狂犬病毒等重金属、狂犬病毒等 2021/6/162肾脏的功能肾脏的功能( (一一) )泌尿泌尿: : （主要）（主要） 排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物 调节细胞外液量和血液的渗透压调节细胞外液量和血液的渗透压 调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡 尿生成过程：尿生成过程：滤过滤过 重吸收重吸收 分泌分泌 ( (二二) )内分泌内分泌: : 肾素：对血容量和血压起调节作用肾素：对血容量和血压起调节作用 促红细胞生成素：刺激骨髓红细胞的生成促红细胞生成素：刺激骨髓红细胞的生成 激

4、肽、前列腺素：参与局部或全身血管活动的调节激肽、前列腺素：参与局部或全身血管活动的调节 1 1，2525二羟二羟VitD3VitD3：调节钙的吸收和血调节钙的吸收和血CaCa2+2+平衡平衡2021/6/163第一节第一节 肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖肾的功能解剖 ( (一一) )肾单位肾单位 肾单位：肾单位：是肾的基本功能单位，它与是肾的基本功能单位，它与集合管共同完成泌尿功能。人的两侧肾集合管共同完成泌尿功能。人的两侧肾约有约有170万万-240万个肾单位。万个肾单位。2021/6/164 集合管：集合管： 在尿液浓缩过程中起着重要在尿液浓缩过程中起着重要作用，

5、每一集合管接受多条远曲小管运作用，每一集合管接受多条远曲小管运来的液体。许多集合管又汇入乳头管，来的液体。许多集合管又汇入乳头管，最后形成的尿液经肾盏、肾盂、输尿管最后形成的尿液经肾盏、肾盂、输尿管而进入膀胱，由膀胱排出体外。而进入膀胱，由膀胱排出体外。 2021/6/165皮质肾单位和近髓肾单位皮质肾单位和近髓肾单位 肾单位：肾单位：皮质肾单位皮质肾单位 近髓肾单位近髓肾单位（髓旁肾单位）（髓旁肾单位）( (二二) )球旁器球旁器：主要分布在皮质肾单位：主要分布在皮质肾单位1.1.近球细胞：近球细胞：入球小入球小A A膜内的肌细胞呈上皮样变，内含分泌颗粒膜内的肌细胞呈上皮样变，内含分泌颗粒=

6、 =肾素；肾素；对牵张刺激敏感对牵张刺激敏感感受器；感受器；肾交感肾交感N N支配支配2.2.致密斑：致密斑：髓袢升支粗断的远端，细胞呈高柱样变、斑状突起髓袢升支粗断的远端，细胞呈高柱样变、斑状突起 对远曲小管中的对远曲小管中的 NaNa+ + 、ClCl- - 敏感，并将信息经间质细胞敏感，并将信息经间质细胞 传递至近球细胞，调节肾素的释放传递至近球细胞，调节肾素的释放3.3.间质细胞：间质细胞： 位于入球位于入球A A、出球出球A A和致密斑之间的一群细胞，和致密斑之间的一群细胞， 成锥形，底部朝向致密斑成锥形，底部朝向致密斑 吞噬和收缩功能吞噬和收缩功能 2021/6/166 肾交感神经

7、：肾交感神经：递质是，调节肾血流量、肾小球滤过递质是，调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素释放。未发现肾有副交感神经支率、肾小管的重吸收和肾素释放。未发现肾有副交感神经支配。配。肾的血液供应肾的血液供应 腹主腹主AA叶间叶间AA弓形弓形 AA小叶间小叶间AA入球小入球小AA肾小球肾小球CapCap网网 出球小出球小A A 肾小管周围毛细血管网或直小血管肾小管周围毛细血管网或直小血管小叶间小叶间VV弓形弓形 VV叶间叶间V V 肾肾V V 两套两套毛细血管网毛细血管网 1 1. .肾小球毛细血管网肾小球毛细血管网特点：特点：血压高血压高(40-60%(40-60%ABPABP），利于

8、滤过。，利于滤过。 2 2. .肾小管周围毛细血管网肾小管周围毛细血管网特点：特点：血压低，利于重吸收。血压低，利于重吸收。( (三三) )肾脏的神经支配和血管分布肾脏的神经支配和血管分布2021/6/167肾血流量及其血流量及其调节 1.1.肾的血液循环特征肾的血液循环特征 血供丰富，血供丰富，血液分布不匀：血液分布不匀： 皮质皮质外髓外髓内髓内髓 = 9451 = 9451 压力高低不同：压力高低不同： 肾小球毛细血管网高肾小球毛细血管网高利于滤过利于滤过 肾小管毛细血管网低肾小管毛细血管网低利于重吸收利于重吸收 流量大，一定范围内相对稳定：流量大，一定范围内相对稳定： 流量流量心输出量心

9、输出量1/41/41/51/5； 在在80-18080-180mmHgmmHg范围内，通过自身调节保持稳定。范围内，通过自身调节保持稳定。 自身调节机制自身调节机制：管管- -球反馈球反馈肌源学说肌源学说2021/6/1682.2.肾血流量的调节方式肾血流量的调节方式自身调节自身调节：动脉血压在一定范围（：动脉血压在一定范围（8080mmHgmmHg180mmHg180mmHg）变动时，肾血流量仍然保持相对恒定变动时，肾血流量仍然保持相对恒定 肌肌源源学学说说：当当A A压压A A管管壁壁平平滑滑肌肌紧紧张张性性而而收收缩缩血流阻力血流阻力肾血流量保持稳定肾血流量保持稳定 管管- -球球反反馈

10、馈：当当肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球滤滤过过率率致致密密斑斑感感受受到到远远曲曲小小管管液液 NaNa+ +ClCl- -致致密密斑斑将将此此信信息反馈至肾小球息反馈至肾小球肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复通过致密斑感受器通过致密斑感受器肾内产生的肾内产生的前列腺素前列腺素、腺苷腺苷和和儿茶酚胺儿茶酚胺等也参与管等也参与管- -球反馈球反馈 2021/6/169 N-N-体液调节体液调节： 神经因素神经因素 应急时交感应急时交感N N兴奋兴奋NE NE 释放释放 肾血管收缩肾血管收缩 肾血肾血流量流量 体液因素体液因素 应急时应急时NENE、E E、VPVP、A A 、

11、 ETET分泌分泌肾血管收缩肾血管收缩 肾肾血流量血流量；PGIPGI2 2、PGEPGE2 2、NONO和缓激肽等和缓激肽等肾血管舒张肾血管舒张 肾血流量肾血流量； 腺苷腺苷入球小动脉收缩入球小动脉收缩 肾血流量肾血流量 在通常情况下通过自身调节保持肾血流量的相对稳定，在通常情况下通过自身调节保持肾血流量的相对稳定，在紧急情况下，通过交感神经及在紧急情况下，通过交感神经及E E使血液重新分配，肾使血液重新分配，肾血流量血流量，脑、心脏血流量，脑、心脏血流量2021/6/1610复习思考题复习思考题 1. 1.肾血流量的特点是什么？肾血流量的特点是什么？ 2. 2.试述肾脏的生理功能。试述肾脏

12、的生理功能。2021/6/1611滤过：滤过：指指血血液液流流经经肾肾小小球球毛毛细细血血管管时时, ,除除蛋蛋白白质质分分子子外外血血浆浆中中其其他他成成分分通通过过滤滤过过膜膜进进入入肾肾小小囊囊腔腔形形成成原原尿尿的过程的过程滤过三要素滤过三要素: :屏障、动力、阻力屏障、动力、阻力第二节肾小球的滤过功能第二节肾小球的滤过功能2021/6/1612滤过的实验证据滤过的实验证据: : 肾小囊微穿刺肾小囊微穿刺抽取液体分析发现抽取液体分析发现, ,除蛋白质外，除蛋白质外，所含所含的成分及其浓度与的成分及其浓度与血浆基本一致血浆基本一致, ,而而且渗透压和且渗透压和pHpH值也值也与血浆近似。

13、与血浆近似。原尿原尿 = = 血血 浆的超滤液浆的超滤液血浆与原尿比较血浆与原尿比较2021/6/1613肾小球滤过功能的度量指标肾小球滤过功能的度量指标1.1.肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）：）：单位时间内（每分钟）两肾生成单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量，体表面积为的超滤液量，体表面积为1.731.73m m2 2的个体，其肾小球滤过率为的个体，其肾小球滤过率为125125ml/minml/min = = 180L/d180L/d/1.73m/1.73m2 2 测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表GFRGFR( (见本章第六节见本章第六

14、节) ) 2.2.滤过分数滤过分数( (glomerular filtration fractionglomerular filtration fraction，GFF) GFF) 概念：概念：GFRGFR与每分钟肾血浆流量的百分比与每分钟肾血浆流量的百分比 GFFGFF GFR GFR肾血浆流量肾血浆流量100100 125660 100 125660 100 19 19 说明当血液流入肾脏时，约说明当血液流入肾脏时，约4/54/5的血浆经滤过进入肾小的血浆经滤过进入肾小 囊腔囊腔生成原尿生成原尿 肾小球滤过率大小决定于肾小球滤过率大小决定于滤过系数滤过系数和和有效滤过压有效滤过压。 滤过系

15、数：滤过系数：即滤过膜的即滤过膜的面积面积及其及其通透性通透性的状态的状态2021/6/1614一、滤过屏障一、滤过屏障滤过膜滤过膜外层中层内层水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子小分子阴离子阴离子白蛋白蛋白质蛋白质1.组成组成机械屏障：机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。2021/6/1615滤过膜的三层结构：组成滤过膜的三层结构：组成机械屏障机械屏障 内皮细胞上的小孔内皮细胞上的小孔（窗孔（窗孔50-100nm ）防止）防止血细胞血细胞通过。通过。 基膜基膜：

16、是：是主要的屏障主要的屏障。微纤维网的网。微纤维网的网孔（孔（ 4-8nm ）允许）允许水水和部分和部分溶质溶质通过。通过。 肾小囊的上皮细胞肾小囊的上皮细胞：滤过裂隙膜上有：滤过裂隙膜上有直径直径4 -14nm的孔，是滤过的最后一道的孔，是滤过的最后一道屏障。屏障。 2021/6/1616滤过屏障的通透性特征：滤过屏障的通透性特征：机械屏障机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同：决定了溶质分子的半径不同，通透性不同： 2.02.0nmnm能自由滤过能自由滤过半径半径 2.0 2.04.24.2nmnm随半径随半径滤过滤过 4.24.2nmnm完全不能滤过完全不能滤过分子量分子量6900

17、069000单体可通过单体可通过 如如: :HbHb的分子量为的分子量为6400064000本可通过，但在血浆中与球蛋白结合成复合物本可通过，但在血浆中与球蛋白结合成复合物时则不能通过，时则不能通过，正常无正常无HbHb尿；但当大量溶血时，游离的尿；但当大量溶血时，游离的Hb HbHb Hb尿尿 白蛋白有效半径为白蛋白有效半径为3.63.6nmnm却很难滤过？却很难滤过？静电屏障静电屏障决定了溶质分子所带电荷的不同，通透性不同决定了溶质分子所带电荷的不同，通透性不同带正电荷的溶质最易通过；中性溶质此之；负电荷溶质带正电荷的溶质最易通过；中性溶质此之；负电荷溶质不能通过肾炎时带负电荷的糖蛋白减少

18、或消失，出现蛋不能通过肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失，出现蛋白尿白尿2021/6/1617二、有效滤过压二、有效滤过压 肾小球滤过的动力是肾小球滤过的动力是有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压= =肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压（血浆胶体渗透（血浆胶体渗透压压+ +肾小囊内压）肾小囊内压）滤过平衡滤过平衡：有效滤过压下降到：有效滤过压下降到0 0 特点：特点： 正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶 体渗透压易变（胶体物质滤不出）体渗透压易变（胶体物质滤不出） 正常时，出球段除血浆流量快时外，一般无正常时，出球段除血浆流量快时外，一般无 滤出，故为

19、滤过的贮备段滤出，故为滤过的贮备段2021/6/1618三、影响滤过的因素三、影响滤过的因素1.1.滤过膜滤过膜 面积面积通透性通透性机械屏障作用机械屏障作用血尿血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大）导致滤过膜孔、裂增大）静电屏障作用静电屏障作用蛋白尿蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积正常时肾小球都活动滤过面积=1.5=1.5m m2 2急性肾炎急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积滤过面积GFRGFR尿量尿量2.2.有效滤过压有效滤过

20、压 构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因素，素，构成因素中的任一因素发生变化构成因素中的任一因素发生变化, ,均会影响均会影响GFRGFR2021/6/16192.2.有效滤过压有效滤过压肾小球肾小球Cap.Cap.血压血压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压囊内压囊内压有效有效滤过压滤过压 GFR GFR 尿量尿量= =如：大失血如：大失血交感交感N N+ +、NE Cap.NE Cap.收缩收缩 高高BpBp病晚期病晚期肾肾A A入入硬化而缩小硬化而缩小如：快速大量输液如：快速大量输液稀释胶渗压稀释胶渗压 肾病综合症肾病综合症如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤2021

21、/6/16203.3.肾小球血浆流量肾小球血浆流量 由图可见：三条曲线分别代表由图可见：三条曲线分别代表不同肾小球血浆流量不同肾小球血浆流量( (RPF)RPF)时血浆胶时血浆胶体渗透压体渗透压( (COP)COP)上升的斜率。上升的斜率。曲线曲线A: RPF COPA: RPF COP速快速快曲线曲线C: RPF COPC: RPF COP速慢速慢曲线曲线B:B:正常正常RPFRPF时时COPCOP速速 由图可见：沿着毛细血由图可见：沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐胶体渗透压渐有效滤过压有效滤过压渐渐(=0(=0时称滤过平衡时称滤过平衡)滤过滤过

22、平衡的位置决定着毛细血管滤平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。过的长度。 结论结论： RPFRPF快快COPCOP速慢速慢滤过平衡位滤过平衡位置近出球置近出球A A端端GFRGFR；反之则反之则GFRGFR。 2021/6/1621影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿） 滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿） 滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血） 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液

23、） 囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结：影响滤过的因素小结：影响滤过的因素2021/6/1622复习思考题复习思考题 1. 1.尿是如何生成的？尿是如何生成的？ 2. 2.简述影响肾小球滤过的因素。简述影响肾小球滤过的因素。2021/6/1623第三节肾小管与集合管的第三节肾小管与集合管的转运功能转运功能概述概述重吸收重吸收：物质从物质从肾小管液肾小管液中转运至中转运至血液血液中中分分泌泌：上上皮皮细细胞胞本本身身产产生生的的物物质质或或血血液液中中的的物物质质转转运至运至肾小管肾小管腔内腔内重吸收和分泌

24、的证据重吸收和分泌的证据： 比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见：比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见： 蛋白质、葡萄糖蛋白质、葡萄糖原尿中有原尿中有终尿中无终尿中无(=(=重吸收重吸收) )； 肌酐、氨肌酐、氨原尿中微量原尿中微量终尿中大量终尿中大量(=(=分泌分泌) )比较原尿与终尿量：比较原尿与终尿量：原尿量原尿量= =125125ml/minml/min606024=24=180L180L/d/d终尿量终尿量=1-2=1-2L/d(=L/d(=重吸收重吸收) )2021/6/1624一、物质转运方式一、物质转运方式1.方式方式被动：被动：单纯扩散、单纯扩散、 易化扩散易化扩散主动：主动

25、：原发性和继发性主动原发性和继发性主动 (泵、转运体泵、转运体)2.途径途径跨细胞转运跨细胞转运:小管液小管液中的物质中的物质管腔膜管腔膜肾肾小管上皮细胞小管上皮细胞基侧膜基侧膜组织间隙组织间隙细胞旁转运细胞旁转运:小管液小管液中的物质（中的物质（H H2 2O O、CLCL- - 、NaNa+ + 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞间的紧密连接间的紧密连接组织间组织间隙隙2021/6/1625同向转运同向转运：两种物质与细胞膜上的：两种物质与细胞膜上的同向转运体同向转运体结合，结合， 以以相同相同方向通过细胞膜方向通过细胞膜逆向转运逆向转运：两种物质与细胞膜上的：两种物质与细胞膜上的逆向转运体逆向

26、转运体结合，结合， 以以相反相反方向通过细胞膜。方向通过细胞膜。生电性转运生电性转运：转运过程中出现：转运过程中出现电位差电位差电中性转运电中性转运：转运过程中：转运过程中无电位变化无电位变化2021/6/1626二、物质的重吸收与分泌二、物质的重吸收与分泌（一）（一）NaNa+ +、CICI- -和水的重吸收和水的重吸收 1.1.近端小管近端小管 重重吸吸收收70%70% NaNa+ +、CICI- -、K K+ +和和水水，85%85%的的HCOHCO3 3，葡葡萄萄糖糖、氨氨基基酸酸全部被重吸收；泌全部被重吸收；泌H H+ +。 重吸收的动力：重吸收的动力： NaNa+ +泵泵 NaNa

27、+ +的重吸收的重吸收 前半段：主动过程前半段：主动过程 管腔膜：大部分管腔膜：大部分NaNa+ +与与GsGs、aaaa同向转运同向转运、与、与H H+ +逆向转运逆向转运主动主动重吸收重吸收 管周膜：管周膜：NaNa+ +-K-K+ +泵泵 后半段：被动过程后半段：被动过程 ClCl- -顺顺浓浓度度差差经经紧紧密密连连接接处处重重吸吸收收管管两两侧侧电电位位差差NaNa+ +顺顺电电位位差差经经紧紧密密连连接接处重吸收处重吸收 2021/6/1627NaNa+ + 重吸收重吸收特点特点：存在泵：存在泵-漏现象漏现象 ( (即：即：净净NaNa+ +重吸收量主动重吸收量回漏量重吸收量主动重

28、吸收量回漏量) )细胞间隙内细胞间隙内 NaNa+ +渗透压渗透压细胞间隙内静水压细胞间隙内静水压部分部分NaNa+ +和和H H2 2O O回漏入管腔内回漏入管腔内上皮细胞的上皮细胞的紧密连接紧密连接被撑开被撑开管腔膜管腔膜NaNa+ +易化扩散入上皮细胞内易化扩散入上皮细胞内管周膜管周膜NaNa+ +泵将泵将NaNa+ +泵出上皮细胞泵出上皮细胞H H2 20 0顺渗透压进入上皮细胞间隙顺渗透压进入上皮细胞间隙2021/6/1628ClCl- -的重吸收的重吸收 机制机制: :被动过程被动过程 由由于于NaNa+ +、葡葡萄萄糖糖、氨氨基基酸酸等等物物质质已已在在近近曲曲小小管管的的前前半

29、半段段主主动动重重吸吸收收后后半半段段的的管管内内外外ClCl- -的的浓浓度度差差( (高高202040%)40%)ClCl- -顺顺浓浓度度差差经经紧紧密密连连接接处处( (称称细细胞胞旁旁路路途径途径) )进入细胞间隙进入细胞间隙 ClCl- -顺顺浓浓度度差差经经紧紧密密连连接接处处重重吸吸收收管管两两侧侧电电位位差差NaNa+ +顺电位差经顺电位差经紧密连接紧密连接处重吸收处重吸收 特特点点：除除髓髓袢袢升升支支粗粗段段为为主主动动重重吸吸收收外外，其其余余皆皆为被动重吸收为被动重吸收2021/6/1629H H2 2O O的重吸收的重吸收 机机制制: :被被动动过过程程（渗渗透透作

30、用作用） ，此段是等渗重吸收此段是等渗重吸收 重重吸吸收收途途径径：细细胞胞旁旁路；路； H H2 2O O通道通道 重吸收特点重吸收特点： 类类同同NaNa+ +，具具球球- -管管平平衡衡现现象象，即即重重吸吸收收量量始始终终为为滤滤 过量的过量的656570%70%（后述）（后述） 重重吸吸收收量量不不随随机机体体的的需需要要而而被被调调节节，故故近近曲曲小小管管水水的的重重吸吸收收量量对对终终尿尿量量的的影影响响不不大大，而而终终尿尿量量主主要要取取决决于于远远曲曲小小管管和集合管对水的重吸收量和集合管对水的重吸收量2021/6/1630NaNa+ +K K+ +ClCl- -水水髓髓

31、2 2. . 髓袢髓袢髓袢降支细段：髓袢降支细段： 对尿素、对尿素、NaNa+ +不通透；不通透； 对水高度通透：水经水通道以对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收渗透方式重吸收渗透压渐渗透压渐髓袢升支细段：髓袢升支细段： 对水不通透；对水不通透； 对尿素中等通透；对尿素中等通透； 对对NaNa+ +高度通透：顺浓度差被高度通透：顺浓度差被动重吸收动重吸收渗透压渐渗透压渐 NaNa+ +尿素尿素NaClNaCl约约2020， H H2 2O O约约1515在髓袢被在髓袢被重吸收重吸收2021/6/1631NaNa+ +K K+ +ClCl- -水水髓髓NaNa+ +尿素尿素髓袢升支粗段：髓袢

32、升支粗段： 对水、尿素不通透；对水、尿素不通透； 对对NaNa+ +通透性低；通透性低； 但能以但能以NaNa+ +2Cl2Cl- -KK+ +同向同向转运体方式的继发主动转运。转运体方式的继发主动转运。髓袢升支粗段对髓袢升支粗段对NaCINaCI重吸收在重吸收在尿液稀释和浓缩机制中具有重尿液稀释和浓缩机制中具有重要意义要意义细胞内细胞内ClCl- -K K+ +NaNa+ +2021/6/1632同向转运体模式同向转运体模式: : 管管腔腔膜膜上上有有NaNa+ +:2Cl:2Cl- -:K:K+ +同同向向转转运运体体NaNa+ +、ClCl- -顺顺电电- -化化学学梯梯 度，度，K K

33、+ +逆电逆电- -化学梯度同向转运入细胞内。化学梯度同向转运入细胞内。 进进入入细细胞胞内内的的：NaNa+ +由由管管周周膜膜NaNa+ +泵泵泵泵出出，ClCl- -经经管管周周膜膜ClCl- -通通道、道、K K+ +经经管管腔膜腔膜K K+ +通道顺浓度梯度易化扩散出细胞。通道顺浓度梯度易化扩散出细胞。影响同向转运体转运的因素影响同向转运体转运的因素: : 应应用用圭圭巴巴因因选选择择性性阻阻断断NaNa+ +泵泵时时，ClCl- -和和NaNa+ +的的重重吸吸收收就就明明显显减减少少。说说明明管管周周膜膜NaNa+ +泵泵的的活活动动对对管管腔腔膜膜同同向向转转运运体体的的转转运

34、运具具有有重重要要作作用用。因因此此，将将NaNa+ +泵泵的的活活动动称称原原发发主主动动，而而将将同同向向转转运运体的转运称继发主动；故体的转运称继发主动；故ClCl- -在髓袢升支粗段的重吸收是主动的在髓袢升支粗段的重吸收是主动的。 同同向向转转运运体体对对速速尿尿和和利利尿尿酸酸很很敏敏感感，即即它它们们能能与与ClCl- -竞竞争争结结合合位位点点，从从而而抑抑制制NaNa+ +、ClCl- -、K K+ +的的同同向向转转运运，干干扰扰尿尿浓浓缩缩机机制制( (后述后述) )，导致利尿。因此，将速尿称髓袢利尿剂，导致利尿。因此，将速尿称髓袢利尿剂2021/6/16333. 远曲小管

35、和集合管远曲小管和集合管(1).Na(1).Na+ +的重吸收的重吸收 1)1)重吸收的机制重吸收的机制： NaNa泵是动力泵是动力 NaClNaCl同向转运体（噻同向转运体（噻嗪类阻断）嗪类阻断） 是主动重吸收过程是主动重吸收过程 远曲小管初段：远曲小管初段：NaNa+ +在管腔膜由在管腔膜由NaNa+ +-Cl-Cl- -同向转运进入细同向转运进入细胞内，然后在管周膜由胞内，然后在管周膜由NaNa+ +泵泵出细胞而被重吸收。泵泵出细胞而被重吸收。NaNa+ +-Cl-Cl- -的的同向转运可被噻嗪类同向转运可被噻嗪类( (thiazide)thiazide)利尿剂所抑制利尿剂所抑制（图图）

36、重吸收重吸收NaClNaCl约约1212和不同量的和不同量的H H2 2O O；分泌分泌K K+ +和和H H+ + ；水的重吸收水的重吸收受受抗利尿激素抗利尿激素( (ADH)ADH)调节，调节， NaNa+ +和和K K+ +的转运受的转运受醛固酮醛固酮调节调节NaNa+ +多多进多排，少进少排，不进不排进多排，少进少排，不进不排2021/6/1634远远曲曲小小管管后后段段和和集集合合管管：NaNa+ +在在管管腔腔膜膜主主要要通通过过NaNa+ +通通道道进进入入细细胞胞内内，然然后后在在管管周周膜膜由由NaNa+ +泵泵泵泵出出细细胞胞而而被被重重吸吸收收。管管腔腔膜的膜的NaNa+

37、 +通道可被氨氯吡咪通道可被氨氯吡咪( (amiloride)amiloride)抑制抑制2)2)重吸收的特征重吸收的特征: : 无泵无泵- -漏现象漏现象: :因远曲小管和集合管上皮细胞的因远曲小管和集合管上皮细胞的紧密连接紧密连接对小离子对小离子( (如如NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -) )的通透性低。的通透性低。 重吸收的量可被调节：醛固酮可增加管腔膜上的重吸收的量可被调节：醛固酮可增加管腔膜上的NaNa+ +通道通道数目，促进数目，促进NaNa+ +易化扩散进入细胞；还可增强管周膜易化扩散进入细胞；还可增强管周膜NaNa+ +泵的泵的活性。活性。 2021/6/1635(

38、2)(2)水的重吸收水的重吸收2)2)特点特点: : 重重 吸吸 收收 量量根根据据机机体体的的需需要而被调节；要而被调节； 重重 吸吸 收收 量量对对终终尿尿量量的的影影响很大响很大。水通道水通道水通道水通道1)1)机制机制: : 远曲小管远曲小管初段初段：同髓袢升支一样，对：同髓袢升支一样，对水仍不通透水仍不通透。 远曲小管远曲小管后段和集合管后段和集合管：管腔膜有：管腔膜有ADHADH调控的水通道调控的水通道( (当当ADHADH作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上) )，调节水的重吸收，调节水的重吸收。2021/6/1636( (二）二）HCOHCO

39、3 3重吸收与重吸收与H H+ +的分泌的分泌 近端小管近端小管 80% 80% 1.1. HCO HCO3 3的重吸收与的重吸收与NaNa+ +-H-H+ +交换有关交换有关 机制机制：被动过程：被动过程 特点特点：不是以不是以HCOHCO3 3- -的形式而是以的形式而是以COCO2 2的形式重吸收的；的形式重吸收的； HCOHCO3 3- -的重吸收优先于的重吸收优先于ClCl- -的重吸收；的重吸收； HCOHCO3 3- -的重吸收与的重吸收与NaNa+ +-H-H+ +逆向交换呈正相关逆向交换呈正相关( (H H+ + 分泌分泌重吸收重吸收HCOHCO3 3- -) 结果结果：分泌

40、一个：分泌一个H H+ +重吸收一分子重吸收一分子NaHCONaHCO3 3。 碳酸酐酶的抑制剂：碳酸酐酶的抑制剂：乙酰唑胺乙酰唑胺利尿剂利尿剂 2021/6/16372.2.H H+ +的分泌的分泌 来源来源 ：细胞代谢产生的细胞代谢产生的COCO2 2 机制机制: :主动分泌主动分泌 NaNa+ +-H-H+ +交换交换 H H+ +泵泵 特点特点: : 泌泌H H+ +与重吸收与重吸收HCOHCO3 3- -、NaNa+ +呈正相关呈正相关= =泌泌H H+ +助助 碱贮碱贮(泌泌H H+ +促促HCOHCO3 3- -重吸收重吸收排酸保碱排酸保碱) ) 泌泌H H+ +与泌与泌K K+

41、 +呈负相关呈负相关(竞争抑制竞争抑制) )。 泌泌H H+ +是有限度的是有限度的: :当小管液当小管液pHpH值值4.54.5时时, , 泌泌H H+ +则停止则停止髓袢髓袢 HCO HCO3 3- -的重吸收在升支粗段，机制同近端小管的重吸收在升支粗段，机制同近端小管远端小管和集合管远端小管和集合管 闰闰C C主动分泌主动分泌H H+ + 机制：质子泵机制：质子泵H -K+ ATPH -K+ ATP酶酶 HCOHCO3 3- -的重吸收机制同近端小管的重吸收机制同近端小管2021/6/1638 ( (三）三） NHNH3 3的分泌与的分泌与H H+ + 、 HCOHCO3 3的转运的关系

42、的转运的关系 NHNH3 3的分泌与的分泌与H H+ +的分泌密切相关；的分泌密切相关；H H+ +分泌增加促使分泌增加促使NHNH3 3分泌及分泌及 NaHCONaHCO3 3的重吸收，实现的重吸收，实现排酸保碱排酸保碱的作用的作用 机制机制: :单纯扩散单纯扩散 小管上皮细胞内小管上皮细胞内谷氨酰氨谷氨酰氨脱氨脱氨NHNH3 3( (氨氨) )脂溶性脂溶性肾小管腔：肾小管腔：NHNH3 3H H+ +NHNH4 4+ +ClCl- -NHNH4 4ClCl单纯扩散单纯扩散脱氢酶脱氢酶NHNH3 3分泌特点分泌特点: : 泌泌NHNH3 3与与泌泌H H+ +呈呈正正相相关关：即即泌泌NHN

43、H3 3促促进进H H+ +-Na-Na+ +交交换换，促促进进排排酸保碱酸保碱, ,调节机体酸碱平衡。调节机体酸碱平衡。 NHNH3 3扩扩散散的的量量决决定定于于管管腔腔液液与与管管周周液液的的pHpH值值：管管腔腔液液pHpH值较低时，值较低时，NHNH3 3较易扩散。较易扩散。 正正常常时时NHNH3 3只只在在远远曲曲小小管管和和集集合合管管分分泌泌; ;酸酸中中毒毒时时, ,近近曲曲小管也分泌。小管也分泌。2021/6/1639（四）（四）K K+ +的重吸收的重吸收 原尿中的原尿中的K K+ +绝大部分绝大部分( (67%67% 7070) )在近端小管被重吸收在近端小管被重吸收

44、 入血入血, ,终尿中的终尿中的K K+ +主要是由远曲小管和集合管分泌的主要是由远曲小管和集合管分泌的 1. 1. K K+ +重吸收的机制重吸收的机制: :主动过程主动过程( (尚不清楚尚不清楚) ) K K+ + 管内管内 K K+ + 管外管外140140 是逆浓度差进行的，故认为是主动的是逆浓度差进行的，故认为是主动的 2. 2.K K+ +的分泌的分泌 (1) (1)、K K+ +分泌部位：分泌部位：远曲小管和集合管上皮的主细胞远曲小管和集合管上皮的主细胞 （2 2）、）、K K+ +分泌机制分泌机制: : NaNa+ +-K-K+ +交换交换(4(4mol/L)mol/L)(15

45、0(150mol/L)mol/L)2021/6/1640 K K+ + 管内管内 K K+ + 管外管外 基侧膜基侧膜NaNa+ +-K-K+ +泵泵 NaNa+ +的主动重吸收的主动重吸收管外为正管外为正 管内为负的电位差管内为负的电位差 K K+ +顺电顺电- -化学梯度分泌化学梯度分泌( (易化扩散易化扩散) )入小管液入小管液 氨氯吡咪（）管腔膜的氨氯吡咪（）管腔膜的NaNa+ +通道通道 NaNa+ +重吸收重吸收 （3 3）K K+ +分泌特点分泌特点: : 泌泌K K+ +与泌与泌H H+ +呈负相关呈负相关 NaNa+ +-K-K+ +交换与交换与NaNa+ +-H-H+ +交

46、换具有竟争抑制交换具有竟争抑制 酸中毒酸中毒: :NaNa+ +-H-H+ +,Na,Na+ +-K-K+ +泌泌K K+ +高血钾症高血钾症 高血钾症高血钾症: :NaNa+ +-K-K+ +,Na,Na+ +-H-H+ +泌泌H H+ +酸中毒酸中毒 多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。 当大量使用利尿药时当大量使用利尿药时, ,应注意适当补钾，以防止低血应注意适当补钾，以防止低血 钾症的发生钾症的发生2021/6/1641（五）钙的重吸收和排泄约约70%70% 在在近近球球小小管管被被重重吸吸收收， 20%20%在在髓髓袢袢、 9%9% 在在远远曲曲小小管管和集合

47、管被重吸收，终尿排出不到和集合管被重吸收，终尿排出不到1%1%重吸收重吸收：近端小管：主动：近端小管：主动 髓袢降支细段和升支细段：对钙不通透髓袢降支细段和升支细段：对钙不通透 髓袢升支粗段：机制未清（被动或主动）髓袢升支粗段：机制未清（被动或主动） 远曲小管和集合管：主动远曲小管和集合管：主动排泄排泄：少：少影响因素：影响因素：甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH)PTH)：血钙血钙 PTHPTH分泌分泌 钙重吸收钙重吸收 血磷血磷 PTHPTH分泌分泌 钙重吸收钙重吸收血浆血浆PHPH值：代酸值：代酸钙重吸收钙重吸收 代碱代碱钙重吸收钙重吸收细胞外液细胞外液或或ABP ABP 近端小管对近端

48、小管对NaNa+ +和水重吸收和水重吸收 钙重吸收钙重吸收2021/6/1642 ( (六六) )葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收 1.1.重吸收部位重吸收部位: :仅限于近曲小管仅限于近曲小管( (尤其前半段尤其前半段) )。2.2.重吸收机制重吸收机制: :继发主动，与继发主动，与NaNa+ +同向转运同向转运密切相关密切相关葡萄糖葡萄糖小小管管上上皮皮细细胞胞内内K K+ +NaNa+ +管腔膜：管腔膜： 葡葡萄萄糖糖与与NaNa+ +依依赖赖载载体体的的同同向向偶联转运入细胞内。偶联转运入细胞内。管周膜：管周膜： 葡葡萄萄糖糖顺顺浓浓度度差差经经载载体体易易化化扩扩散散进进入细胞间隙入细胞

49、间隙( (单一转运单一转运) )。 NaNa+ +被被管管周周膜膜NaNa+ +泵泵泵泵出出NaNa+ + i i为为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。管管周周膜膜泵泵载载体体因此，将管周膜因此，将管周膜NaNa+ +泵的活动称原发主动；将葡萄糖在管腔膜泵的活动称原发主动；将葡萄糖在管腔膜的协同转运称继发主动。的协同转运称继发主动。2021/6/16433.3.葡萄糖重吸收的特点葡萄糖重吸收的特点： 具有一定的限度具有一定的限度( (可能与协同转运载体的数目有限有关可能与协同转运载体的数目有限有关) )肾糖阈肾糖阈: :尿中刚刚出现糖时的血糖浓度尿中刚刚出现糖时的血糖

50、浓度( (或不出现尿糖的最或不出现尿糖的最高血糖浓度高血糖浓度) )。注意：此时。注意：此时部分部分肾小管达到吸收极限量肾小管达到吸收极限量 正常值：正常值：160160180180mgmg（8.98.910.1mmol/L10.1mmol/L）。）。 葡萄糖吸收极限量葡萄糖吸收极限量( (TMG)TMG): :当全部肾小管对葡萄糖的吸收当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限能力都达到极限, ,尿中的糖量与滤出的增多量相等时的血糖尿中的糖量与滤出的增多量相等时的血糖浓度。浓度。 正常值：成人男性为正常值：成人男性为7575mg(2.68mmol)/min/1.73mmg(2.68mmol)/

51、min/1.73m2 2, , 成人女性为成人女性为0000mg(1.67mmol)/min/1.73mmg(1.67mmol)/min/1.73m2 22021/6/1644 附附 ：尿糖相关因素：尿糖相关因素: : 血糖血糖尿糖尿糖 如：如：型、型、型型( (胰岛素依赖、非依赖性胰岛素依赖、非依赖性) )糖尿病。糖尿病。 血糖血糖无尿糖无尿糖 如：糖尿病久如：糖尿病久肾小球损害肾小球损害GFRGFR。 而而当当严严重重脱脱水水糖糖尿尿病病，虽虽出出现现糖糖尿尿性性昏昏迷迷，但但无尿糖，是无尿糖，是GFRGFR所致。所致。 血糖血糖 正常正常尿糖尿糖 如如：根根皮皮苷苷中中毒毒时时它它与与协

52、协同同转转运运载载体体结结合合，竞竞争争抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收2021/6/1645其他物质的重吸收和分泌其他物质的重吸收和分泌 .aa.aa与与Gs Gs 的重吸收机制相同的重吸收机制相同. . 2 2. .少量蛋白质通过吞饮作用被重吸收少量蛋白质通过吞饮作用被重吸收 .HPO.HPO4 42-2-、SOSO4 42-2-与与a a+ +同向转运同向转运 4 4. .进进入入体体内内的的某某些些物物质质如如青青霉霉素素、酚酚红红和和大大多多数数利利尿尿药药等等，由由于于与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合而而不不能能通通过过肾小球滤过，均在近曲小管被主动分泌肾小球滤过，

53、均在近曲小管被主动分泌2021/6/1646 肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结一、一、NaNa+ +重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管60-70%60-70%初段主动初段主动( (管腔膜管腔膜NaNa+ +-X-X偶联偶联转运，管周膜转运，管周膜NaNa+ +泵泵) )后段被动后段被动( (顺电位差经细胞顺电位差经细胞旁路旁路) )定比重吸收定比重吸收( (泵泵- -漏漏现象现象) )不受调节不受调节髓袢髓袢升支升支25-30%25-30%细段被动细段被动( (顺浓度差顺浓度差) )粗段主动粗段主动( (NaNa+ +-K-K+ +-2C

54、l-2Cl- -同向同向转运体复合物转运体复合物) )降支细段对降支细段对NaNa+ +不不通透通透重吸收量与尿浓缩重吸收量与尿浓缩机制有关机制有关远曲管集远曲管集合管合管10%10%管腔膜管腔膜NaNa+ +-Cl-Cl- -交换交换管周膜管周膜NaNa+ +泵泵无泵无泵- -漏现象漏现象受调节受调节2021/6/1647二、二、H H2 2O O重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管65%65%被动被动( (渗透作用渗透作用) )细胞旁路细胞旁路水通道水通道球球- -管平衡管平衡不受调节不受调节髓袢髓袢15%15%降支细段被动降支细段被动( (渗透作用渗透作用) )

55、升支对水不通透升支对水不通透远曲管集远曲管集合管合管10%10%9.3%9.3%被动被动( (水通道水通道) )远曲管初段水不通远曲管初段水不通透透受受ADHADH调节调节 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。2021/6/1648复习思考题复习思考题 1. 1.简述影响肾小管转运的因素。简述影响肾小管转运的因素。 2. 2.用泵用泵- -漏模式解释近球小管对漏模式解释近球小管对NaNa+ +的主动重吸收。的主动重吸收。 3. 3.在近球小管葡萄糖是如

56、何被重吸收的？其特点在近球小管葡萄糖是如何被重吸收的？其特点是什么？是什么？ 4. 4.为什么糖尿病患者会出现糖尿和多尿症状？为什么糖尿病患者会出现糖尿和多尿症状？ 5. 5.简述尿生成的过程。简述尿生成的过程。2021/6/1649第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释概概 述述尿渗压血渗压尿渗压血渗压高渗尿高渗尿尿浓缩尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水尿渗压血渗压尿渗压血渗压低渗尿低渗尿尿稀释尿稀释 如：大量输液、饮水如：大量输液、饮水多水多水尿渗压血渗压尿渗压血渗压等渗尿等渗尿肾功肾功 如：肾衰如：肾衰正常尿液的渗透压：正常尿液的渗透压：505012

57、001200mOsm/(KgHmOsm/(KgH2 2O)O)2021/6/1650尿液的尿液的稀释稀释 在在髓髓袢袢升升支支粗粗段段小小管管液液的的溶溶质质被被重重吸吸收收而而水水不不易易被被重重吸吸收收造造成成( (尿崩症）尿崩症）尿液的尿液的浓缩浓缩 水水被重吸收而被重吸收而溶质溶质仍留在小管液中造成仍留在小管液中造成v逆流逆流：指两个并列的管道，其中液体流动的：指两个并列的管道，其中液体流动的方向相反方向相反。v逆逆流流系系统统：两两管管下下端端是是连连通通的的，而而且且两两管管 间间的的隔隔膜膜容容许许液液体体中中的溶质或热能在两管间的溶质或热能在两管间交换交换。 v逆逆流流倍倍增增

58、：由由于于管管壁壁通通透透性性和和管管道道周周围围环环境境的的作作用用，形形成成温温度度递度递度，这就是逆流倍增现象。，这就是逆流倍增现象。 v髓袢、集合管的结构与逆流倍增的模型很相似髓袢、集合管的结构与逆流倍增的模型很相似 2021/6/1651一、尿液浓缩、稀释的过程和机制一、尿液浓缩、稀释的过程和机制研究发现，尿液的浓缩和稀释决定于：研究发现，尿液的浓缩和稀释决定于：髓袢、集合管髓袢、集合管U U形结构的逆流系统（结构基础）；形结构的逆流系统（结构基础）；髓袢愈长浓缩能力愈强髓袢愈长浓缩能力愈强髓质的渗透梯度的建立（冰点降低法）髓质的渗透梯度的建立（冰点降低法）( (先决先决条件条件)

59、)；血液血液ADHADH的浓度（对水重吸收的调节作用）的浓度（对水重吸收的调节作用）2021/6/1652尿液在逆流系统尿液在逆流系统髓质高渗梯度髓质高渗梯度集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿( (尿稀释尿稀释) )集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿( (尿浓缩尿浓缩) )即：即：ADHADHADHADH2021/6/1653水水NaclNacl尿素尿素髓袢降支细段髓袢降支细段高度通透高度通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段不通透不通透高度通透高度通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支

60、粗段不易通透不易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透远远 曲曲 小小 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透 集集 合合 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收外髓部不通透外髓部不通透内髓部易通透内髓部易通透表表8-1 髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性( (一一) )肾髓质高渗梯度的形成肾髓质高渗梯度的形成 1. 1.髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性2021/6/1654 对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿

61、素不通透对水不通透对水不通透NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 ( (管内为低渗液管内为低渗液) ) ( (管外为高渗梯度管外为高渗梯度) )(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外) ) 肾外髓高渗梯度肾外髓高渗梯度已形成：已形成： 主要由主要由升支粗段升支粗段对对NaCINaCI的重吸收所形成的重吸收所形成2.2.肾髓质高渗梯度形成机制肾髓质高渗梯度形成机制（1 1）髓袢升支粗段髓袢升支粗段：速尿：速尿：抑制抑制NaNa+ +2Cl2Cl- -KK+ +同向转运体，外同向转运体，外髓高肾梯度不能建立，髓高肾梯度不能建立，导致利尿导致利尿2021/6/1655（2

62、2）髓袢降支细段髓袢降支细段：对对NaClNaCl不易通透不易通透对尿素不易通透对尿素不易通透对水高度通透对水高度通透水被重吸收水被重吸收管内浓度倍增管内浓度倍增 ( (管内为高渗梯度管内为高渗梯度) )(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外) )(尿素尿素 管内管内 尿素尿素 管外管外2021/6/1656（3 3）髓袢升支细段髓袢升支细段：对对NaClNaCl高度通透高度通透对尿素中等通透对尿素中等通透对水不通透对水不通透由由（3 3）肾内髓肾内髓高渗梯度已形成：高渗梯度已形成：与与尿素尿素的再循环和的再循环和NaCINaCI重吸收有关重吸收有关动力：髓袢升支粗段对动力：髓袢升支粗段对N

63、aNa+ +和和CICI- -的主动重吸收的主动重吸收主要溶质：主要溶质：尿素和尿素和NaCINaCI皮质部渗透浓度皮质部渗透浓度低低；内髓部渗透浓度；内髓部渗透浓度高高NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向管内扩散尿素向管内扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 ( (但仍为高渗梯度但仍为高渗梯度) )( (管外为高渗梯度管外为高渗梯度) ) ( (管内管内 钠盐钠盐 渐渐) ( (管内管内 尿素尿素 渐渐)2021/6/1657远曲小管和皮质远曲小管和皮质集合管集合管：对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透( (有有ADHADH时通透时通透) )NaCl

64、NaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 ( (管内为低渗液管内为低渗液) ) ( (管内尿素浓度增加管内尿素浓度增加) )2021/6/16582021/6/1659髓质集合管髓质集合管对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素易通透对尿素易通透( (尿素浓度高尿素浓度高) )对水不易通透对水不易通透( (有有ADHADH时通透时通透) ) NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向管外扩散尿素向管外扩散形成肾内尿素循环形成肾内尿素循环 ( (管内外为高渗梯度管内外为高渗梯度) ) 尿素循环进一步增强尿素循环进一步增强肾内髓高渗梯度。肾内髓高渗梯度。2021/6/1660尿素尿素

65、肾内尿素循环肾内尿素循环条件条件.髓髓袢袢升升支支粗粗段段、远远曲曲小小管管、皮皮质与髓质集合管尿素均不通透；质与髓质集合管尿素均不通透；.髓袢升支细段对尿素易通透；髓袢升支细段对尿素易通透；.内内髓髓集集合合管管对对尿尿素素易易通通透透+尿尿素素 高高( (当当ADHADH时时远远曲曲小小管管和和集集合管对水的通透性合管对水的通透性尿素尿素)。过过程程：尿尿素素出出内内髓髓集集合合管管入入髓髓袢袢升升支支细细段段经经髓髓袢袢升升支支粗粗段段、远远曲曲小小管管、皮皮质质与与外外髓髓集集合合管管内髓集合管。内髓集合管。作作用用：进进一一步步增增强强肾肾内内髓髓高高渗渗梯度。梯度。2021/6/1

66、661小结小结 形成肾髓质高渗梯度形成肾髓质高渗梯度的物质：的物质：外髓质：外髓质： 主要是主要是NaClNaCl。 内髓质：内髓质： 主要是主要是NaCl+NaCl+尿素尿素动动力力：髓髓袢袢升升支支粗粗段段对对Na+和和CI-的的主主动动重吸收。重吸收。主要溶质：主要溶质：尿素和尿素和NaCI皮皮质质部部渗渗透透浓浓度度低低；内内髓髓部部渗渗透透浓浓度度高高 形成肾髓质高渗梯度形成肾髓质高渗梯度的决定因素：的决定因素：逆逆流流系系统统+ +各各段段对对物物质质的的选选择择性性通通透透逆逆流流倍倍增增现现象。象。2021/6/1662水水出出钠钠进进水水进进钠钠出出3.3.肾髓质高渗梯度的维

67、持肾髓质高渗梯度的维持 直小血管的逆流交换作用直小血管的逆流交换作用 1 1、将溶质大部分保留、将溶质大部分保留 2 2、重吸收的水份送回体循环、重吸收的水份送回体循环2021/6/1663直小血管的逆流交换作用直小血管的逆流交换作用： 直小血管通透性高+降支与升支彼此靠得很近+与髓袢并行； 当直小血管的血液逆流时： 降支降支 升支升支同水平组织间液的渗透压同水平组织间液的渗透压 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和NaCl NaCl 尿素和尿素和NaClNaCl入直小血管入直小血管 出直小血管出直小血管水出直小血管水出直小血管 水入直小血管水入直小血管当升支离开外髓时当升支离开外

68、髓时带走的溶带走的溶质水质水维持髓质高渗梯度维持髓质高渗梯度2021/6/1664尿液在逆流系统内流动尿液在逆流系统内流动髓质高渗梯度髓质高渗梯度ADHADHADHADH集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿( (尿稀释尿稀释) )集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿( (尿浓缩尿浓缩) )( (二二) )尿液浓缩和稀释的过程尿液浓缩和稀释的过程尿液渗透压的变化为：尿液渗透压的变化为：髓袢降支细段由等渗髓袢降支细段由等渗递增式高渗；递增式高渗；髓袢升支细段为递减式高渗；髓袢升支细段为递减式高渗；髓袢升支粗段为递减式髓

69、袢升支粗段为递减式低渗；低渗；远曲小管为低渗；远曲小管为低渗；皮质部集合管由低渗皮质部集合管由低渗高渗；高渗；髓质部集合管为递增式高渗。髓质部集合管为递增式高渗。2021/6/1665 二、影响尿液浓缩和稀释的因素二、影响尿液浓缩和稀释的因素 髓质高渗区髓质高渗区及及渗透梯度渗透梯度是是动力，动力， ADHADH是不可少的条件是不可少的条件 ( (一一) )髓质高渗梯度的破坏髓质高渗梯度的破坏 1.1.髓袢结构与功能髓袢结构与功能： 慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化 或或 肾囊肿引起肾髓质萎缩时肾囊肿引起肾髓质萎缩时 髓袢的逆流倍增作用减弱髓袢的逆流倍增作用减弱破坏髓质

70、高渗梯度破坏髓质高渗梯度尿液的浓缩能力降低尿液的浓缩能力降低 2.2.影响髓袢升支粗段主动重吸收影响髓袢升支粗段主动重吸收NaClNaCl的因素：的因素：利尿药：利尿药：速尿、利尿酸速尿、利尿酸抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对NaNa+ +和和ClCl- -的主动重吸收的主动重吸收髓质高渗梯度髓质高渗梯度尿液的浓缩能力降低尿液的浓缩能力降低2021/6/1666 3.3.影响影响尿素尿素浓度浓度的因素的因素 营养不良营养不良, ,蛋白质摄入不足蛋白质摄入不足尿素生成量尿素生成量髓质高髓质高 渗梯度渗梯度尿液的浓缩能力尿液的浓缩能力 老年人蛋白质代谢率降低老年人蛋白质代谢率降低, ,尿浓缩机

71、能也会减弱。尿浓缩机能也会减弱。 4.4.直小血管直小血管血流速度血流速度： 高血压合并肾损害高血压合并肾损害：血流速过快：血流速过快逆流交换所带走的逆流交换所带走的 溶质溶质髓质高渗梯度髓质高渗梯度尿液的浓缩能力尿液的浓缩能力 血高粘滞综合症血高粘滞综合症：血流速过慢：血流速过慢逆流交换所带走水逆流交换所带走水 髓质高渗梯度髓质高渗梯度尿液的浓缩能力尿液的浓缩能力2021/6/1667( (二二) )血液血液ADHADH的浓度的浓度 ADHADH远远曲曲小小管管、集集合合管管对对水水通通透透性性远远曲曲小小管管、集集合合管管对对水水重重吸吸收收尿尿液液浓浓缩缩垂垂体性尿崩症体性尿崩症 远远曲

72、曲小小管管、集集合合管管对对ADHADH不不敏敏感感远远曲曲小小管管、集合管对水重吸收集合管对水重吸收尿液浓缩尿液浓缩肾性尿崩症肾性尿崩症2021/6/1668复习思考题复习思考题 1. 1.简述肾髓质形成的原理简述肾髓质形成的原理 2. 2.简述髓袢升支粗段重吸收的特点，简述髓袢升支粗段重吸收的特点， 并阐明与尿浓缩的关系并阐明与尿浓缩的关系 3. 3.影响尿浓缩与稀释的因素有哪些？影响尿浓缩与稀释的因素有哪些？ 4. 4.简述尿浓缩与稀释的过程简述尿浓缩与稀释的过程2021/6/1669第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节通过对通过对滤过滤过、重吸收重吸收、分泌分泌的调节实现的调节实现滤

73、过的调节：滤过的调节：1.1.滤过膜的面积和通透性滤过膜的面积和通透性 2.2.影响有效滤过压的因素影响有效滤过压的因素 本本节节主主要要讨讨论论影影响响肾肾小小管管、集集合合管管的的重重吸吸收收和和分分泌泌因因素素：即即肾内自身调节和神经肾内自身调节和神经- -体液调节体液调节2021/6/1670一、肾内自身调节一、肾内自身调节( (一一) )小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 小管液中溶质浓度所形成的渗透压小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管对水重是对抗肾小管对水重吸收的力量吸收的力量( (排出排出1 1g g溶质，约需溶解于溶质，约需溶解于1515mlml水水) )。 当当

74、溶质溶质渗透压渗透压肾小管肾小管( (尤其近曲小管尤其近曲小管) )对水的重对水的重吸收吸收小管液中小管液中 NaNa+ +(因被稀释因被稀释)NaNa+ +重吸收重吸收(扰乱球扰乱球- -管管平衡平衡)尿量尿量，种利尿方式称为渗透性利尿，种利尿方式称为渗透性利尿( (晶体性利尿晶体性利尿) )渗透性利尿：渗透性利尿：临床上给病人使用能被肾小球滤过但不被肾小管重临床上给病人使用能被肾小球滤过但不被肾小管重吸收的物质（如甘露醇），来提高小管液中溶质的浓度而达到利吸收的物质（如甘露醇），来提高小管液中溶质的浓度而达到利尿的目的尿的目的如如: :糖尿病的多尿糖尿病的多尿 渗透性利尿剂渗透性利尿剂-

75、-甘露醇、山梨醇甘露醇、山梨醇( (可被滤过而不被重吸收可被滤过而不被重吸收) )2021/6/1671( (二二) )球球- -管平衡管平衡 1. 1.概念概念： 指近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间指近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定的平衡关系的现象。保持一定的平衡关系的现象。 实验证明，无论实验证明，无论GFRorGFRor近曲小管对溶质和水的重吸近曲小管对溶质和水的重吸收量是定比重吸收的：收量是定比重吸收的： 重吸收量重吸收量/ /滤过量滤过量65%65%70%70% 2. 2.机制机制： 除与近曲小管对除与近曲小管对NaNa+ +、H H2 2O O重

76、吸收的泵重吸收的泵- -漏现象有关外，主漏现象有关外，主要与要与管周毛细血管压管周毛细血管压和和血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压的改变有关。如：的改变有关。如： 2021/6/1672在肾血流量不变的前提下：在肾血流量不变的前提下：当当GFRGFR时时管周毛细血管压管周毛细血管压小管旁组织间液的静水压小管旁组织间液的静水压NaNa+ +、H H2 2O O回漏回漏NaNa+ +、H H2 2O O重吸收重吸收重吸收率重吸收率/ /滤过率滤过率65657070 （球（球- -管平衡）管平衡）胶体渗透压胶体渗透压小管旁组织间液入毛细血管量小管旁组织间液入毛细血管量2021/6/16733.3.意义意义

77、： 使尿中排出的溶质和水不会因使尿中排出的溶质和水不会因GFRGFR的增减而出现大的增减而出现大幅度的变动。幅度的变动。 但球但球- -管平衡在某些情况下可能被打乱。管平衡在某些情况下可能被打乱。 如：如： 渗透性利尿的机制渗透性利尿的机制： 充血性心衰水肿的原因充血性心衰水肿的原因： 2021/6/1674渗透性利尿的机制：渗透性利尿的机制： 静脉输入甘露醇静脉输入甘露醇血容量血容量G F RG F R（但管周毛细血管的血流量与血压但管周毛细血管的血流量与血压的程度的程度以及血浆胶渗压以及血浆胶渗压的程度不明显）的程度不明显）肾小管内肾小管内 溶质溶质、渗透压、渗透压肾小管肾小管( (尤其近

78、曲小管尤其近曲小管) )对水的重吸收对水的重吸收小管液中小管液中 NaNa+ + (因被稀释因被稀释) )NaNa+ +重吸收重吸收(扰乱球扰乱球- -管平衡管平衡) )尿尿 量量2021/6/1675当动脉血压当动脉血压肾灌注压和血流量肾灌注压和血流量 出球小动脉的代偿性收缩出球小动脉的代偿性收缩管周毛细血管血流量管周毛细血管血流量、血压、血压、血浆胶渗压、血浆胶渗压NaNa+ +、H H2 2O O重吸收重吸收NaNa+ +、H H2 2O O 潴留潴留水肿水肿充血性心衰水肿的原因：充血性心衰水肿的原因：小管旁组织间液入毛细血管量小管旁组织间液入毛细血管量小管旁组织间液的静水压小管旁组织间

79、液的静水压NaNa+ +、H H2 2O O回漏回漏GFRGFR仍能保持原水平仍能保持原水平( (即滤过分数即滤过分数)2021/6/1676二、神经体液调节二、神经体液调节 ( (一一) )肾交感神经的作用肾交感神经的作用: : 肾交感肾交感N N兴奋兴奋( (运动、高温、大出血、缺运动、高温、大出血、缺O O2 2、剧痛剧痛)释放释放NENE： 激激活活受受体体入入球球与与出出球球小小A A收收缩缩( (收收缩缩程程度度：A A入入A A出出)肾肾毛毛细细血血管管压压、肾肾血血浆浆流流量量有效滤过压有效滤过压GFRGFR 激激活活受受体体近近端端小小管管和和髓髓袢袢上上皮皮细细胞胞重重吸收

80、水和吸收水和NaCl NaCl 激激活活受受体体近近球球细细胞胞释释放放肾肾素素血血管管紧紧张张素素- -醛醛固固酮酮系系统统远远曲曲小小管管和和集集合合管管对对水水、NaClNaCl的重吸收的重吸收2021/6/16771.1.ADHADH对尿生成的调节作用：对尿生成的调节作用： ADHADH与远曲小管和集合管的管周膜与远曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体结合受体结合激活激活腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶c-AMP激活激活蛋白激酶蛋白激酶A A水通道从胞浆水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上镶嵌到管腔膜上水重吸收水重吸收内髓集合管尿素通透性内髓集合管尿素通透性袢升粗段主动重吸收袢升粗段主动重吸收NaCl

81、NaCl内髓高渗梯度内髓高渗梯度尿浓缩尿浓缩尿尿 量量 ( (二二) )抗利尿激素抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADHantidiuretic hormone,ADH）作用：作用： (1)(1)提提高高远远曲曲小小管管和和集集合合管管对对水水的的通通透性透性 (2)(2)增增加加髓髓袢袢升升支支粗粗段段对对NaCINaCI的的主主动动重重吸吸收收，增增加加内内髓髓部部集集合合管管对对尿尿素素的的通透通透，利于尿浓缩，利于尿浓缩作作用用机机制制：与与V V2 2受受体体结结合合，使使水水通通道道内内移移2021/6/1678血浆晶渗压血浆晶渗压(1-2(1-2) )循环血

82、量循环血量(5-10(5-10) )ABpA A、低血糖低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢渗感器中枢渗感器心房容感器心房容感器动脉压感器动脉压感器下丘脑下丘脑: : 视上核视上核 ( (主主) ) 室旁核室旁核 ( (次次) )+ + + +A D H+ +下丘脑下丘脑- -垂体束垂体束与远曲小管和集合管的管周膜与远曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体结合受体结合激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶c-AMP激活蛋白激酶激活蛋白激酶A A水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上内髓集合管尿素通透性内髓集合管尿素通透性袢升粗段主动重吸收袢升粗段主动重吸收NaClNaCl内髓高渗梯度内髓高渗

83、梯度尿浓缩尿浓缩尿尿 量量 水重吸收水重吸收+ +注：注：ADHADH缺乏缺乏垂体垂体性尿性尿崩症崩症2021/6/16792.2.刺激刺激ADHADH分泌的因素：分泌的因素：血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1(1% -2% -2) )循环血量循环血量(5(5%-10%-10) )ABpA A、低血糖低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器( (次次) )下下丘脑丘脑 视上核视上核( (主主) ) 室旁核室旁核 中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1(1%-2%-2) )循环血量循环血量(5(5%

84、-10%-10) )心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器ABp心房钠尿肽心房钠尿肽+ + + + + + + +下丘脑下丘脑- -垂体束垂体束A D H垂体后叶垂体后叶2021/6/16803.3.ADHADH的作用特点的作用特点: :高渗性脱水：高渗性脱水：ADHADH的有效刺激主要是的有效刺激主要是: :晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量(尤为主尤为主) )循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量ADH(ADH(单独之和单独之和) )低渗性脱水：低渗性脱水：循环血量循环血量AD

85、H(ADH(循抗渗循抗渗) )先给高渗盐水先给高渗盐水 再给右旋糖酐：再给右旋糖酐：晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量ADH(ADH(渗抗循渗抗循) )2021/6/1681 附附：一次：一次大量饮清水与饮生理盐水尿量为大量饮清水与饮生理盐水尿量为何不同？何不同？ 一次大量饮清水后尿量增加的现象称水利尿一次大量饮清水后尿量增加的现象称水利尿 其原因是：大量饮清水后其原因是：大量饮清水后血液稀释血液稀释血浆晶血浆晶体渗透压体渗透压和血容量和血容量对下丘脑渗透压感受器的对下丘脑渗透压感受器的刺激刺激ADHADH释放明显释放明显肾小管对水的重吸收肾小管对水的重吸收尿量尿量；同时因血容量；同时因血容

86、量GFRGFR尿量尿量饮饮等等量量的的生生理理盐盐水水后后，因因仅仅改改变变血血容容量量，对对ADHADH释释放放抑抑制制程程度度轻轻，故故尿尿量量不不会会出出现现饮饮清清水水后后的的水水利利尿尿现现象象尿量尿量。2021/6/1682循环血量循环血量等适宜刺激等适宜刺激 1. 肾素刺激因素； 2.血管紧张素对尿生成的调节； 3. 醛固酮分泌的刺激因素 4.醛固酮对尿生成的调节；2021/6/16831. 肾素肾素：由颗粒细胞分泌：由颗粒细胞分泌作用：使血管紧张素原生成血管紧张素作用：使血管紧张素原生成血管紧张素I分泌的调节分泌的调节： BP入入球球小小A压压力力血血流流入入球球小小A处处的的

87、牵牵张张感感受受器器肾素分泌肾素分泌 BP入入球球小小A压压力力血血流流滤滤过过流流经经肾肾小小管管的的钠量钠量致密斑钠感受器兴奋致密斑钠感受器兴奋肾素分泌肾素分泌 BP肾交感神经兴奋肾素的释放肾交感神经兴奋肾素的释放 E和和NE直接刺激颗粒细胞释放直接刺激颗粒细胞释放肾素肾素2021/6/1684肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血 K K+ +、NaNa+ +肾素肾素2.2.血管紧张素对尿生成的调节：血管紧张素对尿生成的调节：血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 最小浓度最小浓度刺激近曲刺激近曲小管重吸收小管重吸收NaClNaCl； 中等浓度

88、中等浓度进一步刺进一步刺激肾上腺皮质合成与释放激肾上腺皮质合成与释放醛固酮；醛固酮； 较高浓度较高浓度进一步收进一步收缩血管、升高血压；缩血管、升高血压； 另外：刺激肾上腺髓另外：刺激肾上腺髓质和交感质和交感N N分泌释放分泌释放NENE、E E；刺激刺激ADHADH、ACTHACTH释放。释放。醛醛 固固 酮酮ACTHACTH肺血管紧张素转换酶肺血管紧张素转换酶2021/6/1685管腔膜通道数量管腔膜通道数量管周膜上管周膜上NaNa+ +-K-K+ +泵活动泵活动3.3.醛固酮对尿生成的调节醛固酮对尿生成的调节: :醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯扩散单纯扩散胞浆内形成胞浆内形

89、成激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内调节细胞核内调节特异特异mRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白远曲小管和集合管远曲小管和集合管排排2 2K K+ +、保保3 3NaNa+ +、保保H H2 2O O 作用：作用：保保NaNa+ +、保水、排保水、排K K+ + 分泌调节：分泌调节： 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛醛固酮系统固酮系统 血血K K+ +、血血NaNa+ +浓度浓度2021/6/16862021/6/16874.4.RAASRAAS的调节特点的调节特点肾素的适宜刺激肾素的适宜刺激 少量失血少量失血( (血压未变血压未变):):肾交感肾交感N N兴奋；兴奋；

90、中量失血中量失血( (血压血压):):牵张感受器兴奋；牵张感受器兴奋； 大量失血大量失血( (血压血压8080mmHg):mmHg):致密斑兴奋致密斑兴奋 。醛固酮的适宜刺激醛固酮的适宜刺激 肾素肾素- -血管紧张素的刺激能力血血管紧张素的刺激能力血 K K+ +； 肾上腺皮质球状带对血肾上腺皮质球状带对血 K K+ + 的变化十分敏感，对血的变化十分敏感，对血 NaNa+ + 不敏感；而致密斑对不敏感；而致密斑对 NaNa+ + 十分敏感；十分敏感； 正常时正常时ACTHACTH不起重要作用。不起重要作用。血管紧张素的作用比较血管紧张素的作用比较 AA：刺激刺激ADHADH、交感交感N N、

91、肾上腺髓质的分泌释放；肾上腺髓质的分泌释放； AA：缩血管作用缩血管作用AA，但对醛固酮的合成与分泌但对醛固酮的合成与分泌 AA总结：总结： RAASRAAS调节调节2021/6/1688( (四四) )心房钠尿肽（心房钠尿肽（ANPANP）对尿生成的调节：对尿生成的调节：适宜刺激适宜刺激： 来源来源： 作用作用： 抑制肾素的分泌抑制肾素的分泌抑制抑制ADHADH的释放的释放抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌血容量血容量、内皮素、内皮素、VPVP心心 房房 肌肌合成释放合成释放 心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽 利利 尿、排尿、排 钠钠抑制集合管抑制集合管重吸收重吸收NaClNaCl(Na(Na+

92、+通道关闭通道关闭) )舒张舒张A A出出、A A入入( (尤其尤其A A入入) )肾血浆流量肾血浆流量和和GFRGFR原尿生成原尿生成水钠重吸收水钠重吸收2021/6/16892021/6/1690复习思考题复习思考题 1. 1.正常成年人一次迅速大量的饮用清水、生理盐正常成年人一次迅速大量的饮用清水、生理盐水水10001000mLmL后，血浆渗透浓度及尿量各将发生怎样的后，血浆渗透浓度及尿量各将发生怎样的变化？为什么？变化？为什么？ 2. 2.正常成年人快速静脉输入生理盐水正常成年人快速静脉输入生理盐水10001000mLmL后，后，尿量将发生怎样的变化？为什么？尿量将发生怎样的变化？为什

93、么？ 3. 3.因呕吐、腹泻引起机体大失水时，对尿量有何因呕吐、腹泻引起机体大失水时，对尿量有何影响？为什么？影响？为什么？ 4. 4.简述醛固酮的生理作用及其分泌调节。简述醛固酮的生理作用及其分泌调节。 5. 5.下丘脑视上核受损，尿量和尿浓缩将发生怎样下丘脑视上核受损，尿量和尿浓缩将发生怎样的变化？为什么？的变化？为什么？ 6. 6.正常成年人静脉注射正常成年人静脉注射5050g/100mLg/100mL的葡萄糖的葡萄糖5050mLmL后，尿量将发生怎样的变化？为什么？后，尿量将发生怎样的变化？为什么？2021/6/1691第六节第六节 血血 浆浆 清清 除除 率率清除率的概念和计算方法清

94、除率的概念和计算方法清清除除率率 （clearance,Cclearance,C）：指指两两肾肾在在单单位位时时间间（每每分分钟钟）内内能能将将多多少少毫毫升升血血浆浆中中所所含含的的某某些些物物质质完完全全清清除除出出去去，这这个个被被完完全全清清除除了了某某物物质质的的血血浆浆毫毫升升数数就称该物质的清除率（就称该物质的清除率（ml/minml/min）血浆清除率血浆清除率( (C)C)血浆某物质浓度血浆某物质浓度( (P)P)尿中某物质浓度尿中某物质浓度( (U)U)每分钟尿量每分钟尿量( (V)V)2021/6/1692测定清除率的理论意义测定清除率的理论意义 测定肾小球滤过率测定肾小

95、球滤过率 1. 1.菊粉清除率菊粉清除率 肾排出量为肾小球滤过量与肾小管、集合管的重吸收量肾排出量为肾小球滤过量与肾小管、集合管的重吸收量 和分泌量的代数和和分泌量的代数和 UV=FP-R+EUV=FP-R+E 某物质滤过后，不被重吸收，也不被分泌则某物质滤过后，不被重吸收，也不被分泌则 UV=FPUV=FP， F=UV/P=C F=UV/P=C菊粉：即能自由滤过又菊粉：即能自由滤过又不被重吸收与分泌，故不被重吸收与分泌，故菊菊粉粉的血浆清除率的血浆清除率= =肾肾小球滤过率小球滤过率( (GFR)GFR)2021/6/16932.2.内生肌酐清除率：内生肌酐清除率： 临床常用临床常用内生肌酐

96、清除率代表内生肌酐清除率代表GFRGFR 内生肌酐指体内组织代谢产生的肌酐。试验前禁食肉内生肌酐指体内组织代谢产生的肌酐。试验前禁食肉类和禁剧烈运动类和禁剧烈运动( (避免因摄入和产生过多外来肌酐对测避免因摄入和产生过多外来肌酐对测定结果的影响定结果的影响) )。以代替因菊糖试验操作的繁琐。以代替因菊糖试验操作的繁琐 C C肌酐肌酐 尿肌酐（尿肌酐（mg/Lmg/L）2424小时尿量（小时尿量（L L）/ /血浆血浆肌酐（肌酐（mg/Lmg/L） （L/24h)L/24h) 正常值：正常值：128128L/24hL/24h2021/6/1694测定肾血流量测定肾血流量 血血浆浆中中某某一一物物

97、质质（如如碘碘锐锐特特、对对氨氨基基马马尿尿酸酸），经经过过肾肾循环一周后可以被完全清除循环一周后可以被完全清除: :UV=XPUV=XP，则则C=UV/P=XC=UV/P=X 碘锐特、对氨基马尿酸碘锐特、对氨基马尿酸( (PAH): PAH): 即能自由滤过又能被分泌即能自由滤过又能被分泌(90%/(90%/流过肾一周流过肾一周) )，故，故PAHPAH的血浆清除率的血浆清除率= =有效肾血浆流量有效肾血浆流量。 有效肾血浆流量有效肾血浆流量= =肾血浆流量的肾血浆流量的90%90%， 肾血浆流量肾血浆流量= =有效肾血浆流量有效肾血浆流量90%90%。测得肾血浆流量为测得肾血浆流量为660

98、660ml/minml/min肾血流量肾血流量=660/55100=660/55100 =1200 =1200ml/minml/min 2021/6/1695推测肾小功能管的推测肾小功能管的 C C小于小于125125ml/minml/min，重吸收大于分泌重吸收大于分泌 C C大于大于125125ml/minml/min，重吸收小于分泌重吸收小于分泌葡萄糖：葡萄糖：即能自由滤过又能全部重吸即能自由滤过又能全部重吸收，故收，故葡萄糖的血浆清除率葡萄糖的血浆清除率=0=0时时的最大血糖浓度为的最大血糖浓度为肾糖阈肾糖阈。2021/6/1696复习思考题复习思考题1.1.某物质可被自由滤过，下列叙

99、述正确的是（某物质可被自由滤过，下列叙述正确的是（ C C ） A.A.可被肾小管重吸收但不被分泌，其血浆清除率可被肾小管重吸收但不被分泌，其血浆清除率= =GFRGFR B. B.可被肾小管重吸收但不被分泌，其血浆清除率可被肾小管重吸收但不被分泌，其血浆清除率GFRGFR C. C.可被肾小管重吸收但不被分泌，其血浆清除率可被肾小管重吸收但不被分泌，其血浆清除率GFRGFR D. D.可被肾小管重吸收又被分泌，其血浆清除率可被肾小管重吸收又被分泌，其血浆清除率GFRGFR E. E.可被肾小管重吸收又被分泌，其血浆清除率可被肾小管重吸收又被分泌，其血浆清除率= =GFRGFR2.2.某物质的

100、血浆清除率为某物质的血浆清除率为175175ml/min,ml/min,下列叙述错误的是（下列叙述错误的是（ E E ） A.A.该物质血浆清除率肾血浆流量该物质血浆清除率肾血浆流量 B.B.该物质能被肾小管分泌该物质能被肾小管分泌 C.C.分泌量重吸量分泌量重吸量 D.D.其血浆清除率其血浆清除率GFRGFR E. E.其血浆清除率其血浆清除率GFRGFR3.3.用于测量肾血浆流量的物质是（用于测量肾血浆流量的物质是（ B B ） A.A.菊粉和对氨基马尿酸菊粉和对氨基马尿酸 B.B.碘锐特和对氨基马尿酸碘锐特和对氨基马尿酸 C.C.碘锐特和菊粉碘锐特和菊粉 D.D.酚红和菊粉酚红和菊粉 E

101、.E.酚红和对氨基马尿酸酚红和对氨基马尿酸2021/6/1697尿量：正常约尿量：正常约15001500ml/dml/d 少尿少尿:150500:150500ml/dml/d 无尿无尿:150:150ml/dml/d以下以下 多尿多尿:2500:2500ml/dml/d以上以上尿的理化性质：尿的理化性质： 比重：正常尿比重：正常尿1.0121.0121.0251.025 稀释尿稀释尿1.0031.003 浓缩尿浓缩尿1.0251.025，可高达，可高达1.0351.035 等渗尿等渗尿1.0071.007左右左右1.0151.0151.0251.025 渗透压：渗透压：600 600 1000

102、1000mmol/Lmmol/L第七节第七节 尿的排放尿的排放2021/6/1698 pHpH： 正正常常pHpH在在5.05.07.0(7.0(呈呈弱弱酸酸性性),),最最大大变变动动范范围围为为4.54.5 8.08.0。 尿的尿的pHpH主要取决于食物的成分：主要取决于食物的成分： 摄入富含蛋白质的食物尿呈酸性摄入富含蛋白质的食物尿呈酸性 摄入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱碱性摄入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱碱性 颜色颜色： 正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色, ,其深浅程度与尿量呈反其深浅程度与尿量呈反变关系变关系( (尿多色淡尿多色淡, ,尿少则色深尿少则色深),),

103、也常受药物影响也常受药物影响,如服用痢特如服用痢特灵后尿色呈深黄色。灵后尿色呈深黄色。 病病理理: :血血尿尿( (呈呈洗洗肉肉水水色色) )、胆胆红红素素尿尿( (呈呈黄黄色色) )、乳乳糜糜尿尿( (呈呈乳白色乳白色) )2021/6/1699尿的生成是连续，排尿是间歇的尿的生成是连续，排尿是间歇的膀胱与尿道的神经支配膀胱与尿道的神经支配 传出传出N N 1 1. .盆盆N N （副副交交感感N N）兴兴奋奋使使逼逼尿尿肌肌收收缩缩、膀膀胱胱内内括括约约肌肌松松驰驰，促进排尿。促进排尿。 2 2. .腹腹下下N N（交交感感N N）兴兴奋奋使使逼逼尿尿肌肌松松驰驰、内内括括约约肌肌收收缩缩

104、，阻阻抑抑尿的排放。尿的排放。 3 3. .阴部阴部N N（躯体躯体N N）兴奋使膀胱外括约肌收缩，受意识控制。兴奋使膀胱外括约肌收缩，受意识控制。传入传入N N 盆盆 N N： 膀胱充胀感觉膀胱充胀感觉 腹下腹下N N： 传导膀胱痛觉传导膀胱痛觉 阴部阴部N N： 传导尿道感觉传导尿道感觉2021/6/16100排尿反射排尿反射 在在正正常常情情况况下下，膀膀胱胱内内压压经经常常保保持持在在1010cm cm H H2 2O O，当当尿尿量量增增加加到到400-500400-500mlml时时膀膀胱胱内内压压明明显显升升高高。膀膀胱胱内内尿尿量量增增加加到到700700mlml，膀膀胱胱内内

105、压压增增加加至至3535cm cm H H2 2O O，逼逼尿尿肌肌便便出出现现节节律律性性收收缩缩，排排尿尿欲欲增增加加，可可控控制制排排尿尿。当当膀膀胱胱内内压压达达到到7070cm cm H H2 2O O以上时，便出现明显的痛感以致不得不排尿。以上时，便出现明显的痛感以致不得不排尿。2021/6/16101排尿反射排尿反射途径：途径：尿尿量量充充盈盈（400-500400-500mlml）牵牵张张感感受受器器兴兴奋奋盆盆神神经经骶骶髓髓的的排排尿尿反反射射初初级级中中枢枢脑脑干干和和大大脑脑皮皮层层的的排排尿尿反反射射高高位位中中枢枢盆盆神神经经逼逼尿尿肌肌收收缩缩、内括约肌松驰内括约

106、肌松驰 尿液进入后尿道。尿液进入后尿道。尿尿液液刺刺激激尿尿道道感感受受器器阴阴部部神神经经脊脊髓髓排排尿尿中中枢枢，进进一一步步加加强强其其活活动动，使使外外括括约约肌肌开开放放，于于是是尿尿注注被被强强大大的的膀膀胱胱内内压压（150150cmHcmH2 2O O）驱驱出出。这这是是一种一种正反馈正反馈。2021/6/16102排尿异常排尿异常：1.1.遗尿遗尿: :夜间不能控制排尿夜间不能控制排尿 小儿皮层的发育尚未完善小儿皮层的发育尚未完善,对初级排尿中枢的控制能力较弱对初级排尿中枢的控制能力较弱2.2.尿频尿频: :排尿次数多排尿次数多 膀胱炎症或机械性刺激（如结石）引起膀胱炎症或机

107、械性刺激（如结石）引起3.3.尿潴留尿潴留: :膀胱充满尿液而不能排出膀胱充满尿液而不能排出 由排尿反射初级中枢的活动发生障碍或尿流受阻所致由排尿反射初级中枢的活动发生障碍或尿流受阻所致4.4.尿失禁尿失禁: :主观意识不能控制排尿主观意识不能控制排尿 初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系2021/6/16103复习思考题复习思考题1.1.正常人肾小球滤过率为正常人肾小球滤过率为125125ml/minml/min，水的重吸收率为水的重吸收率为99%99%。其中在远曲小管之前水的重吸收率为其中在远曲小管之前水的重吸收率为80%80%，试分别回答：，试分别回答：

108、每天尿量是多少？每天尿量是多少？ 与尿量关系最大的是哪一段小管？与尿量关系最大的是哪一段小管？ 若若ADHADH完全缺乏，尿量应是多少？完全缺乏，尿量应是多少？2.2.简述排尿反射的过程。简述排尿反射的过程。3.3.盆神经受损时，排尿功能障碍的表现是（盆神经受损时，排尿功能障碍的表现是（ ） A.A.尿失禁尿失禁 B.B.尿频尿频 C.C.尿潴留尿潴留 D.D.多尿多尿 E.E.以上都不对以上都不对4.4.下列叙述正确的是（下列叙述正确的是（ ） A.A.引起膀胱逼尿肌收缩的是腹下神经兴奋引起膀胱逼尿肌收缩的是腹下神经兴奋 B.B.引起膀胱逼尿肌收缩的是盆神经兴奋引起膀胱逼尿肌收缩的是盆神经兴奋 C.C.引起膀胱内括约肌收缩的是盆神经兴奋引起膀胱内括约肌收缩的是盆神经兴奋 D.D.引起膀胱外括约肌收缩的是腹下神经兴奋引起膀胱外括约肌收缩的是腹下神经兴奋 E.E.以上都不对以上都不对C CB B2021/6/16104 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！