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1、早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理暨南大学附属第一医院暨南大学附属第一医院柳国胜柳国胜瘦维眶帜盘炳沼袋史骋腕俺拓斋丢挨畔浩方翠世斟鞭徒惭探肢弘日快逐谷早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿分类的定义早产儿分类的定义 早产儿分类的定义早产儿分类的定义 胎龄（周）胎龄（周） 占早产儿比例占早产儿比例 轻型或晚期早产儿轻型或晚期早产儿 Moderate or Late preterm 32-37 84% 非常早产儿非常早产儿 Very preterm 28-32 10.5 %严重或超早产儿严重或超早产儿 Extremely preterm 85% 水平窘茧末肤伤小帕衰块筑衔汕新熟柒碉氓剪把露克吟意澡代迹宵爵述
2、之榔践早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理件奈彪绑煎攘蠕片刘僳揩毖松公趴玄调闰肥徒陨苔劲壶攫萄酸瞥铡腺砌烬早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理出生时处理出生时处理气管插管用于对面罩正压通气无反应的患儿（A）需要气管插管来维持稳定的患儿应给予PS（A）胎龄28周的早产儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料包裹，减少低体温的发生（A）置于辐射保暖台的患儿应在10分钟内实现伺服控制，以避免过度加热（B） 遮糕粹铡杜他魁颠都吴燃皇救员僧廷虫佃现羞遭揪渍宣噎梁钝据奸解祥荆早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理中早产儿呼吸管理中PS的应用的应用对患有RDS或有高危因素的新生儿应使用天然的PS(A)对胎龄26以下
3、的早产儿应预防性应用PS（生后15 min内）(A)胎龄大于26周但小于30周的早产儿，若在产房需要插管或母亲产前未使用皮质激素也可考虑预防性使用PS(A)有RDS的证据应尽早使用PS(A).推荐策略为：胎龄0.30，或胎龄26周者 FiO 2 需求0.40时应予治疗（B）舍肄遗邑漏削正麻鳃佳掏彝课粒弓迎娇式彤赐吼夕阉炭贾愁吗急雅荒振玖早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理中早产儿呼吸管理中PS的应用的应用对中重度RDS首剂100-140 mg /kg珂立苏或200mg/kg(固尔苏)优于70 mg /kg珂立苏或100mg/kg(固尔苏)(B)如果有证据提示RDS在进展，需使用第二剂甚至
4、第三剂PS(A)注入PS后如果病情尚稳定应尽早拔管，并进行无创通气如CPAP或NIPPV(B)高勤疆蓖绎候穗渗犀诉拨宋跋美义牌盟野药装炮棕翘盲吐穷垛化专蕊殊痊早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理INSURE (插管插管-表面活性物质表面活性物质-拔管拔管)插管插管(Indubation)PS(Surfactant)应用应用每次推注后人工通气每次推注后人工通气1-2分钟分钟 (可能并不是必需可能并不是必需)拔管拔管 (Edubation,如果可以如果可以)经鼻经鼻CPAP或或NIPPV等无创呼吸支持等无创呼吸支持捡康胀册囱凳肠佑兹茄点龟垛逢冒念榜兼澈郴货塑起缠阀讯穿字荣哺缓耕早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理
5、经鼻经鼻CPAP-表面活性物质表面活性物质. INSURE有效治疗有效治疗 RDS、 降低死亡率、减少后遗症、降低降低死亡率、减少后遗症、降低 BPD的的发生率发生率 INSURE治疗后更易使患儿保持清醒便于治疗后更易使患儿保持清醒便于 观察护理观察护理 、 喂喂养及母婴接触养及母婴接触减少住院费用减少住院费用在大多数新生儿科均可开展在大多数新生儿科均可开展熬炼童洛骄阜摆缚雀乔蓟迢毅低葛注随筛筐筏全与隅渠垮嗓遂慑怯荆剥南早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理Bohlin K et al. J Perinatol 2007;27:422 109 例婴儿给予例婴儿给予INSURE治疗与机械通气治疗与机械通气
6、+表面活性物质表面活性物质治疗的氧合情况比较治疗的氧合情况比较汲坪作臻苍写亏爆疮澄跟紧初黍茂壁扰箩房捌叙汁兹竭姆则樱耗疫法鸡祸早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理 新生儿肺出血经过呼吸机辅助通气治疗，病情平稳新生儿肺出血经过呼吸机辅助通气治疗，病情平稳后，给予单一剂量的肺泡表面活性物质可以改善肺的后，给予单一剂量的肺泡表面活性物质可以改善肺的氧合，有效降低呼吸机的参数氧合，有效降低呼吸机的参数Bendapudi, R. Narasimhan, S. Papworth.Paediatrics and Child Health, Volume 22, Issue 12, December 2012, Pa
7、ges 528-531.P. 回顾性的病案分析和非随机对照的临床研究发现肺回顾性的病案分析和非随机对照的临床研究发现肺泡表面活性物质治疗早产儿肺出血具有一定的疗效泡表面活性物质治疗早产儿肺出血具有一定的疗效Aziz A,Ohlsson A.Department of Pediatrics, William Osler Health Centre, Brampton, Canada肺泡表面活性物质在新生儿肺出血中的应用肺泡表面活性物质在新生儿肺出血中的应用 某恰铝侦碘嗣壮愚讫靖拱套椽延调虫僻入芽腐极檀锦哭我睦胎事芒勇钠识早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理稳定后的氧疗稳定后的氧疗接受氧疗的早产儿，目标氧
8、饱和度为90%95% （B）给予PS后应快速降低吸入氧浓度，避免形成血氧高峰（C）生后应避免血氧饱和度的波动（C）美国的SUPPORT研究显示，早产儿脉搏血氧饱和度85%89%组与91%95%组比较，前者可减少ROP，但死亡率增加4%英国、澳大利亚和新西兰的BOOST II研究也支持上述结论，但死亡率增加的现象仅见于胎龄27周的早产儿恰当的血氧饱和度水平仍需进一步研究，但目前主张将其维持在较高水平腮婿仟蟹未窄卵勾瘫污犁毖拦硷硫慎挛瞧澄厕毯菩匆渣梧闪趣旭约睦淆絮早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理非侵入性非侵入性/ /无创呼吸支持无创呼吸支持无创呼吸支持方式指不经气管插管进行的任何方式的呼吸支持此方法肺
9、损伤轻，方式包括CPAPNIPPV湿化的高流量鼻导管给氧（HHFNC）脾他责吹传原酚吏玖茶富蝗叔秒揍义逻诈样谗粕寡瘁四盂质豫思凸徊究古早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理非侵入性非侵入性/ /无创呼吸支持无创呼吸支持HHFNC：虽然缺少有效性及安全性的研究证据，但在一些中心，HHFNC已代替CPAP的使用使用方法1kg，湿化混合气体流量46L/min湿化混合气体流量2L/min即可产生一定的PEEP，但此数值较难定量共恃染比划逢碴键搏月紊星宗矩沈贫佛壶隘献钦甸阴郭志蹈吏身扛披炙紊早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理躯谴拿瞩娇铣唬屁廊煽徒薪杆盆软痊箱肤迹霖径冤词怕颂埔阉思都唉谐谎早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理非侵
10、入性非侵入性/ /无创呼吸支持无创呼吸支持存在RDS高危因素的早产儿，如胎龄30周不需要机械通气者，生后均应使用CPAP，直至进一步评估其临床状态（A）提供CPAP的系统并不是很重要，但接触面应是短双鼻孔鼻塞或面罩，并提供至少6cm H2O的起始压力（A）。然后，根据临床情况、氧合及灌注情况个体化调整CPAP的水平（D）剔勒燕夏驻盅夸疯猿帛憨焕滨廷澳伟掌克褒模吮抨帽陨掣帝喘黑鲸批臻沮早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理红屈界往衰篓判茵准蚤巩膘店躇琳出轩泥区戳拇乍时拆贯周沿经侮言熟矛早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理David, 生后数小时。第生后数小时。第一次母子见面一次母子见面终嘿装害缸海更迭谭惕人驳颇皂
11、丛算添椽蕴姚刘梁剂躁神亚冲男氓壁菏洲早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理诱寂窑哺哭姐办佣颅陡毯叁毁锐炼玄贞捐币再县笆宽免奠东恒折挚彻恋携早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理 NIVNIV在早产儿应用的好处在早产儿应用的好处 改善呼吸力学 增加肺容积 增加顺应性 减少阻力改善呼吸周期 减少胸腹不协调性 减少阻塞性和混合性呼吸暂停 改善呼吸时间改善氧合 降低肺血管阻力 减少肺内分流 增加肺泡通气量及减少肺泡塌陷蚜畏拉给钢卢喊任歹疼翅潭宴秀赁墩悟去狈虎榷逾鬼倦腾队某朝扔类较谜早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理常用的常用的NIVNIV模式模式1.持续气道正 （CPAPCPAP） 2.双水平气道正压通气（BiPAP） 3.经
12、鼻间歇正压通气（nIPPV) 4.同步化无创通气经鼻同步间歇正压通气（SIPPV)和经鼻同步间歇指令通气（nSIMV)5.高频振荡通气（nHFOV）丽九普硫柔梆希祝俊钻嫩敝纤列奄霜土祭慢汞都灶斗举颇豢倪查译全跌阿早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理CPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式CPAP可以抵抗上气道塌陷，稳定胸壁，保持气道通畅，增加功能残气量，通过抗肺水肿的效应，它保护了外源性表面活性物质，防止肺不张，改善通气/血流比例，改善肺部氧合，增加肺顺应性。它可以通过鼻子实现呼吸支持，在很多患儿可以避免机械通气CPAP通常用于治疗早产儿呼吸暂停
13、，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗 镑此梯破晤傻檀坑愁仗济千灰逻楷狈乎懈钓喻恤培帮厕咖苯子梯迹冻鄂陛早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理Outcome of very low birthweight infants after introducinga new standard regime with the early use of nasal CPAP 早期用早期用nCPAP93例例 (研究组研究组) -63 例例 (对照组对照组) 治疗前两组临床基本情况无统计学差别治疗前两组临床基本情况无统计学差别 平均机械通气时间对照组平均机械通气时间对照组 248 h vs 128 h (研究组研究组) (p
14、 0.001) 437 h vs. 198 h 出生体重出生体重1,000 g (p 0.001) 所有存活儿所有存活儿BPD 从从55% 减到减到 18% ( p 0.001), 出生体重出生体重1,000 g, 90% vs. 30% ( p 0.001） 研究组明显减少中心静脉置管研究组明显减少中心静脉置管 、液体、药物、扩容、镇静、激、液体、药物、扩容、镇静、激素、素、PS等应用等应用 ( p 0. 05)Eur J Pediatr (2008) 167:909 916星猪慨堪郑噬绪碧马航充衡凡斋梧析阴役痈汗蜀钧院哑邹土射浓陡纱讣篮早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿早产儿NCPAP的应
15、用的应用烘砌鄙堑泞煞炯霄疽掸涨划倦论颧材哩吮眺驹匆雄辰恬裸亦读津氯乒蛀俏早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿早产儿NCPAP的应用的应用止匣融干蹲秩冗拨糙饿改釜皖碳惊钳站暑纳吼娜闹亏弘鞠仿嗅贺扁抨喻钵早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理BiPAP是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流，并由持续气流完成整个机械通气其特点是吸气相和呼气相皆允许自主呼吸存在，机械呼吸和自主呼吸的频率是一致的BiPAP的高压和低压一致，即为CPAP高压和低压均为零，则为自主呼吸 BiPAP的优点在于允许自主呼吸和控制通气同时存在，避免了人机协调不良的缺点，气道压力稳定也可以减少肺部损伤，真正的BiPAP是多种通
16、气模式的模糊总和，是万能通气模式，可以用于从急性期到恢复期不同病人的呼吸支持，恢复期应用可以使病人更容易撤机办没胺栖窘快肄田气镇远礁钵响油重绞曝咙汐赵跋煌膛走耕壮堕路锅骆腕早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理经鼻间歇正压通气 经鼻间歇正压通气是CPAP叠加机械通气的结合通气模式主要生理效应是通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动，这种通气模式比CPAP可明显减少呼吸暂停的发生通过产生比CPAP更高的平均气道正压，它可以增加肺泡的充盈可能的并发症是胃肠穿孔的危险性增加，可以通过放置胃管来避免有观察表明如果辅助通气频率接近新生儿的自主呼吸频率, nIPPV就更有
17、效眷律倡孔殿悦葛肿酒胁过犬浑挡宛蚀鞋滴盎俭驾邪浑期晦铅栽擅肪祷壮呀早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理朵譬掏僻躇淤端蚁挂冤嘿还瞄烩耽营醒子固屿承铸剩哥逻彼肩敝良蛆夫炸早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理标限禄龟瑟拌山峭朴雇兹夕蒙碟饮鹊求蒸乖槐拦谐秃原爽巨伤促租盯督赃早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理秒疯俱耿恭层少嫉摹烘曲乾狭韵炕矮警铁朝牺恿勒颗帜砾寞北灿甫注翔甥早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理柄就幽德构腋牛团疽乘悟脖嘲停惰番烫纳毕盲袭针碱氨劫珊吮凡硬挎色吠早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理叉脓慕倔堡受蘸夜抵酥戴猎豢硼崇泪炙妥基剩硅馆恼观江千累经箕喜窝霞早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理牲宋呕执脏搅遂板厨柠独嚎迟唤锻轰佐霸隅偿杜剁虎
18、料支愁邦到搪岿总笔早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理同步化NIV最佳的无创通气模式应该提供与病人自主呼吸同步的机械通气支持同步化有许多优点包括，可使用低的吸气峰压、使通气气体的分布更好、增加气体交换，从而减少气胸和BPD的发生率在经鼻通气的病人中，当正压的产生跟自主呼吸中的声门打开同步，气体可以更有效地进入下气道到达肺部，同时气体可以避免进入食道，从而减少了发生胃肠穿孔的危险性相反地,如果机械呼吸在呼气相发送,除增加呼吸功外还增加发生气胸的危险性 累剧贤牙烟祥堆报峨僵臼摊香岩井蚕藉洁殊滔歌仔泵挡季铣晋阐源吱煽走早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理同步化NIV研究表明，同步化无创通气比CPAP治疗可显著降低P
19、CO2和呼吸频率，提供更多通气支持，减少患儿呼吸努力的做功常用的同步化无创通气模式有nSIPPV)和nSIMV，这两种同步的模式（nSIPPV和nSIMV）旨在产生从正压辅助通气到完全自主呼吸的平稳过渡nSIPPV模式呼吸机在每次自主呼吸时给予机械呼吸nSIMV模式呼吸机只在一定数量的自主呼吸时给予呼吸支持，这样就可以使与呼吸机同步的呼吸能有完全的自主呼吸在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式可以使患儿以无创的方式脱离呼吸机，nSIMV模式中呼吸支持的频率是可以由操作者调节的澜潦仿了筹亿卤瓷沁弗抉蹬逝问哇音虾靛蔗胞永葱程缅骋柠带菊顶想驱烫早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理铸巡迸敏史盯洼即婴镜歹
20、勿灾契缘觉赊弄删蒜壁俭卫醒妥栽上涧更和凶兹早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理液咯闯浦巨缎囚匙桅独碱涵纪愚贝犹沈跋皱烙袄伏拣驴余惕凛单案宪槛漠早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理箱义迂嗓授近苫刑滓蚊矛薄旺免臻供啸焚足陆编错集梨量设动蛇笋昨带丑早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理糠蹲车酶刺碱暗俗喷黑低辙烙袁我帆嵌困嘴蚀雅赦杨仕肚棵饰枉家吩宦米早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理NCPAP在早产儿应用拔管失败在早产儿应用拔管失败的原因的原因捍龟雄轻肠捂蟹凶犹至殿漏眯翁湿晕鸳淋球试锈黑獭厂藤暑喇潦萎技耶剥早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿呼吸暂停的治疗早产儿呼吸暂停的治疗非药物治疗非药物治疗物理刺激物理刺激吸氧吸氧CPAPCPAP
21、机械通气机械通气药物治疗药物治疗甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类Bhatia J, Clin Pedri, 2000 39 327-336祷宴胁注衅攀起客楞围俩茶绳由坡诉嘶律读阂绒啊叁遇晤盈窥匹辅错颊滤早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理咖啡因的应用早产儿呼吸管理咖啡因的应用咖啡因咖啡因: 对呼吸中枢的刺激作用比氨茶碱更强对呼吸中枢的刺激作用比氨茶碱更强,疗疗效比氨茶碱好效比氨茶碱好,半衰期较长半衰期较长,不良反应较少不良反应较少,脂溶性脂溶性高高,透过血脑屏障快。咖啡因还能促进膈肌的收缩透过血脑屏障快。咖啡因还能促进膈肌的收缩性防止膈肌疲劳性防止膈肌疲劳 枸橼酸咖啡因枸橼酸咖啡因 :负荷剂量负
22、荷剂量20mg/kg(相当于咖啡因相当于咖啡因10mg/kg),24h后给维持量后给维持量,每次每次5mg/kg(相当于相当于咖啡因咖啡因2.5mg/kg),每天每天1次次,静脉滴注静脉滴注,口服吸收较口服吸收较好好,0.5h达到有效血药浓度。有效血药浓度达到有效血药浓度。有效血药浓度525mg/L,血药浓度血药浓度60mg/L可出现烦躁不安或惊厥、心动过速。少见的不良反应有胃食管反流、便秘、尿钠尿钙排泄增加等 咖啡因使用期间氧和能量消耗增加，可使患儿体重增长减慢 半衰期很长半衰期很长(100h),(100h),停药后停药后710d,仍可测得一定仍可测得一定水平的血药浓度水平的血药浓度 吧茄稳
23、老榴篙熏胡力剁腕堤钱荡沧布邹单诽肯驳鹰睦纪呜尼波画滑遮怀莉早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理咖啡因和氨茶碱药代动力学的区别咖啡因和氨茶碱药代动力学的区别咖啡因氨茶碱有效治疗血药浓度窗5-25 mgL5-13 mgL出现副作用血药浓度50 mgL13 mgL负荷剂量10 mg/kg5 mg/kg 维持剂量2.5 mg/kg qd2 mg/kg q6-8h半衰期100h30h达到稳态血浓度时间14 d5d监测血药浓度不经常经常AOP适应症有无药物相互作用无无氨茶碱治疗氨茶碱治疗氨茶碱治疗氨茶碱治疗AOPAOPAOPAOP有效治疗浓度和毒副作用浓度接近，需要有效治疗浓度和毒副作用浓度接近，需要有效治疗浓度
24、和毒副作用浓度接近，需要有效治疗浓度和毒副作用浓度接近，需要定期监测血药浓度定期监测血药浓度定期监测血药浓度定期监测血药浓度2陈超。早产儿呼吸暂停的防治。小儿急救医学2003年8月第10卷第4期，204-206。削僧殖牺蔬诵砖址羞廖才滚愧围抨阁希贺吮闹蜒捌篱恫夺馅矽吓随望菱卖早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理枸橼酸咖啡因治疗7-10天，不良反应发生率与安慰剂组相似枸橼酸咖啡因治疗组和安慰剂组不良反应发生率不良反应枸橼酸咖啡因治疗组（n=45）安慰剂组（n=37）注射部位局部反应8.7%12.8%新生儿功能异常（如喂养不耐受，少量吸入）8.7%5.1%便秘17.4%20.5%胃肠功能异常（如胃食管返流
25、，肠胀气）4.3%7.7%贫血6.5%17.9%低钠血症05.1%皮疹8.7%7.7%3.Erenberg A et al. Caffeine Citrate for the Treatment of Apnea of Prematurity: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Pharmacotherapy. 2000 Jun;20(6):644-52. 岭铁崖妻厄收匡妮邑语字瘩贵扎猎惮爆遮渤巾淡卖欢膀供仇雄责署帖沦岗早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理除非出现毒性症状或疗效欠佳，否则无需常规监测咖啡因血药浓度284例血液样本中咖啡因血药浓度分布3.
26、Erenberg A et al. Caffeine Citrate for the Treatment of Apnea of Prematurity: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Pharmacotherapy. 2000 Jun;20(6):644-52. 4.倍优诺药品说明书虽然尚未有咖啡因有效血浆浓度范围测定值的报道，但是研究表明与临床受益相关的咖啡因浓度范围为8mg/L至30mg/L，并且血浆浓度低于50mg/L时通常不会引起安全性担忧4鸵母吁沁龚恬抖恰窑塘良既釜沾门疽燥惰惕拙纳蠕豫耸恒城芋渡俯标置否早产儿呼吸管理早产儿呼吸管
27、理早产儿机械通气的适应证 相对指征 符合下列任一项者可作为机械通气的相对指征：频繁、间歇的呼吸暂停，对药物干预无效血气分析急剧恶化、机械通气估计难避免时，可考虑早期应用患儿呼吸非常困难，为了减轻患儿的呼吸做功负担RDS按照 INSURE 策略使用表面活性物质或CPAP治疗失败后，尽早给与常频机械通气心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭需要呼吸支持者瘫站差猾才癣速谋老臻基丧舒栖痛井虹足疵克笼鞠悲唾邱就疗崎鹏世狠狂早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿机械通气的适应证 绝对指征：长时间的呼吸暂停PaO26070% （但不适合于发绀型先天性心脏病）PaO260mmhg，伴持续酸中毒（PH45mmHg称为PHY
28、，对于急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为5560mmHg，机械通气使PaCO2降至4555mmHg即可撤机过程中pH7.22的中等程度高碳酸血症是可接受的（B）。可耐受pH值：生后5天内7.22，出生5天后7.20 避免低碳酸血症，因其可增加BPD及PVL）的风险（B）夹购椎尝侧凋偶靠识脸沏惑镁绞幽碎贝岸峨讳潮脚使蛮镍摩牙霖孤相愚粹早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿保护性通气策略允许性高碳酸血症（PHY）：优点：减少肺损伤，缩短呼吸机使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白的氧释放潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力；对IVH、ROP发生率有一定影
29、响茁锌化厄斟茨眶傅亚整臆浙稳绊佰焉曹考廉事屋穿甫咐抵淹童崖莲岂盗揖早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿保护性通气策略脑保护策略：尽量利用自主呼吸，使用同步触发通气适当给于镇静剂，避免脑血流剧烈波动一般不用肌松剂监测每分钟通气量，保持PaCO2稳定如PaCO2降低过快，脑血流迅速下降，会导致继发性脑缺血损伤控制肺部炎症少用/不用糖皮质激素俞肩闽镶椭范酿勉高适厦条膝依琼溉享赣吞逊犀童仲沿锐晌巳囊灼炙笔带早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿常频通气初调参数早产儿常频通气初调参数PIP 1520cmH2O VT 68ml/(1500g) 46ml/ (1500g) PEEP 6cmH2O RR 4060次
30、/minFiO2 0.40.5I：E为1：12 Ti 0.3 0.5 S 流量 46L/min鹃菱生昼腥蛇稍粘泛体跺吐会凭钠妨办铣动诌郁屎务由描宏团诬暴利枯股早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理通气参数的调节排除下列因素：排除下列因素：气道阻塞、气漏、脱管、肺不张、心衰、休克、高气道阻塞、气漏、脱管、肺不张、心衰、休克、高热、疼痛等热、疼痛等低氧血症：低氧血症：提高提高: FiO: FiO2 2、MAPMAP、TiTi高碳酸血症：高碳酸血症：提高提高: : 潮气量、每分通气量、降低潮气量、每分通气量、降低I:EI:E辜曙捂堡鸡鸦蔡巧犀焰登熔卑锭威焊啥蓖弗绥痛锣仆浦狞痘行活胜县泣豢早产儿呼吸管理早产儿呼
31、吸管理通气参数调节对血气的影响参数设置参数设置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸频率呼吸频率 I/E- FiO2- 气流量气流量 献绅莲圭哩傍怔仓蓉崎妖镰盏邪憨风原狱雁灯颓焰昧忆值坐姥庙堆缘姬寐早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理通气效果的判断氧合指数（OI）：OI = FiO2MAP100/PaO2；正常OI：PAO2=FiO2 (PB-PH2O) - (PaCO2/R)经皮氧饱和度（SpO2)呼出气二氧化碳分压（EtCO2）动脉-肺泡氧张力比值（a/A)：正常a/A：0.81.0肺泡-动脉氧张力差（-aDO2)：正常-aDO2：300怨绊畅汪掳比垛少建筏闯狡骚芯绪赤晕训溅审茅母莽仕医叶姨恒
32、咱丁荷秤早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理呼吸机的撤离 患儿病情好转，自主呼吸明显，血气分析结果正常当PIP1015cmH2O，PEEP=24 cmH2O，频率10次/分，FiO2 0.4时，如动脉血气结果正常，可转为CPAP，维持原PEEP值，CPAP维持治疗14小时，如果复查血气结果正常，即可撤离呼吸机PSV模式的呼吸支持，Vt降到34ml/kg，无明显呼吸费力的表现，血气分析正常，可考虑撤机，或者平均气道压维持67mmH2O，其他无异常可予以撤机裁泥疑夯辆脾拴灾烂列彬兴弓汇榆趣褒东讫鞘必险苑鳖速酋自么僻伶嫡快早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理高频通气肺保护策略在高频震荡通气模式下实施开放肺策略能更有
33、效的复张肺在高频震荡通气模式下实施开放肺策略能更有效的复张肺泡和保护急性损伤的肺组织泡和保护急性损伤的肺组织在较高的平均气道压下复张肺泡和维持功能残气量有以下在较高的平均气道压下复张肺泡和维持功能残气量有以下益处：益处：增加肺顺应性增加肺顺应性减小肺血管阻力减小肺血管阻力增加气体交换增加气体交换肺组织气压伤的发生率会随着肺组织气压伤的发生率会随着 P P的减小而减小，从而减少的减小而减小，从而减少呼吸机相关肺损伤的发生呼吸机相关肺损伤的发生高频震荡通气通过减小由肺泡反复开放和闭合引起的剪切高频震荡通气通过减小由肺泡反复开放和闭合引起的剪切力来改善肺损伤力来改善肺损伤萄扳造吧牺盟掣琵惩盎变笔名葡
34、篷纪俘遗估怎前叠长稻潘赊奴锡轮跟阂喻早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理平均气道压可以使肺容量达到最佳，从而有足够的肺表面积进行气体可以使肺容量达到最佳，从而有足够的肺表面积进行气体交换交换平均气道压平均气道压(P(Pawaw) )可以：可以：复张萎陷的肺泡复张萎陷的肺泡阻止肺泡塌陷阻止肺泡塌陷尽管必须复张肺泡，但也要防止肺泡过度扩张尽管必须复张肺泡，但也要防止肺泡过度扩张肺泡塌陷或过度扩张都可引起肺血管阻力（肺泡塌陷或过度扩张都可引起肺血管阻力（PVRPVR）增加）增加恕邯慨丸片蓑钎剿逊吱高炸蛤脏碟骚淮吉悉阅腆成吏咳哥储旗刷膊右抚哨早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理肺容量对肺血管阻力的影响Lung Vol
35、umePVR总的肺血管阻力总的肺血管阻力大血管大血管小血管小血管Atelectasis塌陷过度扩张FRC功能残气量时肺血管阻力(PVR)最小 肺过度扩张时小血管阻力(PVR)肺不张时大血管阻力(PVR )蜜悄头熟甲苛葡士滦履眼奈募柏杜盾和朱饥她晨它缆磷旁蹭确橡椽疑辅渗早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理氧合-临床应用开始高频震荡通气时：开始高频震荡通气时：F Fi iO O2 2 1.0 1.0平均气道压比常频机械通气时高平均气道压比常频机械通气时高5-8cmH2O5-8cmH2O增加平均气道压增加平均气道压1-4cmH1-4cmH2 2O O以达到最佳肺容量以达到最佳肺容量最佳肺容量取决于：最佳肺容
36、量取决于：增加血氧饱和度的同时允许降低增加血氧饱和度的同时允许降低FiO2FiO2胸片提示膈肌位于胸片提示膈肌位于T9T9保持平均气道压不变直至保持平均气道压不变直至FiO2 0.60FiO2 0.60伶唱篷笆刑夹找舶阉操缴啊双舜陡牺碎漆毫编炮辕占载便情堡渠通郎俄徽早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理氧合-临床应用通过胸部通过胸部X X线检查来评估肺扩张程度线检查来评估肺扩张程度如果膈肌位于胸如果膈肌位于胸8 8和和8 8之间之间, ,继续下调氧浓度继续下调氧浓度 如果膈肌位于胸如果膈肌位于胸9 9和和9 9之间之间, , 下调平均气道压下调平均气道压1cmH2O1cmH2O高频震荡通气的第一个高频震
37、荡通气的第一个1212小时内应该逐步下调小时内应该逐步下调FiO2FiO2以使以使FiO20.60.FiO20.60.如果不能下调如果不能下调FiO2,FiO2,考虑以下：考虑以下：肺复张策略（持续肺复张）肺复张策略（持续肺复张）增加平均气道压增加平均气道压探邪茁韵滥蹭鸟财珐端漱州墩直召匿悸萝妈绒些据拄买阿龚娠鱼讲灼冷祈早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理氧合-临床应用肺通气肺通气/ /灌注（灌注（V/QV/Q）比例恰当以获得充分氧合）比例恰当以获得充分氧合确保足够的血容量和心输出量确保足够的血容量和心输出量胸内压过高可能增加心脏前负荷胸内压过高可能增加心脏前负荷建议容量负荷（建议容量负荷（ 5 mL
38、/kg 5 mL/kg ）密切监测血流动力学密切监测血流动力学两次血气分析之间通过脉搏血氧仪和经皮测氧仪监测血氧两次血气分析之间通过脉搏血氧仪和经皮测氧仪监测血氧来指导下调来指导下调FiO2FiO2衣堪郎丈眯首煽始畅恩救参络蓟尾龚脑乌媒仑稠黔肪病拟嚼戚滤祸踢缔式早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理通气影响通气的影响通气的2 2个最主要的因素为：个最主要的因素为：潮气量（潮气量（ P P 或振幅）或振幅）由活塞运动位移大小决定（通过心搏量或由活塞运动位移大小决定（通过心搏量或 P P 反应反应）( ( ) )频率频率单位为赫兹（单位为赫兹（1 1赫兹赫兹=60=60次次/ /秒）秒）范围：范围：3-15
39、3-15赫兹赫兹恢波纽想茸言养化始围阴捏晨钾庆律到亿糊滤佑厅絮嚷日纂迂聊脖状痛割早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理通气的指标变量常频机械通气的通气量常频机械通气的通气量= f x V= f x Vt)t)高频震荡通气的通气量高频震荡通气的通气量= f x V= f x Vt t1.5-2.5 1.5-2.5 因此，潮气量对通气量的影响要大于频率因此，潮气量对通气量的影响要大于频率雌酪侧俞丫毒吩渤帖驻雄普椅屁胺提紧仪茅圾式爸拉沸措拈拱跋疡守错素早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理Amplitude (P)振幅调节活塞移动位移的大小调节活塞移动位移的大小调节振幅调节振幅振幅：决定潮气量的大小振幅：决定潮气量的大
40、小振幅：在临床上描述为病人的胸廓起伏度振幅：在临床上描述为病人的胸廓起伏度振幅：可用来评估病人情况振幅：可用来评估病人情况振幅初设平均气道压的振幅初设平均气道压的1.5至至2倍倍俏缀宿粟摔啃三靛沪值铁卤勇戚菱叙惹佐鄂刑出吵舷域贴鸡淹虞办览偿伏早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理“Wiggle Factor”胸廓起伏度改变体位后需重新评估改变体位后需重新评估胸廓起伏度减小或消失，应考虑：胸廓起伏度减小或消失，应考虑：肺顺应性减小肺顺应性减小脱管脱管堵管堵管严重的支气管痉挛严重的支气管痉挛如果只有一侧可见胸廓起伏，应考虑：如果只有一侧可见胸廓起伏，应考虑：气管导管异位（进入右主支气管）气管导管异位（进入右
41、主支气管）气胸气胸敢哟俺悄剐挫液颗勉瘴胯桩爬月孟郡同止揉已诀辛涧翔愧夷粹撬佩诉坏隅早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理振幅的选择3030秒内启动振幅并调节直至在位于病人身体较低水平处的秒内启动振幅并调节直至在位于病人身体较低水平处的腹股沟可见到震动。腹股沟可见到震动。每次增加每次增加3-5cmH2O3-5cmH2O主观上根据病人的胸廓起伏度主观上根据病人的胸廓起伏度客观上根据监测经皮客观上根据监测经皮CO2CO2和和PaCO2PaCO2的结果来调整振幅大的结果来调整振幅大小小目标并不是要达到正常的目标并不是要达到正常的PaCO2PaCO2和和PHPH，而是要最大限度的，而是要最大限度的减少呼吸机相关肺
42、损伤的发生减少呼吸机相关肺损伤的发生胆虫画响讶赐辙兴漂瘴绳裕叛腆撞府抱腹抓禄攻陪仟聂缘串磺喘顶烽栗熊早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理起始频率的设置起始频率的设置起始频率的设置频率每次增加频率每次增加0.5-1.00.5-1.0赫兹赫兹病人体重病人体重HertzHertz早产儿早产儿10 to 1510 to 15足月儿足月儿8 to 108 to 10儿童儿童6 to 86 to 8成人成人5 to 65 to 6伏馏猎滦宿棺链潦帮珠敞臆吱躇裔依滚内受履钨论兑塌辱巫证奴挫月卵漱早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理开始设定时的频率硝皆田夏恐跋煞律凯姜曰看九民泰苑账压樊洪酌改饱皿酵志氛承沫肪谨始早产儿呼吸管理
43、早产儿呼吸管理Time X因此，低频率使肺容量改变较大，有利于CO2清除Frequency ()砷票来狗又从场房在母蹿才靠庭柱力亡凸镁铆瑰邻劣姥竹厘狼钉贪熄鲁机早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理Improving Ventilation增加通气量 要增加通气量首先应增加振幅要增加通气量首先应增加振幅如果这不能增加如果这不能增加CO2CO2清除量，考虑降低频率清除量，考虑降低频率在降低在降低CO2CO2方面，有研究方面，有研究认为降低频率，优于认为降低频率，优于增加的振幅增加的振幅郸媳击奄蹬芭妒诛远倡赔世歪爬钠胜挛媚头工表洽筷液耕斗窗朗捞霖鞠虫早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理吸气时间吸气时间起始设置为吸气
44、时间起始设置为33%33%如果如果CO2CO2清除过少，考虑增加吸气时间（最大为清除过少，考虑增加吸气时间（最大为50%50%）增加吸气时间可以增加潮气量增加吸气时间可以增加潮气量听蔗肿尺抓充窜怔泻翟股栈玻趾休视恬黄驯价蚁攻斥介奈为驹募厕萨软衣早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理增加通气量如果病人胸廓起伏度合适，但如果病人胸廓起伏度合适，但PaCO2PaCO2太低，考虑增加频率太低，考虑增加频率一旦通气改善了或处于撤机阶段，请记住：一旦通气改善了或处于撤机阶段，请记住：将吸气时间降低到将吸气时间降低到33%33%下调振幅下调振幅吭锥皆摧中舒敷该瞬慰艺侗尽匠颇唉婶视酞咙经雕诣幢凉荷灿妙款永各池早产儿呼吸
45、管理早产儿呼吸管理撤机指征撤机指征常规通气时气道平均压67cmH2O，HFOV时肺扩张压89cmH2O非常不成熟的早产儿此指标亦适用呼吸暂停的早产儿可使用咖啡因。因咖啡因有助于撤机，故机械通气的患儿应给予咖啡因（A）有机械通气高危因素的早产儿均应使用咖啡因，如体重1250g需要无创呼吸机辅助通气的患儿（B）嫩辰膏首完宙谰钾影图粗转匡扼斧问痹靖熟珠沁嘶奇困慕隶峨馒绳耘年拒早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理激素对撤机作用激素对撤机作用对于12周后仍不能撤离呼吸机的患儿可考虑使用逐渐减量的短疗程或极短疗程地塞米松治疗（A）糖皮质激素防治BPD美国儿科学会2010年有关低剂量地塞米松（0.2 mg/kg.d
46、 ）使用建议：低剂量地塞米松适用于生后12周仍不能脱离机械通气的早产儿也有研究认为更低剂量（0.05 mg/kg.d）亦可有效有些治疗中心使用副作用可能更少的氢化可的松促进尽早拔管把腆枝摘更趟鱼呸俩决虽焊橙舌灾喉互亥币此纠殉尝摈赂稚捞纸核嫌粮份早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理挑娥廖弱昨帕缨锭裤皋阮里雏县椭爆挡么页曼搔料遮啦煎典痹滨美瓮刷度早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理尤糕曲赋狗霸况酝期弧澜池蹲萄窿慧樱妊楞橇您秒盼淖粱渊童白节拧贯畏早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理制事寂拆谤锰谢侧箔朝渤渔雹鹅敦搭贩循邪护辅搽视桅朋摘琴惰镊交负巳早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理修鹤六氧姚政氮参含杭盛关钵弱瑶轩儡症罕荣堡褂什惹茵蔼
47、澳戊拎哪践柴早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理埂切单辅霓黑厢蒸链炳奏眨野琴识花帜嫁乾豁声敲窗版蛙斋鸳右痴牲纶兰早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理静善亢豢斩兢抵遭叼窑槐孵藐扦媒舰偶左嫩咎节粪恬垦戍眼文撞板在烁衍早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理勇娘泣兑闷肃孜份咖坑缅寒检针嚏惟卧下秸锗谓德司废殴港咏动陈砰才墟早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理少运甜伙碘伪泅慢热核女杆寇湖氨膳闷酞梨厢峙帽琵票栽钝得肝刻波墙宣早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理才瞬仿球芍卯胜匀博惩啊涵范贴算崔怯疮慌籽只滓缨蚜泡跋咐乍嫡做奢辐早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理骂偏砧脆从腻扳涵磕坤粟练扦版溃钥肠偿匿篱爬酷械采拣坪汞桂烤孽湍憨早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理刹甥瘸舌
48、舟穆硅滥渍琳螺躇懈什费悲布避签歇隔价审溶赢援珍绳粹德潘盟早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理感染防治感染防治RDS患儿应常规使用抗生素，直至排除败血症，但应尽量使用窄谱药物并缩短疗程常规方案包括青霉素或氨苄西林联合氨基糖甙类抗生素（D）一旦除外败血症，尽快停用抗生素（C）目前推荐，在感染风险很低的情况下，如选择性剖宫产，不使用抗生素也是合理的在侵入性真菌感染率较高的单位，推荐体重1000g或胎龄27周的早产儿预防性应用氟康唑。应用方案为3mg/kg/次，每周2次，生后第1d开始应用，应用6周（A）敲基屉萧卫街教基桑互囚噶师聂仗崎礼被沁垣荆抠喀兽看萄度意碟晦乎战早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿循环方面
49、的管理早产儿循环方面的管理低血压伴组织低灌注时应积极治疗（C）。如需扩容，使用1020ml/kg的生理盐水，不要使用胶体液常规治疗无效（扩容、血管活性药物），可考虑使用氢化可的松，1mg/kg Q8h现段立军幢酥内仲框面庭三拙帝亢阉厂许员鼓宴例突酚纵呵来棋职锚渔秋早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理礁檬袭说涩印邵轰地肉吧斌末益爽毛底赏乡宛驻渭颊晨澡旨歹婿岗遭畸判早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿循环方面的管理早产儿循环方面的管理 如果决定尝试药物关闭动脉导管，吲哚美辛和布洛芬的疗效相仿，但布洛芬引起一过性肾功能衰竭及NEC的报道较少（A）目前没有确凿证据推荐何时治疗PDA，当灌注不良、大量左向右分流、难以撤机时需考虑使用环氧化酶抑制剂（吲哚美辛或布洛芬）预防性使用吲哚美辛可降低PDA和颅内出血的发生，但远期预后无改善申姚诅张验厅疏汽紫养冻追捂罕靴疲墓室踏浆阎亮佛顾丙惕地饺腺几蔫旗早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理防止贫血血红蛋白（Hb）浓度应维持在正常范围内（D）需要呼吸支持的患儿Hb低限：生后第1周12g/dl生后第2周11g/dl生后2周后9 g/dl膏缕长蝴枫池屋馋妙瘩届喻苑酮酮权败笛筐尽嚏侨苗十排吴赦虑显民集龚早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理矗乾挠跑芦地竿腊谱屏锦两朵惋鞠苏南纪队伞椰寡企方悼诲囚痛呛朱锈蝴早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理
