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1、如何减轻术后患者的如何减轻术后患者的疼痛疼痛在“它”的折磨下温顺的人变得暴躁坚强的人变得懦弱优雅的人变得歇斯底里疼疼 痛！痛！第五生命体征第五生命体征世界疼痛日世界疼痛日疼 痛 疼痛是继呼吸、脉搏、体温、血压疼痛是继呼吸、脉搏、体温、血压后的第五大生命体征。后的第五大生命体征。 20022002年第十届世界疼痛大会年第十届世界疼痛大会 每年的每年的1010月月1111日确立为日确立为 “世界疼痛日世界疼痛日”开胸术后疼痛的原因开胸术后疼痛的原因l一、各种管道的刺激一、各种管道的刺激开胸术后疼痛的原因开胸术后疼痛的原因l一、各种管道的刺激一、各种管道的刺激l胸外科手术后患者均带有一根以上的引流管
2、，这些留胸外科手术后患者均带有一根以上的引流管，这些留置管道的刺激，是引发胸外科患者手术后疼痛最常见置管道的刺激，是引发胸外科患者手术后疼痛最常见的原因。而在各种管道的刺激中，尤以胸腔闭式引流的原因。而在各种管道的刺激中，尤以胸腔闭式引流管的刺激最为强烈。而胸腔闭式引流管引起的疼痛，管的刺激最为强烈。而胸腔闭式引流管引起的疼痛，往往在手术后即发生，并且程度多愈来愈重。这可能往往在手术后即发生，并且程度多愈来愈重。这可能与术后肺逐渐膨胀受到引流管的刺激愈来愈强有关。与术后肺逐渐膨胀受到引流管的刺激愈来愈强有关。开胸术后疼痛的原因开胸术后疼痛的原因l二、手术因素二、手术因素l胸外科手术后的疼痛，与
3、手术种类及创伤程度，特别是手术切口部位有很密切的关系。胸外科手术中，凡作前外侧切口、后外侧切口等经肋间隙进胸的斜切口，术后疼痛剧烈而比胸部正中纵切口严重。这是因为斜切口须切断发达的胸壁肌肉，特别是切开肋间时不可避免的会损伤肋间神经或其分支。手术中又需长时间地强行撑开肋间隙或切断肋骨。因此，胸壁创伤大，术后疼痛也较严重。开胸术后疼痛的原因开胸术后疼痛的原因l三、麻醉因素三、麻醉因素l胸外科手术后疼痛的发生、程度及持续时间，均与麻胸外科手术后疼痛的发生、程度及持续时间，均与麻醉方式、使用麻醉药物的种类及剂量有关。胸外科手醉方式、使用麻醉药物的种类及剂量有关。胸外科手术一般采用全身麻醉，手术结束后，
4、患者疼痛出现的术一般采用全身麻醉，手术结束后，患者疼痛出现的时间比局部麻醉方式的晚，程度较重。全身麻醉时，时间比局部麻醉方式的晚，程度较重。全身麻醉时，吸入性全麻患者手术后疼痛出现时间较静脉麻醉晚。吸入性全麻患者手术后疼痛出现时间较静脉麻醉晚。在全身复合麻醉的方式中，吸入性全麻复合椎旁阻滞在全身复合麻醉的方式中，吸入性全麻复合椎旁阻滞比复合静脉麻醉效果好，并且还可延缓手术后疼痛的比复合静脉麻醉效果好，并且还可延缓手术后疼痛的发生。这样，可减少麻醉药及镇痛药的用量，相对减发生。这样，可减少麻醉药及镇痛药的用量，相对减少了药物的不良反应，加快苏醒。少了药物的不良反应，加快苏醒。开胸术后疼痛的原因开
5、胸术后疼痛的原因l四、深呼吸、咳嗽及变换体位等基本活动四、深呼吸、咳嗽及变换体位等基本活动l手术后疼痛以胸壁切口为主，而这些基本活动均会使手术后疼痛以胸壁切口为主，而这些基本活动均会使已受到创伤的胸廓随之运动，胸壁切口受到牵拉震荡，已受到创伤的胸廓随之运动，胸壁切口受到牵拉震荡，引起疼痛；同时，为有利于患者有效咳嗽，护士还会引起疼痛；同时，为有利于患者有效咳嗽，护士还会定时为患者叩背，更会直接震荡术侧胸壁。因此，疼定时为患者叩背，更会直接震荡术侧胸壁。因此，疼痛将不可避免的会增剧。痛将不可避免的会增剧。开胸术后疼痛的原因开胸术后疼痛的原因l五、炎症和感染五、炎症和感染l手术造成的组织及神经末梢
6、的损伤，物理切割，手术造成的组织及神经末梢的损伤，物理切割，外界微生物侵入等因素，均可引起炎性反应。外界微生物侵入等因素，均可引起炎性反应。炎症会使血小板及局部肥大细胞释放化学介质，炎症会使血小板及局部肥大细胞释放化学介质，这些介质刺激患者的痛觉神经终末感受器本身这些介质刺激患者的痛觉神经终末感受器本身就会产生疼痛，同时这些刺激又会造成周围神就会产生疼痛，同时这些刺激又会造成周围神经活化及敏感化，使患者在正常阈值下也会产经活化及敏感化，使患者在正常阈值下也会产生疼痛，从而疼痛增剧。临床发现，若手术后生疼痛，从而疼痛增剧。临床发现，若手术后切口出现红肿、感染甚至化脓等炎症变时，切切口出现红肿、感
7、染甚至化脓等炎症变时，切口愈合就会延迟，同时疼痛也将延迟消失，甚口愈合就会延迟，同时疼痛也将延迟消失，甚至加剧。至加剧。开胸术后疼痛的原因开胸术后疼痛的原因l六、个体差异与外界环境影响六、个体差异与外界环境影响l个体的情绪、人格因素、对疼痛的敏感程度及耐受力、个体的情绪、人格因素、对疼痛的敏感程度及耐受力、既往经验、注意力集中与分散，以及环境变化、社会既往经验、注意力集中与分散，以及环境变化、社会文化背景、性别、年龄等因素，都会影响个体对疼痛文化背景、性别、年龄等因素，都会影响个体对疼痛的感受。临床实践证实，的感受。临床实践证实，性格内向型性格内向型的患者对疼痛的的患者对疼痛的耐受性强于外向型
8、；耐受性强于外向型；男性男性对疼痛的耐受程度较女性强；对疼痛的耐受程度较女性强；老年人老年人较年轻人耐受性强；较年轻人耐受性强；夜间夜间疼痛程度比白天重。疼痛程度比白天重。情绪变化能显著影响患者对疼痛的感受，情绪变化能显著影响患者对疼痛的感受，焦虑焦虑可降低可降低患者的痛阈，加剧疼痛，且疼痛级别的分辨力也有显患者的痛阈，加剧疼痛，且疼痛级别的分辨力也有显著差异。另外，著差异。另外，噪声、强光、炎热及寒冷噪声、强光、炎热及寒冷等环境因素等环境因素也会影响患者对疼痛的感受，这些环境因素的刺激，也会影响患者对疼痛的感受，这些环境因素的刺激，也同时还通过对患者情绪的影响而使患者对疼痛耐受也同时还通过对
9、患者情绪的影响而使患者对疼痛耐受力发生改变。力发生改变。如何评估疼痛？如何评估疼痛？l评估疼痛的原则：以病人的主诉为依据以病人的主诉为依据l常用的评估工具：常用的评估工具：数字评分法数字评分法 主诉疼痛程度评定法主诉疼痛程度评定法 面部表情图面部表情图减轻患者疼痛的方法减轻患者疼痛的方法一、药物治疗WHO制定了癌症三阶梯止痛治疗原则，即根据患者疼痛的轻、中、重不同程度分别选择第一、第二及第三阶梯止痛药物。选择止痛药阶梯给药非阿片类药物非阿片类药物+辅助药物辅助药物弱阿片类弱阿片类+非阿片类非阿片类+辅助药物辅助药物强阿片类强阿片类+非阿片类非阿片类+辅助药物辅助药物疼疼 痛痛123疼痛持续或加
10、重疼痛持续或加重疼痛持续或加重疼痛持续或加重无癌痛无癌痛图示：癌症止痛三阶梯用药原则图示：癌症止痛三阶梯用药原则减轻患者疼痛的方法减轻患者疼痛的方法 第一阶梯第一阶梯l轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。l第一阶梯治疗原则是：口服非自体类抗炎镇痛药l代表药：阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。 减轻患者疼痛的方法减轻患者疼痛的方法 第二阶梯第二阶梯l中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，应按照第二阶梯治疗。l第二阶梯治疗原则是：在给予非自体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予弱阿片类镇痛药l代表药：曲马多、可待因、右旋丙氧芬减
11、轻患者疼痛的方法减轻患者疼痛的方法 第三阶梯第三阶梯l重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。应按照第三阶梯治疗。l第三阶梯治疗原则是：正规使用强效阿片类镇痛药l代表药：口服药中较常用的是美施康定（即吗啡控释片） 。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、杜冷丁、芬太尼等。疼痛的治疗按阶梯：不同的疼痛使用不同的药物按阶梯：不同的疼痛使用不同的药物口服：简单、经济、安全、方便口服：简单、经济、安全、方便按时：有效镇痛，预防不良反应按时：有效镇痛，预防不良反应个体化：剂量因人而异，无统一标准个体化：剂量
12、因人而异，无统一标准注意细节：加强医学监测，预防副反应注意细节：加强医学监测，预防副反应WHWHWHWHWHWHO O O O O O三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则 深呼吸深呼吸 听音乐听音乐 参加活动参加活动（唱歌、看电视、下棋、游戏等）（唱歌、看电视、下棋、游戏等） 有节律的按摩有节律的按摩 冥想等冥想等二、缓解疼痛的物理方法：二、缓解疼痛的物理方法：疼痛误区疼痛误区 误区一：误区一：止痛治疗只要能使疼痛止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可部分缓解即可缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键 止痛治疗的最低要求是达到
13、无痛睡眠 真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求 应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动误区二：误区二：长期服用麻醉性止痛药会长期服用麻醉性止痛药会“成成瘾瘾”“成瘾性”的特征: 持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 大量国内外临床研究表明: 癌痛治疗工作的开展使阿片类止痛药用量出现明显增加的趋势，然而阿片类的滥用人数却呈现下降的趋势，阿片类止痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险误区三：误区三： 增加用药剂量意味着成瘾增加用药剂量意味着成瘾l服用阿片类药物一段时间后，患者可能需要增加药物的剂量，这是由于疼痛强度增加
14、了，或是产生了药物耐受l对剂量需求的增加并不是吗啡“成瘾”的信号。随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可以逐步减少的。误区四：误区四：注射药物（如哌替啶）比口服注射药物（如哌替啶）比口服药物效果更好药物效果更好l阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性l使用哌替啶（度冷丁）存在以下问题哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的1/10代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗误区五：误区五： 服用大剂量的阿片类药物会服用大剂量的阿片类药物会中毒中毒lWHO“三阶梯止痛”的基本
15、原则强调个体化用药，阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药，否则会导致用药剂量的不足l阿片类药物没有封顶剂量，恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。误区六误区六：阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度l阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。l只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长。l相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大。l使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。误区七：误区七：吗啡剂量越大，说明病情越重吗啡剂量越大，说
16、明病情越重l疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性l相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同l有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的l因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短误区八：误区八：一旦使用阿片类药物，就可能一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药终身需要用药l癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少阿片类药物的用量l吗啡日用药剂量在3060mg时，突然停药不会发生意外l长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合症，应逐渐减量停药，最初两天减量2550%，继后每2天减量25%，直至日用量减至3060mg时停药，同时观察病人的疼痛情况误区
17、九：误区九：疼的时候给药，不疼的时候不用给药l按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如美施康定片剂每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。误区十：误区十：使用非阿片类药更安全l对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用l对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加l对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛误区十一：误区十一：用阿片药出现呕吐、镇静等 不良反应，应立即停用阿片药l除便秘副作用外，
18、阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的l阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失l对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生误区十二：误区十二：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药l阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大l阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果l对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解阿片类药物常见副反应阿片类药物常见副反应l便秘l恶心l呕吐l尿潴留l过度镇静l呼吸抑制便秘便秘 发生率：发生率： 90%-100% 9
19、0%-100% 预防措施预防措施: : l 预防性用药预防性用药l 增加液体摄入增加液体摄入l 增加膳食纤维增加膳食纤维l 适当参加锻炼适当参加锻炼恶心、呕吐恶心、呕吐发生率：发生率：30%30%时间时间: : 用药早期用药早期 4-7 4-7天缓解天缓解 预防措施预防措施: :l 调整饮食调整饮食l 止吐药止吐药尿潴留尿潴留发生率：低于发生率：低于5%5% 预防措施预防措施: :l 避免同时使用镇静剂避免同时使用镇静剂l 避免膀胱过度充盈避免膀胱过度充盈l 给病人良好的排尿时间和空间给病人良好的排尿时间和空间过度镇静过度镇静根据患者的阿片类用药史和临床状态，使根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂量用建议的起始剂量如果阿片类药物必须加量，增加如果阿片类药物必须加量，增加25%50%25%50%l适当饮茶或咖啡等调节。适当饮茶或咖啡等调节。l鼓励病人适当增加活动等。鼓励病人适当增加活动等。呼吸抑制呼吸抑制口服制剂：发生率极低口服制剂：发生率极低必要时：洗胃必要时：洗胃解救剂：纳络酮解救剂：纳络酮0.4mg0.4mgNS10ml IVNS10ml IV慢慢 ( (呼吸次数：呼吸次数：88次次/ /分分) )
