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1、 1 职业学校学生岗位实习三方协议（教育部等八部门统一示范文本）（教育部等八部门统一示范文本）二二一年十二月二二一年十二月 2 说明为指导和规范职业学校学生岗位实习工作， 提升人才培养质量， 维护学生、学校和实习单位三方的合法权益，根据中华人民共和国民法典职业学校学生实习管理规定（2021 年修订）等相关法律法规，教育部会同国家市场监督管理总局制定了职业学校学生岗位实习三方协议（示范文本） （以下简称三方协议）。为了便于协议当事人使用三方协议，现就有关问题说明如下：1.本协议文本为非强制性使用的示范文本，使用人（当事人）可在符合法律法规、单位规章制度等前提下，遵照三方协议订立具体协议，并按照法
2、律法规规定和协议约定承担相应的权利义务。2. 三方协议 适用于按人才培养方案要求需进行岗位实习的职业学校学生。3. 三方协议 中有横线的地方， 当事人应针对相应的条款进行细化、完善、补充、修改或另行约定；不作约定时，则填写“无”或划“/”。4.各协议当事人可针对 三方协议 中没有约定或者约定不明确的内容， 根据实际情况在协议最后的空白行中进行补充约定， 也可另行签订补充协议作为附件。 3 名词术语解释1.职业学校学生： 指实施全日制学历教育的中职学校、 高职专科学校、高职本科学校学生。2.实习单位：指符合条件的企（事）业等单位；建在校内或园区的生产性实训基地、厂中校、校中厂、虚拟仿真实训基地等
3、，依照法律规定成立或登记取得法人、非法人组织资格的单位。3.学生实习： 指职业学校学生按照专业培养目标要求和人才培养方案安排，由职业学校安排或者经职业学校批准自行到企（事）业等单位进行职业道德和技术技能培养的实践性教育教学活动， 包括认识实习和岗位实习。4.岗位实习： 指具备一定实践岗位工作能力的学生， 在专业人员指导下，辅助或相对独立参与实际工作的活动。5.实习项目： 指职业学校人才培养方案中规定的岗位实习项目， 由职业学校填写。6.实习岗位： 指职业学校学生参加岗位实习的岗位类别或具体工作岗位，由实习单位填写。7.实习时间：学生在实习单位的岗位实习根据专业培养需要一般为 6个月，具体实习时
4、间由职业学校根据人才培养方案安排。8.就餐条件：指岗位实习学生的就餐地点、频次及相关费用等。9.住宿条件：指岗位实习学生的住宿地点、住宿房间分配情况、住宿房间基础设施条件及相关费用等。10.实习指导教师： 指职业学校负责指导、 管理学生岗位实习的教师。11.实习指导人员：指实习单位负责指导学生岗位实习的专门人员。12.专业对口：指学生实习岗位与职业教育专业目录中专业对应的职业（工种）相符。13.实习责任保险：指职业学校和实习单位依据法律、行政法规，为参加实习的学生投保的责任保险， 主要保障学生在实习单位实习期间， 因 4 意外事故及由于被保险人疏忽或过失等造成的学生人身伤亡， 被保险人应承担经
5、济赔偿责任时，保险公司依据保险合同约定负责赔偿。 5 目录第一部分 协议文本一、基本信息二、甲方权利与义务三、乙方权利与义务四、丙方权利与义务五、协议解除六、附则第二部分 协议附件一、补充协议二、丙方岗位实习法定监护人（或家长）知情同意书三、职业学校学生岗位实习三方协议签约委托书四、云南新兴职业学院实习生三方协议集体签字确认表五、校内实习指导老师一览表 6 职业学校学生岗位实习三方协议（示范文本）甲方（学校）：云南新兴职业学院通讯地址： 云南省昆明市经开区云南新兴职业学院大专部联系人： 钱老师联系电话： 087167433936乙方（实习单位）：通讯地址：联系人：联系电话：丙方（学生）：（见附
6、件）身份证号：（见附件）家庭住址： （见附件）联系电话：（见附件）丙方法定监护人（或家长）： （见附件）身份证号：（见附件）家庭住址：（见附件）联系电话：（见附件）为规范和加强职业学校学生岗位实习工作，提升技术技能人才培养质量，维护学生、学校和实习单位的合法权益，根据国家相关法律法规及职业学校学生实习管理规定（2021 年修订），甲方拟安排/级/学院（系、部）/专业学 7 生/（丙方）赴乙方进行岗位实习。为明确甲、乙、丙三方权利和义务，经三方协商一致，签订本协议。一、基本信息1.实习项目（甲方填写）：2.实习岗位（乙方填写）：3.实习地点：4.实习时间： 2022 年月日2023 年月日5.工
7、作时间：6.实习报酬报酬金额：支付方式：支付时间：7.食宿条件就餐条件：住宿条件：8.甲方实习指导教师：联系电话：9.乙方实习指导人员：联系电话：二、甲方权利与义务1.负责联系乙方，并审核乙方实习资质及条件，确保乙方符合实习要求，提供的实习岗位符合专业培养目标要求，与学生所学专业对口或相近。不得安排丙方跨专业大类实习，不得仅安排丙方从事简单重复劳动。2.根据人才培养方案，会同乙方制订实习方案，明确岗位要求、实习目标、实习任务、实习标准、必要的实习准备和考核要求、实施实习的保障措施等，并向丙方下达实习任务。 8 3.会同乙方制定丙方实习工作管理办法和安全管理规定、丙方实习安全及突发事件应急预案等
8、制度性文件，对实习工作和丙方实习过程进行监管，并提供相应的服务。4.为丙方投保实习责任保险，责任保险范围应覆盖实习活动的全过程，包括丙方实习期间遭受意外事故及由于被保险人疏忽或过失导致的丙方人身伤亡，被保险人依法应当承担的赔偿责任以及相关法律费用等。丙方在实习期间受到人身伤害，属于保险赔付范围的，由承保保险公司按保险合同赔付标准进行赔付；不属于保险赔付范围或者超出保险赔付额度的部分，由乙方、甲方、丙方承担相应责任。甲方有义务协助丙方向侵权人主张权利。投保费用不得向丙方另行收取或从丙方实习报酬中抵扣。5.依法保障实习学生的基本权利，不得有以下情形：（1）安排一年级在校丙方进行岗位实习；（2）安排
9、未满 16 周岁的丙方进行岗位实习；（3）安排未成年丙方从事未成年工特殊保护规定中禁忌从事的劳动；（4）安排实习的女学生从事女职工劳动保护特别规定中禁忌从事的劳动；（5）安排丙方到酒吧、夜总会、歌厅、洗浴中心、电子游戏厅、网吧等营业性娱乐场所实习；（6） 通过中介机构或有偿代理组织、 安排和管理学生实习工作；（7）安排丙方从事级强度以上体力劳动或其他有害身心健康的实习；（8）安排丙方从事法律法规禁止的其他活动。6.除相关专业和实习岗位有特殊要求，并事先报上级主管部门备案的实习安排外，应当保障丙方在岗位实习期间按规定享有休息 9 休假、获得劳动卫生安全保护、接受职业技能指导等权利，并不得有以下情
10、形：（1）安排丙方从事高空、井下、放射性、有毒、易燃易爆，以及其他具有较高安全风险的实习；（2）安排丙方在休息日、法定节假日实习；（3）安排丙方加班和上夜班。7.不得向丙方收取实习押金、培训费、实习报酬提成、管理费、实习材料费、就业服务费或者其他形式的实习费用，不得扣押丙方的学生证、居民身份证或其他证件，不得要求丙方提供担保或者以其他名义收取丙方财物。8.为丙方选派合格的实习指导教师，负责丙方实习期间的业务指导、日常巡查和管理工作；开展实习前培训，使丙方和实习指导教师熟悉各实习阶段的任务和要求。对丙方做好思想政治、安全生产、道德法纪、工匠精神、心理健康等相关方面的教育。9.督促实习指导教师随时
11、与乙方实习指导人员联系并了解丙方情况，共同管理，全程指导，做好巡查，并配合乙方做好丙方的日常管理和考核鉴定工作，及时报告并处理实习中发现的问题。10.实习期间，对丙方发生的有关实习问题与乙方协商解决；发生突发应急事件的，会同乙方按安全及突发事件应急预案及时处置。11.实习期满，根据丙方的实习报告、乙方对丙方的实习鉴定和甲方实习评价意见，综合评定丙方的实习成绩。12.公布热线电话（邮箱），对各方的咨询及时回复，对反映的问题按管理权限和职责分工组织进行整改。热线电话：0871_67433936邮箱： 。13.甲方对违反规章制度、实习纪律、实习考勤考核要求以及本协议其他规定的丙方进行思想教育，对丙
12、方违规行为依照甲方规章制度和有关规定进行处理。对违规情节严重的，经甲乙双方研究后， 10 由甲方给予丙方纪律处分。给乙方造成财产损失的，丙方依法承担相应责任。14.组织做好丙方实习工作的立卷归档工作。 实习材料包括： （1）实习三方协议；（2）实习方案；（3）学生实习报告；（4）学生实习考核结果；（5）学生实习日志；（6）实习检查记录；（7）学生实习总结；（8）有关佐证材料（如照片、音视频等）等。三、乙方权利与义务1.向甲方提供真实有效的单位资质、诚信状况、管理水平、实习岗位性质和内容、工作时间、工作环境、生活环境，以及健康保障、安全防护等方面的材料。2.严格执行国家及地方安全生产和职业卫生有
13、关规定，会同甲方制定安全生产事故应急预案，保障丙方实习期间的人身安全和身体健康。协助甲方制定丙方岗位实习方案，保障丙方的实习质量。3.定期向甲方通报丙方实习情况，遇重大问题或突发事件应立即通报甲方，并按照应急预案及时处置。4.甲乙双方经协商，可以由乙方为丙方投保实习责任保险。责任保险范围应覆盖实习活动的全过程，包括丙方实习期间遭受意外事故及由于被保险人疏忽或过失导致的丙方人身伤亡，被保险人依法应当承担的赔偿责任以及相关法律费用等。丙方在实习期间受到人身伤害，属于保险赔付范围的，由承保保险公司按保险合同赔付标准进行赔付；不属于保险赔付范围或者超出保险赔付额度的部分，由乙方、甲方、丙方依法承担相应
14、责任。乙方会同甲方做好丙方及其法定监护人（或家长）等善后工作。乙方有义务协助丙方向侵权人主张权利。投保费用不得向丙方另行收取或从丙方实习报酬中抵扣。5.按照本协议规定的时间和岗位为丙方提供实习机会，所安排的工作要符合法律规定且不损害丙方身心健康；不得仅安排丙方从 11 事简单重复劳动。为丙方提供劳动保护和劳动安全、卫生、职业病危害防护条件。落实法律规定的反性骚扰制度，不得体罚、侮辱、骚扰丙方，保护丙方的人格权等合法权益。6.依法保障实习学生的基本权利，不得有以下情形：（1）接收一年级在校丙方进行岗位实习；（2）接收未满 16 周岁的丙方进行岗位实习；（3）安排未成年丙方从事未成年工特殊保护规定
15、中禁忌从事的劳动；（4）安排实习的女学生从事女职工劳动保护特别规定中禁忌从事的劳动；（5）安排丙方到酒吧、夜总会、歌厅、洗浴中心、电子游戏厅、网吧等营业性娱乐场所实习；（6） 通过中介机构或有偿代理组织、 安排和管理学生实习工作；（7）安排丙方从事级强度以上体力劳动或其他有害身心健康的实习；（8）安排丙方从事法律法规禁止的其他活动。7.除相关专业和实习岗位有特殊要求，并事先报上级主管部门备案的实习安排外，应当保障丙方在岗位实习期间按规定享有休息休假、获得劳动卫生安全保护、接受职业技能指导等权利，并不得有以下情形：（1）安排丙方从事高空、井下、放射性、有毒、易燃易爆，以及其他具有较高安全风险的实
16、习；（2）安排丙方在休息日、法定节假日实习；（3）安排丙方加班和上夜班。8.实习期间，如为丙方提供统一住宿，应为其建立住宿管理制度和请销假制度。如不为丙方提供统一住宿，应知会甲方并督促丙方办理相应手续。 12 9.不得向丙方收取实习押金、培训费、实习报酬提成、管理费、实习材料费、就业服务费或者其他形式的实习费用，不得扣押丙方的学生证、居民身份证或其他证件，不得要求丙方提供担保或者以其他名义收取丙方财物。10.会同甲方对丙方加强思想政治、安全生产、道德法纪、工匠精神、心理健康等方面的教育。对丙方进行安全防护知识、岗位操作规程等教育培训并进行考核，如实记录教育培训情况。不得安排未经教育培训和未通过
17、岗前培训考核的丙方参加实习。11.乙方安排合格的专业人员对丙方实习进行指导，并对丙方在实习期间进行管理。12.乙方根据本单位相同岗位的报酬标准和丙方的工作量、工作强度、工作时间等因素，给予丙方适当的实习报酬。丙方在实习岗位相对独立参与实际工作、初步具备实践岗位独立工作能力的，合理确定实习期间的报酬，并以货币形式按月及时、足额、直接支付给丙方，支付周期不得超过 1 个月，不得以物品或代金券等代替货币支付或经过其他方转发。不满 1 个月的按实际岗位实习天数乘以日均报酬标准计发。13.在实习结束时根据实习情况对丙方作出实习考核鉴定。四、丙方权利与义务1.遵守国家法律法规，恪守甲乙双方安全、生产、纪律
18、等各项管理规定，提高自我保护意识，注重人身、财物及交通安全，保护好个人信息，预防网络、电话、传销等诈骗。严禁涉黄、涉赌、涉毒、酗酒，严禁到违禁水域游泳或参与等其他危险活动，严禁乘坐非法营运车辆等。2.遵守甲乙双方的实习要求、规章制度、实习纪律及实习三方协议，认真实习，完成实习方案规定的实习任务，撰写实习日志， 13 并在实习结束时提交实习报告；不得擅自离岗、消极怠工、无故拒绝实习，不得擅自离开实习单位。3.若违反规章制度、实习纪律以及实习三方协议，应接受相应的纪律处分；给乙方造成财产损失的，依法承担相应责任。4.在签订本协议时，丙方应将实习情况告知法定监护人（或家长），并取得法定监护人（或家长
19、）签字的知情同意书作为本协议的附件。5.如不在统一安排的宿舍住宿，须向甲乙双方提出书面申请，经丙方法定监护人（或家长）签字同意，甲乙双方备案后方可办理。6.实习期间，丙方因特殊情况确需中途离开或终止实习的，应提前七日向甲乙双方提出申请，并提供法定监护人（或家长）书面同意材料，经甲乙双方同意，并办妥离岗相关手续后方可离开。7.严格按照乙方安全规程和操作规范开展工作，爱护乙方设施设备，有安全风险的操作必须在乙方专门人员指导下进行。保守乙方的商业、技术秘密，保证在实习期间及实习结束后不向任何第三方透露相关的资料和信息。8.个人权益受到侵犯时，应及时向甲乙双方投诉。丙方认为乙方安排的工作内容违反法律或
20、相关规定的，应立即告知甲方，并由甲方协调处理。9.实习期间，丙方发生人身等伤害事故的，有依法获得赔偿的权利。属于保险赔付范围的，由承保保险公司按保险合同赔付标准进行赔付；不属于保险赔付范围或者超出保险赔付额度的部分，由乙方、甲方、丙方依法承担相应责任。五、协议解除1.经甲、乙、丙三方协商一致，可以解除协议，并以书面形式确认。2.有以下情形之一的，可以解除本协议： 14 （1）因不可抗力致使协议不能履行；（2） 甲方因教学计划发生重大调整， 确实无法开展岗位实习的，至少提前十个工作日以书面形式向乙方提出终止实习要求，并通知丙方；（3）乙方遇重大生产调整，确实无法继续接受丙方实习的，至少提前十个工
21、作日以书面形式向甲方提出终止实习要求，并通知丙方；（4）法律法规及有关政策规定的其他可以解除协议的情形的。3.有以下情形之一的，无过错的一方有权解除协议，并及时以书面形式通知其他两方：（1）甲方未履行对实习工作和丙方的管理职责，影响乙方正常生产经营的，经协商未达成一致的；（2）乙方未履行协议约定的实习岗位、报酬、劳动时间等条件和管理职责的，经协商未达成一致的；（3）丙方严重违反乙方规章制度，或丙方严重失职，给乙方造成人员伤亡、设备重大损坏以及其他重大损害的；（4）法律法规作出的相关禁止性规定的情形的。六、附则1.本协议一式4 份，甲、乙、丙及监护人三方各执 1 份，具有同等法律效力。2.任何一
22、方未经其他两方同意不可随意终止本协议，任何一方有违约行为，均须承担违约责任。3.有关本协议的其他未尽事宜，由甲、乙、丙三方协商解决并签署书面文件予以确认。协商不成的，任何一方当事人有权向所在地人民法院提起诉讼。4.本协议自签字（盖章）之日起生效，至约定实习期届满或丙方实习结束时终止。 15 5.甲、乙、丙任何一方通讯地址（联系方式）等与丙方实习相关的重大信息发生变更的应及时通知其他两方，否则，由此产生的一切不利后果自行承担；给其他两方造成损失的，应承担相应的法律责任。6.本协议条款中涉及职业学校学生实习管理规定（2021 年修订）中规定的原则上“不得”的，如实习因特殊要求存在不履行的可能，甲、
23、乙、丙三方需事先协商一致、签订同意书，并报上级主管部门备案同意后，在不违反法律规定的条件下，方可实施，不视为违约。7.如丙方集体签订协议，需由丙方代表签字，其他所有丙方需签订相应委托书，并作为本协议的附件。丙方代表在签字前，应将协议文本内容提前告知每一位参加岗位实习的学生（丙方）及其法定监护人（或家长），并在签署后将协议副本交每一位参加岗位实习的学生（丙方）。8.其他事项：甲方：（学校盖章）乙方：（实习单位盖章）法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：年月日年月日丙方：（签字）年月日 16 附件1.补充协议2.丙方岗位实习法定监护人（或家长）知情同意书3.职业学校学生岗位实习三方协议签约委托书
24、4.云南新兴职业学院实习生三方协议集体签字确认表5.校内实习指导老师一览表 17 附件 1补充协议为规范和加强职业学校学生岗位实习工作，提升技术技能人才培养质量，维护学生、学校和实习单位的合法权益，根据国家相关法律法规及职业学校学生实习管理规定（2021 年修订），特订立补充协议如下：根据甲方专业情况、乙方需求情况共同建立长期合作协议，定期向乙方输送乙方需求专业的实习学生，经友好协商，根据相关法律规定，本着互惠互利、诚信合作的原则，自愿达成以下协议，以便双方共同遵守。协议签订有效期为年，自签定本协议之日起计算。一、实习要求一、实习要求1、实习生概况：每次实习甲方提供实习生情况简表。2、实习时间
25、：护理、助产等专业 8 个月，康复治疗技术、医学影像技术、医学检验技术、口腔医学技术、农村医学、中医、药学及制药类等专业实习 8 个月。3、 甲方根据教学计划安排定期向乙方输送乙方需求专业的实习学生，乙方接收实习生到乙方医院实习， 并安排到相应科室。 实习费用按照每月每生元。4、实习生住宿情况5、实习生就餐情况二、甲方的权利、义务二、甲方的权利、义务1.甲方所输送的实习生是甲方通过国家统招统录的符合实习生身份的在读毕业实习生（大专或中专层次按照乙方需求输送）。2.甲方需向乙方提供实习生实习大纲。 18 3.甲方学生从离校至实习的整个过程中，须由甲方指定一名教师负责监督指导实习学生。 甲方学生实
26、习期间除实习工作以外的时间安全责任由学校和学生自行处理，与乙方无关。4.实习期内，乙方认为实习考核不合格的实习生，甲方负责接回，所产生的费用及安全责任由学生承担。乙方提供该生考核不合格的材料。5.实习期间，甲方应定期了解学生意见、工作表现和生活、工作中遇到的困难，协助乙方做好学生的思想工作，负责与学生家长进行沟通，保证让学生安心完成实习。6.甲方的实习学生应按要求完成实习，不得提前结束。提前结束实习须经甲乙双方同意，否则乙方有权不予出具实习鉴定。7.除本协议另有约定的，实习期间及实习期满后甲方学生发生的人身损害、财产损害，乙方不承担责任，由甲方及实习学生负责处理并承担责任，若因此给乙方造成损害
27、，由甲方学生赔偿。8.甲方及其学生从乙方处获取的信息不得向他方泄露，否则乙方有权解除本协议，甲方学生应赔偿乙方因此遭受的损失。三、乙方的权利、义务：三、乙方的权利、义务：1.对甲方输送的实习学生，乙方应按实习大纲要求安排到相应科室实习。2.如甲方提供的实习生有关资料与事实不符或违反法律法规、乙方的管理制度， 乙方有权随时通知甲方退回学生， 因此产生的各项费用及学生人身安全由甲方学生负责。3.甲方实习学生发生下列情形，乙方不承担责任。（1）在学生上下班、返院离院途中发生人身、财产损害的；（2）在下班时间、节假日或乙方作息时间以外离院发生人身、财产损害的；（3）工作时间擅自离岗，发生人身、财产损害
28、的；（4）因学生自身原因或第三方原因发生人身、财产损害的，包括但不限于打架斗殴、外出就餐、娱乐、购物、自杀等情形；（5）其它违反乙方管理制度外发生人身、财产损害的；4.甲方所输送的实习学生若发生下列情节被乙方解除实习，乙方应及 19 时告知甲方，解除实习的学生由甲方负责接回，因此给乙方造成的损失，由甲方学生承担责任：（1）实习学生在实习期间擅自离岗、脱岗给乙方造成损失的；（2）实习学生在实习期间严重违反乙方的相关管理制度的；（3）实习学生在实习期间严重失职、营私舞弊，导致病人病情恶化的，对乙方利益造成损害的；（4）实习学生患有精神病、急性肝炎等传染性疾病及其他严重疾病的；5.实习学生应按要求完
29、成实习，不得提前结束实习。提前结束实习的应经得医院同意并报经学院批准， 否则医院有权不给予签章。 在学生实习结束并经乙方考核合格后，乙方为实习学生出具实习鉴定。 20 附件 2丙方岗位实习法定监护人（或家长）知情同意书尊敬的学生法定监护人（或家长）：您好！根据职业学校学生实习管理规定 （2021 年修订） （以下简称规定）职业学校学生岗位实习三方协议（以下简称三方协议）等要求，您的孩子参加岗位实习、签订三方协议 ，应取得法定监护人（或家长）签字的知情同意书。现您的子女，学院（系、部）专业班的学生，将于年月日至年月日到（实习单位）参加岗位实习，需要您了解并同意，具体内容如下：1.本次实习是依据规
30、定三方协议等规章制度具体开展的，您的孩子享受三方协议中的权利，同时也需要遵守三方协议中的义务。2.实习单位是学校根据专业人才培养要求遴选的符合学生岗位实习要求的企业。3.岗位实习是教学的一部分，您的孩子应按学校要求按时提交实习日志、实习报告、实习总结等，如有违反实习规定的行为，经查实，会影响其实习成绩。4.您的孩子在实习期间必须定期向自己的实习指导教师和实习指导人员汇报实习情况，接受指导教师和实习指导人员的指导和相关要求，并按进度完成学校规定的各项教学实习内容。5.您的孩子在实习期间，须严格遵守国家法律法规，以及学校和实习单位的各项规章制度。学校和实习单位将会为学生统一购买实习责任保险。6.您
31、的孩子在实习期间必须与指导教师保持通讯畅通，更换联系方式时应及时告知，否则一切后果自行承担。（本知情同意书一式叁份，学校、实习单位、学生法定监护人（或 21 家长）各壹份）（学校）：我们已经充分知悉、理解并同意三方协议各项条款及上述知情同意书内容。实习期间，我们将与学校保持密切联系，并及时掌握孩子的思想动态，督促孩子在实习期间遵守学校及实习单位的各项规章制度，保障自身安全，主动关注校方通知与班级通知，并配合校方工作，以协助本次实习活动顺利完成。签名（按手印）：身份证号码：与学生本人关系：联系电话：年月日监护人身份证正面监护人身份证正面监护人身份证背面监护人身份证背面 22 附件 3职业学校学生
32、岗位实习三方协议签约委托书委托人：（具体名单详见附件）受托人：（姓名、性别、身份证号、住址、联系电话）为了便于职业学校学生岗位实习三方协议（以下简称三方协议）的顺利签订，协议丙方采取集体授权委托方式，由多名学生集体委托其中一人作为受托人，代为签订三方协议。委托人已充分知悉、理解并同意三方协议中的各项权利和义务。授权事项：1.签订三方协议；2.办理签约时的各项手续，收取、转交三方协议等各项文件；3.委托期限自年月日至年月日；4.受托人无转委托权。委托人、 受托人在授权范围内从事上述行为， 委托人均予以承认，由此产生的法律后果由委托人承担。委托人：（附件签名）受托人：年月日附件：1.委托人名单、签名、身份证复印件2.受托人身份证复印件 23 附件 4XXX 医院实习生名单序号序号 丙方丙方（学生学生）专业专业身份证号码身份证号码家庭住址家庭住址联系电话联系电话签字签字备注备注 24 附件 5XXX 医院校内实习指导老师名单序号序号 丙方丙方（学生学生）专业专业校内实习指导老师校内实习指导老师指导老师联系电话指导老师联系电话备注备注
