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1、高血压并糖尿病患者需要更严格地高血压并糖尿病患者需要更严格地控制血压控制血压王王王王 文文文文 中国高血压联盟中国高血压联盟中国高血压联盟中国高血压联盟卫生部心血管病防治研究中心卫生部心血管病防治研究中心卫生部心血管病防治研究中心卫生部心血管病防治研究中心中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院中国中国中国中国35-6435-64岁人群队列人群岁人群队列人群岁人群队列人群岁人群队列人群3172831728人人人人（1992-1992-20022002）基线血压基线血压基线血压基线血压( (mmHg)mmHg)与与与
2、与1010年总心血管事件年总心血管事件年总心血管事件年总心血管事件发病的相对危险发病的相对危险发病的相对危险发病的相对危险( (RR)RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 200 / 120 200 / 1201960s- Severe Hypertension1960s- Severe Hypertension 180/110180/1101970s- Moderate Hypertension1970s- Moderate Hypertension 160/100160/1001980s- Mild Hyperten
3、sion 1980s- Mild Hypertension 140/90 140/901990s- Older Systolic Hypertension 1990s- Older Systolic Hypertension 140/90 140/130 / 85130 / 852005- DM2005- DM，CHDCHD，STKSTK 130 / 80130 / 80血压水平定义血压水平定义血压 (mmHg) SBPDBP正常血压 120 80正常高值1201398089高血压 140 和/或 902005: CHL 2005: CHL 标准标准; ; 108/90396/105955/1
4、00510.3%7.8%4.9%BP130-139 85-89120-129 80-84 120 80Vascular events(%) 非高血压者的心血管事件非高血压者的心血管事件Yeas Fig 7. Cumulative incidence of vascular events for 10 years in 2967 men from Framingham Heart Study PROGRESS国际结果国际结果 治疗组治疗组 对照组对照组危险下降危险下降%脑卒中事件脑卒中事件: :高血压高血压(n=2916)(n=2916) 163 1632352353232非高血压非高血压(n=
5、3187)(n=3187)1441441851852727重要血管事件重要血管事件: :高血压高血压(n=2916)(n=2916)2402403313312929非高血压非高血压(n=3187)(n=3187)2182182732732424 0 02 24 46 68 8101012121414120120130130140140150150160160170170脑卒中率/1000人 年糖尿病平均收缩压糖尿病平均收缩压(mmHg)与脑卒中发生率与脑卒中发生率(%)UKPDS: 4801例糖尿病例糖尿病 (50-54岁岁) 随访随访10年年SBP14.420.322.223.829.136
6、.20510152025303540 120 130 140 150 160 170mmHg总死亡(%)UKPDS: 糖尿病m SBP水平与死亡率关系水平与死亡率关系 （随访（随访10年）年）UKPDS-38: UKPDS-38: 强化降压与糖尿病大血管及微血管事件强化降压与糖尿病大血管及微血管事件强化降压与糖尿病大血管及微血管事件强化降压与糖尿病大血管及微血管事件（R Turner, UK BMJ 1998;317:703)R Turner, UK BMJ 1998;317:703)对象对象对象对象 ( (入选间期入选间期入选间期入选间期1977199119771991年年年年) )1148
7、1148例高血压伴例高血压伴例高血压伴例高血压伴2DM,7582DM,758例强化降压例强化降压例强化降压例强化降压, ,390390例非强化降压治疗例非强化降压治疗例非强化降压治疗例非强化降压治疗, , 随访随访随访随访8.48.4年。年。年。年。治疗：治疗：治疗：治疗：强化降压强化降压强化降压强化降压400400例例例例ACEIACEI，358358例例例例 阻滞剂；阻滞剂；阻滞剂；阻滞剂；非强化非强化非强化非强化390390例，避免例，避免例，避免例，避免ACEI/ACEI/阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂UKPDS-38：基线特征：基线特征强化降压（强化降压（强化降压（强化降压（n n7587
8、58）非强化（非强化（非强化（非强化（n n390390）平均年龄（岁）平均年龄（岁）平均年龄（岁）平均年龄（岁）56.456.456.556.5男男男男 （）（）（）（）54545656BMIBMI（kg/m2kg/m2）29.829.829.329.3SBPSBP（mmHgmmHg）15920159201601816018DBP (mmHg)DBP (mmHg)94109410949949吸烟（）吸烟（）吸烟（）吸烟（）23232222降压治疗史（）降压治疗史（）降压治疗史（）降压治疗史（）66666767UKPDS-36UKPDS-36： 2DM2DM随访随访随访随访1010年年年年SB
9、PSBP与事件与事件与事件与事件（1/10001/1000人人人人 年）年）年）年）SBP SBP DM DM并发症并发症并发症并发症 死于死于死于死于DM DM 总死亡总死亡总死亡总死亡 心梗心梗心梗心梗 卒中卒中卒中卒中 微血管病微血管病微血管病微血管病 外周血管病外周血管病外周血管病外周血管病 心衰心衰心衰心衰(mmHg)(mmHg)120 22.9 4.3 6.9 9.4 5.7120 22.9 4.3 6.9 9.4 5.7 120-129120-129 28.5 28.5 5.7 12.8 10.3 1.8 7.2 0.6 1.3 5.7 12.8 10.3 1.8 7.2 0.6
10、 1.3130-139 37.7 10.0 15.9 13.8 3.6 9.3 1.5 3.0130-139 37.7 10.0 15.9 13.8 3.6 9.3 1.5 3.0140-149140-149 45.4 10.8 19.2 16.2 6.0 11.1 1.4 3.5 45.4 10.8 19.2 16.2 6.0 11.1 1.4 3.5150-159150-159 53.3 15.5 24.5 19.3 8.3 11.6 53.3 15.5 24.5 19.3 8.3 11.6 1.8 5.1 1.8 5.1160160 58.3 58.3 19.9 29.4 21.6 11
11、.0 14.6 2.8 6.4 19.9 29.4 21.6 11.0 14.6 2.8 6.4(5054(5054岁，岁，岁，岁，48014801人人人人) )（BMJBMJ，20002000，321321：412412）UKPDS-36: SBP与与10年事件年事件UKPDS-38：血压差别：血压差别12/5mmHg(144/82 vs 156/87 mmHg)(144/82 vs 156/87 mmHg)UKPDS-38UKPDS-38：终点事件（：终点事件（：终点事件（：终点事件（强化强化强化强化 VS VS 非强化）非强化）非强化）非强化）UKPDS-38：有关糖尿病临床终点有关糖尿
12、病临床终点UKPDS-38：血管性死亡：血管性死亡（心梗、猝死、卒中、周围血管病、肾衰）（心梗、猝死、卒中、周围血管病、肾衰）（心梗、猝死、卒中、周围血管病、肾衰）（心梗、猝死、卒中、周围血管病、肾衰）UKPDS-38UKPDS-38：微血管终点：微血管终点：微血管终点：微血管终点( (眼底激光眼底激光眼底激光眼底激光) )、心梗心梗心梗心梗/ /猝死、卒中事件猝死、卒中事件猝死、卒中事件猝死、卒中事件ADVANCE: a factorial randomised trial of blood pressure lowering andintensive glucose control in1
13、1,140 patients with type 2 diabetes Effects of a fixed combination of the ACE inhibitor, perindopril, and the diuretic, indapamide on major vascular eventsRandomised Randomised treatmenttreatmentActive Active (n=5569)(n=5569)Placebo Placebo (n=5571)(n=5571)Age (years)Age (years)66666666Systolic bloo
14、d pressure Systolic blood pressure (mmHg)(mmHg)145145145145Diastolic blood pressure Diastolic blood pressure (mmHg)(mmHg)81818181Haemoglobin A1c (%)Haemoglobin A1c (%)7.57.57.57.5History of macrovascular History of macrovascular diseasedisease32%32%32%32%History of microvascular History of microvasc
15、ular diseasedisease10%10%10%10%MicroalbuminuriaMicroalbuminuria26%26%26%26%ADVANCEADVANCE：Baseline characteristicsBlood pressure reduction 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p0.001 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p0.12.0Number of eventsPer-IndPlacebo(n=5,569)(n=5,571)Relative riskreduction (95% CI)FavoursPer-Ind
16、FavoursPlaceboHazard ratio0.51.0Age (years)= 6553659211% (0 to 21)SexMale546594 10% (-1 to 20)Female315344 8% (-7 to 21)SBP (mmHg) 7.545148111% (-1 to 22)All participants861938 9% (0 to 17)Coronary events *2P=0.02Non-fatal MI or death from coronary heart diseaseUnstable angina requiring hospitalisat
17、ion, coronary revascularisation or silent MIMajor coronary heart disease265294 11% (-6 to 24)All coronary heart disease468535 14% (2 to 24)Other coronary heart disease283324 14% (-1 to 27)*Number of eventsPer-IndPlacebo(n=5,569)(n=5,571)Relative riskreduction (95% CI)FavoursPer-IndFavoursPlaceboHaza
18、rd ratio0.51.02.0Cerebrovascular eventsMajor cerebrovascular disease215218 2% (-18 to 19)All cerebrovascular disease286303 6% (-10 to 20)Other cerebrovascular disease7999 21% (-6 to 41)2.0* *2P=0.40Non-fatal stroke or death from cerebrovascular diseaseTransient ischaemic attack or subarachnoid haemo
19、rrhageNumber of eventsPer-IndPlacebo(n=5,569)(n=5,571)Relative riskreduction (95% CI)FavoursPer-IndFavoursPlaceboHazard ratio0.51.0Renal events2.0Hazard ratio0.51.0New or worsening nephropathy181216 18% (-1 to 32)New microalbuminuria10941317 21% (14 to 27)Total renal events12431500 21% (15 to 27)* *
20、2P=0.01Number of eventsPer-IndPlacebo(n=5,569) (n=5,571)Relative riskreduction (95% CI)FavoursPer-IndFavoursPlaceboEye events2.0Hazard ratio0.51.0 *2P=0.09New or worsening eye disease289286 -1% (-18 to 15)Visual deterioration24462514 5% (-1 to 10)Total eye events25312611 5% (-1 to 10)*Number of even
21、tsPer-IndPlacebo(n=5,569)(n=5,571)Relative riskreduction (95% CI)FavoursPer-IndFavoursPlacebo ADVANCE Summaryt tRoutine treatment of type 2 diabetic patients with Routine treatment of type 2 diabetic patients with perindopril-indapamide resulted in:perindopril-indapamide resulted in:14% reduction in
22、 total mortality14% reduction in total mortality18% reduction in cardiovascular death18% reduction in cardiovascular death9% reduction in major vascular events9% reduction in major vascular events14% reduction in total coronary events14% reduction in total coronary events21% reduction in total renal
23、 events21% reduction in total renal eventsBenefits appeared to be similar in all major subgroups. Treatment was very well tolerated, with few side effects and adherence similar to that with placebo.After 5 years, treatment would prevent:Among everyOne major vascular event66 patientsOne death79 patie
24、ntsOne coronary event75 patientsOne renal event*20 patients*mostly new onset microalbuminuriaAbsolute benefits of routine treatment with perindopril Absolute benefits of routine treatment with perindopril and indapamideand indapamide0.10.52.010 脑卒中:ABCDHOT UKPDS严格降压 常规降压Relative Risk ( 95% CI )0.98
25、(0.402.43)0.80 (0.411.56)0.56 (0.370.90) 严格降压与常规降压对糖尿病患者脑卒中事件的影响严格降压与常规降压对糖尿病患者脑卒中事件的影响 0.10.52.010 心血管总事件：ABCDHOT UKPDS严格降压 常规降压Relative Risk ( 95% CI )0.91 (0.601.37)0.67 (0.451.00)0.69 (0.550.86)严格降压与常规降压对糖尿病患者心血管事件的影响严格降压与常规降压对糖尿病患者心血管事件的影响 卒中卒中 DM 终点终点DM死亡死亡微血管病微血管病UKPDS: 严格降糖严格降糖与与严格降压严格降压治疗终点
26、减少治疗终点减少(%)的比较的比较 4800例例 糖尿病治疗随访糖尿病治疗随访10年年*ACCORD: 糖尿病心血管危险控制研究糖尿病心血管危险控制研究目的：比较目的：比较目的：比较目的：比较HbA1c6.0% vs 7.0HbA1c6.0% vs 7.07.97.9的事件差异的事件差异的事件差异的事件差异比较贝特比较贝特比较贝特比较贝特+ +他汀他汀他汀他汀 vs vs 他汀他汀他汀他汀 调脂效果；调脂效果；调脂效果；调脂效果；比较比较比较比较BP140mmHgBP140mmHg的降压效果；的降压效果；的降压效果；的降压效果；对象：美加对象：美加对象：美加对象：美加7777个医疗单位随机个医
27、疗单位随机个医疗单位随机个医疗单位随机1025110251例例例例2MD2MD伴伴伴伴CVDCVD危险。危险。危险。危险。终点：主要心血管事件（卒中，心梗，心性死亡）终点：主要心血管事件（卒中，心梗，心性死亡）终点：主要心血管事件（卒中，心梗，心性死亡）终点：主要心血管事件（卒中，心梗，心性死亡）计划：计划：计划：计划：2001-20092001-2009，提前终止强化降糖试验提前终止强化降糖试验提前终止强化降糖试验提前终止强化降糖试验20082008年年年年2 2月月月月结果：强化降糖组死亡结果：强化降糖组死亡结果：强化降糖组死亡结果：强化降糖组死亡257257例，标准组例，标准组例，标准组
28、例，标准组203203例，增加死亡危险例，增加死亡危险例，增加死亡危险例，增加死亡危险 21%21%ADVANCE降糖研究降糖研究t t降糖目标：降糖目标：HbAic 6.5 % 达标率达标率 国际国际65%，中国，中国70%t tHbAic 组间差别目标组间差别目标 1 %t t 差值差值 国际国际0.7 %, 中国中国0.8 % t t降糖结果：降糖结果： 2008-6-4 ADA会前发布会前发布糖尿病治疗目标糖尿病治疗目标血压：血压：血压：血压：130/80mmHg130/80mmHg（一般患者）（一般患者）（一般患者）（一般患者）血压：血压：血压：血压：125/75mmHg125/1g
29、/d1g/d）血压低限：血压低限：血压低限：血压低限：120 / 60-70 mmHg120 / 60-70 mmHg（可耐受）（可耐受）（可耐受）（可耐受）HbA1c 7.0% (6.07.0%)HbA1c 7.0% (6.07.0%)TC 4.5 mmol/LTC 4.5 mmol/LBMI 25 kg/mBMI 25 kg/m2 2糖尿病降压治疗原则糖尿病降压治疗原则1.1.首选首选ACEI或或ARB2.2.要使血压达标，往往需联合治疗，可加钙拮抗要使血压达标，往往需联合治疗，可加钙拮抗剂，利尿剂。剂，利尿剂。3.3.初用初用ACEI/ARB后后24周，复查血钾、肌酐，周，复查血钾、肌酐
30、，肌酐升高肌酐升高30则减量或则减量或停用。停用。国家国家国家国家“ “十一五十一五十一五十一五” ”科技支撑项目科技支撑项目科技支撑项目科技支撑项目 CHIEF ：高血压综合防治研究t t牵头单位：中国医学科学院阜外心血管病医院牵头单位：中国医学科学院阜外心血管病医院牵头单位：中国医学科学院阜外心血管病医院牵头单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 t t课题负责人：课题负责人：课题负责人：课题负责人： 王王王王 文文文文t t主要研究者：主要研究者：主要研究者：主要研究者： 朱鼎良朱鼎良朱鼎良朱鼎良 林曙光林曙光林曙光林曙光 黄峻黄峻黄峻黄峻 林金秀林金秀林金秀林金秀刘力生等刘力生等刘力生等
31、刘力生等 150150家医院家医院家医院家医院t t研究药品研究药品研究药品研究药品: : 东瑞制药公司免费提供东瑞制药公司免费提供东瑞制药公司免费提供东瑞制药公司免费提供多中心综合干预临床试验多中心综合干预临床试验t t多中心随机、开放、盲终点评估临床试验多中心随机、开放、盲终点评估临床试验多中心随机、开放、盲终点评估临床试验多中心随机、开放、盲终点评估临床试验t t入选高血压伴心血管危险因素者入选高血压伴心血管危险因素者入选高血压伴心血管危险因素者入选高血压伴心血管危险因素者1212,000,000例例例例t t入选条件：（同时具备以下入选条件：（同时具备以下入选条件：（同时具备以下入选条
32、件：（同时具备以下4 4项）项）项）项）1. 1. 原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压 2. 502. 507979岁岁岁岁3. 3. 伴有一项或几项心血管病危险因素伴有一项或几项心血管病危险因素伴有一项或几项心血管病危险因素伴有一项或几项心血管病危险因素4. 4. 知情同意知情同意知情同意知情同意t t随访期随访期随访期随访期: 34 : 34 年年年年t t主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）多中心综合干预临床试验多中心综
33、合干预临床试验1 1，降压治疗：降压治疗：降压治疗：降压治疗：采用中心随机的方法将患者分为采用中心随机的方法将患者分为采用中心随机的方法将患者分为采用中心随机的方法将患者分为 A A组：氨氯地平组：氨氯地平组：氨氯地平组：氨氯地平 + ARB+ ARB B B组：氨氯地平组：氨氯地平组：氨氯地平组：氨氯地平 + + 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂2 2，调脂治疗：，调脂治疗：，调脂治疗：，调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（降压试验中正常偏高胆固醇（降压试验中正常偏高胆固醇（降压试验中正常偏高胆固醇（4 4.0-6.1 mmol/L.0-6.1 mmol/L）的）的）的）的患者随机用小剂量他汀患者随
34、机用小剂量他汀患者随机用小剂量他汀患者随机用小剂量他汀10mg/d10mg/d或常规处理治疗或常规处理治疗或常规处理治疗或常规处理治疗3 3，改善生活方式治疗：，改善生活方式治疗：，改善生活方式治疗：，改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或按社区整群随机分为强化生活方式干预或按社区整群随机分为强化生活方式干预或按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育
35、面的患者与医生的教育面的患者与医生的教育面的患者与医生的教育高血压综合防治研究高血压综合防治研究研究进度与计划：研究进度与计划：2007年年10月月29日首例随机日首例随机2008年年4月月9日随机日随机3161例例2008年年8月月31日前完成日前完成12000例随机！例随机！2010年年12月验收评估月验收评估2011年年12月事件分析总结月事件分析总结中国高血压系列临床研究中国高血压系列临床研究试验试验试验试验治疗药治疗药治疗药治疗药 CVDCVD危险危险危险危险1987 Syst-China 1987 Syst-China 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 STONE STONE 19
36、931993 PATS PATS利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 20002000 FEVER FEVER钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂+ +利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 20062006 CHIEF CHIEF钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂+ARB +ARB ？ + +他汀他汀他汀他汀 ？ 总结总结t t改变观念：对糖尿病等心血管病的高危患者，改变观念：对糖尿病等心血管病的高危患者，建议考虑为降低血压水平的治疗，而不简单理建议考虑为降低血压水平的治疗，而不简单理解为抗高血压治疗解为抗高血压治疗t t对伴或未伴高血压的糖尿病降压治疗均有益处对伴或未伴高血压的糖尿病降压治疗均有益处t t糖尿病患者需要更严格地控制血压（目标糖尿病患者需要更严格地控制血压（目标BP130/80 mmHg）
