儿童常用机械通气模式

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1、 儿童常用机械通气模式儿童常用机械通气模式呼吸支持方法呼吸支持方法呼呼吸吸支支持持换换气气通通气气ECMOECMO体内氧合体内氧合膈肌起搏器膈肌起搏器机械通气机械通气体内体内体外体外膜式，鼓泡式膜式，鼓泡式静脉内氧合器静脉内氧合器桶式桶式胸甲式胸甲式肺内正压通气肺内正压通气高频通气高频通气液体通气液体通气常用呼吸机常用呼吸机常频呼吸机常频呼吸机高频呼吸机高频呼吸机转运呼吸机转运呼吸机无创呼吸机无创呼吸机常用呼吸机品牌常用呼吸机品牌MaquetMaquet（迈柯唯（迈柯唯 ）: Simens900C: Simens900C、300300、300A300A、300A 300A with NOwit

2、h NO、Servo-iServo-i、Servo-sServo-sDragerDrager（德尔格）：（德尔格）：Evita 2DuraEvita 2Dura、Evita4Evita4、SavinaSavina、Babylog 8000 PlusBabylog 8000 PlusHamiltonHamilton（夏美顿）：（夏美顿）：GalileoGalileo、G5G5、Raphael-XTCRaphael-XTCPuritan-BennettPuritan-Bennett（万灵科，（万灵科，TyconTycon） ：PB840PB840、760760ViasysViasys：BirdBi

3、rd鸟牌：鸟牌：VIP Gold VIP Gold 、 AVEAAVEA、Vela Vela Bear Bear熊牌：熊牌：Bear1000Bear1000 Sensormedic Sensormedic：3100A3100A、B B常用呼吸机品牌常用呼吸机品牌Newport (纽邦纽邦)：E100、E150、E200， e500、e360、HT50 Sechrist：Millennium仟喜仟喜鹰牌：鹰牌：750、754、706法国法国Air Liquid ：Taema extend（天马）（天马） 美国美国eVent Medical ：灵智呼吸机灵智呼吸机常用呼吸机品牌常用呼吸机品牌高频呼

4、吸机：高频呼吸机：Stephenie、SLE5000、Babylog8000Plus 、Sensormedic转运呼吸机：转运呼吸机：J-III型型 、Oxylog、柏莱德、柏莱德无创呼吸机（无创呼吸机（BiPAP）：）：德国万曼、伟康、瑞德国万曼、伟康、瑞斯迈斯迈CPAP：Infant flow（Si-CPAP）、阿拉丁）、阿拉丁宜安（北京）：宜安（北京）：宜安呼吸机宜安呼吸机婴儿呼吸机婴儿呼吸机n 时间转换、限压、恒流转变时间转换、限压、恒流转变n 比例电磁阀、氧电池比例电磁阀、氧电池n 最小潮气量达到最小潮气量达到3ml-5ml3ml-5mln 敏感的压力、容量和工作状态异常报警敏感的压

5、力、容量和工作状态异常报警n 快速反应时间和优良触发灵敏度（压力快速反应时间和优良触发灵敏度（压力/ /流量）流量）n PC/VCPC/VC、CPAP/PEEPCPAP/PEEP、PSVPSV和和SIMVSIMV等基本模式等基本模式n 部部分分具具有有双双重重通通气气模模式式如如PRVCPRVC、VSVVSV或或VAPSVAPS模模式式，少数少数 具备具备ASVASV、MMVMMV、PAVPAV等先进的闭环模式等先进的闭环模式呼吸机基本概念呼吸机基本概念n反应时间（响应时间、延迟时间）反应时间（响应时间、延迟时间）n灵敏度（吸气、呼气，压力、流量）灵敏度（吸气、呼气，压力、流量）n时间常数时间

6、常数=R*C=R*CnSIMVSIMV与与P-SIMV P-SIMV 常用通气模式常用通气模式完全机械通气部分机械通气其他附加模式特殊通气模式A A CMV, CMV, PRVCPRVC、 VAPSVVAPSVVCV, PCV VCV, PCV IMV, SIMV, PSV,IMV, SIMV, PSV,SPONT, CPAPSPONT, CPAPPEEP, PAUSE, SIGHPEEP, PAUSE, SIGHHFV, HFV+ CMV, IRVHFV, HFV+ CMV, IRVDLV, DLV, ASVASV、MMVMMV，PAVPAV常用通气模式常用通气模式常规通气模式：常规通气模式

7、：CV（PCV、VCV、ACV）同步支持模式：同步支持模式：IMV，SIMV自主通气模式：自主通气模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP ，APRV双重通气模式：双重通气模式：VAPS、PRVC、VSV、Auto-Mode、 Auto-flow高级通气模式：高级通气模式：CLV（ASV、MMV、PAV）特殊通气：特殊通气：ASPID，DLV各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点n四类：四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸n分分类类依依据据：由由什什么么触触发发通通气气，由由什什么么限限制制吸吸气气流流速，由什么进行通气切换速，由什么

8、进行通气切换n“触触发发”机机器器定定时时（控控制制通通气气）或或患患者者用用力力启启动动（辅辅助助、支支持持或或自自主主通通气气）。“限限制制”通通过过设设置置流流量量（压压力力可可变变）或或设设置置压压力力（流流量量可可变变）进进行行。“切换切换”通过设置容量、时间或流量进行通过设置容量、时间或流量进行 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者主要依据：主要依据：呼吸能力和通气需要呼吸能力和通气需要所采用

9、的机械通气支持水平对其所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的各种影响它生理学参数的各种影响完全或部分完全或部分通气支持通气支持的选择的选择部分通气支持：部分通气支持：具备部分自主呼吸能力具备部分自主呼吸能力有些病人在开始就应用有些病人在开始就应用也常应用于撤机过程也常应用于撤机过程完全通气支持：完全通气支持：严重呼吸衰竭初始阶段严重呼吸衰竭初始阶段呼吸肌疲劳或衰竭呼吸肌疲劳或衰竭病人的中枢通气驱动缺病人的中枢通气驱动缺乏或不可靠时乏或不可靠时第一节第一节 常规通气模式常规通气模式一、控制通气一、控制通气,辅助通气辅助通气, 辅助辅助-控制通气控制通气控制通气控制通气（Controlled

10、Ventilation，CV）n指指令令通通气气，呼呼吸吸机机以以预预设设频频率率定定时时触触发发，并输送预定潮气量并输送预定潮气量n呼呼吸吸机机完完全全代代替替患患者者的的自自主主呼呼吸吸, ,患患者者的的呼呼吸吸方方式式（RRRR、VtVt、I:EI:E和和FlowFlow）完完全全由由呼呼吸吸机控制机控制n呼吸机提供全部呼吸功呼吸机提供全部呼吸功无无吸吸气气触触发发，压压力力上上升升前前无无负负向向波波出出现现，各各波波形形形形态态（包包括括压压力力上上升升坡坡度度，峰峰压压，下下降降坡坡度度以以及及吸吸气气时时间间）一一致致，为时间指令性通气为时间指令性通气VCV时压力、流量变化时压力

11、、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVTFITCV气道峰压、平台压与气道阻力、顺应性的关系气道峰压、平台压与气道阻力、顺应性的关系ttPF气道峰压气道峰压气道平台压气道平台压吸气相吸气相呼气相呼气相用以克服用以克服气道阻力（气道阻力（P1）用以克服用以克服弹性阻力（弹性阻力（P2）反应肺内压反应肺内压流速或气道阻流速或气道阻力对气道峰压力对气道峰压产生影响，但产生影响，但对平台压无影对平台压无影响响顺应性的变化顺应性的变化对气道峰压和对气道峰压和平台压都产生平台压都产生相同影响相同影响VCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFPplaPIPPEEPITVTFITVCV时压力、流量

12、变化时压力、流量变化 传统容量控制模式当患者的吸气努力增强的情况下，传统容量控制模式当患者的吸气努力增强的情况下，流量不能相应增加，将导致明显的人机不协调，即使流量不能相应增加，将导致明显的人机不协调，即使有自主呼吸，呼吸机也无法快速反应增加流量有自主呼吸，呼吸机也无法快速反应增加流量 改进的流量适应改进的流量适应容量控制模式容量控制模式（FAVCFAVC），在），在吸气相患者出吸气相患者出现增强的吸气现增强的吸气需要时，可提需要时，可提供额外的流量供额外的流量支持，满足患支持，满足患者需要者需要定压通气时压力、流量变化定压通气时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP压力控制通气压力控制通气

13、PFlowtimeAlveolar pressureSensor pressure123456SEC123456VT600cc-20120120SECV.LPM0450cc压力控制通气压力控制通气期望期望VT500VT500，设置，设置PIP20PIP20，结果，结果VT450VT450，如图示，如图示，要达到要达到500500，应调整哪个参数？，应调整哪个参数？123456SEC123456VT-20120120SECV.LPM0500 cc450cc600 cc Lost VT压力控制通气压力控制通气12345630-10PawcmH20SecWhat if your pressure c

14、urve in PCV starts looking like this.What do you suppose is happening?Pressure higher than set压力控制通气压力控制通气Inspiratorytimeistoolong123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECV.LPMWhatdidwedotofixtheproblemwiththispatient?压力控制通气压力控制通气压力控制通气的优点压力控制通气的优点n能够满足病儿需要的可变流速能够满足病儿需要的可变流速n减少病儿呼吸功减少病儿呼吸功n肺泡快速充盈肺泡快速充盈n

15、改改善善气气体体分分布布，改改善善通通气气血血流流比比值值，改改善善氧合氧合n可控制气道压可控制气道压压力控制通气缺点压力控制通气缺点n潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性n若若气气道道阻阻力力及及肺肺顺顺应应性性发发生生变变化化，可可致致潮潮气气量量不不稳稳定定及及导导致致通通气气不不足足或或过过度度通通气。气。（1 1）严严重重呼呼吸吸抑抑制制或或呼呼吸吸暂暂停停，如如麻麻醉醉、中中枢枢神神经经系统功能障碍、或药物过量等系统功能障碍、或药物过量等（2 2）最最大大限限度度减减轻轻呼呼吸吸肌肌负负荷荷，降降低低呼呼吸吸氧氧耗耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳有利于呼吸肌休

16、息和恢复疲劳（3 3）为为心心肺肺功功能能储储备备差差的的患患者者提提供供最最大大呼呼吸吸支支持持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血CV主要用于主要用于（4 4）实实施施“非非生生理理性性”特特殊殊通通气气方方式式，如如反反比比通通气气、分分侧侧肺肺通通气气、低低频频通通气气以以及及闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤时时为为减减少少脑脑血血流流和和降降低低颅颅内内压压采采用用的的过过度度通通气等气等（5 5）呼呼吸吸力力学学监监测测，如如呼呼吸吸阻阻力力、顺顺应应性性、PEEPPEEPi i、呼呼气气末末COCO2 2 浓浓度度、呼呼吸吸功功等等，只只有有在在

17、CVCV控制通气时测定才准确可靠控制通气时测定才准确可靠CV主要用于主要用于模式选择原则模式选择原则n刚上机时均选用辅助控制通气模式刚上机时均选用辅助控制通气模式n顺应性低时应用压力控制通气顺应性低时应用压力控制通气n阻力高时选用容量控制通气阻力高时选用容量控制通气压力预设通气和容量预设通气压力预设通气和容量预设通气 正正正正压压压压通通通通气气气气可可可可分分分分为为为为“ “定定定定压压压压” ”和和和和“ “定定定定容容容容” ”两两两两大大大大类类类类，定定定定压压压压型型型型通通通通气气气气以以以以气气气气道道道道压压压压来来来来管管管管理理理理通通通通气气气气，当当当当吸吸吸吸气气

18、气气达达达达预预预预设设设设压压压压力力力力时时时时，吸吸吸吸气气气气停停停停止止止止，转转转转为为为为呼呼呼呼气气气气。故故故故定定定定压压压压型型型型通通通通气气气气时时时时，气气气气道道道道压压压压是是是是独独独独立立立立参参参参数数数数，而而而而通通通通气气气气容容容容量量量量是是是是从从从从属属属属变变变变化化化化的的的的，与与与与肺肺肺肺顺顺顺顺应应应应性性性性和和和和气气气气道道道道阻阻阻阻力力力力相相相相关关关关。实实实实际际际际上上上上，许许许许多多多多通通通通气气气气模模模模式式式式如如如如PCVPCVPCVPCV、PA-CVPA-CVPA-CVPA-CV、PC-IRVPC

19、-IRVPC-IRVPC-IRV、APRVAPRVAPRVAPRV、P-SIMVP-SIMVP-SIMVP-SIMV、PSVPSVPSVPSV、P-SIMV+PSVP-SIMV+PSVP-SIMV+PSVP-SIMV+PSV等等等等，都都都都是是是是在在在在定定定定压压压压通通通通气气气气基基基基础础础础上上上上改改改改进进进进的的的的。故故故故统统统统 称称称称 为为为为 压压压压 力力力力 预预预预 设设设设 通通通通 气气气气 （ Pressure Pressure Pressure Pressure Preset Preset Preset Preset VentilationVent

20、ilationVentilationVentilation，PPVPPVPPVPPV）。）。）。）。 定定定定容容容容通通通通气气气气预预预预设设设设通通通通气气气气量量量量和和和和流流流流速速速速限限限限制制制制（正正正正弦弦弦弦波波波波、减减减减速速速速或或或或恒恒恒恒速速速速波波波波型型型型），呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机送送送送气气气气达达达达预预预预设设设设容容容容量量量量后后后后停停停停止止止止送送送送气气气气，依依依依靠靠靠靠肺肺肺肺胸胸胸胸的的的的弹弹弹弹性性性性回回回回缩缩缩缩力力力力被被被被动动动动呼呼呼呼气气气气。定定定定容容容容通通通通气气气气时时时时，气气气气道道道道压压

21、压压和和和和肺肺肺肺泡泡泡泡内内内内压压压压是是是是从从从从属属属属变变变变化化化化的的的的，故故故故应应应应监监监监测测测测气气气气道道道道压压压压并并并并设设设设置置置置报报报报警警警警限限限限。定定定定容容容容通通通通气气气气构构构构成成成成了了了了VCVVCV，VA-CVVA-CV、IMVIMV和和和和SIMVSIMV的的的的基基基基础础础础，故故故故可可可可将将将将它它它它们们们们统统统统称称称称为为为为容容容容量量量量预预预预设设设设通通通通气气气气(Volume (Volume Preset Preset VentilationVentilation，VPV)VPV)。非均质肺疾

22、病单位，在正压呼吸时发生肺泡过度扩张的增意图非均质肺疾病单位，在正压呼吸时发生肺泡过度扩张的增意图中中图图表表示示肺肺顺顺应应性性异异常常；右右图图表表示示气气道道阻阻力力异异常常。PPVPPV比比VPVVPV更更有有利于非均质的病变肺区带较好充张（右下图）利于非均质的病变肺区带较好充张（右下图） 容量控制与压力控制比较容量控制与压力控制比较（1 1）VCVVCV：潮气量设定，压力根据呼吸力学改变：潮气量设定，压力根据呼吸力学改变 适适用用于于成成人人、大大年年龄龄儿儿童童、气气道道阻阻力力增增高高（2 2）PCVPCV：压力设定，潮气量根据呼吸力学改变：压力设定，潮气量根据呼吸力学改变 适用

23、于小婴儿适用于小婴儿 、肺顺应性改变、肺顺应性改变 （3 3）部分成人型呼吸机使用于小儿童时可选用部分成人型呼吸机使用于小儿童时可选用PCVPCV， 满足小潮气量的要求满足小潮气量的要求注意管道水凝结、漏气、打折等间影响潮气量注意管道水凝结、漏气、打折等间影响潮气量/ /压力压力CV应用小结应用小结辅助通气辅助通气（Assisted Ventilation， AV） 患患者者吸吸气气用用力力时时依依靠靠气气道道压压的的降降低低（压压力力触触发发）或或流流量量的的改改变变（流流量量触触发发）来来触触发发，触触发发后后呼呼吸吸机机即即按按预预设设潮潮气气量量（或或吸吸气气压压力力）、频率、吸气和呼

24、气时间将气体传送给患者。、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 应应用用关关键键是是预预设设触触发发灵灵敏敏度度和和潮潮气气量量要要恰恰当当 压压力力- -时时间间曲曲线线上上升升前前出出现现负负向向波波，说说明明机机械械通通气气由由患患者者吸吸气气用用力力触触发发。负负向向波波大大小小反反映映触触发发用用功功的的大大小小；若若应应用用流流量量触触发发（flow-by)flow-by)，负负向波减小（流量触发可减小患者的触发功）向波减小（流量触发可减小患者的触发功）n n预设潮气量过大或自主呼吸过快可导致通气过度预设潮气量过大或自主呼吸过快可导致通气过度预设潮气量过大或自主呼吸过快可导致通气

25、过度预设潮气量过大或自主呼吸过快可导致通气过度n n压压压压力力力力触触触触发发发发敏敏敏敏感感感感度度度度一一一一般般般般设设设设置置置置于于于于-0.5-0.5-0.5-0.5至至至至1.5cmH1.5cmH1.5cmH1.5cmH2 2 2 2O O O O水水水水平平平平，流流流流量量量量触触触触发发发发敏敏敏敏感感感感度度度度一一一一般般般般设设设设置置置置于于于于1 1 1 13L/min 3L/min 3L/min 3L/min 。触触触触发发发发灵灵灵灵敏敏敏敏度过高可导致自动切换（度过高可导致自动切换（度过高可导致自动切换（度过高可导致自动切换（Self-CyclingSel

26、f-CyclingSelf-CyclingSelf-Cycling）n nAVAVAVAV为为为为不不不不可可可可调调调调性性性性部部部部分分分分通通通通气气气气支支支支持持持持，患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气用用用用功功功功约约约约占占占占通通通通常呼吸功的常呼吸功的常呼吸功的常呼吸功的20%20%20%20%30%30%30%30%n nAVAVAVAV靠靠靠靠患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气来来来来启启启启动动动动，无无无无触触触触发发发发就就就就不不不不提提提提供供供供通通通通气气气气辅辅辅辅助助助助。常与控制模式联用常与控制模式联用常与控制模式联用常与控制模式联用压压力力触触发发管

27、道内存水，管道漏气影响触发管道内存水，管道漏气影响触发管道内存水，管道漏气影响触发管道内存水，管道漏气影响触发需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功触触触触发发发发后后后后按按按按需需需需阀阀阀阀的的的的开开开开放放放放及及及及其其其其反反反反应应应应时时时时间影响人间影响人间影响人间影响人- -机协调机协调机协调机协调呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触发的触发的触发的触发功能功能功能功能压力触发压力触发压力触发压力触发流流量量触触发发触发流量可调触发流量可调触发流量可调触发流量可调触发流量（可调）触发流量（可调）触发流量（可

28、调）触发流量（可调）持续流量持续流量持续流量持续流量 flow-byflow-by（不可调）（不可调）（不可调）（不可调）触发流量（可调）触发流量（可调）触发流量（可调）触发流量（可调）flow-byflow-by（可调）（可调）（可调）（可调）流量触发时吸气和呼气阀流量触发时吸气和呼气阀流量触发时吸气和呼气阀流量触发时吸气和呼气阀均保持开放均保持开放均保持开放均保持开放好处好处好处好处节约触发功节约触发功节约触发功节约触发功缩短反应时间缩短反应时间缩短反应时间缩短反应时间可迅速发现管路可迅速发现管路可迅速发现管路可迅速发现管路内的流量改变内的流量改变内的流量改变内的流量改变呼吸机呼吸机呼吸机

29、呼吸机的触发的触发的触发的触发功能功能功能功能压力触发和压力触发和压力触发和压力触发和持续流量持续流量持续流量持续流量（flow-byflow-byflow-byflow-by）o o 持持持持续续续续流流流流量量量量主主主主要要要要是是是是为为为为了了了了减减减减少少少少触触触触发发发发后后后后的的的的反反反反应应应应时间时间时间时间o o flow-byflow-by的流量增大，触发敏感度减低的流量增大，触发敏感度减低的流量增大，触发敏感度减低的流量增大，触发敏感度减低o o 有有有有的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机压压压压力力力力和和和和流流流流量量量量触触触触发发发发同同同同时时时时应

30、应应应用用用用，哪种敏感就自动选择哪种哪种敏感就自动选择哪种哪种敏感就自动选择哪种哪种敏感就自动选择哪种呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触发的触发的触发的触发功能功能功能功能流量触发流量触发流量触发流量触发无效触发无效触发无效触发无效触发压力、流量波形的广泛应用，经常压力、流量波形的广泛应用，经常可发现可发现“无效触发无效触发”现象，尤其是应现象，尤其是应用高水平用高水平PSVPSV或或A-CVA-CV时，有时，有1/41/31/41/3患者出现无效触发（触发波后没有患者出现无效触发（触发波后没有压力和流量波）压力和流量波）原原原原因因因因是是是是由由由由于于于于PEEPiPEEPi较较较较高高高高

31、，与与与与弹弹弹弹性性性性回回回回缩缩缩缩压压压压增增增增加加加加或或或或呼呼呼呼气气气气肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩有有有有关关关关，加加加加用用用用适适适适当当当当的的的的PEEPPEEP可可可可能能能能有用有用有用有用呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触发的触发的触发的触发功能功能功能功能无效触发无效触发无效触发无效触发重复触发重复触发同同同同一一一一吸吸吸吸气气气气用用用用力力力力触触触触发发发发2 2次次次次或或或或2 2次以上呼吸机送气次以上呼吸机送气次以上呼吸机送气次以上呼吸机送气延延延延长长长长呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间可避免此现象发生可避免此现象发生可避免此

32、现象发生可避免此现象发生吸气用力很强且持续时间较吸气用力很强且持续时间较吸气用力很强且持续时间较吸气用力很强且持续时间较长，而呼吸机设置的吸气时长，而呼吸机设置的吸气时长，而呼吸机设置的吸气时长，而呼吸机设置的吸气时间很短，呼吸机完成送气后，间很短，呼吸机完成送气后，间很短，呼吸机完成送气后，间很短，呼吸机完成送气后，遇患者强有力吸气产生的气遇患者强有力吸气产生的气遇患者强有力吸气产生的气遇患者强有力吸气产生的气道压达触发阈值，又产生一道压达触发阈值，又产生一道压达触发阈值，又产生一道压达触发阈值，又产生一次触发呼吸机送气，导致输次触发呼吸机送气，导致输次触发呼吸机送气，导致输次触发呼吸机送气

33、，导致输送于患者的送于患者的送于患者的送于患者的VTVT和通气频率分和通气频率分和通气频率分和通气频率分别是预置别是预置别是预置别是预置VTVT和患者自主呼吸和患者自主呼吸和患者自主呼吸和患者自主呼吸频率的频率的频率的频率的2 2倍倍倍倍呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触发的触发的触发的触发功能功能功能功能容积触发（容积触发（容积触发（容积触发（Respironics VistonRespironics Viston，Drager BabylogDrager Babylog等）等）等）等）气管压力触发（气道近端触发）气管压力触发（气道近端触发）气管压力触发（气道近端触发）气管压力触发（气道近端触发）

34、食管压力触发食管压力触发食管压力触发食管压力触发呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴ECGECG电极感知扩张时的阻抗改变电极感知扩张时的阻抗改变电极感知扩张时的阻抗改变电极感知扩张时的阻抗改变运动触发（如运动触发（如运动触发（如运动触发（如NPB infrasonicsNPB infrasonics）应用运动传感器感知腹壁的运动应用运动传感器感知腹壁的运动应用运动传感器感知腹壁的运动应用运动传感器感知腹壁的运动膈肌电图触发膈肌电图触发膈肌电图触发膈肌电图触发其其他他触触发发方方式式呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触发的触发的

35、触发的触发功能功能功能功能任何与呼吸有关的信号均可用作触发任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式方式56EsophagusNAVANAVA呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触发的触发的触发的触发功能功能功能功能ediedi，收集膈肌电活动：，收集膈肌电活动：，收集膈肌电活动：，收集膈肌电活动：启动、终止、频率、强弱启动、终止、频率、强弱启动、终止、频率、强弱启动、终止、频率、强弱辅助辅助控制通气控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV）结结合合AVAV和和CVCV的的特特点点，通通气气靠靠患患者者触触发发，CVCV的的预预设频率为备用设频率为备用nA-CVA-CV模模式式

36、大大多多以以容容量量切切换换型型通通气气来来实实行行，应应用用容容量量切切换换A-CVA-CV时时，需需预预设设触触发发敏敏感感度度、潮潮气气量量（V VT T）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型频率（备用频率）、吸气流速和流速波型n近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CVA-CVControl: Only machine initiated mandatory breaths:Assist: Only patient initiated mandatory breaths:Assist/Control: machine and patient

37、initiated breaths:A/C-VCVPawPawPawA/C-VCV容量控制通气容量控制通气 有有些些呼呼吸吸机机写写的的是是控控制制模模式式，实实际际上上是是A-CVA-CV模模式式。应应用用A-CVA-CV模模式式时时，预预设设频频率率应应与与实实际际频频率率相相近近；预预设设频频率率比比实实际际频频率率慢慢太太多多，可可导导致致反反比比通通气气和和气气体体陷闭。应用陷闭。应用A-CVA-CV时应监测实际时应监测实际I:EI:E比比A-CV参数设置参数设置PCVPCV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）压力控制水平（压力控制水平（P P）

38、通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）VCVVCV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）A/C-VCV容量控制通气容量控制通气l时间及患儿触发时间及患儿触发, , 容量限制，恒定流速容量限制，恒定流速( (大多数）大多数），容量或时间切换，容量或时间切换l有些呼吸机称之为有些呼吸机称之为CMVCMVl是目前使用最广，研究得最透的模式是目前使用最广，研究得最透的模式A/C-VCV优点优点: :稳定，潮气量有保障

39、稳定，潮气量有保障稳定，分钟通气有保障稳定，分钟通气有保障医师很容易操作医师很容易操作用于：用于： 手手术后术后药药物过量物过量严严重肺疾患，如：重肺疾患，如： ARDS ARDSA/C-VCV设置：设置：通气频率通气频率潮气量潮气量流速、流速、ITIT、IT%IT%任选一任选一流量波形流量波形触发灵敏度触发灵敏度A/C-VCV容量控制通气容量控制通气缺点缺点若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，可致若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，可致危险。危险。恒定恒定流速可能难以满足病人需求。导致不流速可能难以满足病人需求。导致不同步且增加呼吸功（同步且增加呼吸功（WOBWOB）若过度触发，可致呼吸性碱中毒若过

40、度触发，可致呼吸性碱中毒V123456SEC.LPM120120Changing flow waveform in volume ventilationChanging flow waveform in volume ventilation effect on inspiratory time effect on inspiratory time effect on flow rate effect on flow rate120123456SECV.LPM120Increasing Peak Flow Setting canreturn you to a short insp time流量不

41、足流量不足50l/min75l/minPressureFlow流量不足流量不足A/C-PCV压力控制通气压力控制通气患儿及时间触发，压力限制，时间切换。患儿及时间触发，压力限制，时间切换。流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零保证压力，不保证容量保证压力，不保证容量目前欧美目前欧美PCVPCV用得越来越多，原先仅限于小用得越来越多，原先仅限于小儿用，现成人亦非常推崇。儿用，现成人亦非常推崇。PCV/VCV波形对比波形对比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtimeA/C-PCV设置设置: :呼吸频率呼吸频率吸气峰压吸气峰压I

42、T or IT%IT or IT%触发灵敏度触发灵敏度二、间歇指令通气，二、间歇指令通气，同步间歇指令通气同步间歇指令通气间歇指令通气间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）n n定定定定义义义义：呼呼吸吸机机以以预预定定的的频频率率输输送送固固定定的的潮潮气气量量（或或压压力力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。 n n以以以以容容容容量量量量切切切切换换换换方方方方式式式式实实实实施施施施指指指指令令令令通通通通气气气气，需需需需预预预预设设设设：潮潮潮潮气气气气量量量量（V V V VT

43、 T T T）、流流流流速速速速或或或或（和和和和）吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间（TiTiTiTi）、指指指指令令令令通通通通气气气气频频频频率率率率和和和和触触触触发发发发敏敏敏敏感度感度感度感度n n以以以以压压压压力力力力切切切切换换换换方方方方式式式式实实实实行行行行指指指指令令令令通通通通气气气气。需需需需预预预预设设设设：压压压压力力力力水水水水平平平平、TiTiTiTi、指令通气频率及触发敏感度指令通气频率及触发敏感度指令通气频率及触发敏感度指令通气频率及触发敏感度指指令令通通气气的的输输送送不不管管患患者者的的吸吸气气用用力力情情况况，故故在在指指令令通通气气压压力力上上升

44、升前前常常无无负负向向拐拐弯弯波波，两两次次指指令令通通气气间间可可见见低低幅幅波波动动的的自自主主呼呼吸吸波波形形，负负压压表表示示吸气，正压代表呼气。吸气，正压代表呼气。IMV的缺点的缺点 指指指指令令令令通通通通气气气气之之之之外外外外的的的的自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸也也也也通通通通过过过过呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机进进进进行行行行，并并并并没没没没有有有有得得得得到到到到机机机机械械械械辅辅辅辅助助助助，需需需需克克克克服服服服按按按按需需需需阀阀阀阀开开开开放放放放和和和和呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机回回回回路路路路阻阻阻阻力力力力做做做做功功功功。功功功功能能能能不不不不佳佳佳佳

45、的的的的按按按按需需需需阀阀阀阀持持持持久久久久应应应应用用用用可可可可能能能能加加加加重重重重呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌疲疲疲疲劳劳劳劳，增增增增加加加加氧氧氧氧耗耗耗耗，甚甚甚甚至至至至使使使使循循循循环环环环功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化。为为为为克克克克服服服服呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机回回回回路路路路的的的的阻阻阻阻力力力力，可可可可加加加加用用用用5cmH5cmH5cmH5cmH2 2 2 20 0 0 0的吸气压力支持的吸气压力支持的吸气压力支持的吸气压力支持。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilatio

46、n ,SIMV） 混合模式混合模式 SIMVn保保证证患患者者最最低低通通气气要要求求的的同同时时允允许许患患者者自主呼吸自主呼吸n合合理理使使用用可可以以锻锻炼炼患患者者呼呼吸吸能能力力，促促进进脱机脱机n人机不协调的问题仍然存在人机不协调的问题仍然存在n适适用用于于有有一一定定自自主主呼呼吸吸能能力力或或准准备备过过渡渡脱机的患者脱机的患者SIMV 结合控制及支持通气的结合控制及支持通气的混合模式混合模式完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 SIMVSIMV时时，指指令令通通气气的的输输送送与与患患者者的的吸吸气气用用力力同同步步，在在压压力力上上升升前前常常有有患

47、患者者吸吸气气用力引起的负向波用力引起的负向波SIMV的工作方式的工作方式压力、流量或时间触发压力、流量或时间触发 容量、压力控制容量、压力控制 时间切换时间切换 + +自主呼吸自主呼吸触发窗触发窗（Trigger WindowTrigger Window）“工作工作- -休息休息”两不误两不误triggerwindowSIMV的触发窗的触发窗n病人没有自主呼吸：病人没有自主呼吸：SIMVSIMV与与CVCV、A/CA/C和和IMVIMV一一样样，病病人人获获得得的的都都是是VIMBVIMBn病人有自主呼吸：病人有自主呼吸：SIMVSIMV相当于相当于PIMBPIMB自主呼吸自主呼吸SIMV的

48、触发窗的触发窗n位于下一呼吸周期之前，长度为呼吸周期25%n强制通气呼吸时间与SIMV呼吸周期分开设定。Servoi设定强制通气吸气时间（强制通气吸呼比缺省为1：2，触发窗位于SIMV呼吸周期起始部分，长度是强制通气吸气时间3倍），或设定强制通气的吸呼比n按SIMV呼吸周期一定比例设定，如PB840整个呼吸周期前60% A/C与与SIMV区别区别nA/C和和SIMV病病人人在在有有自自主主呼呼吸吸时时只只要要病病人人呼呼吸吸频频率率超超过过设设定定最最低低呼呼吸吸频频率率，在在A/C时时就就都都会会是是PIMB，而而在在SIMV就都是就都是PIMB+SPONTn呼呼吸吸机机上上显显示示都都是是

49、20次次/分分，设设定定的的最最低低频频率率都都是是10次次/分。分。nA/C模模式式这这20次次都都是是PIMB，即即A（Assisted)，没没有有C (Controlled)。n20次次/分分时时呼呼吸吸周周期期是是3秒秒，最最低低频频率率10次次/分分的的周周期期是是6秒秒，病病人人每每次次触触发发都都在在VIMB之之前前发发生生，因因此此就就都都是是ASIMV与与A/C的区别的区别设定呼吸机频率设定呼吸机频率1010次次/ /分分 呼吸机的实际呼吸机的实际 工作频率工作频率患者呼吸频率患者呼吸频率A-CMVSIMV05201010101010-1520SIMV的触发窗的触发窗是否是否

50、“较高频率下较高频率下A/C和和SIMV差不多差不多”？n无无论论A/C还还是是SIMV，由由于于设设定定频频率率较较高高，其其强强制制通通气气的的设设定定周周期期都都比比较较短短，有有时时甚甚至至可可能能和和病病人人自自主主触触发发的的周周期期十十分分接接近近，那那么么病病人人获获得得的的基基本本上上就就是是PIMB，而而在在SIMV时时就就根本没什么时间再完成自主呼吸了。根本没什么时间再完成自主呼吸了。n从从表表现现上上看看，呼呼吸吸频频率率设设定定较较高高的的A/C和和SIMV是差不太多是差不太多SIMV还是还是A/C临床应用时，选择临床应用时，选择A/C还是还是SIMV是经常争论话题是

51、经常争论话题n机机械械通通气气是是为为呼呼吸吸衰衰竭竭病病人人提提供供通通气气支支持持，即即便便换换气气功功能能衰衰竭竭最最终终也也会会合合并并通通气气功功能能衰衰竭竭（呼呼吸吸肌肌无无力力），机机械通气作用之一让呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息械通气作用之一让呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息n故故刚刚上上机机病病人人选选择择A/C完完全全正正确确。只只要要参参数数设设置置合合理理，A/C模模式式与与病病人人同同步步完完全全没没有有问问题题，并并不不存存在在什什么么“只只要要病病人人有有自自主主呼呼吸吸就就要要用用SIMV，用用A/C就就会会发发生生人人机机对对抗抗” 的说法。的说法。n要是参

52、数设置不对，要是参数设置不对，SIMV模式下也会发生人机对抗模式下也会发生人机对抗 SIMV with auto-flow定容模式下定容模式下以最低的吸以最低的吸气压力输送设定的潮气气压力输送设定的潮气量量 定容模式下以最低的吸气压力输送设定的潮气量定容模式下以最低的吸气压力输送设定的潮气量SIMV with PSVSIMV的优点的优点降低平均气道压降低平均气道压呼呼吸吸肌肌的的连连续续应应用用，使使呼呼吸吸肌肌功功能能得得到到维维持持和和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机改善改善V/QV/Q比例比例应应用用SIMVSIMV，自自主主呼呼吸吸易易与与呼呼吸

53、吸机机协协调调，减减少少对对镇静剂的需要镇静剂的需要 增加患者的舒适感增加患者的舒适感能能较较好好维维持持酸酸碱碱平平衡衡，减减少少呼呼吸吸性性碱碱中中毒的发生毒的发生根根据据患患者者需需要要，可可提提供供不不同同的的通通气气辅辅助助功，并具有预设指令通气水平的安全性功，并具有预设指令通气水平的安全性SIMV的优点的优点 IMVIMV和和SIMVSIMV主主要要是是在在撤撤机机时时作作为为控控制制通通气气到到完完全全自自主主呼呼吸吸之之间间的的过过渡渡。很很多多情情况况下下，IMVIMV和和SIMVSIMV也也已已作作为为长长期期通通气气支支持持的的标标准技术准技术注意：人机协调好？有利于撤机

54、？注意：人机协调好？有利于撤机？压力支持通气（压力支持通气（PSV）Drager Drager Evita Evita 4 4辅辅助助自自主主呼呼吸吸(Assisted (Assisted spontaneous breathingspontaneous breathing，ASB)ASB)压力支持通气（压力支持通气（PSV）患患者者吸吸气气触触发发后后，呼呼吸吸机机提提供供一一恒恒定定的的气气道道正正压压以克服吸气阻力和扩张肺脏以克服吸气阻力和扩张肺脏提提供供的的气气流流方方式式可可与与患患者者的的吸吸气气流流速速需需要要相相协协调调，可可根根据据患患者者的的病病理理生生理理及及自自主主呼呼

55、吸吸能能力力改改变变调调整整PSPS水平，提供恰当的呼吸辅助功。水平，提供恰当的呼吸辅助功。 同同步步性性能能良良好好，PIPPIP和和PmeanPmean较较低低，可可减减少少气气压伤等机械通气的并发症。压伤等机械通气的并发症。 每每次次通通气气由由患患者者触触发发，触触发发后后呼呼吸吸机机马马上上输输送送预预定定的的正正压压，通通气气频频率率由由患患者者自自己己决决定定，潮潮气气量量取取决决于于压压力力支支持持水水平平和和患患者者的的吸吸气气用用力力。每每次次通通气气前前有有触触发发波波，触触发发后后压压力力迅迅速速升升至至平平台台并并维维持持一一定定时时间的平台压以后，成指数减至基线。间

56、的平台压以后，成指数减至基线。n人人- -机协调性好机协调性好n许多智能化通气模式，均以许多智能化通气模式，均以PSVPSV来实施来实施n对对PSVPSV的的最最新新改改进进，是是压压力力上上升升时时间间和和呼呼气触发敏感度（气触发敏感度（ETSETS）可调）可调 吸气上升时间吸气上升时间流流量量的的增增加加如如果果与与患患者者的的需需要要不不相相称称，压压力力可可以以超超过过设设置置的的水水平平（流流量量增增加加太太快快），或或增增加加患患者者的的吸吸气气用用力力（流流量量增增加加太太慢慢），导导致致人人- -机机不不协协调调。现现在在有有许许多多新新一一代代呼呼吸吸机机在在压压力力通通气气

57、时时可可让让医医生生选选择择压压力上升时间以适应患者的吸气需要力上升时间以适应患者的吸气需要调节吸气上升时间调节吸气上升时间 Pramp Pramp 压力上升时间压力上升时间概念概念 : : 达到呼吸机设定的供气达到呼吸机设定的供气压力值所需的时间。压力值所需的时间。治疗治疗ARDSARDS患者使用患者使用PCVPCV时设置较时设置较低的低的PrampPramp值可快速升高压力而值可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调。的通气需求相协调。有时设置较高的有时设置较高的PrampPramp值可令气值可令气道压缓慢上升道压缓慢上升, ,而不至于使大多而不

58、至于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力。而与顺应性差的组织产生应力。Pramp压力上升时间压力上升时间50200低低Pramp高高PrampFlow原吸气时间原吸气时间ETS=25%吸气提前结束吸气提前结束ETS=40%Time概念概念 ：PSVPSV时时, ETS, ETS决定病人吸气与呼气间的切换决定病人吸气与呼气间的切换。 临床临床 ： 降低降低ETSETS值将延长吸气时间值将延长吸气时间, ,获得较大的潮气量获得较大的潮气量, ,例如某病人需要更多的供气例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间或较长的吸气时间, , 常规常规ETS ET

59、S 设在设在25%25%可能会造成吸气时间提前结束可能会造成吸气时间提前结束, ,在这种情在这种情形下形下, ,较低的较低的ETSETS如如15%15%能使病人更舒适些；能使病人更舒适些；COPDCOPD病人则相反病人则相反, ,其其ETSETS设定值可能要设定值可能要大于大于25%,25%,让病人较早开始呼气。让病人较早开始呼气。ETSETS设置值设置值(10%,15%,20%, 25%,30%,40%) (10%,15%,20%, 25%,30%,40%) E T S 呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度Expiratory Trigger Sensitivity患患 者者 的的 呼呼 气气 时时

60、 间间 常常 数数 长长 的的 （ 如如COPDCOPD），ETSETS应应选选较较高高值值；呼呼气气时时间间常常数数短短的的（如如ARDSARDS，肺肺纤纤维维化化），ETSETS应选较低值。应选较低值。选择选择ETSETS的的原则原则ETSETS吸气时间人机不同步吸气时间人机不同步PflowToo late switchoverToo late switchoverProper switchoverProper switchoverToo early switchoverToo early switchoverETS can improve synchrony and change Ti

61、of ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breathsspontaneous breaths 研研究究表表明明：PSVPSV时时呼呼气气的的不不协协调调受受许许多多因因素素影影响响，如如设设置置的的PSVPSV水水平平，设设置置的的压压力力上上升升时时间间，患患者者用用力力的的大大小小，患患者者的的呼呼气气时时间间常常数数，患患者者的神经吸气时间等。的神经吸气时间等。ETSETSPSV主要缺点主要缺点n当当患患者者气气道道阻阻力力增增加加或或肺肺顺顺应应性性降降低低时时，如如不不及及时时增增加加PSPS水水平平，就就不

62、不能能保保证证足足够够潮潮气气量量，故故呼呼吸吸力力学学不不稳稳定定或或病病情情在在短短期期内内可可能能迅迅速速变变化化者者应应慎慎用用PSVPSV。呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动受受抑抑制制或或不不稳稳定定的患者也应避免应用的患者也应避免应用PSVPSVn为为保保证证PSVPSV时时的的安安全全，必必须须设设置置“窒窒息息通通气气”作后备。作后备。 SIMVSIMV和和PSVPSV同同为为最最常常用用的的部部分分通通气气支支持持，但但前前者者是是间间歇歇性性地地为为患患者者提提供供通通气气辅辅助助功功，而而后后者者每每次次呼呼吸吸均均提提供供通通气气辅辅助助功功，而而且且辅辅助助功功是是在在患患者

63、者吸吸气气用用力力的的基基础础上上提提供供的的，因因此此更更适适合合患患者者的的吸吸气气需需要要，人人- -机机协协调调性性也也更好。更好。SIMV和和PSV的区别的区别Esteban等等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU,412 ICU,用机用机16381638例例, ,所用通气模式所用通气模式平时平时撤机时撤机时A-CVA-CV47%47% 93% 93% PSVPSV36%36%SIMVSIMV6%6%SIMV+PSVSIMV+PSV28%28%PSVPSV15%15%SIMVSIMV5%5%SIMV+PSVSIMV+

64、PSV25%25%间歇自主呼吸间歇自主呼吸17%17%其他其他7%7%每天自主呼吸每天自主呼吸4%4%其其他他(BIPAP,2(BIPAP,2种种以以上方法上方法) )9%9%2226位医生的问卷调查位医生的问卷调查日常最喜欢应用模式日常最喜欢应用模式A-CVA-CV62%62%撤机方法撤机方法PSVPSV34%34%SIMVSIMV或或+ PSV+ PSV35%35%第二节第二节 自主呼吸模式自主呼吸模式降降降降低低低低胸胸胸胸内内内内压压压压，使使使使血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学较较较较少少少少受受受受正正正正压压压压通通通通气气气气的的的的影影影影响响响响，增加各重要脏器的灌

65、注增加各重要脏器的灌注增加各重要脏器的灌注增加各重要脏器的灌注改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸效率较高有较好的有较好的有较好的有较好的 V/Q V/Q V/Q V/Q 比值比值比值比值便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物廓清便于撤机便于撤机便于撤机便于撤机保留自主呼吸的好处保留自主呼吸的好处VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制

66、通气（右）对潮气量分布的影响自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响一、持续气道正压一、持续气道正压（CPAP）自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压 低低幅幅波波动动为为自自主主呼呼吸吸波波形形，向向上上的的压压力力代代表表呼呼气气所有呼吸周期均在正压范围内所有呼吸周期均在正压范围内CPAPn n为一种非指令通气的呼吸支持为一种非指令通气的呼吸支持为一种非指令通气的呼吸支持为一种非指令通气的呼吸支持n n能有效防止肺萎陷，提高平均气道压能有效防止肺萎陷，提高平均气道压能有效防止肺萎陷，提高平均气道压能有效防止肺萎陷，提高平均气道压n n分

67、有创和无创（经鼻，面罩）两种方法分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法n n对循环系统和自主呼吸影响较小对循环系统和自主呼吸影响较小对循环系统和自主呼吸影响较小对循环系统和自主呼吸影响较小n n缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用 仅适用于轻度低氧性呼衰患儿仅适用于轻度低氧性呼衰患儿仅适用于轻度低氧性呼衰患儿仅适用于轻度低氧性呼衰患儿CPAP治疗适应症治疗适应症n n轻度低氧性呼吸衰竭轻度低氧性呼吸衰竭轻度低氧性呼吸衰竭轻度

68、低氧性呼吸衰竭n nARDS, ARDS, ARDS, ARDS, 肺泡萎陷性疾病肺泡萎陷性疾病肺泡萎陷性疾病肺泡萎陷性疾病n n新生儿新生儿新生儿新生儿HMDHMDHMDHMD，MASMASMASMASn n上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症n n睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症PEEP/CPAPtPawPawtPawPawPIPCPAPCPAPPEEPPEEPPEEPPEEP流量不够流量不够二、双相气道正压二、双相气道正压（Biphasic Positive Airway

69、Pressure BIPAP） 有有人人将将其其视视为为两两个个不不同同压压力力水水平平的的CPAPCPAP交交 替替 应应 用用 ， 称称 其其 为为 DuoPAPDuoPAP。 在在 Siemens Siemens Servo Servo 300300呼呼吸吸机机中中称称为为BiVentBiVent，在在PB840PB840呼呼吸机中称为吸机中称为BiLevelBiLevel，也许还有其他名称，也许还有其他名称BIPAP参数的选择：参数的选择： 4 4个参数：个参数：P Phighhigh、P Plowlow、T Thighhigh、T Tlowlow； 频频率率 可可将将P Phighh

70、igh视视为为IMVIMV 选选择择原原则则：根根据据不不同同的的疾疾病病和和患患者者的的具具体体情况情况60ThighTlow静态静态PV环上、环上、下部折返点与下部折返点与压力的关系压力的关系 手术后无并发症的设置：手术后无并发症的设置：T Thighhigh 2 24 4秒，秒，T Tlowlow 4 48 8秒秒( (相当于相当于IMV IMV 5 510/min)10/min)P Plowlow 5cmH5cmH2 2O O， P Phighhigh在在P Plowlow以上以上151525cmH25cmH2 2O O，取决于产生的取决于产生的V VT T撤机阶段：随自主呼吸的增加，

71、撤机阶段：随自主呼吸的增加，P Phighhigh减至减至10102020cmHcmH2 2O O，P Plowlow仍仍5cmH5cmH2 2O O；然后减少；然后减少IMVIMV频率频率4 46/min6/min，若患者仍呼吸平稳，再将，若患者仍呼吸平稳，再将P Phighhigh减至减至10cmH10cmH2 2O O，若患者仍平稳，通常可以拔管，若患者仍平稳，通常可以拔管ARDS：增加平均气道压，让萎陷肺：增加平均气道压，让萎陷肺泡复张，可设置泡复张，可设置APRV-BIPAP：方法一：方法一：T Thighhigh 2 25 5秒，秒，T Tlowlow 0.50.51.51.5秒秒

72、( (相当于相当于 APRVAPRV频率频率9 924/min)24/min)，P Plowlow 5cmH5cmH2 2O,O, P Phighhigh在在P Plowlow之上之上151535cmH35cmH2 2O,O,取决于取决于 V VT T和平均气道压和平均气道压方法二：方法二：P Plowlow低拐点以上低拐点以上1 12cmH2cmH2 2O O，P Phighhigh在高在高 拐点以下，拐点以下，T Thigh high 2 24 4秒，秒，T Tlowlow 2 24 4秒秒慢性肺病：避免动态过度充气和慢性肺病：避免动态过度充气和PEEPiT Thighhigh 短，短，T

73、 Tlowlow长长 , , 相时比相时比1:21:2P Plowlow 1 15cm ,5cm ,P Phighhigh在在P Plowlow 以上以上151525cmH25cmH2 2O O，取取决决于于V VT T，应应观观察察流流量量在在呼呼气气末末是是否否回回到到基基线（零位）线（零位）n n应应应应用用用用BIPAPBIPAPBIPAPBIPAP时时时时，采采采采用用用用高高高高压压压压力力力力相相相相的的的的时时时时间间间间（TPhiTPhiTPhiTPhi）和和和和低低低低压压压压力力力力相相相相的的的的时时时时间间间间（TPTPTPTPlolololo）是是是是可可可可以以以

74、以根根根根据据据据需需需需要要要要选选选选择择择择的的的的，双双双双压压压压力力力力相相相相的的的的时时时时间间间间比比比比可可可可称称称称为为为为相相相相时时时时比比比比（Phase-time Phase-time Phase-time Phase-time RatioRatioRatioRatio，PhTRPhTRPhTRPhTR），即），即），即），即 PhTR=TPhi/TPloPhTR=TPhi/TPlon n通通通通常常常常采采采采用用用用PhTR=1:2PhTR=1:2PhTR=1:2PhTR=1:2；如如如如果果果果采采采采用用用用PhTR=2:1PhTR=2:1PhTR=2:

75、1PhTR=2:1，即即即即类类类类似似似似于于于于反反反反比比比比通通通通气气气气的的的的概概概概念念念念应应应应用用用用于于于于BIPAPBIPAPBIPAPBIPAP模模模模式式式式，可可可可称称称称为为为为反反反反比比比比BIPAPBIPAPBIPAPBIPAP（IR-BIPAPIR-BIPAPIR-BIPAPIR-BIPAP） 如如果果采采用用相相时时比比（PhTRPhTR）2:12:1，即即IR-BIPAPIR-BIPAP，且且低低压压（PloPlo）相相的的时时间间很很短短，自自主主呼呼吸吸仅仅在在高高压压力力（PhiPhi）水水平平阶阶段段进进行行，即即相相当当于于气气道道压压

76、力力释释放放通通气气（APRVAPRV）。IR-BIPAPIR-BIPAP方方式式所所提提供供的的通通气气辅辅助助和和改改善善氧氧合合的的作作用用机机理理与与APRVAPRV相相同同。与与PSVPSV比较，比较，IR-BIPAPIR-BIPAP能显著降低气道峰压能显著降低气道峰压。 应应用用BIPAPBIPAP模模式式比比应应用用CPAPCPAP对对增增加加患患者者的的氧氧合合具具有有更更明明显显作作用用。近近年年临临床床应应用用的的经经验验表表明明：在在疾疾病病的的各各个个阶阶段段，均均可可用用BIPAPBIPAP模模式式作作为为患患者者自自主主呼呼吸吸的的通通气气辅辅助助、操操作作简简单单

77、方方便便且且无无创创伤伤性性。曾曾认认为为BIPAPBIPAP和和APRVAPRV仅仅适适应应用用轻轻中中度度呼呼吸吸衰衰竭竭，因因为为它它提提供供的的机机械械辅辅助助功功并并不不是是很很高高的的。但近年已用于中重度但近年已用于中重度ARDSARDS患者患者 “重重名名”现现象象，名名称称相相似似，而而实实际际是是完完全全不不同同的的通通气气模模式式，如如：双双相相气气道道正正压压(BIPAP)(德德国国1989年年注注册册)和和无无创创双双水水平平正正压压 Bilevel positive airway pressure,BiPAP(美美国国伟伟康康,1989年年注注册册)。前前者者是是双双

78、水水平平交交替替出出现现的的CPAP，无无论论高高压压相相或或低低压压相相，患患者者可可无无妨妨碍碍地地进进行行自自主主呼呼吸吸；后后者者的的通通气气模模式式实实际际上上是是PSVPEEP，呼呼吸吸机机在在吸吸气气时时呼呼气气阀阀是是关关闭闭的，呼气时吸气阀是关闭的。的，呼气时吸气阀是关闭的。无创无创BiPAP BIPAP压力压力压力压力时间时间时间时间nDuoPAPDuoPAP ( (双双水水平平正正压压通通气气) ) APRVAPRV( (气气道道压压力力释释放放通气通气) )n可适用于成人可适用于成人/ /儿童儿童/ /婴儿婴儿. .n设定适当的两个水平压力设定适当的两个水平压力(PAP

79、)(PAP)进行通气进行通气. .n病病人人在在两两个个水水平平压压力力(PAP)(PAP)下下, ,均均可可自自由由自自在在地呼吸地呼吸. .n在两个水平压力在两个水平压力(PAP)(PAP)下下, ,均可获得压力支持均可获得压力支持. .n在两个水平压力在两个水平压力(PAP)(PAP)下下, ,均可触发自主呼吸均可触发自主呼吸. .DuoPAP & APRV1. DuoPAP / APRVPT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont. breath is supported at P-high level.Spont. breath

80、is supported at P-low level.Spont. breath is NOT supported at P-high level.Spont. breath is supported at P-low level.Passive patient (control breaths only)Active patient (high P-support)In active patient (low P-support)Time triggering / cyclingpatient triggeringPatients inhalation activityFlow (ETS)

81、 cycling三、压力释放通气（三、压力释放通气（APRV)患患者者接接受受恒恒定定水水平平的的正正压压和和进进行行自自主主呼呼吸吸，正正压压按按医医生生设设置置的的频频率率周周期期性性释放和立即重建释放和立即重建APRV的初始设置的初始设置 设设置置恰恰当当的的FiOFiO2 2以以维维持持PaOPaO2 260mmHg60mmHg；设设置置CPAPCPAP初初始始为为20cmH20cmH2 2O O；PEEPPEEP（FRCFRC）：0 010cmH10cmH2 2O O；T TE E固固定定于于1.51.5” 3 3 ( ( R Rdyn)dyn)以以避避免免PEEPiPEEPi的的产

82、产生生。APRVAPRV频频率率4 48 8次次/ /分分，取取决决于于镇镇静静的情况。的情况。APRV的优点的优点 允允许许自自主主呼呼吸吸，减减少少肺肺泡泡过过度度扩扩张张和和医医源源性性肺肺损损伤伤的的潜潜在在危危险险。而而且且在在低低气气道道峰峰压压和和PEEPPEEP的的情情况况下下，使使通通气气/ /血血流流灌灌注注（V/QV/Q）比比例改善，血流动力学的损害较小例改善，血流动力学的损害较小APRV缺点缺点 对对于于顺顺应应性性差差的的患患者者，应应用用APRVAPRV的的效效果果尚尚未未评评价价。严严重重气气流流阻阻塞塞患患者者不不能能应应用用APRVAPRV 。必必须须仔仔细细

83、监监测测每每分分通通气气量量。如如果果呼呼吸频率增至吸频率增至3030次次/ /分，可产生过高的分，可产生过高的PEEPiPEEPi第三节第三节 双重控制模式双重控制模式(Dual control modes)目前控制通气模式下的问题目前控制通气模式下的问题容量控制模式容量控制模式 VCVCu气道压力可变，在气气道压力可变，在气道阻力增加或肺顺应性道阻力增加或肺顺应性降低的情况下容易导致降低的情况下容易导致气道压力过高气道压力过高u流速波形为方波或递流速波形为方波或递增波，病人感觉不适增波，病人感觉不适压力控制模式压力控制模式 PCPCu气道峰压固定，在气气道峰压固定，在气道阻力或肺顺应性改变

84、道阻力或肺顺应性改变的情况下不能保证潮气的情况下不能保证潮气量量u为达到目标潮气量，为达到目标潮气量，需要经常调整压力水平，需要经常调整压力水平，增加工作量增加工作量优势整合优势整合容量控制容量控制 VCVC预设潮气量，预设潮气量，保证通气效率保证通气效率压力控制压力控制 VCVC控制气道峰压，控制气道峰压，减少肺损伤减少肺损伤PRVCPRVC模式集合了两种通气模式的优点模式集合了两种通气模式的优点双重控制模式双重控制模式n定定压压型型通通气气的的优优点点是是人人- -机机协协调调性性好好，易易限限制制气气道道峰峰压压和和有有利利于于气气体体交交换换。缺缺点点是是不不能能保保证证恒恒定定潮气量

85、。定容型通气的潮气量。定容型通气的优点优点是能保证恒定潮气量是能保证恒定潮气量n双双重重控控制制模模式式让让呼呼吸吸机机建建立立自自动动反反馈馈功功能能，在在病病人人的的呼呼吸吸阻阻力力和和呼呼吸吸用用力力不不断断变变化化的的情情况况下下，对对通通气气压压力力和和容容量量进进行行双双重重控控制制来来达达到到预预定定的的目目标标潮气量潮气量n对压力和容量对压力和容量同时同时进行双重控制是不可能的进行双重控制是不可能的 能能将将定定压压型型通通气气和和定定容容型型通通气气这这两两大大类类的的优优点点保保留留，同同时时避避免免它它们们的的缺缺点点。以以定定压压型型通通气气的的方方式式工工作作，不不足

86、足气气量量以以定定容容型型通通气气来来补补充充，或或通通过过持持续续监监测测肺肺顺顺应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量 容量保障压力支持通气（容量保障压力支持通气（VAPSVVAPSV）压力调节容量控制通气（压力调节容量控制通气（PRVCVPRVCV）容量支持通气（容量支持通气（VSVVSV）自动调节双重控制模式双重控制模式(Dual Controls)双重控制模式可分为两类双重控制模式可分为两类 一、对每次呼吸均进行双重控制一、对每次呼吸均进行双重控制 属属此此类类模模式式的的有有：鸟鸟牌牌（Bird Bird 8400Sti8400Sti和和T

87、 Tbirdbird）呼呼吸吸机机的的容容量量保保障障压压力力支支持持（volume volume assured assured pressure pressure supportsupport， VAPS） 和和 熊熊 牌牌（Bear Bear 10001000）呼呼吸吸机机的的压压力力扩扩增增（pressure pressure augmentationaugmentation，PAPA）容量保障压力支持通气容量保障压力支持通气（Volume-Assured Pressure Support VentilationVolume-Assured Pressure Support Venti

88、lation VAPSVVAPSV） 将将PSVPSV和和容容量量辅辅助助通通气气（VAVVAV）结结合合，以以便便提提供供比比VAVVAV更更好好的的吸吸气气流流速速，减减少少患患者者的的呼呼吸吸负负荷荷。同同时时为为患患者者提提供供恒恒定定潮气量潮气量容量保障压力支持通气的压力、流量曲线容量保障压力支持通气的压力、流量曲线工作原理工作原理 PSVPSV与与VA-CVVA-CV有机结合有机结合 通通气气由由患患者者或或呼呼吸吸机机触触发发，触触发发后后的的吸吸气气由由PSVPSV的的按按需需流流速速与与定定容容型型的的恒恒定定流流速速同同时时输输送送，呼呼吸吸机机以以尽尽快快速速度度达达到到

89、预预定定PSPS水水平平，呼呼吸吸机机快快速速测测算算出出已已输输入入气气量量，与与预预设设V VT T比比较较，如如输输入入气气量量已已达达预预设设V VT T，即即转转为为呼呼气气，此此时时实实际际上上是是PSVPSV。若若达达预预定定压压力力水水平平后后输输入入气气量量少少于于预预设设V VT T，随随着着PSVPSV流流量量减减速速，呼呼吸吸将将从从PSVPSV转转换换到到定定容容型型通通气气，此此时时流流量量仍仍保保持持恒恒定定，但但增增加加吸吸气气时时间直至达预设间直至达预设V VT TVAPS的通气过程的通气过程 主主要要以以PSVPSV来来实实施施，V VT T不不足足时时以以

90、定定容容型型通通气气来来补补充充和和保保障障。为为成成功功应应用用VAPSVAPS，选选择择适适当当的的压压力力支支持持水水平平、定定容容通通气气的的流流量量和和预预定定V VT T十十分分重重要要，如如果果设设置置的的压压力力太太高高或或V VT T太太小小，所所有有呼呼吸吸都都将将是是PSVPSV，容容量量保保障障不不起起作作用用，并并可可能能发发生生实实际际输输入入V VT T大大于于预预设设V VT T的的情情况况 如如果果恒恒定定流流量量设设置置太太高高，所所有有呼呼吸吸都都将将从从PSVPSV转转换换为为定定容容型型通通气气。如如果果压压力力设设置置太太低低，峰峰流流量量就就过过低

91、低，PSVPSV转转换换到到定定容容通通气气将将发发生生于于呼呼吸吸的的晚晚期期，吸吸气气时时间间可可能能延延长长。但但若若吸吸气气时时间间超超过过3 3秒秒，呼呼吸吸机机会会自自动动切切换换为为呼呼气气。较较常常用用的的一一种种方方法法是是设设置置的的PSPS水水平平等等于于容容量量控控制制通通气气V VT T理理想想时时的的平平台台压压，吸吸气气流流量量的的设设置置和和调调整整应应使使患患者者的的吸吸气时间恰当气时间恰当 研研究究显显示示：与与VAVVAV比比较较，VAPSVVAPSV时时不不仅仅可可保保障障预预设设潮潮气气量量，而而且且患患者者的的通通气气负负荷荷、呼呼吸吸驱驱动动显显著

92、著降降低低，呼呼吸吸窘窘迫迫者者降降低低更更明明显显，说说明明VAPSVVAPSV可可改改善善自自主主呼呼吸吸和和机机械械通通气气间间的的协协调调性性，降降低低呼呼吸吸功功的的隐隐性性消消耗耗，提高通气效率提高通气效率二、二、 通过连续多次呼吸进行双重控制通过连续多次呼吸进行双重控制 应应用用微微电电脑脑处处理理系系统统和和现现代代监监测测技技术术（尤尤其其是是精精确确的的微微型型传传感感器器），持持续续监监测测病病人人的的肺肺功功能能参参数数( (如如顺顺应应性性) )，根根据据反反馈馈信信息息自自动动调调节节吸吸气气压压以以维维持持呼呼吸吸机机某某一一变变量量 ( (如潮气量如潮气量) )

93、于预定范围。于预定范围。(一一) 压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(Pressure Regulated Volume Control Ventilation PRVC)（西门子（西门子（西门子（西门子300/300A300/300A）；n又又 称称 适适 应应 性性 压压 力力 通通 气气 （ Adaptive Adaptive Pressure Pressure VentilationVentilation，APVAPV）（伽伽俐俐略略）；自自动动流流量量（Auto-Auto-FlowFlow）（Evita Evita 4 4）；容容量量控控制制+ +（Volume Volume

94、Control+Control+，VCV+VCV+）（PB840PB840）；可可变变型型压压力力控控制制（Variable Variable Pressure ControlPressure Control，VPCVPC）（）（VenturiVenturi） PRVCPRVC兼兼具具定定压压型型通通气气和和定定容容型型通通气气两两种种模模式式的的特特点点。以以PCVPCV模模式式来来实实施施，通通过过不不断断调调整整PCPC水水平平达达预预定定潮潮气气量。量。第一次呼吸为目标潮气量的容量控制呼吸，暂停第一次呼吸为目标潮气量的容量控制呼吸，暂停时间为时间为10%10%，以暂停期的压力为下次呼吸

95、的压力值，以暂停期的压力为下次呼吸的压力值，每次呼吸间调节压力值以保证以最低的气道压力每次呼吸间调节压力值以保证以最低的气道压力输送目标潮气量，最大压力值为预设压力报警下输送目标潮气量，最大压力值为预设压力报警下5cm H2O5cm H2OPRVC主要优点主要优点人人- -机机协协调调好好，可可减减少少或或避避免免应应用用镇镇静静剂剂或或肌肌肉肉松松弛剂弛剂潮潮气气量量恒恒定定，可可保保障障自自主主呼呼吸吸力力学学不不稳稳定定患患者者的的通通气气安安全全，避避免免应应用用PCVPCV时时应应密密切切监监测测潮潮气气量量和和频频繁繁调整吸气压力的需要调整吸气压力的需要吸吸气气流流速速波波型型为为

96、减减速速波波，气气道道阻阻塞塞时时可可减减少少涡涡流流，从从而而减减少少压压力力消消耗耗，降降低低吸吸气气峰峰压压。但但预预设设吸吸气气压压力力水水平平不不能能太太低低，否否则则可可因因微微电电脑脑自自动动调调整整吸吸气气压压力的范围太小而难以达到预设潮气量力的范围太小而难以达到预设潮气量PRVC模式的临床应用模式的临床应用需要严格控制气道压，同时又要保证需要严格控制气道压，同时又要保证通气效率时，如支气管哮喘、急性肺损通气效率时，如支气管哮喘、急性肺损伤等伤等血液动力学不稳定的患者血液动力学不稳定的患者气道阻力及顺应性变化较大时气道阻力及顺应性变化较大时肺保护性通气策略肺保护性通气策略Aut

97、o-Flow1.1.本身不是一种独立工作模式本身不是一种独立工作模式2.2.对对VCVC模式功能扩展的辅助通气模式功能扩展的辅助通气技术技术 3.3.定容模式下以最低吸气压力输定容模式下以最低吸气压力输送设定潮气量送设定潮气量4.VC4.VC辅用辅用auto-flowauto-flow吸气流速随吸气流速随患者病情患者病情( (顺应性、阻力顺应性、阻力) )变化而变化而变化，吸气峰流速、吸气平均流变化，吸气峰流速、吸气平均流速与系统顺应性、阻力负相关，速与系统顺应性、阻力负相关，有可能进一步改善人机协调性有可能进一步改善人机协调性 Auto-FlowVC VC 辅用辅用auto-flowauto

98、-flow后送气压力波形由渐升变后送气压力波形由渐升变为恒压波形，吸气流速由恒流方波变为渐降波形，为恒压波形，吸气流速由恒流方波变为渐降波形，变成类似压力控制通气变成类似压力控制通气(PCV)(PCV)模式波形，理论上更模式波形，理论上更有利于气体在肺内的分布和通气有利于气体在肺内的分布和通气血流比值的血流比值的提高，从而改善气体分布，改善通气血流比值提高，从而改善气体分布，改善通气血流比值 (二二) 容量支持通气容量支持通气（Volume Support Ventilation VSV） 如如果果将将PRVCVPRVCV与与PSVPSV联联合合应应用用，即即为为VSVVSV。换换言言之之，其

99、其基基本本通通气气模模式式是是PSVPSV，但但为为了了保保证证PSVPSV时时潮潮气气量量的的稳稳定定，微微电电脑脑根根据据每每次次呼呼吸吸测测定定的的肺肺胸胸顺顺应应性性的的压压力力容容量量关关系系，自自动动调调节节PSPS水水平平。以以保保证证潮潮气气量达预设值量达预设值VSV 如如果果实实际际通通气气频频率率低低于于预预设设频频率率，呼呼吸吸机机会会自自动动增增加加V VT T以以维维持持预预设设V VE E，但但V VT T最最大大不不超超过过预预设设V VT T的的150%150%。例例如如，理理想想V VT T是是500ml500ml，设设置置的的呼呼吸吸频频率率是是15/min

100、15/min，那那么么设设置置的的V VE E为为7.5L/min7.5L/min。若若患患者者的的呼呼吸吸频频率率低低于于15/min15/min，V VT T目目标标值值将将自自动动增增加加，但但最最大大V VT T不会超过不会超过750ml750ml，以维持，以维持V VE E不低于预定水平不低于预定水平VSV 随随着着患患者者呼呼吸吸能能力力的的增增加加，可可自自动动降降低低PS水水平平，直直至至自自动动转转换换为为自自主主呼呼吸吸。如如两两次次呼呼吸吸间间隔隔时时间间过过长长（成成人人20秒秒，儿儿童童15秒秒，新新生生儿儿10秒秒），呼呼吸吸机机将将自自动动从从VSV模式转换为模式

101、转换为PRVC模式模式容量支持通气的压力、流量曲线容量支持通气的压力、流量曲线VSV适用于下列临床情况适用于下列临床情况自自主主呼呼吸吸能能力力不不健健全全、呼呼吸吸力力学学（阻阻力力、顺顺应应性性等等）不不稳稳定者；如大手术后恢复期、麻醉苏醒期等定者；如大手术后恢复期、麻醉苏醒期等应应用用VCVVCV模模式式，气气道道压压很很高高，而而应应用用PSVPSV又又不不能能保保证证潮潮气气量量或需频繁调整或需频繁调整PSVPSV水平者，如重症哮喘水平者，如重症哮喘临临床床病病情情复复杂杂，呼呼吸吸病病理理生生理理多多变变，如如急急性性肺肺损损伤伤，ARDSARDS，多脏器功能不全等，多脏器功能不全

102、等撤机过程中应用撤机过程中应用 PRVC和和VSV共同优点共同优点减少镇静剂和肌肉松弛剂的用量减少镇静剂和肌肉松弛剂的用量患者感觉舒适患者感觉舒适保持较低的气道峰压保持较低的气道峰压改善机械通气对循环的不良影响改善机械通气对循环的不良影响以辅助通气取代控制通气以辅助通气取代控制通气缩短撤机过程，减少住缩短撤机过程，减少住ICU时间时间减少肺气压伤等机械通气并发症减少肺气压伤等机械通气并发症 VAVVAV和和和和VSVVSV均均均均属属属属部部部部分分分分通通通通气气气气支支支支持持持持，吸吸吸吸气气气气靠靠靠靠患患患患者者者者触触触触发发发发，通通通通气气气气均均均均能能能能保保保保证证证证潮

103、潮潮潮气气气气量量量量，但但但但VAVVAV在在在在吸吸吸吸气气气气触触触触发发发发后后后后，呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机以以以以预预预预设设设设条条条条件件件件来来来来提提提提供供供供潮潮潮潮气气气气量量量量、吸吸吸吸气气气气流流流流速速速速和和和和控控控控制制制制吸吸吸吸呼呼呼呼时时时时比比比比；而而而而VSVVSV在在在在吸吸吸吸气气气气触触触触发发发发后后后后，通通通通气气气气以以以以PSVPSV方方方方式式式式来来来来进进进进行行行行，即即即即提提提提供供供供一一一一恒恒恒恒定定定定吸吸吸吸气气气气压压压压力力力力辅辅辅辅助助助助外外外外，吸吸吸吸气气气气流流流流速速速速，吸吸吸吸气气气

104、气深深深深度度度度和和和和吸吸吸吸呼呼呼呼时时时时比比比比由由由由患患患患者者者者自自自自己己己己控控控控制制制制。潮潮潮潮气气气气量量量量的的的的保保保保证是依靠自动调整证是依靠自动调整证是依靠自动调整证是依靠自动调整PSPS水平来实现的。水平来实现的。水平来实现的。水平来实现的。VAV和和VSV的区别的区别双重控制通气模式具有以下特点双重控制通气模式具有以下特点 (1)努努力力保保留留定定压压型型和和定定容容型型两两大大类类模模式式的的优优点点，同同时时避避免免它它们们的的缺缺点点；(2)能能按按照照肺肺功功能能的的监监测测指指标标自自动动设设置置和和调调整整呼呼吸吸机机参参数数，便便于于

105、限限制制过过高高的的肺肺泡泡压压和和过过大大潮潮气气量量，改改善善人人-机机协协调调性性，能能以以最最低低的的气气道道压压来来满满足足适适当当的的潮潮气气量量，有有利利于于预预防防机机械械通通气气并并发发症症；(3)缩缩短短撤撤机机过过程程，减少住减少住ICU时间时间主要缺点主要缺点 (1)容容量量的的补补充充或或压压力力的的调调整整都都取取决决于于潮潮气气量量(VT)的的测测定定，VT测测定定的的任任何何误误差差均均会会导导致致呼呼吸吸机机自动调控上的失误自动调控上的失误 (2)如如果果患患者者因因呼呼吸吸困困难难加加重重而而增增加加吸吸气气用用力力，在在患患者者非非常常需需要要增增加加通通

106、气气支支持持水水平平时时，呼呼吸吸机机提提供的压力却可能减低；供的压力却可能减低； (3)当当呼呼吸吸机机降降低低压压力力水水平平时时，患患者者的的平平均均气气道压下降，潜在降低氧合的可能性道压下降，潜在降低氧合的可能性双重控制通气的概念总结双重控制通气的概念总结通气模式通气模式实际工作模式实际工作模式 调控的参调控的参数数目的目的VAPSVAPSPRVCPRVCVSVVSVAutoMode AutoMode PSVPSV（或（或PCVPCV） PCVPCV PSV PSV VSV VSV或或PSVPSVVCVVCV补充补充PCPCPSPSVCVVCV、PCVPCV或或PRVCPRVC备用备用

107、保证保证V VT T保证保证V VT T和和V VE E保证保证V VT T和和V VE E尽尽量量多多用用支支持持模模式式，以以控控制制模式保安全模式保安全(三三) 自动模式自动模式 在西门子在西门子300A呼吸机上称为呼吸机上称为自动模式自动模式（Auto Mode）、在在Venturi呼呼吸吸机机上上称称为为可可变变式式压压力力支支持持/可可变变式式压压力力控控制制（Variable Pressure Support/Variable Pressure Control） 自自动动模模式式是是将将VSV和和PRVC结结合合成成单单个个模模式式，如如果果患患者者无无力力触触发发，呼呼吸吸机机

108、提提供供PRVC，所所有有呼呼吸吸都都是是PCV通通气气，并并通通过过自自动动增增加加或或减减少少压压力力来来维维持持医医生生设设置置的的理理想想潮潮气气量量，如如果果患患者者连连续续2次次触触发发，呼呼吸吸机机即即转转换换成成VSV。若若患患者者呼呼吸吸暂暂停停12秒秒（儿儿童童8秒秒，新新生生儿儿5秒秒），呼呼吸吸机机将将自自动动转转换换为为PRVC。支持模式支持模式控制模式控制模式VSVVSVPSVPSVVSVVSVPRVCPRVCPCVPCVVCVVCV连续连续2 2次触发次触发成人成人12S12S儿童儿童8S8S新生儿新生儿5S5S 两两个个模模式式互互相相转转换换时时，峰峰压压相相

109、同同。自自动动模模式式也也可可将将PCV与与PSV、VCV与与VSV之之间间互互相相转转换换，在在VCV转转至至VSV时时，VSV的的压压力力等等于于VCV时时的的平平台台压压。如如果果没没有有吸吸气气平平台台压压可可以以应应用用，那那么么初初始始压压力力的的计计算算为：为：（峰压（峰压PEEP）50%PEEP 自自动动模模式式的的作作用用：尽尽量量多多用用支支持持通通气气模模式式，以以控控制通气模式作后备以保证安全制通气模式作后备以保证安全 第四节第四节 闭合环通气闭合环通气闭合环路通气闭合环路通气(Closed loop ventiation，CLV) 所所谓谓“CLV”，通通俗俗地地说说

110、，可可称称为为“全全自自动动控控制制”“智智能能化化通通气气”。呼呼吸吸机机模模拟拟医医生生实实施施机机械械通通气气的的全全过过程程，获获取取患患者者的的通通气气需需要要和和各各相相关关资资料料，自自动动监监测测各各项项指指标标，分分析析监监测测结结果果并并及及时时自自动动调调整整呼呼吸吸机参数。机参数。 “闭闭合合环环系系统统”一一个个简简单单的的例例子子是是家家里里的的恒恒温温器器，房房主主预预设设一一理理想想温温度度，温温度度计计监监测测实实际际温温度度并并与与预预设设温温度度相相比比较较，若若两两者者存存在在差差异异，恒恒温温器器即即增增加加或或降降低低温温度度使使实实际际温温度度与与

111、预预设设温温度度相相符符合合。显显然然，机机械械通通气气患患者者的的处处理理比比居居室室温温度度的的自自动动调调整整要要复复杂杂和和困困难难得得多。多。其关键问题：其关键问题：n哪些输入指标是重要的？哪些输入指标是重要的？n对某指标的改变是否有一种或多种解释？对某指标的改变是否有一种或多种解释？n如有多种，哪种解释是正确的？如有多种，哪种解释是正确的？n根据这种解释，如何调整呼吸机参数？根据这种解释，如何调整呼吸机参数？n要要回回答答和和处处理理这这些些问问题题，对对于于有有经经验验的的医医生生尚尚且且不不易易，何何况况我我们们要要将将此此任任务务交交给给CLV来完成。来完成。n与与气气体体交

112、交换换有有关关的的指指标标：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，CO2产量产量n肺力学指标：顺应性，阻力，肺力学指标：顺应性，阻力，PEEPin患者的呼吸驱动：患者的呼吸驱动：P0.1n其他因素：如血流动力学参数其他因素：如血流动力学参数可能输入可能输入CLV系统的指标系统的指标 由由于于动动脉脉插插管管连连续续自自动动监监测测血血气气在在技技术术上上没没有有解解决决，至至今今尚尚没没有有哪哪一一种种CLV系系统统能能以以气气体体交交换换指指标标为为标标志志。曾曾有有学学者者以以潮潮气气末末CO2作作为为通通气气标标志志研研制制了了CLV系系统统，但但该该系系统统在在潮潮气气末末CO2浓浓度

113、度降降低低时时，不不能能鉴鉴别别是是肺肺泡泡通通气气过过度度还还是生理死腔增加是生理死腔增加常用输出指标常用输出指标 FiO2，每每分分通通气气量量(VE)，对对既既定定VE的的理理想想频频率率(f)和和理理想想潮潮气气量量(VT)，I:E比比，以以及及有有利利于于撤撤机机的的通通气气支支持持的的调调整整。大大多多数数输输出出指指标标都都需需要要利利用用输输入入指指标标，由由于于目目前前的的呼呼吸吸机机还还不不能能测测定定和和输输入入有有关关氧氧合合或或通通气气的的信信息息，因因此此也也就就难难以以自自动动改改变变FiO2和和PEEP水水平平或或自自动动调调整整VE 。目目前前的的呼呼吸吸机机

114、，只只能能根根据据患患者者的的理理想想体体重重，计计算算出出所所需需VE ，然然后后医医生生根根据据血血气气结结果果，增增加加或减少或减少VE的设置。的设置。一、指令每分钟通气一、指令每分钟通气 (Mandatory Minute Ventilation MMV）定定义义：呼呼吸吸机机按按预预定定每每分分通通气气量量给给患患者者通通气气，存存在在自自主主呼呼吸吸时时，呼呼吸吸机机仅仅补补充充不不足足的的每每分分通通气气量量。临临床床上上应应用用MMV主主要要是是为为了了保保证证患患者者在在撤撤机机时时从从控控制制通通气气到到自自主主呼呼吸吸的的平稳过渡，避免通气不足的发生平稳过渡，避免通气不足

115、的发生MMVMMV示意图示意图 应用应用MMVMMV的主要危险的主要危险 有有些些呼呼吸吸浅浅快快的的患患者者，自自主主呼呼吸吸虽虽然然能能够够达达到到预预定定每每分分通通气气量量，呼呼吸吸机机也也不不再再给给予予通通气气支支持持，但但每每分分钟钟有有效效通通气气量量不不足足，从从而而导导致致缺缺氧氧和和二二氧氧化化碳碳潴潴留留。因因此此，自自主呼吸频快患者不宜应用主呼吸频快患者不宜应用MMV二、适应性支持通气二、适应性支持通气（adaptive support ventilation ASV）工作原理工作原理 根根据据体体重重和和临临床床情情况况，设设置置每每分分通通气气量量(MMV)，呼呼

116、吸吸机机先先提提供供5 5次次试试验验通通气气，自自动动测测出出患患者者的的动动态态顺顺应应性性(Cdyn)和和呼呼气气时时间间常常数数(Rcexp)，然然后后根根据据计计算算“最最小小呼呼吸吸功功”的的Otis Otis 公公式式，算算出出理理想想频频率率(f)和和理理想想潮潮气气量量(VT)，再再用用P-SIMV( (无无自自主主呼呼吸吸时时) )或或PSV(自自主主呼呼吸吸时时) )来来实实施施。ASV也也可可理理解解为为：MMVP-SIMVPSV的理想组合的理想组合ASVASV优点优点(1)适应各种患者和不同临床情况适应各种患者和不同临床情况(2)尽量简化参数的设置和通气过程中的调尽量

117、简化参数的设置和通气过程中的调 试试(3)避避免免过过高高气气道道压压和和过过大大潮潮气气量量,增增加加人人-机协调性以减少机械通气并发症机协调性以减少机械通气并发症(4)有利于尽早撤机有利于尽早撤机 (1)每每分分钟钟通通气气百百分分数数(%MV)，若若设设置置%MV为为100%，即即呼呼吸吸机机提提供供的的每每分分通通气气量为量为0.1L/kg(成人成人)或或0.2L/kg(儿童儿童) (2)气道压报警上限气道压报警上限 (3)体重体重(kg)ASVASV只需设置只需设置3 3个参数个参数( (三三) ) 成比例辅助通气成比例辅助通气（ Proportional Assist Ventil

118、ation，PAV）伟康呼吸机伟康呼吸机伟康呼吸机伟康呼吸机 在在Drager Evita 4 呼呼吸吸机机中中称称之之为为成成比比例例压压力力支支持持（Proportional pressure support，PPS）。）。 所所谓谓PAVPAV，是是指指吸吸气气时时，呼呼吸吸机机给给患患者者提提供供与与吸吸气气气气道道压压成成比比例例的的辅辅助助压压力力，而而不不控控制制患患者者的的呼呼吸吸方方式式（如如潮潮气气量量、吸吸呼呼时时比比及及流流速速方方式式）。患患者者通通过过改改变变自自己己的的呼呼吸吸用用力力，也也可可相相应应改改变变呼呼吸吸机机提提供供呼呼吸吸功功的的大小，而呼吸功比例

119、维持不变（图）。大小，而呼吸功比例维持不变（图）。PSV和PAV的PMUS、FLOW、PVENT曲线PAV的原理 让让呼呼吸吸机机所所输输送送的的压压力力支支持持程程度度始始终终与与患患者所做的呼吸功成比例者所做的呼吸功成比例 呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者由由于于基基础础肺肺疾疾病病，其其呼呼吸吸力力学学已已发发生生改改变变，表表现现为为肺肺顺顺应应性性减减低低和和气气道道阻阻力力增增加加，这这增增加加了了患患者者的的呼呼吸吸负负荷荷，因因此此也也增加了患者的呼吸功增加了患者的呼吸功 为为了了克克服服弹弹性性和和阻阻力力的的增增加加，可可用用PSV来来代代偿偿，即即进进行行弹弹性性减减负负荷荷和和

120、阻阻力力减减负负荷荷。要要解解决决弹弹性性减减负负荷荷，只只有有PS水水平平随随容容量量的的增增加加而而成成比比例例的的增增加加，这这种种容容量量-成成比比例例压压力力支支持持称称之之为为容容量量辅辅助助（volume assist，VA）。要要用用PSV来来适适当当代代偿偿阻阻力力负负荷荷，也也只只有有PS水水平平随随流流量量的的增增加加而而成成比比例例的的增增加加，这这种种流流量量-成成比比例例压压力力支支持持称称之之为为流流量量辅辅助（助（flow assist，FA）。根据公式。根据公式 PmusV（ErsVA）V（RrsFA） ATC 公公式式中中：PmusPmus为为呼呼吸吸肌肌产

121、产生生的的压压力力，ErsErs 和和RrsRrs为为呼呼吸吸系系统统的的弹弹性性和和阻阻力力；V V为为容容量量，VV为为流流量量；VAVA 和和FAFA为为容容量量辅辅助助和和流流量量辅辅助助，ATCATC为为自自动动导导管管补补偿偿（automatic automatic tube tube compensationcompensation，ATCATC）” ，启启用用此此功功能能，能能准准确确代代偿偿人人工工气气道道（气气管管插插管管或或气气管管切切开开套套管管 ）的的阻阻力力，让让患患者者宛宛如如没没有有人人工工气气道道一一样样自自由由呼呼吸吸。为为减减轻轻患患者者的的呼呼吸吸负负荷

122、荷，即即减减小小PmusPmus值值，除除启启用用ATCATC功功能能外外，还还应应给给予予适适当当的的容容量量辅辅助助（VAVA）和和流流量量辅辅助助（FAFA）。现现代代高高性性能能的的呼呼吸吸机机能能自自动动监测监测V V、VV、ErsErs和和RrsRrs。因此也就能决定因此也就能决定PAVPAV时的时的VAVA和和FAFA值值 实实施施PAVPAV时时，可可根根据据患患者者的的基基础础病病理理情情况况，分分别别选选择择VAVA和和FAFA的的大大小小。例例如如，气气道道阻阻力力增增加加的的患患者者（如如哮哮喘喘，COPDCOPD），主主要要给给予予流流量量辅辅助助，而而顺顺应应性性显

123、显著著减减低低的的患患者者（如如ARDSARDS），可可主主要要给给予予容容量量辅辅助助。但但VAVA和和FAFA均均不不能能过过高高，过过高高的的VAVA或或FAFA，可可导导致致压压力力辅辅助助过过度度，即即所所谓谓“脱脱逸逸”（runawayrunaway）现象）现象。PAV的操作方法 关关键键参参数数：VA、FA。设设置置VA，FA的的方方法法有有：(1)在在容容量量控控制制通通气气，没没有有自自主主呼呼吸吸情情况况下下测测出出肺肺的的阻阻力力和和弹弹性性（保保证证测测定定时时没没有有PEEPi）。推推荐荐设设置置的的VA和和FA为所测阻力和顺应性的为所测阻力和顺应性的80%。 VAV

124、A过过大大发发生生“脱脱逸逸”的的表表现现：“容容量量高高限限”连连续续报报警警、患患者者呼呼吸吸困困难难。流流量量曲曲线线快快速速升升高高到到高高水水平平，然然后后突突然然降降低低。此时应减低此时应减低VAVA直至直至“脱逸脱逸”消失消失 FAFA过过大大常常表表现现为为“自自动动触触发发”，改改变变设设置置流流量量触触发发不不能能纠纠正正。显显著著的的过过度度FAFA也可引起也可引起“脱逸脱逸”，此时应减低，此时应减低FAFA （2）采采用用“脱脱逸逸”法法设设置置参参数数。先先将将FA设设为为最最小小，逐逐渐渐增增加加VA直直至至发发生生“脱脱逸逸”，此此时时的的阈阈值值等等于于肺肺胸胸

125、的的实实际际弹弹性性，然然后后将将设设置置的的VA减减低低至至此此阈阈值值的的80%。反反之之，将将VA设设为为最最小小，调调节节FA直直至至出出现现“自自动动触触发发”，改改变变流流量量触触发发不不能能纠纠正正，或或出出现现压压力力“脱脱逸逸”，然然后后将将FA调调低低至至阈阈值值的的80%。（3）根根据据患患者者的的舒舒适适程程度度和和自身感觉来设置和调节自身感觉来设置和调节VA和和FA。 在在初初始始设设置置以以后后仍仍需需监监测测通通气气，定定期期检检查查是是否否有有“脱脱逸逸”情情况况发发生生。如如在在治治疗疗期期间间顺顺应应性性改改善善，或或患患者者的的体体位位改改变变影影响响顺顺

126、应应性性，同同样样可可引引起起设设置置的的VAVA或或FAFA高高于于实实际际的的需需要要，导导致致“脱脱逸逸”现现象象的的发生。发生。 表1 PAV 的 优 点 1患者舒适，人患者舒适，人-机协调最好；机协调最好； 2患者的通气需要几乎完全可以满足；患者的通气需要几乎完全可以满足； 3不会通气过度；不会通气过度； 4可减少或避免应用镇静剂；可减少或避免应用镇静剂； 5气道压较低；气道压较低； 6除了除了PEEP和和FiO2，仅需设置容量辅助和，仅需设置容量辅助和 流量辅助流量辅助2个参数。个参数。 表2 PAV 的 缺 点 和 局 限 性1PAV时患者必须有自主呼吸；时患者必须有自主呼吸；2

127、没有每分通气量的基本保证；没有每分通气量的基本保证；3设置参数需知道阻力和顺应性，测定阻力设置参数需知道阻力和顺应性，测定阻力 和顺应性较困难，且会随分泌物、流量和和顺应性较困难，且会随分泌物、流量和 病情而改变；病情而改变；4如果参数如果参数(VA和和FA)设置不恰当，可能设置不恰当，可能 发生发生“脱逸脱逸”现象；现象；5导管漏气可损害导管漏气可损害PAV的功能。的功能。六、高频通气六、高频通气高频通气（高频通气（HFV）的定义）的定义超过正常呼吸频率4倍的机械通气新生儿: 120次/min儿童: 6090次/min成人:60次/min高频通气（高频通气（HFV）的分类）的分类高频正压（H

128、FPPV）高频喷射（HFJV）高频射流阻断（HFFI）高频振荡通气（HFOV）HFOV的应用时机的应用时机早期应用FiO2 0.6-0.8 持续24 hrMAP 24cmH2OPEEP 10-15cmH2OP/F Ratio 200常规通气失败常规通气失败HFOV参数调节参数调节与氧合有关的参数MAPFiO2与通气有关的参数振荡幅度：P振荡频率：Frequency吸气时间：Leak/Ti%气囊漏气：Cuff Leak MAP is created by a continuous bias flow of gas past MAP is created by a continuous bias

129、flow of gas past the resistance (inflation) of the balloon on the mean the resistance (inflation) of the balloon on the mean airway pressure control valve.airway pressure control valve.The Amplitude is the primary control of PaCO2 removal.The Amplitude is the primary control of PaCO2 removal.Seconda

130、ry control of PaCOSecondary control of PaCO2 2 is the set Frequency. is the set Frequency.Frequency or Hertz controls the time allowed Frequency or Hertz controls the time allowed (distance) for the piston to move. (distance) for the piston to move. Therefore, the lower the frequency , the greater T

131、herefore, the lower the frequency , the greater the volume displaced, and the higher the frequency the volume displaced, and the higher the frequency , the smaller the volume displaced., the smaller the volume displaced.1 Hertz = 60 BPM1 Hertz = 60 BPMuThe % Inspiratory The % Inspiratory Time also c

132、ontrols Time also controls the time for the time for movement of the movement of the piston, and piston, and therefore can assist therefore can assist with COwith CO2 2 elimination.elimination.uIncreasing % Increasing % Inspiratory Time Inspiratory Time will also affect will also affect lung recruit

133、ment by lung recruitment by increasing delivered increasing delivered Paw.Paw.MAP(cmH2O)振荡压（P）频率（Hz）气流量(L/min)FiO2治疗开始3110较CV高10%30%67135.21.338113110治疗期间3477274.81.744173110撤 机28665195.21.83683110呼吸机参数一般设置呼吸机参数一般设置第五节、其他辅助通气措施1 1、死腔气体置换：、死腔气体置换：为为了了解解决决大大潮潮气气量量通通气气容容易易导导致致VILIVILI发发生生和和小小潮潮气气量量通通气气

134、容容易易引引起起二二氧氧化化碳碳潴潴留留的的问问题题，近近1010年年来来提提出出了了一一种种新新的的机机械械通通气气辅辅助助措措施施 气气管管内内吹吹气气（tracheal tracheal gas gas insufflation insufflation , , TGITGI）。）。 虽虽然然大大量量实实验验均均已已证证实实TGITGI对对减减轻轻COCO2 2潴潴留留，提提高高通通气气效效率率具具有有良良好好的的效效果果，但但TGITGI技技术术也也存存在在一一些些不不足足，为为了了克克服服这这些些不不足足，近近两两年年来来国国外外又又发发展展起起来来了了一一种种机机械械通通气气辅辅助

135、助新新技技术术 死死腔腔内内气气体体吸吸出出(Aspiration (Aspiration of of dead dead space, space, ASPIDS ASPIDS ）。）。 二二者者主主要要是是解解决决解解剖剖死死腔腔的的问问题题，将将死死腔腔内内气气体体吸吸出出、补补充充新新鲜鲜气气体体，我我们们将将二二者者统统称称为为死死腔腔气气体体置置换换技技术术（Dead Dead space space gas gas exchange, exchange, DSGEDSGE）。）。 TGITGI是是指指在在不不改改变变呼呼吸吸机机管管路路连连接接的的情情况况下下，通通过过合合适适的

136、的连连接接管管将将细细导导管管放放在在气气管管隆隆凸凸附附近近，然然后后通通过过此此细细导导管管连连续续或或定定时时的的向向气气管管内内吹吹入入新鲜气体以减少解剖死腔的一种方法新鲜气体以减少解剖死腔的一种方法 TGITGI降低降低V VD D的机制：的机制：（1 1）呼呼气气末末V VDanpDanp( (解解剖剖死死腔腔) )中中充充满满高高浓浓度度的的COCO2 2气气体体，TGITGI的的新新鲜鲜气气体体通通过过导导管管在在呼呼气气相相时时冲冲淡淡V VDanpDanp中中的的COCO2 2减减少少了了下下一一次次吸吸气气时时进进入入肺肺泡泡的的COCO2 2，降低了，降低了V Vdan

137、pdanp( (解剖死腔解剖死腔) )； （2 2）导导管管内内较较高高流流速速的的气气体体在在导导管管尖尖端端形形成成湍湍流流，增加局部区域气体的混合，促进增加局部区域气体的混合，促进COCO2 2排出排出（3 3）导导管管气气流流使使呼呼吸吸气气流流形形态态发发生生改改变变，从从而而影影响响气气体体在在肺肺内内的的分分布布，有有利利于于气气体体交交换换，加加速速COCO2 2排出，排出，V VDADA相对减少。相对减少。 通通过过以以上上机机制制降降低低V VD D，在在V VT T不不变变时时可可增增加加V VA A，或或在在V VA A不不变变时时降降低低V VT T。依依送送气气方方

138、式式不不同同，TGITGI分分为为持续和时相持续和时相TGI ( TGI ( 仅在呼气相送气仅在呼气相送气) )。持续持续TGITGI存在的弊端为：存在的弊端为：（1 1）存存在在肺肺过过度度充充气气的的潜潜在在危危险险，特特别别是是在在有有呼呼吸吸道道机机械械阻阻塞塞时时，TGITGI导导管管也也能能很很快快吹吹入入大大量气体，导致气压伤；量气体，导致气压伤；（2 2）整整个个呼呼吸吸周周期期内内气气管管内内均均有有气气流流，影影响响了了用用阻阻断断呼呼吸吸通通路路的的方方法法测测量量呼呼吸吸参参数数（PEEPPEEP和和平平台台压压）的的准准确确性性并并易易在在测测定定的的瞬瞬间间导导致致

139、气气压压伤；伤； （3 3）即即使使在在压压力力控控制制通通气气条条件件下下，大大流流量量TGITGI亦亦能能使使气气道道峰峰压压超超出出预预设设的的气气道道压压力力值值。而而时时相相TGITGI从从理理论论上上克克服服了了上上述述不不足足，只只于于呼呼气气相相往往气气管管内内吹吹气气，避避免免了了吸吸气气相相过过度度充充气气的的危危险险（见图（见图9 9）。）。 图图9 9：时相气管内吹气装置示意图：时相气管内吹气装置示意图由由于于TGITGI通通气气仍仍有有许许多多问问题题有有待待解解决决，如如TGITGI时时的的气气道道湿湿化化问问题题，气气道道平平台台压压及及平平均均气气道道压压略略有

140、有增增高高的的问问题题，长长时时间间TGITGI对对气气道道粘粘膜膜可可能能造造成成一一定定的的损损伤伤。近近两两年年来来国国外外推推出出了了死死腔腔内内气气体体吸出技术（吸出技术（ASPIDSASPIDS）。）。ASPIDSASPIDS是是指指在在不不改改变变呼呼吸吸机机管管路路连连接接的的情情况况下下，通通过过合合适适的的连连接接管管将将一一细细导导管管放放在在气气管管插插管管内内，在在呼呼气气相相时时抽抽吸吸出出气气道道中中富富含含COCO2 2的的气气体体，同同时时从从另另一一细细导导管管注注入入富富含含氧氧气气（O O2 2）的的经经过过湿湿化化及及加加温温后后的的新新鲜鲜气气体体，

141、以以减减少少解解剖剖死死腔腔的的一一种种方法。方法。 ASPIDSASPIDS降低降低V VD D的机制为：的机制为：（1 1）呼呼气气末末V VDanpDanp（解解剖剖死死腔腔）中中充充满满高高浓浓度度的的COCO2 2气气体体，ASPIDSASPIDS通通过过抽抽气气导导管管在在呼呼气气相相时时抽抽吸吸出出V VDanpDanp中中的的COCO2 2，减减少少了了下下一一次次吸吸气气时时进进入入肺肺泡泡的的COCO2 2，降低了，降低了V VDanpDanp； （2 2）ASPIDSASPIDS的的补补气气导导管管气气流流（相相当当于于TGITGI）可可以以清清除除混混合合在在吸吸气气管

142、管路路中中的的大大量量COCO2 2，同同时时补补充充富富含含氧氧气气的的气气体体，也也进进一一步步减减少少了了下下一一次次吸吸气气时时进入肺泡的进入肺泡的COCO2 2，降低了，降低了V VDanpDanp；（3 3）ASPIDSASPIDS抽抽气气导导管管较较高高流流速速的的抽抽吸吸也也能能吸吸出出一一部部分分肺肺泡泡中中富富含含COCO2 2的的气气体体，使使V VDADA相相对对减减少少。装置示意图如下（见图装置示意图如下（见图9 9）：）： 图图1010：死腔内气体吸出装置示意图：死腔内气体吸出装置示意图图图1111：TGITGI与与ASPIDSASPIDS通气条件下对通气条件下对A

143、LIALI犬模型犬模型 气道峰压和平台压的影响气道峰压和平台压的影响 2 2、 部分液体通气部分液体通气：部部分分液液体体通通气气（Partial Partial liquid liquid ventilation, ventilation, PLVPLV） 是是将将液液体体通通气气与与常常规规机机械械通通气气结结合合为为一一体体的的通通气气方方式式，国国内内亦亦称称为为液液气气混混合合通通气气。具具体体操操作作为为：首首先先经经气气管管向向肺肺内内注注入入相相当当于于功功能能残残气气量量的的全全氟氟碳碳化化合合物物(Perfluorocarbon (Perfluorocarbon PFC)P

144、FC)，以以消消除除肺肺泡泡内内的的气气液液界界面面，然然后后连连接接常常规规呼呼吸吸机机进进行行正正压压通通气气，每每间间隔隔1 12 2小小时时向向气气道内补充蒸发掉的道内补充蒸发掉的PFCPFC。 PLV PLV治疗治疗ARDSARDS的机制的机制（1 1）PFCPFC具具有有较较高高的的携携氧氧和和COCO2 2的的能能力力（在在3737C C条条件件下下 ，100mlPFC100mlPFC可可溶溶解解53 53 ml ml O O2 2 ，10 10 ml ml COCO2 2 ），在肺内起着气体转运的作用；在肺内起着气体转运的作用；（2 2）PFCPFC的的“液液态态PEEPPEE

145、P效效应应”，使使萎萎陷陷的的肺肺泡泡重重新新开开放放，降降低低肺肺泡泡表表面面张张力力，改改善善肺肺顺顺应应性性，减减少少死腔；死腔； （3 3）受受PFCPFC的的重重力力作作用用，肺肺内内上上下下区区域域的的血血流流得得以以重重新新分分布布，尤尤其其是是肺肺下下垂垂部部位位的的血血流流相相对对减减少少，改改善善肺肺内内通通气气/ /血血流流比例；比例；（4 4）改改善善肺肺损损伤伤，PFCPFC具具有有一一定定的的抗抗炎炎作作用用，抑抑制制肺肺泡泡巨巨噬噬细胞及中性粒细胞等释放炎性介质；细胞及中性粒细胞等释放炎性介质；（5 5）有利于小气道分泌物的排出；有利于小气道分泌物的排出；（6 6）促进肺内内源性肺泡表面活性物质产生。促进肺内内源性肺泡表面活性物质产生。