心律失常紧急处理专家共识（150页）

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1、心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识 2021/4/261目录心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 1各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 2急性心律失常处理常用技术急性心律失常处理常用技术 32021/4/262一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则2021/4/263心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应

2、以血流动力学状态为核心。性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。2021/4/264首先识别纠正血流动力学障碍：首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血

3、性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快

4、采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。2021/4/265基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者状左室功能不全患者60%90%60%90%的有频发或多形室性期前的有频发或多形室性期前收缩（室早）、收缩（室早）、40%60%40%60%有短阵室性心动过速（室速）；有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充

5、血性心力衰竭（心衰）患者有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%95%合并频发和多合并频发和多形的室早，形的室早，85%85%合并短阵室速合并短阵室速【Zipes DP, et al. Zipes DP, et al. European Heart Journal (2006) 27, 20992140European Heart Journal (2006) 27, 20992140】。伴。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心

6、律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南病因的纠正。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。的推荐进行。2021/4/266某些诱因也可直接导致心律失常，如低血某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制。纠正诱因后，心律失常得到控制。2021/4/267基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如取决于何为主

7、要矛盾，如STST段抬高急性心肌梗死合并持续段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。如室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。如STST段段抬高急性心肌梗死合并室早，应优先进行血运重建，降低抬高急性心肌梗死合并室早，应优先进行血运重建，降低发生恶性室性心律失常的风险，而不应为处理室早延误血发生恶性室性心律失常的风险，而不应为处理室早延误血运重建。运重建。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动

8、（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。可以使用普罗帕酮或伊布利特。2021/4/268衡量效益与风险比：衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采取积极措施进对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反

9、而可导致新的风险。治疗反而可导致新的风险。2021/4/269对心律失常本身的处理：对心律失常本身的处理：终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使

10、血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症状，有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。物。2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/7/23 2024/7/23 Tuesday, July 23, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024

11、/7/23 2024/7/23 2024/7/23 7/23/2024 7:40:41 AM11、人总是珍惜为得到。2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 Jul-2423-Jul-2412、人乱于心，不宽余请。2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 Tuesday, July 23, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 7/23/202414、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20242024/7/23 2024/7/23 2024/7/2315、一个人炫耀

12、什么，说明他内心缺少什么。七月 242024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 7/23/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/7/23 2024/7/23 23 July 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23正确处理治疗矛盾：正确处理治疗矛盾：在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先压偏低但需要用胺碘酮

13、。此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案。大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。2021/4/2612二、各种心律失常的紧急处理二、各种心律失常的紧急处理1.1.窦性心性心动过速（速（窦速）速）窦速指成人的速指成人的窦性心率性心率100100次次/ /分，可由多分，可由多种种因因素引起如生理素引起如生理( (如如运运动，

14、兴奋) )或病理（如甲或病理（如甲状状腺腺机能亢机能亢进）原因引起。但）原因引起。但临床所床所见窦速更常速更常见于于合合并并基基础疾病或其他危急情疾病或其他危急情况况，如心肌缺血、，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低血、心衰、休克、低氧氧血症、血症、发热、血容量不足、血容量不足等。等。还有一些少有一些少见原因原因导致的致的窦速，如迷走功能速，如迷走功能减减弱弱会会导致不适致不适当当的的窦速、体位改速、体位改变时也可引起也可引起窦速速( (直立性心直立性心动过速速综合征合征) )、窦房房结折返性心折返性心动过速（是由于速（是由于窦房房结内内或其或其邻近近组织发生折返生折返而形成的心而形成的心动过速

15、，速，属属于广于广义室上性心室上性心动过速的速的范范畴畴）诊治要点治要点 窦速频率过快（如超过窦速频率过快（如超过150150次次/ /分）时，心电图分）时，心电图P P波可与波可与前一心跳的前一心跳的T T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出时可暴露出P P波，有助于鉴别波，有助于鉴别 12131213。寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧

16、血症、发要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。热、血容量不足等情况。控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用如心肌缺血时使用-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。治完全无关的减慢心率的药物。2.2.室上性心动过速（室上速）室上性心动过速（室上速）室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速的各种

17、心动过速, ,如房室结双径路所致的房室结折如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图过速时心电图QRSQRS波群上呈现预激波，这种情况又波群上呈现预激波，这种情况又称为称为“预激综合征预激综合征”。本节主要集中于狭义室上。本节主要集中于狭义室上速速。诊治要点诊治要点

18、 室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄窄QRSQRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄者出现窄QRSQRS心动过速，在诊断室上速前应注意心动过速，在诊断室上速前应注意和其它心律失常鉴别。和其它心律失常鉴别。临床诊断最容易将室上速与房扑伴临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:12:1房室传导房室传导混淆。应注意在混淆。应注意在II II、V1V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F F波）的波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可

19、见呈痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:12:1房室房室传导的快速传导的快速A A波，对房扑的诊断有较大帮助。波，对房扑的诊断有较大帮助。当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形宽大畸形QRSQRS心动过速，易与室速混淆。详见心动过速，易与室速混淆。详见6.6.宽宽QRSQRS心动过速的处理。心动过速的处理。一般发作的处理：一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（ValsalvaValsalva法）

20、、或用压舌板等刺激悬雍垂（即法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速等方法终止心动过速。药物治疗：药物治疗：腺苷腺苷 6mg6mg加入加入2 25ml5ml葡萄糖快速静注，无效可在葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予数分钟后给予12mg12mg快速静注。腺苷对窦房结和房快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严

21、仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。维拉帕米维拉帕米 0.150.150.2mg/kg 0.2mg/kg （一般可用（一般可用5mg5mg）稀）稀释到释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者1530min1530min后可再注射一次。室上速终止后即停后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。止注射。地尔硫卓地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓1520mg1520mg用用5ml5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min3min缓慢缓

22、慢静注。无效者静注。无效者15min15min后可重复一次。后可重复一次。普罗帕酮普罗帕酮 1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg70mg），），稀释到稀释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者101015min15min后可重复一次，总量不宜超过后可重复一次，总量不宜超过210mg210mg。室。室上速终止后即停止注射。上速终止后即停止注射。胺碘酮胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg150m

23、g加入加入20ml20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min内静脉注射，若内静脉注射，若无效以后无效以后101015min15min可重复静注可重复静注150mg150mg。完成第。完成第一次静脉推注后即刻使用一次静脉推注后即刻使用1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；小时；随后以随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持1818小时。第一个小时。第一个2424小时小时内用药一般为内用药一般为1200mg1200mg。最高不超过。最高不超过2000 mg2000 mg。终止后即停止用药。终止后即停止用药。其它：静脉其它：静脉-阻滞剂、洋地黄类阻滞剂、洋地黄类

24、药物在其它药物药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉无效的情况下可以用。静脉美托洛尔美托洛尔可以可以1 12mg/min2mg/min的速度静脉给药，用量可达的速度静脉给药，用量可达5mg5mg。间隔。间隔5min5min，可再给，可再给5mg5mg，直到取得满意的效果，总剂，直到取得满意的效果，总剂量不超过量不超过101015mg15mg。西地兰西地兰首次剂量首次剂量0.40.40.6 0.6 mgmg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2 24 4小时小时后可再给予后可再给予0.20.20.4 mg0.4 mg。总量可达。总量可达1.01.01.2 mg1.2

25、mg。 食管心房快速刺激：可用于所有室上速食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。具体方法见急性心律失常处理常病史者。具体方法见急性心律失常处理常用技术用技术 特殊情况下室上速的治疗：特殊情况下室上速的治疗： 伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏；药物可选首选同步直流电复律或食管心房调搏；药物可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黄者去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黄者0.4mg0.4mg稀释后缓慢静脉推注，无效可在稀释后缓慢静脉推注，

26、无效可在2030min2030min后再给后再给0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若。若已经口服地高辛，第一剂一般给已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg0.2mg，以后酌，以后酌情是否再追加。情是否再追加。 伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食管心房快速刺激。也可与药物共同使用。但应食管心房快速刺激。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻

27、塞性肺部疾患者应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓用法见上安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓用法见上述。述。孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。稳定时可行电转复。当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗，当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安

28、全，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。 3.3.房性心房性心动过速（房速）速（房速） 是由于心房是由于心房异异位位兴奋灶灶自律性增高或折返激自律性增高或折返激动所引起。房速可所引起。房速可见于器于器质性心性心脏病，尤其是心病，尤其是心房明房明显扩大者，也可大者，也可发生于无器生于无器质性心性心脏病者。病者。特特发性房速少性房速少见，多，多发生于生于儿儿童和童和青青少年，少年，药物物疗效差效差 房速时心率一般多在房速时心率一般多在140140220220次次/ /分之间，但也分之间，但也有慢至有慢至140140次次/ /

29、分以下或高至分以下或高至250250次次/ /分者，婴幼儿分者，婴幼儿可达可达300300次次/ /分以上。如同时伴有房室不同比例下分以上。如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速。为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速。发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩

30、不能终止心动过速发作，但可法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性减慢心室率，并在心电图中暴露房性P P波，此有助波，此有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别。于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别。诊治要点诊治要点 根据心根据心动过速速时QRSQRS与与房性房性P P波的波的关关系，系，诊断断不不难。但部分房速因房室。但部分房速因房室传导比例不等，听比例不等，听诊时有心律不有心律不齐，易，易误为房房颤。这种种情情况况在短在短阵房速房速或持或持续发作作开开始始时较易出易出现。心。心电图发现房性房性P P波波可可证实房速的房速的诊断断。短短阵房速，如无明房速，如无明

31、显血流血流动力力学学影影响响，可以，可以观察。存在引起房速的病因和察。存在引起房速的病因和诱因，因，应予以予以处理。理。对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和 受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病。慢性持续性房速可造成心动过速

32、性心肌病。临床表现和检查酷似扩张性心肌病，易被误为心临床表现和检查酷似扩张性心肌病，易被误为心肌病引起的房速。急性处理主要以维持血流动力肌病引起的房速。急性处理主要以维持血流动力学稳定，治疗心衰为主。对心律失常本身，可使学稳定，治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急用洋地黄或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急诊情况下慎用诊情况下慎用 受体阻滞剂，禁用受体阻滞剂，禁用I I类抗心律失常类抗心律失常药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。此索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。

33、此类患者可行射频消融根治，部分患者也可用口服类患者可行射频消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮终止并控制发作，从而使心脏结构逆转。胺碘酮终止并控制发作，从而使心脏结构逆转。4.4.心房心房颤动和心房扑和心房扑动心房心房颤动（房（房颤）房房颤是指是指规则有序的心房有序的心房电活活动丧失，代之以快速无序的失，代之以快速无序的颤动波。波。临床听床听诊有心律有心律绝对不不齐。心。心电图窦性性P P 波消失，波消失，代之以代之以频率率350350600600次次/ /分分f f 波，波，RRRR间期期绝对不等。根据不等。根据合合并并疾病和房疾病和房颤本身的情本身的情况况，可以出，可以出现轻重不一的重不一的

34、临床表床表现。房。房颤是最常是最常见的急性心律失常之一，可的急性心律失常之一，可发生于器生于器质性性心心脏病或无器病或无器质性心性心脏病的患者，后者病的患者，后者称称为孤立性房孤立性房颤。按其按其发作特点和作特点和对治治疗的反的反应，一般，一般将将房房颤分分为四四种种类型：型：首次首次发作的房作的房颤称称为初初发房房颤；能；能够自行自行终止者止者为阵发性性房房颤（持（持续时间77天，一般天，一般4877天）；天）；经治治疗也不能也不能终止或不止或不拟进行行节律控制的房律控制的房颤为持久性房持久性房颤。诊断注意点：诊断注意点： 快速房颤（室率超过快速房颤（室率超过150150次次/ /分）由于分

35、）由于RRRR间期间期的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。较长时间心电图监测将可发现明被误为室上速。较长时间心电图监测将可发现明显不齐和暴露出来的显不齐和暴露出来的f f波，有助于诊断。波，有助于诊断。房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（室速）相鉴别。若宽（室速）相鉴别。若宽QRSQRS形态一致，符合室速形态一致，符合室速的特点，有利于室速的诊断。若宽窄形态不一，的特点，有利于室速的诊断。若宽窄形态不一，其前有相对较长的其前有相对较长的RRRR，有利于差异性传导的诊断。，有利于差异性传导的诊

36、断。二者的鉴别需要根据具体临床情况和救治者的经二者的鉴别需要根据具体临床情况和救治者的经验进行。验进行。 房颤可因隐匿性传导出现较长的房颤可因隐匿性传导出现较长的RRRR间期，以夜间期，以夜间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其RRRR间期不超过间期不超过5 5秒，无连续长间歇，总体心率不十分秒，无连续长间歇，总体心率不十分缓慢，此种长缓慢，此种长RRRR间期不应诊断为房室传导阻滞，间期不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理可以观察，不做特殊处理。房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；评价

37、血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。 处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。病情况而不同。基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素（如存在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病病等），对器质性心脏病（如等），对器质

38、性心脏病（如冠心病、风湿性心冠心病、风湿性心脏病、心肌病脏病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否等）本身的治疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根颤。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。根据症状的严重程度确定对房颤本身治根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室疗的策略。对大多数患者应采取控制心室

39、率的方法，对少数有血流动力学障碍的房率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。急性期的抗凝治疗：急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。项首要和重要措施。 对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能自行复律及可能自行 转律（如新发房颤或阵发房颤）转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作

40、用的药物（如胺碘酮，普的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表素的非瓣膜病患者（见表1 1）；有其他抗凝指征的）；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且INRINR在在2-32-3之间，

41、可以继续延续华法林治疗。若患之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝或低分子肝素抗凝161718161718。普通肝素应用。普通肝素应用方法：方法：70U/kg70U/kg静注，之后以静注，之后以15U/kg/h15U/kg/h输注，将输注，将aPTTaPTT延长至用药前的延长至用药前的1.52.01.52.0倍，根据倍，根据aPTTaPTT调整调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素5000U5000U静注，继之静注，继之1000U/h1000U/h静点。

42、静点。新近发生的房颤新近发生的房颤4848小时，若有急性转复指征，小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素素者，需要长期使用维生素K K拮抗剂华法林抗凝，拮抗剂华法林抗凝，（衔接方法见后）。无危险因素者，不需要长期（衔接方法见后）。无危险因素者，不需要长期抗凝。抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法者，若无急性转复指征，在复律前应该

43、使用华法林（将林（将INRINR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。定是否长期抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患或持续时间不明的患者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少4 4周周（INR2-3INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期抗），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。凝。若有食管超声

44、检查条件且未发现心房血栓，可若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础华法林的指征，应在尽早取血查基础INRINR，转复后，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般（一般3mg/3mg/日）。复查日）。复查INRINR并调整华法林剂量。并调整华法林剂量。当达到当达到2-32-3

45、的目标范围后可立即停止肝素或低分的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法令子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。抗凝常规进行监测和治疗。对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2CHADS2评分）评分）决定抗凝治疗。评分决定抗凝治疗。评分2 2分应给予华法林抗凝

46、治疗，分应给予华法林抗凝治疗，评分为评分为1 1分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为好用华法林），评分为0 0分，可暂时不用抗凝。分，可暂时不用抗凝。 表表1 非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）评分）危险因素危险因素 评分评分 充血性心衰（充血性心衰（C CHFHF） 1 1分分高血压高血压（H Hypertensionypertension） 1 1分分年龄年龄 75 75 岁岁（ A Agege） 1 1分分糖尿病糖尿病（D DMM） 1 1分分既往卒中或既往卒中或TIATIA（

47、S Stroke troke ） 2 2分分房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期开始行房颤的抗凝治疗。性期开始行房颤的抗凝治疗。2 2周后视情况并请神周后视情况并请神经科会诊后确定抗凝治疗的策略。经科会诊后确定抗凝治疗的策略。抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的风险的评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗凝治疗。凝治疗。房颤患者发生急性冠脉综合征，抗凝治疗的方房颤患者发生急性冠脉综

48、合征，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南进行。案根据有关房颤指南进行。控制房颤室率治疗控制房颤室率治疗: :快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。室率。急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为8080100100次次/ /分。分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉择静脉 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离

49、子拮抗剂来控制心室率。来控制心室率。 钙拮抗剂：钙拮抗剂：维拉帕米维拉帕米2.55mg 2min 2.55mg 2min 静注，每静注，每1530min1530min可重复可重复510mg510mg，总量，总量20mg20mg。地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg0.25mg/kg，静注，静注，1015min1015min可可重复给重复给0.35mg/kg0.35mg/kg，静注，以后可给，静注，以后可给515mg/h515mg/h维持维持 阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔美托洛尔5mg5mg静注，每静注，每5min5min重复，总量重复，总量15mg15mg（注意每次测心率，血压）。（注意每次测心率，

50、血压）。艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg0.5mg/kg静注，继以静注，继以50ug/kg/min50ug/kg/min输注，疗效不满意，可再给输注，疗效不满意，可再给0.5mg/kg0.5mg/kg，静注，继以，静注，继以50100ug/kg/min50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大的步距递增维持量，最大300ug/kg/min300ug/kg/min。 对于合并左心功能不全、低血压者应给对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。予胺碘酮或洋地黄类药物。胺碘酮胺碘酮5mg/kg5mg/kg，静脉输注，静脉输注1 1小时，继之小时，继之50mg/h50mg/h静

51、脉泵入。静脉泵入。洋地黄制剂（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黄洋地黄制剂（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黄者者0.4mg0.4mg稀释后缓慢静脉推注，无效可在稀释后缓慢静脉推注，无效可在2030min2030min后再给后再给0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若。若已经口服地高辛，第一剂一般给已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg0.2mg，以后酌，以后酌情是否再追加。在处理的同时一定要查电解质，情是否再追加。在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。预激综合征者禁以防因低血钾造成洋地黄中毒。预激综合征者禁用。用。合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤

52、室合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮，用药方法同上。率首选静脉胺碘酮，用药方法同上。在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。物起效，则可停用静脉用药。房颤的复律治疗：房颤的复律治疗：血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方法，方法有电复律和药物复律。无论使用哪种

53、方法，复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要价复律后的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。电复律电复律以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急性同步电复律治疗性同步电复律治疗16171617：快速心室率：快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、休克、意识障碍或急性心力衰竭；预激综休克、

54、意识障碍或急性心力衰竭；预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定。动力学不稳定。若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。复律不需等待结果。复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍的严重程度和患者的意识状态。神志清醒者应给的严重程度和患者的意识状态。神志清醒者应给予静脉注射地西泮或咪达唑仑，直至意识朦胧状予静脉注射地西泮或咪达唑仑，直至意识朦胧状态后进行电复律。态后进行电复律。 为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，若为了提高电复律的成功率和防止房颤

55、复发，若时间允许，推荐复律前给予胺碘酮但若血流动力时间允许，推荐复律前给予胺碘酮但若血流动力学状态不允许，不应等待用药，应即刻转复，复学状态不允许，不应等待用药，应即刻转复，复律后开始应用。药物在转复后应根据病情持持续律后开始应用。药物在转复后应根据病情持持续应用一段时间，在稳定的前提下停用。应用一段时间，在稳定的前提下停用。 电复律应采用同步方式。起始电量电复律应采用同步方式。起始电量100J100J（双相（双相波），波），150J150J（单相波）。一次复律无效，应紧接（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多进行再次复律（最多3 3次）。再次复律应增加电量，次）。再次复律应增加电

56、量，最大可用到双相波最大可用到双相波200J200J，单相波，单相波300J300J。电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。压监测。 药物复律建议药物复律建议：对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使用药物复律。复律的主要目的是改善患者的症状。用药物复律。复律的主要目的是改善患者的症状。药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药安全性置于首位。安全性置于首位。对于新发房颤，无器质性心脏

57、病者，推荐普罗对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮帕酮2mg/kg2mg/kg稀释后静脉推注稀释后静脉推注10min10min，无效可在，无效可在15min15min后重复，最大量后重复，最大量280mg280mg。新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，血电解质和压或充血性心力衰竭症状，血电解质和QTcQTc间期间期正常，可以考虑使用伊布利特正常，可以考虑使用伊布利特1mg1mg稀释后静脉推稀释后静脉推注注10min10min，无效，无效10min10min可重复同样剂量，最大累可重复同样剂量，最大累积剂量积剂量2mg2

58、mg。无论转复成功与否，在开始给药至。无论转复成功与否，在开始给药至给药后给药后4h4h必须持续严密心电图监护，防止发生药必须持续严密心电图监护，防止发生药物所致的尖端扭转性室速。物所致的尖端扭转性室速。有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（用胺碘酮（5mg/kg5mg/kg，静脉输注，静脉输注1 1小时，继之小时，继之50mg/h50mg/h静脉泵入。可以持续使用至转复，一般静静脉泵入。可以持续使用至转复，一般静脉用药脉用药24-4824-48小时。若短时间内未能转复，拟择小时。若短时间内未能转复，拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（期转复，

59、可考虑加用口服胺碘酮（200mg/200mg/次，每次，每日日3 3次），直至累积剂量已达次），直至累积剂量已达10g10g。没有明显器质性心脏病的新发房颤患者，可考没有明显器质性心脏病的新发房颤患者，可考虑单次口服大剂量的普罗帕酮（虑单次口服大剂量的普罗帕酮（450600mg450600mg），），这种策略应在医疗监护的条件下并能确保安全的这种策略应在医疗监护的条件下并能确保安全的情况下进行。情况下进行。不推荐使用洋地黄类药物，维拉帕米，索他洛不推荐使用洋地黄类药物，维拉帕米，索他洛尔，美托洛尔用于房颤患者的转复。尔，美托洛尔用于房颤患者的转复。药物转复应在医院内进行，应注意观察并处理药物转

60、复应在医院内进行，应注意观察并处理所使用的药物可能出现的不良反应。需对转复后所使用的药物可能出现的不良反应。需对转复后的患者进行一段时间的观察并确定稳定后才可离的患者进行一段时间的观察并确定稳定后才可离院。院。心房扑动（房扑）心房扑动（房扑） 是一相对常见的快速房性心律失常。与房扑是一相对常见的快速房性心律失常。与房扑有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病。心室率过快时可出现心悸、头晕、气性心脏病。心室率过快时可出现心悸、头晕、气短、乏力甚至晕厥等症状。房扑心电图上表现为短、乏力甚至晕厥等症状。房扑心电图上表现为P P波消失、代之以快速而规

61、则的扑动波（波消失、代之以快速而规则的扑动波（F F波波) )，扑，扑动波的频率在动波的频率在250-350250-350次次/min/min，其间常无等电位，其间常无等电位线。扑动波通常线。扑动波通常2:12:1下传，表现为规则的下传，表现为规则的RRRR间期，间期，扑动波不等比例下传，扑动波不等比例下传，RRRR间期呈不规则状。间期呈不规则状。诊治要点：诊治要点：房扑伴房扑伴2:12:1房室传导，频率一般在房室传导，频率一般在150150次次/ /分左右，分左右，心电图的心电图的F F波有时难以辨认，易误为室上速。此时波有时难以辨认，易误为室上速。此时注意在注意在II II、V1V1导联寻

62、找房扑波（导联寻找房扑波（F F波）的痕迹有助波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈于诊断。食管导联心电图可见呈2:12:1传导的快速传导的快速a a波，对房扑的诊断有较大帮助。波，对房扑的诊断有较大帮助。房扑在房扑在4:14:1传导时，心室率一般在传导时，心室率一般在70-8070-80次次/ /分分之间且整齐，单纯听诊易误为窦性心律。房扑伴之间且整齐，单纯听诊易误为窦性心律。房扑伴不等比例传导时，心室节律不齐，易误为房颤。不等比例传导时，心室节律不齐，易误为房颤。心电图有助于诊断。心电图有助于诊断。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。最简单有效的治疗

63、为电复律，房扑电复律所需最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波的能量可小于房颤。电复律可从双相波50J50J开始。开始。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。某些药物（如普罗帕酮）在转复房扑时，可造某些药物（如普罗帕酮）在转复房扑时，可造成传导加速而使室率突然加快，患者出现严重症成传导加速而使室率突然加快，患者出现严重症状。应考虑立即行电复律。状。应考虑立即行电复律。5.5.预激综合征合并房颤与房扑预激综合征合并房颤与房扑 由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以经

64、旁路前传而造成非常快的心室率，颤或房扑可以经旁路前传而造成非常快的心室率，患者出现严重的症状，少数患者还可诱发严重室患者出现严重的症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图可见快速的旁路下传的宽性心律失常。心电图可见快速的旁路下传的宽QRSQRS波，伴有极快的心室率，可超过波，伴有极快的心室率，可超过200200次次/ /分。此种分。此种房颤或房扑应予电复律房颤或房扑应予电复律。诊治要点：诊治要点： 预激综合征合并房颤患者的心电图易与室速混预激综合征合并房颤患者的心电图易与室速混淆。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下淆。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄传的窄QRSQRS波，

65、并在宽波，并在宽QRSQRS波中寻找波中寻找 波，有助波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律的心于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律的心电图，可明确诊断为预激综合征伴房颤。电图，可明确诊断为预激综合征伴房颤。由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定，因此应行同步电复律。其方法与前述房不稳定，因此应行同步电复律。其方法与前述房颤电复律相同颤电复律相同。预激综合征合并房颤、房扑药物治疗效果一般预激综合征合并房颤、房扑药物治疗效果一般不理想。可以使用普罗帕酮或胺碘酮（方法同房不理想。可以使用普罗帕酮或胺碘酮（方法同房颤）。但若应用一种药物后效果

66、不好，不推荐序颤）。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律。贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律。复律后应建议射频消融治疗。复律后应建议射频消融治疗。禁用洋地黄、禁用洋地黄、 阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。6.6.室性期前收缩（室早）室性期前收缩（室早） 室早是常见的心律失常。典型的心电图特征：室早是常见的心律失常。典型的心电图特征：提前发生的宽大畸形的提前发生的宽大畸形的QRSQRS波群，其前无波群，其前无P P波，波，其后有完全性代偿间期，其后有完全性代偿间期， T T波的方向与波的方向与QRSQRS主波主波方向相反。

67、方向相反。诊治建议：诊治建议：主要目的是预防室性心动过速、心室颤动和猝死主要目的是预防室性心动过速、心室颤动和猝死的发生，对于室早的处理要根据不同患者的情况的发生，对于室早的处理要根据不同患者的情况分别对待，避免动辄应用静脉抗心律失常药物的分别对待，避免动辄应用静脉抗心律失常药物的做法做法 对室早的患者，应详细询问病史并进行体检，对室早的患者，应详细询问病史并进行体检，了解有无器质性心脏病，有无诱发因素，并询问了解有无器质性心脏病，有无诱发因素，并询问既往心律失常的发生和治疗情况。应进行相应检既往心律失常的发生和治疗情况。应进行相应检查（如心电图，超声心动图，心肌标记物，电解查（如心电图，超声

68、心动图，心肌标记物，电解质，血气等），判断室早是否合并器质性心脏病，质，血气等），判断室早是否合并器质性心脏病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸碱失衡或电解质紊乱等情况血氧，酸碱失衡或电解质紊乱等情况判断室早是否可诱发其他严重心律失常。判断室早是否可诱发其他严重心律失常。 合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病。应纠正其他内环境紊乱，尤其是低血钾。础疾病。应纠正其他内环境紊乱，尤其是低血钾。合并器质性心脏

69、病的室早，若非多形室早，无合并器质性心脏病的室早，若非多形室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，在血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可以监护观察，不处理基础疾病和诱因的前提下可以监护观察，不做特殊处理。做特殊处理。 不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。恰当的解释，打消其顾虑，减用抗心律失常药。恰当的解释，打消其顾虑，减轻心理压力。对有精神紧张和焦虑者可使用镇静轻心理压力。对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂

70、量剂或小剂量 受体阻滞剂口服（美托洛尔受体阻滞剂口服（美托洛尔25mg25mg50mg 50mg 口服，每日口服，每日2 2次，或阿替洛尔次，或阿替洛尔12.5mg12.5mg25mg 25mg 口服，每日口服，每日2 2次，或比索洛尔次，或比索洛尔2.5mg2.5mg5mg 5mg 口服，每日口服，每日1 1次，或心得安次，或心得安10mg 10mg 口服口服 每日每日3 3次）。次）。如症状明显，治疗仅以消除症状为目的，可考虑如症状明显，治疗仅以消除症状为目的，可考虑短时间使用美西律短时间使用美西律150mg150mg200mg/200mg/次口服次口服 每日每日3 3次，或普罗帕酮次，或

71、普罗帕酮150mg150mg200mg/200mg/次口服次口服 每日每日3 3次，或莫雷西嗪次，或莫雷西嗪150mg150mg200mg/200mg/次口服，每日次口服，每日3 3次）。不应使用胺碘酮。次）。不应使用胺碘酮。7.7.宽QRSQRS波心波心动过速速 宽QRSQRS心心动过速速为频率超率超过100100次次/min/min，QRSQRS宽度超度超过120ms120ms的心的心动过速。以室速最速。以室速最为常常见，也可，也可见于室上性心律失常伴有室于室上性心律失常伴有室内内差差异异性性传导、束支或室、束支或室内内传导阻阻滞滞、部分或全部、部分或全部经房室旁房室旁路前路前传的快速室上

72、性心律失常（如的快速室上性心律失常（如预激激综合征伴合征伴有房有房颤/ /房扑，逆向折返性心房扑，逆向折返性心动过速）。速）。诊治要点诊治要点首先判首先判断断血流血流动力力学状学状态。若不。若不稳定，即使不定，即使不能立即明确心能立即明确心动过速的速的类型，也可直接同步型，也可直接同步电复复律（方法律（方法见后）。后）。血流血流动力力学学稳定者，可定者，可询问病史，病史，查阅可及的可及的既既往病往病历材料，了解材料，了解既既往往发作情作情况况、诊断断和治和治疗措施。措施。通过通过1212导联心电图和（或）食管心电图寻找室导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离的证据。若有室房分离，则可明确为室

73、速。房分离的证据。若有室房分离，则可明确为室速。若无室房分离或无法判断，则不要求作出十分精若无室房分离或无法判断，则不要求作出十分精确的诊断，按照室速处理。确的诊断，按照室速处理。血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速若明确为室心动过速若明确为室上速，按室上速处理。上速，按室上速处理。若考虑室速，或未能明确心律失常分型，按室若考虑室速，或未能明确心律失常分型，按室速处理速处理 8 .8 .单形性室性心形性室性心动过速（速（单形室速）形室速） 室速是指起源于希氏束以下水平的心室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系系统或心室肌快速性心律失常。或心室肌快速性心律失常。单形室速心形

74、室速心电图出出现宽大畸形的大畸形的QRSQRS波，其波形在心波，其波形在心电图同一同一导联中一致，中一致，T T波方向波方向与与主波方向相反，主波方向相反，节律在律在120120次分以上。根据室速的次分以上。根据室速的发作情作情况况，分，分为持持续单形形室速（室速（发作作3030秒或不到秒或不到3030秒因血流秒因血流动力力学学不不稳定必定必须终止）和非持止）和非持续单形室速（不符和上述持形室速（不符和上述持续室速的定室速的定义）。）。 诊治建议诊治建议有器有器质性心性心脏病基病基础非持非持续性性单形室速：急性情形室速：急性情况况下下发生于器生于器质性心性心脏病患者的非持病患者的非持续室速很可

75、能是室速很可能是恶性室性心律失性室性心律失常的先兆，常的先兆，应该认真真评价价预后后并并积极极寻找可能存找可能存在的在的诱因。因。针对病因和诱因治疗，即治疗器质性心脏病和针对病因和诱因治疗，即治疗器质性心脏病和纠正如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、洋地纠正如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因。在此基础上黄中毒等诱因。在此基础上, ,若无禁忌症，可以应若无禁忌症，可以应用用-阻滞剂。阻滞剂。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作。预防或减少发作

76、。持续性单形室速持续性单形室速: :在可能的情在可能的情况况下治下治疗基基础心心脏病、病、认真真寻找可找可能存在的能存在的诱发因素，常因素，常见的的诱发因素包括心肌缺因素包括心肌缺血、心功能不全、血、心功能不全、电解解质紊紊乱乱、洋地、洋地黄黄中毒等。中毒等。合合并并心肌缺血的患者必要心肌缺血的患者必要时可考可考虑行主行主动脉脉内内球球囊反搏（囊反搏（IABPIABP）和急）和急诊再灌注治再灌注治疗。有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。电复律前是否需要镇静取决于患者的意识状态。电复律前是否需要镇静取决于患者的意识状态。复律能量可从双相波复律能量可从双

77、相波100J100J，单相波，单相波150J150J开始，无开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波200J200J，单相波，单相波360J360J。血流动力学稳定的患者也可。血流动力学稳定的患者也可首先使用电复律。首先使用电复律。血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮律失常药。首选胺碘酮150mg150mg加入加入20ml20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min内静脉注射，若无效间隔内静脉注射，若无效间隔101015min15min可重可重复静注复静注150mg150mg。完

78、成第一次静注后即刻使用。完成第一次静注后即刻使用1 1 mg/minmg/min，维持，维持6h6h；随后以；随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持18h18h。第一个。第一个24h24h内用药一般为内用药一般为1200mg1200mg。最高不超过。最高不超过2000 mg2000 mg。静脉胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情静脉胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉胺碘酮应用时间一般为而异。静脉胺碘酮应用时间一般为3434天，病情天，病情稳定后可逐渐减量。但在减量过程中，若室速复稳定后可逐渐减量。但在减量过程中，若室速复发，常为胺碘酮累积剂量不足所致，可给予再负

79、发，常为胺碘酮累积剂量不足所致，可给予再负荷，包括再次予以胺碘酮荷，包括再次予以胺碘酮75-150mg75-150mg稀释后稀释后10min10min静注，适当增加维持剂量。静注，适当增加维持剂量。 静脉胺碘酮起效的时间因人而异。即使室速的静脉胺碘酮起效的时间因人而异。即使室速的发作没有控制，需要反复电复律，若无副作用，发作没有控制，需要反复电复律，若无副作用，也应坚持使用，胺碘酮充分发挥的电生理效应需也应坚持使用，胺碘酮充分发挥的电生理效应需要数小时甚至数天的时间。要数小时甚至数天的时间。若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天开

80、始，胺碘酮起始剂量况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮起始剂量200mg/200mg/次，每日三次。为准备胺碘酮口服，在静次，每日三次。为准备胺碘酮口服，在静脉使用的早期，就应事先取血查甲状腺功能、肝脉使用的早期，就应事先取血查甲状腺功能、肝功能、摄胸片，以除外胺碘酮应用的禁忌症，并功能、摄胸片，以除外胺碘酮应用的禁忌症，并为长期口服的观察留下对比资料。为长期口服的观察留下对比资料。 应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量（静脉加口服）和累积量（至统计时量，日总量（静脉加口服）和累积量（至统计时每日相加总量）。每日相加总量）。胺碘酮输注可选择较

81、大外周静脉，应用套管针，胺碘酮输注可选择较大外周静脉，应用套管针，以减少对外周血管刺激。最好使用中心静脉。使以减少对外周血管刺激。最好使用中心静脉。使用小静脉易造成静脉炎。用小静脉易造成静脉炎。 注意监测静脉胺碘酮的副作用。静脉推注避免注意监测静脉胺碘酮的副作用。静脉推注避免过快，减少低血压的发生。在使用静脉胺碘酮的过快，减少低血压的发生。在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝功能，以防出现肝脏损第二天起应该每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。一旦出现明显的肝功能改变，应减量或停药，害。一旦出现明显的肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗。并给予保肝治疗。 无器质性心脏病合并的单形室速：无器

82、质性心脏病合并的单形室速：亦称特发性室亦称特发性室速，较少见。发作时有特征性心电图图形，据此速，较少见。发作时有特征性心电图图形，据此可分为：起源于右室流出道（偶可起源于左室流可分为：起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速（发作时出道）的特发性室速（发作时QRSQRS波呈左束支阻波呈左束支阻滞和电轴正常或右偏图形）和左室特发性室速滞和电轴正常或右偏图形）和左室特发性室速（发作时（发作时QRSQRS 呈右束支阻滞和电轴左偏图形，呈右束支阻滞和电轴左偏图形，也称分支型室速）。也称分支型室速）。 特发室速一般血流动力学稳定，但持续发作时特发室速一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有

83、血流动力学改变者宜电转复。间过长且有血流动力学改变者宜电转复。发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂或利多卡因；阻滞剂或利多卡因；对左室特发性室速，首选维拉帕米对左室特发性室速，首选维拉帕米5mg5mg稀释后静稀释后静注注10min10min。无效可在。无效可在10-15min10-15min后重复，累积剂量后重复，累积剂量可用至可用至20mg20mg。也可使用普罗帕酮，用法同室上速。也可使用普罗帕酮，用法同室上速。终止后应建议患者行射频消融术。终止后应建议患者行射频消融术。9.9.加速室性自主心律加

84、速室性自主心律 心室率一般在心室率一般在55-11055-110次次/min/min，比较规则，比较规则，大多为大多为60-8060-80次次/min,/min,很少超过很少超过100100次次/min,/min,。最常。最常见于急性心肌梗死患者，再灌注治疗时最常见的见于急性心肌梗死患者，再灌注治疗时最常见的心律失常。也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血心律失常。也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞、室性逸搏、钾、外科手术、完全性房室传导阻滞、室性逸搏、应用异丙肾上腺素后出现等。少数患者无器质性应用异丙肾上腺素后出现等。少数患者无器质性心脏病因。也偶见于正常人。心脏病因

85、。也偶见于正常人。治疗建议：治疗建议： 通常认为加速性室性自主心律发作短暂，预通常认为加速性室性自主心律发作短暂，预后较好，极少发展成室颤，是一种良性心律失常。后较好，极少发展成室颤，是一种良性心律失常。一般不需要治疗。如心室率超过一般不需要治疗。如心室率超过100100次次/min/min，且，且伴有血流动力学障碍时可按照室性心动过速处理。伴有血流动力学障碍时可按照室性心动过速处理。 10.10.多形性室性心多形性室性心动过速（多形室速）速（多形室速） 多形性室速是指多形性室速是指QRSQRS形形态在任一心在任一心电图导联上不上不断断变化，化，节律不律不规则的室性心的室性心动过速，速，频率率

86、100250100250次次/min/min。常。常见于器于器质性心性心脏病，持病，持续性性多形性室速可多形性室速可蜕变为室扑或室室扑或室颤，造成，造成严重血流重血流动力力学学障碍。根据有否障碍。根据有否QTQT间期延期延长，分，分为QTQT间期延期延长的多形性室速（尖端的多形性室速（尖端扭扭转性室速，性室速，TdPTdP）、）、正常正常QTQT间期的多形性室速和短期的多形性室速和短QTQT间期多形性室期多形性室速。此速。此种种鉴别十分重要，不同的十分重要，不同的类型多形室速的型多形室速的抢救治救治疗措施完全不同。措施完全不同。治疗总原则：治疗总原则：血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，血

87、流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律。进行心肺复苏并及早电复律。血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QTQT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗。应抢救治疗。在未明确是否伴有在未明确是否伴有QTQT延长的情况下避免盲目使延长的情况下避免盲目使用抗心律失常药。用抗心律失常药。间期延长的多形性室速：间期延长的多形性室速： 伴伴QTQT间期延长的多形性室速称为尖端扭转型间期延长的多形性室速称为尖端扭转型室速，是多形室速的一种特殊类型，其临床表现、室速，是多形室速的一种特殊类型，

88、其临床表现、心电图特征、发病机制、病因学及治疗均有别于心电图特征、发病机制、病因学及治疗均有别于一般的室速或室颤。临床上常表现为反复发作的一般的室速或室颤。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者发生心脏性猝死。阿斯综合征，重者发生心脏性猝死。QTQT间期延长间期延长可分为先天性可分为先天性QTQT间期延长综合征、获得性间期延长综合征、获得性QTQT间间期延长综合征。临床上以获得性期延长综合征。临床上以获得性QTQT延长综合征为延长综合征为多见。多见。获得性获得性QTQT间期延长伴尖端扭转室速间期延长伴尖端扭转室速 常由药物（如某些抗心律失常药、利尿药、常由药物（如某些抗心律失常药、利尿药、三

89、环类抗抑郁药等）、电解质紊乱（如低血钾、三环类抗抑郁药等）、电解质紊乱（如低血钾、低血镁、低血钙）、心脏本身疾病如心动过缓、低血镁、低血钙）、心脏本身疾病如心动过缓、心肌缺血、心功能不全等引起，也可为神经源性心肌缺血、心功能不全等引起，也可为神经源性（如颅内高压）、甲状腺功能低下、液体蛋白饮（如颅内高压）、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食、酗酒等所致。心电图的特点是明显食、酗酒等所致。心电图的特点是明显QTQT间期延间期延长，在心动过速发作前，常可见到长间歇依赖的长，在心动过速发作前，常可见到长间歇依赖的巨大巨大T T波或波或U U波。扭转室速发作前心动周期呈短波。扭转室速发作前心动周期呈短- -

90、长长- -短顺序规律变化（间歇依赖现象）。短顺序规律变化（间歇依赖现象）。RRRR间期间期越长，越长，T T波或波或U U波越明显，直至波越明显，直至T T波或波或U U波振幅达到波振幅达到一定高度（阈值）时即激发扭转室速。室速频率一定高度（阈值）时即激发扭转室速。室速频率在在160-250160-250次次/ /分，反复发作或自行终止，亦可蜕分，反复发作或自行终止，亦可蜕变为室颤。变为室颤。诊治要点：诊治要点：根据相应指南或专家建议，分析患者致根据相应指南或专家建议，分析患者致QTQT间期间期延长的危险因素，并进行危险分层。延长的危险因素，并进行危险分层。对获得性对获得性QTQT间期延长的高

91、危患者，除积极纠正间期延长的高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行危险因素外，应进行QTcQTc间期监测，以防间期监测，以防TdPTdP的的发生。发生。已经发生已经发生TdPTdP的患者，首要措施是寻找并停用的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起一切可以引起QTQT间期延长的药物。应反复询问病间期延长的药物。应反复询问病史，并审视正在应用的所有药物。史，并审视正在应用的所有药物。硫酸镁：发作不严重者可硫酸镁：发作不严重者可0.51g/h0.51g/h维持静脉点维持静脉点滴，直至滴，直至TdPTdP减少和减少和QTQT间期缩短至间期缩短至500ms500ms以内。以内。发作频繁且不易自行转复者

92、，可先予发作频繁且不易自行转复者，可先予12g12g稀释后稀释后缓慢静脉注射。缓慢静脉注射。补钾：积极静脉补钾（静脉及口服），将血钾补钾：积极静脉补钾（静脉及口服），将血钾维持在维持在4.5-5.0mmol/L4.5-5.0mmol/L。 临时起搏治疗：适用于并发于心动过缓及有长临时起搏治疗：适用于并发于心动过缓及有长间歇者。以间歇者。以9011090110次次/ /分（有些患者可能需要更分（有些患者可能需要更快）的频率起搏，消除长间歇，缩短快）的频率起搏，消除长间歇，缩短QTQT间期，从间期，从而抑制扭转室速发作。临时起搏可能需要数日，而抑制扭转室速发作。临时起搏可能需要数日，待纠正了其他致

93、待纠正了其他致QTQT间期延长的因素后可逐渐减慢间期延长的因素后可逐渐减慢起搏频率直至停用。起搏频率直至停用。提高心率的药物，心动过缓相关的提高心率的药物，心动过缓相关的TdPTdP，在未，在未行临时起搏治疗之前，可使用异丙肾上腺素提高行临时起搏治疗之前，可使用异丙肾上腺素提高心室率，剂量：心室率，剂量：210g/210g/分静脉滴注，根据心率分静脉滴注，根据心率升高程度调整用量，一般需将心率提高到升高程度调整用量，一般需将心率提高到9090次次/min/min以上。先天性长以上。先天性长QTQT综合征不宜使用异丙肾上综合征不宜使用异丙肾上腺素，冠心病者异丙肾上腺素应慎用。阿托品也腺素，冠心病

94、者异丙肾上腺素应慎用。阿托品也可用于提高心室率，剂量：可用于提高心室率，剂量：1mg1mg静注。静注。对获得性对获得性QTQT间期延长合并间期延长合并TdPTdP不推荐使用任何不推荐使用任何抗心律失常药。抗心律失常药。先天性先天性QTQT间期延期延长伴尖端伴尖端扭扭转性室速性室速 亦亦称称特特发性性长QTQT综合征。本型是由于合征。本型是由于遗传基基因突因突变所致，所致，为一一种种少少见的的遗传性心性心脏疾病，疾病， 伴伴或不伴先天性神或不伴先天性神经性耳性耳聋。典型。典型发作呈作呈肾上腺素上腺素能依能依赖性，即突然性，即突然运运动、恐、恐惧惧、疼痛、疼痛、惊吓惊吓或情或情绪激激动诱发心律失常

95、。少部分患者亦可在安心律失常。少部分患者亦可在安静静或或睡眠睡眠状状态下下发作心律失常。心作心律失常。心电图特点是特点是发作前作前QTUQTU间期常期常进行性延行性延长，T T、U U波振幅波振幅极极易易发生周生周期性期性变化，化，扭扭转室速室速发作作时间歇依歇依赖现象少象少见。 诊治要点：诊治要点：通过询问家族史和既往发作史，可明确先天性通过询问家族史和既往发作史，可明确先天性长长QTQT综合征的诊断。综合征的诊断。祛除诱因：减少或避免诱发因素，如减少或避祛除诱因：减少或避免诱发因素，如减少或避免剧烈体力活动和精神刺激和情绪激动等。避免免剧烈体力活动和精神刺激和情绪激动等。避免应用延长应用延

96、长QTQT间期的药物，纠正电解质紊乱。间期的药物，纠正电解质紊乱。先天性长先天性长QTQT所致的所致的TdPTdP有自限性，一般可自行有自限性，一般可自行终止，但持续时间过长出现心源性脑缺血者，应终止，但持续时间过长出现心源性脑缺血者，应给予电复律治疗。给予电复律治疗。 受体阻滞剂可作为首选治疗。一般应口服治疗，受体阻滞剂可作为首选治疗。一般应口服治疗，在急性期即可开始服用。可以使用非选择性的普在急性期即可开始服用。可以使用非选择性的普萘洛尔，也可选用其他制剂。通常所需剂量较大，萘洛尔，也可选用其他制剂。通常所需剂量较大，应用至病人可耐受的最大剂量。应用至病人可耐受的最大剂量。急性期处理后，应

97、评价是否具有安装埋藏式体急性期处理后，应评价是否具有安装埋藏式体内除颤器（内除颤器（ICDICD）指征。）指征。正常正常QTQT间期多形室速间期多形室速 QT QT间期正常的多形性室速期正常的多形性室速远较QTQT间期延期延长的多形性室速多的多形性室速多见，常，常见于器于器质性心性心脏病。合病。合并并缺血、心衰，低缺血、心衰，低氧氧血症的患者出血症的患者出现短短阵多形室速，多形室速，是出是出现严重心律失常的征兆。重心律失常的征兆。正常正常QTQT间期的多形室速十分强调病因和诱因的间期的多形室速十分强调病因和诱因的纠正，常见原因为急性心肌缺血早期、急性心肌纠正，常见原因为急性心肌缺血早期、急性心

98、肌炎、儿茶酚胺依赖的多形性室速等。去除病因后炎、儿茶酚胺依赖的多形性室速等。去除病因后室速往往自行消失。伴发于急性心肌缺血的多形室速往往自行消失。伴发于急性心肌缺血的多形室速需要按照急性冠脉综合征进行规范化治疗，室速需要按照急性冠脉综合征进行规范化治疗，必要时进行主动脉内球囊反搏或急诊血运重建。必要时进行主动脉内球囊反搏或急诊血运重建。偶尔出现的短阵多形室速，没有严重血流动力偶尔出现的短阵多形室速，没有严重血流动力学障碍，不需立即处理，可严密观察，查明原因。学障碍，不需立即处理，可严密观察，查明原因。 在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，可针对心律失

99、常本身治疗，治疗措施与单形性室可针对心律失常本身治疗，治疗措施与单形性室速的治疗无明显差别，可应用速的治疗无明显差别，可应用 受体阻滞剂、胺碘受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因。利多卡因可以酮、利多卡因。利多卡因可以1mg/kg1mg/kg稀释后静注，稀释后静注，以后可根据情况重复，累计不超过以后可根据情况重复，累计不超过3mg/kg3mg/kg。从第。从第一剂推注开始，可以一剂推注开始，可以1-4mg/min1-4mg/min的速度静脉维持。的速度静脉维持。注意利多卡因使用超过注意利多卡因使用超过2424小时后，由于药代动力小时后，由于药代动力学的变化，可以出现明显的毒副作用。学的变化，可以出现明

100、显的毒副作用。某些特殊类型的多形室速某些特殊类型的多形室速伴短联律间期的多形室速：伴短联律间期的多形室速：伴短联律间期的多形室速是一种少见的特殊类型伴短联律间期的多形室速是一种少见的特殊类型室速，通常无器质性心脏病证据；既往有与心动室速，通常无器质性心脏病证据；既往有与心动过速有关的反复发作意识不清、晕厥和猝死家族过速有关的反复发作意识不清、晕厥和猝死家族史，晕厥发作可自行缓解。窦性心律时史，晕厥发作可自行缓解。窦性心律时T T波和波和QTQT间期均正常，特征是无论单一或诱发多形性室速间期均正常，特征是无论单一或诱发多形性室速的室性期前收缩均有极短联律间期的室性期前收缩均有极短联律间期（280

101、300ms280300ms）。发作室速时心率可达）。发作室速时心率可达250250次次/min/min，有时蜕变为室颤，治疗，有时蜕变为室颤，治疗 血流动力学稳定，首选维拉帕米血流动力学稳定，首选维拉帕米5mg5mg加入加入20ml 20ml 葡萄糖静注，总量可用至葡萄糖静注，总量可用至25mg25mg，控制后改为口服，控制后改为口服维拉帕米或普罗帕酮、维拉帕米或普罗帕酮、 受体阻滞剂。受体阻滞剂。维拉帕米无效者，特别是伴有心功能减退者可维拉帕米无效者，特别是伴有心功能减退者可选用静脉胺碘酮。选用静脉胺碘酮。血流动力学不稳定或蜕变为室颤者应即刻电复血流动力学不稳定或蜕变为室颤者应即刻电复律。律

102、。建议安装建议安装ICDICDBrugadaBrugada综合征的多形室速合征的多形室速 BrugadaBrugada综合征患者心合征患者心电图表表现为右束支右束支传导阻阻滞滞图形和形和V1V3V1V3导联STST段段马鞍形抬高，鞍形抬高，QTQT间期期正常，有多形性室速或室正常，有多形性室速或室颤发作，心作，心脏超超声声等其等其他他检查无无异异常。主要症常。主要症状状为晕厥或猝死，多在夜厥或猝死，多在夜间睡眠中睡眠中发生。患者反生。患者反复复出出现多源性室早、多形多源性室早、多形性室速或室性室速或室颤，室速呈短，室速呈短联律律间期。期。治疗建议：治疗建议：发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首

103、选同发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首选同步直流电复律；其次可以药物处理，奎尼丁、异步直流电复律；其次可以药物处理，奎尼丁、异丙肾上腺素或胺碘酮可选用。丙肾上腺素或胺碘酮可选用。置入置入ICDICD是是Brugada Brugada 综合征患者预防心源性猝综合征患者预防心源性猝死的唯一有效方法。死的唯一有效方法。儿茶酚胺敏感性多形室速儿茶酚胺敏感性多形室速儿茶酚胺敏感性多形室速是指无器质性心脏病患儿茶酚胺敏感性多形室速是指无器质性心脏病患者在受到身心压力时所产生的双向性或多形性室者在受到身心压力时所产生的双向性或多形性室速，导致发作性晕厥及进展为心室颤动，多见于速，导致发作性晕厥及进展为心室

104、颤动，多见于青少年，静息心电图正常。青少年，静息心电图正常。发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首选同发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首选同步直流电复律；步直流电复律；血流动力学稳定的多形室速，首选血流动力学稳定的多形室速，首选 受体阻滞剂受体阻滞剂处理；处理；植入植入ICDICD，是预防心源性猝死的有效方法。，是预防心源性猝死的有效方法。11.11.心室心室颤动（室（室颤）/ /无脉性室性心无脉性室性心动过速速（无脉性室速）（无脉性室速） 室室颤心心电图特点特点为连续、不、不规则且振幅且振幅较小小波波动，QRSQRS波群和波群和T T波完全消失，波完全消失，细颤波幅波幅0.5 0.5 mVm

105、V，频率率250250500500次次/ /分；无脉性室速指出分；无脉性室速指出现快快速致命性室性心速致命性室性心动过速不能速不能启启动心心脏机械收机械收缩，也有心室率也有心室率减减慢，心慢，心电- -机械分离，心排血量机械分离，心排血量为零零或接近或接近为零。患者表零。患者表现为突然意突然意识丧失，抽失，抽搐搐。听听诊心音及脉搏消失，血心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈不到，呼吸呈叹息息样，继之呼吸停止，是心之呼吸停止，是心脏骤停一停一种种常常见形式。形式。治疗建议：治疗建议：院外无目击者的室颤，无脉性室速患者处理：院外无目击者的室颤，无脉性室速患者处理：急救人员到达现场应立即进行初级心肺复

106、苏急救人员到达现场应立即进行初级心肺复苏（CPRCPR），包括胸外按压、开通气道、救生通气、），包括胸外按压、开通气道、救生通气、电复律。高质量的电复律。高质量的CPRCPR是抢救成功的重要保障。是抢救成功的重要保障。院内有目击者的室颤和无脉室速患者的处理：若院内有目击者的室颤和无脉室速患者的处理：若有除颤器，可立即进行电复律。有除颤器，可立即进行电复律。尽早电除颤。一旦取得除颤器，应立即以予最尽早电除颤。一旦取得除颤器，应立即以予最大能量（双相波大能量（双相波200J200J，单相波除颤器，单相波除颤器360J360J）非同）非同步直流电复律，除颤后立即重新恢复步直流电复律，除颤后立即重新恢

107、复CPRCPR，直至，直至5 5个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤。再次除颤。CPRCPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药，和早除颤是首要任务，第二位才是用药，在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用；在的使用；在CPRCPR和除颤后，可以开始建立静脉通和除颤后，可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗。道，考虑药物治疗。肾上腺素：当至少肾上腺素：当至少1 1次除颤和次除颤和2 2分钟分钟CPRCPR后室颤后室颤/ /无脉室速仍持续时，可给予静脉应用肾上腺素，无脉室速仍持续时，可给予静脉应用

108、肾上腺素，1mg/1mg/次，每次，每3-5 min3-5 min重复一次。重复一次。胺碘酮：当室颤胺碘酮：当室颤/ /无脉室速对无脉室速对CPRCPR、除颤和肾上、除颤和肾上腺素治疗无效时，在持续腺素治疗无效时，在持续CPRCPR下可考虑给予胺碘下可考虑给予胺碘酮酮300mg300mg或或5mg/kg5mg/kg葡萄糖溶液稀释后快速静注。葡萄糖溶液稀释后快速静注。使药物尽快到达中心循环。如果循环未恢复，不使药物尽快到达中心循环。如果循环未恢复，不需要静脉维持胺碘酮滴注。静注胺碘酮后应再次需要静脉维持胺碘酮滴注。静注胺碘酮后应再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次以最大电量除颤。如循环

109、未恢复，可再追加一次胺碘酮，胺碘酮，150mg150mg或或2.5mg/kg+20ml2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速静葡萄糖快速静注。注。 利多卡因：如果没有或不能用胺碘酮，可用利利多卡因：如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始剂量为多卡因，初始剂量为11.5mg/kg 11.5mg/kg 静注。如果室静注。如果室颤颤/ /无脉室速持续无脉室速持续, , 每隔每隔5-10min5-10min后可再用后可再用0.50.75 mg/kg 0.50.75 mg/kg 静注，直到最大量为静注，直到最大量为3 mg/kg3 mg/kg。硫酸镁：当心脏骤停为硫酸镁：当心脏骤停为TdPTdP时，可

110、以给予硫酸时，可以给予硫酸镁，镁，1212克，加克，加5%5%葡萄糖葡萄糖 10ml10ml稀释静注。其他稀释静注。其他心律失常不推荐使用硫酸镁。心律失常不推荐使用硫酸镁。室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停苏后处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的可逆原因及因素进行处理，包括纠正组织缺氧、的可逆原因及因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因素及血容量不足。电解质紊乱、机械因素及血容量不足。室颤室颤/ /或无脉搏室速或无脉搏室速VTVT终止后，一般需要静脉胺终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。用法参见

111、持续单形室速。对反复发生碘酮维持。用法参见持续单形室速。对反复发生的室颤的室颤/ /室速，胺碘酮需要的剂量可能较大。室速，胺碘酮需要的剂量可能较大。12.12.室速室速/ /室室颤风暴暴 室速室速风暴是指暴是指24h24h内内自自发的的VT/VT/室室颤2 2次次, ,并并需要需要紧急治急治疗的的临床症候群床症候群2626。患者表。患者表现为反反复复发作性作性晕厥，可伴交感神厥，可伴交感神经兴奋性增高的表性增高的表现，如血如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心等。心电监测记录到反到反复复发作的室速作的室速/ /室室颤。室速。室速风暴可暴可见于各于各种种类型的室速

112、和室型的室速和室颤。诊治建议：诊治建议： 纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是及时终纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是及时终止和预防室速风暴再发的基础，如急性心肌梗死止和预防室速风暴再发的基础，如急性心肌梗死患者伴室速风暴，及时再灌注治疗是控制心律失患者伴室速风暴，及时再灌注治疗是控制心律失常的基础，必要时应考虑行主动脉内球囊反搏。常的基础，必要时应考虑行主动脉内球囊反搏。电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤次有血流动力学障碍的室颤/ /室速发作进行电复律，室速发作进行电复律，其中对于室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患其中对于室

113、颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏后治疗。肺脑复苏后治疗。抗心律失常药物：首选胺碘酮，用法见持续室抗心律失常药物：首选胺碘酮，用法见持续室速一节。室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发速一节。室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天时间。防作用需要数小时甚至数天时间。 受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用用 受体阻滞剂可发挥协同作用。若无禁忌症，可受体阻滞剂可发挥

114、协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，负荷量首剂用美托洛尔，负荷量首剂5mg5mg， 稀释稀释10ml10ml，1mg/min1mg/min静注。间隔静注。间隔5 15min 5 15min 再次静注，最多再次静注，最多可使用可使用3 3次，总量不超过次，总量不超过0.2mg/kg0.2mg/kg。15min 15min 后改后改为口服维持；艾司洛尔负荷量为口服维持；艾司洛尔负荷量: 0.5mg/kg: 0.5mg/kg，维持，维持量量50g/kg/min 50g/kg/min 的速度静滴的速度静滴, , 必要时可逐渐增加，必要时可逐渐增加，最大剂量为最大剂量为300g/kg/min300g/k

115、g/min。抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用胺碘抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用胺碘酮和利多卡因。每种药物的剂量可按单独使用时酮和利多卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。碘酮可逐渐过渡到口服治疗。对持续单形室速，频率对持续单形室速，频率180180次次/min/min且血流动力且血流动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止。作时进行快速刺激终止。应给予镇静，应用抗焦虑等药物，必要时行冬应给予镇静，应用抗焦虑等药物

116、，必要时行冬眠疗法。眠疗法。若患者已安装若患者已安装ICDICD，调整，调整ICDICD的参数，以便能更的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。消融的可能性。 13.13.缓慢性心律失常缓慢性心律失常 缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞（包交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾

117、病。轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微病。轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。严重的心动过缓可造成低血压，心绞痛，症状。严重的心动过缓可造成低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，综合征，IIII、IIIIII度房室阻滞，心脏停搏、电机械度房室阻滞，心脏停搏、电机械分离。注意有些心动过缓（如分离。注意有些心动过缓（如IIIIII度方式阻滞）可度方式阻

118、滞）可继发继发QTQT间期延长而发生快速性室性心律失常间期延长而发生快速性室性心律失常（TdPTdP），产生心源性脑缺血症状。），产生心源性脑缺血症状。 诊治建议：诊治建议：若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。急处理。无灌注的缓慢性心律失常（如心室停搏或无脉无灌注的缓慢性心律失常（如心室停搏或无脉性电活动）往往是疾病终末期的表现，可造成的性电活动）往往是疾病终末期的表现，可造成的心脏骤停，应实施心肺复苏。心脏骤停，应实施心肺复苏。药物治疗：首选阿托品，起始剂量

119、为药物治疗：首选阿托品，起始剂量为0.5mg0.5mg静静脉注射，必要时重复，总量不超过脉注射，必要时重复，总量不超过3.0mg3.0mg。二线。二线药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺。肾药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺。肾上腺素在阿托品或起搏无效时可以使用，起始剂上腺素在阿托品或起搏无效时可以使用，起始剂量为量为2-10g/kg/min2-10g/kg/min，根据反应调整剂量；异丙，根据反应调整剂量；异丙肾上腺素，肾上腺素，2-10g /min2-10g /min静脉输注，根据心率和静脉输注，根据心率和心律反应调速；多巴胺心律反应调速；多巴胺2-10g/kg/min2-10g/k

120、g/min，可以单，可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。注意当合并急独使用，也可以和肾上腺素合用。注意当合并急性心肌缺血或心肌梗死时应用上述药物可导致心性心肌缺血或心肌梗死时应用上述药物可导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常。律失常。起搏治疗：对有血流动力学障碍但仍有脉搏的起搏治疗：对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早实行起搏治疗。起搏方法有经心动过缓，应尽早实行起搏治疗。起搏方法有经食管电极起搏、经皮起搏、经静脉起搏等方法。食管电极起搏、经皮起搏、经静脉起搏等方法。详见急性心律失常处理常用技术。详见急性心律失常处理常用技术

121、。积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低、和高钾血症等。过低、和高钾血症等。三三 急性心律失常处理常用技术急性心律失常处理常用技术食道调搏术食道调搏术 经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。食道的前壁与左心房后壁紧理诊断和治疗技术。食道的前壁与左心房后壁紧贴在一起。利用这种解剖关系，经放置在食道的贴在一起。利用这种解剖关系，经放置在

122、食道的电极导管，间接刺激心房，可终止某些类型的快电极导管，间接刺激心房，可终止某些类型的快速心律失常。食道心房调搏术在急诊情况下亦可速心律失常。食道心房调搏术在急诊情况下亦可作为非药源性治疗室上性心动过速的有效手段。作为非药源性治疗室上性心动过速的有效手段。食管心电图还可鉴别某些体表心电图不宜鉴别的食管心电图还可鉴别某些体表心电图不宜鉴别的心律失常。心律失常。适应证适应证 在窄在窄QRSQRS波心动过速中，可使用食管心电图鉴波心动过速中，可使用食管心电图鉴别室上速和房扑别室上速和房扑2 2：1 1传导；在宽传导；在宽QRSQRS波心动过速波心动过速中，可以发现体表心电图不易识别的室房分离。中，

123、可以发现体表心电图不易识别的室房分离。终止阵发性室上性心动过速。终止阵发性室上性心动过速。终止某些房性心律失常，如房扑。可使房扑转终止某些房性心律失常，如房扑。可使房扑转成房颤，心率也可减慢。成房颤，心率也可减慢。作为临时起搏器，用于超速起搏后长间歇、停作为临时起搏器，用于超速起搏后长间歇、停博。也可作为心脏电复律术和外科危重病人手术博。也可作为心脏电复律术和外科危重病人手术时的保护措施，在基层医院可用于转送患者过渡时的保护措施，在基层医院可用于转送患者过渡性治疗性治疗 操作方法操作方法病人准备：向病人解释检查过程与感觉，消除病人准备：向病人解释检查过程与感觉，消除病人顾虑；病人顾虑；检查设备

124、是否良好：包括电极导管有无断路或检查设备是否良好：包括电极导管有无断路或短路，刺激仪电池是否充足，是否脱离交流电源，短路，刺激仪电池是否充足，是否脱离交流电源，工作是否正常等。工作是否正常等。插入电极：液态石蜡浸润电极导管，然后从鼻插入电极：液态石蜡浸润电极导管，然后从鼻孔或口腔缓慢随吞咽动作插入食道：电极导管安孔或口腔缓慢随吞咽动作插入食道：电极导管安置时，应将顶端约置时，应将顶端约1.5cm1.5cm段部分预扭成约段部分预扭成约120120度的度的弯曲段，以便经鼻送入时易于通过鼻咽部。当导弯曲段，以便经鼻送入时易于通过鼻咽部。当导管尖端抵达会厌（约在进入到预定深度之一半）管尖端抵达会厌（约

125、在进入到预定深度之一半）时，令患者作吞咽动作，同时顺势推送导管通过时，令患者作吞咽动作，同时顺势推送导管通过会厌。会厌。电极导管的定位：在心动过速发作时，仅可根电极导管的定位：在心动过速发作时，仅可根据插入深度定位。成人一般插入据插入深度定位。成人一般插入30-40cm30-40cm，可根，可根据身高有所调整。难以根据食管心电图定位，但据身高有所调整。难以根据食管心电图定位，但若可看到明确的心房若可看到明确的心房A A波，应是位置正确。波，应是位置正确。食管心电图记录法：将食管电极的末端与心电食管心电图记录法：将食管电极的末端与心电图的一个胸前导联相联，不要使用肢导。如果是图的一个胸前导联相联

126、，不要使用肢导。如果是3 3导以上同步记录的心电图，常将食管电极与导以上同步记录的心电图，常将食管电极与V2V2相相联，同步记录联，同步记录V1V1、食管和、食管和V3V3心电图，便于与体表心电图，便于与体表心电图分析比较。也可与除颤器或其他心电图示心电图分析比较。也可与除颤器或其他心电图示波仪器相联。然后记录心电图。如果是多导电极，波仪器相联。然后记录心电图。如果是多导电极，可选择一个食管可选择一个食管a a波最清楚的导联进行记录。波最清楚的导联进行记录。刺激电压：从刺激电压：从15-20V15-20V的电压开始。若不能夺获的电压开始。若不能夺获心房，可逐渐增加电压，一般不要超过心房，可逐渐

127、增加电压，一般不要超过30V30V。刺激方法：终止室上速可从高于室上速频率刺激方法：终止室上速可从高于室上速频率3030次次/ /分的频率开始刺激，每刺激分的频率开始刺激，每刺激8-108-10次后突然停次后突然停止，观察效果。无效可适当增加刺激时间，也可止，观察效果。无效可适当增加刺激时间，也可以以1010次次/ /分的步距增加刺激频率。最高不要超过分的步距增加刺激频率。最高不要超过250250次次/ /分。终止房扑，需要用超过房扑频率分。终止房扑，需要用超过房扑频率2020次次/ /分的频率开始，一般需要分的频率开始，一般需要300300次次/ /分左右，可以逐分左右，可以逐渐增加至渐增加

128、至350350次次/ /分。刺激的时间要相对长一些分。刺激的时间要相对长一些（如（如5-105-10秒）。秒）。疗效观察：用食管调搏法终止心律失常全程需疗效观察：用食管调搏法终止心律失常全程需要进行心电图监测。可使用体表任一导联（如要进行心电图监测。可使用体表任一导联（如II II导导联）。室上速一般随着有效的刺激停止而立即终联）。室上速一般随着有效的刺激停止而立即终止，体表心电图可出现窦性心律。房扑很少立即止，体表心电图可出现窦性心律。房扑很少立即终止，多数情况是转变为房颤，经过一段时间后终止，多数情况是转变为房颤，经过一段时间后终止。但房颤也可能持续，需要药物治疗。终止。但房颤也可能持续，

129、需要药物治疗。起搏：从起搏：从20-25V20-25V电压开始，将起搏频率置于所电压开始，将起搏频率置于所需要的频率，边刺激边观察心电图。效果不好可需要的频率，边刺激边观察心电图。效果不好可在刺激的同时增加电压，直至心电图看到稳定的在刺激的同时增加电压，直至心电图看到稳定的起搏夺获心房。食管起搏患者常有明显的不适感，起搏夺获心房。食管起搏患者常有明显的不适感，因此时间不宜过长。较长期的起搏应采取其他方因此时间不宜过长。较长期的起搏应采取其他方法。法。 临时起搏术临时起搏术适应证：适应证：由心动过缓和由心动过缓和/ /或短暂停搏引起的急性血流动力或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变，药物治疗无效

130、。包括有症状的窦性心学的改变，药物治疗无效。包括有症状的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞等。动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞等。长间歇依赖的尖端扭转性室速。长间歇依赖的尖端扭转性室速。终止某些持续单形性室速。终止某些持续单形性室速。 疾病终末期的心脏停搏，心室静止一般不是起搏疾病终末期的心脏停搏，心室静止一般不是起搏治疗的适应症。治疗的适应症。起搏方法：起搏方法：. .经皮起搏。某些除颤器具有经皮起搏功能。将经皮起搏。某些除颤器具有经皮起搏功能。将两个特制的电极片粘贴于心尖部和右胸上部，也两个特制的电极片粘贴于心尖部和右胸上部，也可按说明粘贴于前后胸部。连接具有起搏功能的可按说明

131、粘贴于前后胸部。连接具有起搏功能的除颤器并开启起搏功能即可。根据不同的仪器，除颤器并开启起搏功能即可。根据不同的仪器，也可对起搏电压和频率进行调节。一般需要数十也可对起搏电压和频率进行调节。一般需要数十伏的电压才可起搏成功。此法操作简单，但患者伏的电压才可起搏成功。此法操作简单，但患者有疼痛不适，难以耐受，不能完全获心室，只适有疼痛不适，难以耐受，不能完全获心室，只适于紧急情况下或等候安装经静脉起搏器时于紧急情况下或等候安装经静脉起搏器时。经静脉起搏：当需要较长时间的起搏时，应该经静脉起搏：当需要较长时间的起搏时，应该尽快采用经静脉起搏的方法，这种方法起搏可靠，尽快采用经静脉起搏的方法，这种方

132、法起搏可靠，患者痛苦小，可以在床边使用血流导向起搏电极患者痛苦小，可以在床边使用血流导向起搏电极或在超声心动图导引下安装，也可在或在超声心动图导引下安装，也可在X X线指导下安线指导下安装装3232。通过穿刺颈静脉，锁骨下静脉或股静脉。通过穿刺颈静脉，锁骨下静脉或股静脉置入临时起搏电极，并与临时起搏器相联，选择置入临时起搏电极，并与临时起搏器相联，选择适当的起搏频率和刺激强度即可。起搏电极置入适当的起搏频率和刺激强度即可。起搏电极置入尽量采用颈静脉或锁骨下静脉。比较利于固定，尽量采用颈静脉或锁骨下静脉。比较利于固定，也可避免下肢制动而出现深静脉血栓等并发症，也可避免下肢制动而出现深静脉血栓等并

133、发症，但穿刺技术要求较高，并发症也偏多。股静脉途但穿刺技术要求较高，并发症也偏多。股静脉途径操作简单，但不利于长期保留，可出现一些下径操作简单，但不利于长期保留，可出现一些下肢的并发症。经静脉临时起搏电极可保持数日甚肢的并发症。经静脉临时起搏电极可保持数日甚至更长时间。但时间过长将出现感染，血栓等并至更长时间。但时间过长将出现感染，血栓等并发症。发症。经食管电极起搏：见前述。经食管电极起搏：见前述。 电复律术：电复律术： 电复律术是用除颤器释放高能量电脉冲通过电复律术是用除颤器释放高能量电脉冲通过心肌，使心肌同时除极，终止异位心律，重建窦心肌，使心肌同时除极，终止异位心律，重建窦性心律的方法。

134、性心律的方法。适应证：适应证： 适用于室颤适用于室颤/ /无脉室速的抢救治疗。无脉室速的抢救治疗。 操作步骤：操作步骤：1.1.将患者处于仰卧体位，迅速擦干患者皮肤。将患者处于仰卧体位，迅速擦干患者皮肤。2. 2. 将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。布于两块电极板上。3. 3. 选择非同步方式选择非同步方式4. 4. 除颤能量，选择最大电量，即单相波除颤用除颤能量，选择最大电量，即单相波除颤用360J360J，直线双相波用，直线双相波用120J120J，双相指数截断（，双相指数截断（BTEBTE）波用波用150150200J200

135、J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择能量选择200J200J。5.5.电极板位置安放；可选择前侧位电极板位置安放；可选择前侧位; ;胸骨右侧第二胸骨右侧第二肋间及心尖部（左腋中线第四肋间）肋间及心尖部（左腋中线第四肋间）（“STERNUM”STERNUM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间，电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间，“APEX”APEX”电极板上缘置于左腋中线第四肋间）。电极板上缘置于左腋中线第四肋间）。也可选择后前位，电极板放置在心尖部（左腋中也可选择后前位，电极板放置在心尖部（左腋中线第四肋间）及右肩胛区或左肩胛区。电极板与线第四肋间）及右肩胛区或左肩胛

136、区。电极板与皮肤紧密接触。皮肤紧密接触。6.6.充电，关闭氧气。充电，关闭氧气。7 7环顾病人四周，确定周围人员无直接或间接与患环顾病人四周，确定周围人员无直接或间接与患者接触；（操作者身体后退一小步，不能与患者者接触；（操作者身体后退一小步，不能与患者接触）。接触）。8. 8. 对电极板施加一定的压力（对电极板施加一定的压力（3-53-5公斤）；再次公斤）；再次观察心电示波，确认有除颤指证。观察心电示波，确认有除颤指证。9.9.双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。10. 10. 除颤后，移开电极板。继续进行心肺复苏操除颤后，移开电极板。继续进行心肺复苏操作。以

137、后根据循环恢复情况决定是否需要再次除作。以后根据循环恢复情况决定是否需要再次除颤。是否可以停止心肺复苏操作。颤。是否可以停止心肺复苏操作。11. 11. 将除颤器旋钮回位至监护状态；清洁除颤电将除颤器旋钮回位至监护状态；清洁除颤电极板。擦净皮肤。极板。擦净皮肤。12.12.继续心电监护。继续心电监护。同步直流电转复同步直流电转复适应证：适应证：适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速者，尤其适用于伴心绞痛、心力性室性心动过速者，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血流动力学障碍及药物治疗无衰竭、血压下降等血流动力学障碍及药物治疗无效

138、者。效者。操作步骤操作步骤1.1.患者仰平卧。患者仰平卧。2.2.吸氧。吸氧。3.3.持续心电监护。持续心电监护。4.4.建立静脉通道。建立静脉通道。5.5.做好气管插管等复苏抢救准备。做好气管插管等复苏抢救准备。 6.6.安定安定20mg20mg缓慢静注（根据情况酌情加量或减量）缓慢静注（根据情况酌情加量或减量），或咪唑安定，或咪唑安定5mg5mg缓慢静注（根据情况酌情加量缓慢静注（根据情况酌情加量或减量）。同时，嘱患者数或减量）。同时，嘱患者数“1 1、2 2、3 3、4”4”，直至神志朦胧，数数停止或睫毛反射消失，立，直至神志朦胧，数数停止或睫毛反射消失，立即停止推药。即停止推药。 7.

139、7.将电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁将电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤。骨中线第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤。 8. 8.检查除颤器同步性能，使之处于同步状态。检查除颤器同步性能，使之处于同步状态。 9. 9.双相波或单相波充电能量双相波或单相波充电能量100J100J。10.10.充电完毕，周围人员离开床边，按下放电按钮。充电完毕，周围人员离开床边，按下放电按钮。11.11.同时，观察并记录心电图。如无效，可重复电同时，观察并记录心电图。如无效，可重复电转复，每次能量可增加转复，每次能量可增加50J50J。12.12.转复过程中与转复成功后，均须

140、严密监测心律转复过程中与转复成功后，均须严密监测心律/ /心率、呼吸、血压、神志等病情变化。心率、呼吸、血压、神志等病情变化。禁忌证禁忌证 洋地黄中毒所致心律失常。洋地黄中毒所致心律失常。 电解质紊乱，尤其是低血钾者电解质紊乱，尤其是低血钾者。 风湿活动及感染性心内膜炎者。风湿活动及感染性心内膜炎者。 病态窦房结综合症合并心律失常者病态窦房结综合症合并心律失常者。 房扑、房颤或室上性心律失常伴高度及完全性房扑、房颤或室上性心律失常伴高度及完全性房室传导阻滞者。房室传导阻滞者。 慢性心脏瓣膜病，房颤已持续一年以上者。慢性心脏瓣膜病，房颤已持续一年以上者。 高龄、长期持续房颤者。高龄、长期持续房颤

141、者。 风湿性心脏病术后，一个月以内的房颤及甲亢风湿性心脏病术后，一个月以内的房颤及甲亢未控制的房颤。未控制的房颤。最近发生过栓塞者。最近发生过栓塞者。左房血栓。左房血栓。THANK YOU2021/4/261519、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。23-7月-2423-7月-24Tuesday, July 23, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/23/2024 7:40:45 AM11、人总是珍惜为得到。23-7月-24*Jul-2423-Jul-2412、人乱于心，不宽余请。*Tuesday, July 23, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。23-7月-

142、2423-7月-24*23 July 202414、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 2024*23-7月-2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 24*23-7月-24*23 July 202416、业余生活要有意义，不要越轨。*7/23/202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*23-7月-24谢谢大家谢谢大家2021/4/26152COMPANY LOGOTYPE INSERT9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/7/23 2024/7/23 Tuesday, July 23, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/7/23 20

143、24/7/23 2024/7/23 7/23/2024 7:40:45 AM11、人总是珍惜为得到。2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 Jul-2423-Jul-2412、人乱于心，不宽余请。2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 Tuesday, July 23, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 7/23/202414、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20242024/7/23 2024/7/23 2024/7/2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 242024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 7/23/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/7/23 2024/7/23 23 July 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23 2024/7/23谢谢大家谢谢大家2021/4/26153