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1、知危知危 思辨思辨 从从Framingham 60Framingham 60年年“观观”高血压治疗策略演变高血压治疗策略演变中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院心内科心内科孙志军孙志军新世纪新十年，新世纪新十年，美国心血管病防治再提新目标美国心血管病防治再提新目标年年195019551960196519701975198019851990199520002005死亡率（死亡率（1/101/10万）万）4003002000201020152020拐点拐点! !冠心病冠心病NHLBI Chartbook 2007Circulation 2010;121;586-6132010年，年，A
2、HA提出提出 “2020健康战略健康战略” 全美心血管健康改善率达全美心血管健康改善率达20% 由于冠心病和脑卒中导致的死亡率降低由于冠心病和脑卒中导致的死亡率降低20%历史不会遗忘。历史不会遗忘。20世纪20-40年代，美国心血管病发病率陡然上升，原因何在？1948年，美国国立心肺及血液研究所(NHLBI)在Framingham小镇启动研究；从此，一个小镇的研究从此，一个小镇的研究改变了全球心血管病的历史改变了全球心血管病的历史1988Isolated Systolic Blood Pressure Directly Associated With Heart diseaseFramingh
3、am研究：研究：陆续揭开心血管之揭开心血管之谜2008.1974 Diabetes Associated With Cardiovascular Disease1964 First Report on Stroke1988 HDL-C Inversely Associated With Mortality1998 Development of New Models to Predict Risk of Coronary DiseaseFraminghamHeart StudyBegins1962Smoking Associated With Heart Disease 1957High Blo
4、od Pressure and Cholesterol Increase Risk of heart dlsease1971Framingham Offspring Study Begins1977 Triglycerides and Lipoproteins Associated With Heart disease1961 The Term Risk Factor Is Introduced 1970 High Blood Pressure Increase Risk of Stroke1978 Atrial Fibrillation Associated With Stroke2002F
5、ramingham Third Generation Study begins1994Description of Risk Factors for Atrial Fibrillation1996 Description of Progression From Hypertension to Heart Fallure1967 Obesity and Physical Activity Associated With Heart disease1948195819681978198819981957年，发现高年，发现高血压和高胆固醇会血压和高胆固醇会增加心脏病风险增加心脏病风险1961年，引入
6、年，引入危险因素概念危险因素概念1970年，高血年，高血压增加卒中风险压增加卒中风险1988年，单纯收缩性高血年，单纯收缩性高血压与心脏病直接相关压与心脏病直接相关众多高质量众多高质量Framingham文献背后文献背后提炼心血管病防治的观念提炼心血管病防治的观念1预防观预防观从从“治已病治已病”（二级预防）（二级预防）到到“防未病防未病”（一级预防）（一级预防）3整体观整体观从危险因素从危险因素“各个击破各个击破”到危险因素到危险因素“一网打尽一网打尽”2本质观本质观从关注从关注“指标表象指标表象”到关注到关注“疾病本质疾病本质”如何将上述心血管病防治观念如何将上述心血管病防治观念应用于临床
7、实践？应用于临床实践？践行心血管病防治践行心血管病防治, 从高血压人群开始从高血压人群开始Framingham研究研究1中国中国2高血压的人群归因危险度百分比高血压的人群归因危险度百分比(PARP) 脑卒中：脑卒中：54% 冠心病：冠心病：47% 我国高血压患者人数众多：我国高血压患者人数众多：2亿亿 高血压是我国人群发生心血管病事件的高血压是我国人群发生心血管病事件的首要首要危险因危险因素素1. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 3944; 2. 中国成人血脂异常防治指南(2007)对于中国人群，高血压危害更大对于中国人群，高血压危害
8、更大高血压合并危险因素的患者已属高危高血压合并危险因素的患者已属高危 在任一在任一TC水平，仅合并高血压时缺水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当血性心血管病发病的绝对危险，已相当于于合并合并3项其他危险因素时的绝对危险项其他危险因素时的绝对危险 在任一在任一TC水平，合并水平，合并3个以上不同危个以上不同危险因素个数时，险因素个数时，有高血压者缺血性心血有高血压者缺血性心血管病发病危险超过管病发病危险超过10%武阳丰的关于中国成人血脂异常诊断和危险分层方案的研究2010年，最新降压研究一致性显示：强化降压卒中有较大获益，但冠心病无获益ACCORD1糖尿病患者糖尿病患者(N=
9、4,733) NAVIGATOR2糖尿病前期人群糖尿病前期人群(N=9,306) VALISH3老年收缩期高血压患者老年收缩期高血压患者(N=3,206) SBP/DBP差值两组差值两组间比较）间比较）卒中卒中冠心病冠心病14.2/6.1mmHg2.8/1.4 mmHg5.4/1.7 mmHg41%(P=0.01)致死性和非致死性卒中致死性和非致死性卒中非致死性心梗非致死性心梗13%(P=0.25)21%(P=0.04)致死性和非致死性卒中致死性和非致死性卒中心梗心梗3%(P=0.25)心梗心梗23%卒中卒中32%(95% CI 0.30-1.29)(95% CI 0.33-4.56)1. N
10、EJM 2010; 2. NEJM 2010; 3. Hypertension 2010;56(2):196-202追本溯源，追本溯源，动脉粥样硬化是冠心病的罪魁祸首动脉粥样硬化是冠心病的罪魁祸首Journal of Human Hypertension (2000) 14, 8390 单纯降压不能带来预期足够的单纯降压不能带来预期足够的冠心病获益，冠心病获益，高血压促进动脉粥高血压促进动脉粥样硬化可能是原因之一。样硬化可能是原因之一。-Framingham-Framingham高血压研究高血压研究5050年结果年结果高血压新定义 (ASH, 2005)高血压是一个由许多病因引起的、复杂的、处
11、于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变。该综合征往往在血压升高之前即已出现，不应只强调血压读数。American Society of Hypertension Writing Group 无论一级预防，还是二级预防，高血压患者无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程样硬化过程。AHAAHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)(2007)Circulation 2007;115:2761-2788ASCOT研究：研究：降压联合他汀，更多保护
12、血管，更多心脑获益降压联合他汀，更多保护血管，更多心脑获益Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-5836%27%27%降压药安慰剂降压药安慰剂3.01.9降压药阿托伐他汀降压药阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降压药安慰剂降压药安慰剂2.41.7降压药阿托伐他汀降压药阿托伐他汀事件累积发生率事件累积发生率 (%)n 高血压合并高血压合并3个危险因素个危险因素(LDL-C135mg/dL)，无冠心病人群，无冠心病人群 (N=10,305)冠心病事件冠心病事件卒中事件卒中事件实现更多心脑获益，建立新的高血压治疗策略实现更多心脑获益，建立新的高血压治疗
13、策略 www.sma.org; Ann Intern Med 1970;72:579-591; Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:11051187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-29881900年年 第一种化学物质硫氰酸钠用于治疗高血压第一种化学物质硫氰酸钠用于治疗高血压1923年年 首次实行交感神经切除术治疗高血压首次实行交感神经切除术治疗高血压1957年年 第一种有效的口
14、服利尿剂氯噻嗪问世第一种有效的口服利尿剂氯噻嗪问世1960s 受体阻滞剂问世受体阻滞剂问世1968年年 第一代钙离子拮抗剂问世第一代钙离子拮抗剂问世1980s 新型长效新型长效CCB、ACE-I问世问世1990s ARB问世问世不治疗不治疗序贯治疗序贯治疗阶梯治疗阶梯治疗联合治疗联合治疗优化联合治疗优化联合治疗ABCAA+BA+B+C更多获益更多获益更优获益更优获益抗抗AS高血压治疗高血压治疗策略策略降压降压+他汀他汀降压降压+他汀：抗他汀：抗AS的高血压治疗策略的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的是否体现了心血管病防治的“预防观预防观”？1预防观预防观从从“治已病治已病”（二级预防）（二
15、级预防）到到“防未病防未病”（一级预防）（一级预防）高血高血压患者的抗患者的抗AS治治疗：我：我们已已经做了什么？做了什么？高血压患者的动脉粥样硬化进展图高血压患者的动脉粥样硬化进展图脂纹脂纹/ /中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块复杂病变复杂病变/ /破裂破裂已发生冠心病的高血压患者已发生冠心病的高血压患者介入术、搭桥术介入术、搭桥术CHD的二级预防的二级预防未发生冠心病的高血压患者未发生冠心病的高血压患者降压治疗降压治疗Framingham研究研究但是，但是，仍有大量患者在仍有大量患者在“无声无息无声无息”中发病，甚至猝死中发病，甚至猝死Journal of human hy
16、pertension 2000; 14: 83-90n 超过超过50%的心血管病死亡突然发生、毫无征的心血管病死亡突然发生、毫无征兆兆n 仅仅只有仅仅只有20%患者心梗发作前有心绞痛患者心梗发作前有心绞痛以高血压一级预防人群为主的流行病学研究：AS早已普遍存在王薇, 等. 中华心血管病杂志. 2004;32(11):1017-20.Prevention and Control (2005) 1:315CMCSCMCS研究：研究：IMTIMT作为检测指标作为检测指标高血压高血压血压正常血压正常P0.001P0.001P0.0010102030405060胸主动脉胸主动脉腹主动脉腹主动脉右冠状动脉
17、右冠状动脉动脉粥样硬化发生率（%)394954比例(%)010203040506070颈动脉斑块颈动脉斑块颈动脉颈动脉IMT增厚增厚28.9%49.5%47.1%62.5%P0.001P0.001PBDAYPBDAY研究：尸检研究：尸检高血高血压患者的抗患者的抗AS治治疗：升：升级到一到一级预防防高血压患者的动脉粥样硬化进展图高血压患者的动脉粥样硬化进展图脂纹脂纹/ /中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块复杂病变复杂病变/ /破裂破裂已发生冠心病的高血压患者已发生冠心病的高血压患者介入术、搭桥术介入术、搭桥术CHD的二级预防的二级预防未发生冠心病的高血压患者未发生冠心病的高血压患者
18、降压治疗降压治疗升级为抗升级为抗AS为核心为核心的高血压治疗策略的高血压治疗策略归因于归因于一级预防一级预防其中，其中，44%CHD死亡下降归因百分比死亡下降归因百分比 (%)-20%0%20%40% 糖尿病：糖尿病：-10%BMI：-8%胆固醇：胆固醇：24%吸烟吸烟：12%血压：血压：20%体力活动体力活动：5%ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98CHD死亡死亡共计共计减少减少341,7451980年年2000年年美国冠心病死亡率下降的启示：一级预防功不可没JAMA. 2009;302(19): 2148-9. 英国指南建议，一级预防的
19、患者给予固定剂量的他汀治疗预防为先，预防为先，避免拉响血管内的避免拉响血管内的“不定时炸弹不定时炸弹”降压降压+他汀：抗他汀：抗AS的高血压治疗策略的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的是否体现了心血管病防治的“本质观本质观”？2本质观本质观从关注从关注“指标表象指标表象”到关注到关注“疾病本质疾病本质”相同的血压水平。相同的血压水平。150/100mmHg心血管疾病的心血管疾病的风险是否相同？风险是否相同？Framingham研究发现：同是高血压患者，合并其他RF的情况与心血管风险密切相关收缩压收缩压150-160+ + +TC 240-262-+ + +HDL33-35- + +糖尿病糖
20、尿病- - +吸烟吸烟- - -+ECG-LVH- - -+Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S10年发生心血管事件风险年发生心血管事件风险(%)0 06 6121218182424303036364242传统观念传统观念孤立看待指标孤立看待指标目前观念目前观念综合管理风险综合管理风险血血脂脂水水平平血血压压水水平平Framingham的重要贡献：关注血管本质，倡导综合管理心血管风险性别性别血脂血脂血压血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟年龄年龄Treating risk not individual risk factors!Progress in Cardiovascular Di
21、seases 53 (2010) 1014n 已知的危险因素对于发现有已知的危险因素对于发现有CHD风险的人群意义重大；风险的人群意义重大；n 然而遗憾的是，许多中低收入国家仍然根据是否存在然而遗憾的是，许多中低收入国家仍然根据是否存在单个的心血管危险因素单个的心血管危险因素判断判断CHD风险。这可能导致的结果是，有的患者仅仅只有较低的风险。这可能导致的结果是，有的患者仅仅只有较低的CV风险，却接受了风险，却接受了多年的药物治疗；或者与之相反，即多年的药物治疗；或者与之相反，即CV风险高的人群却没有得到重视。风险高的人群却没有得到重视。转变观念：从关注“指标表象”到“关注血管病变本质”内皮功能
22、障碍内皮功能障碍动脉事件脉事件斑斑块破裂破裂 血栓形成血栓形成 （缺血性事件）（缺血性事件）血压、血脂、血糖血压、血脂、血糖达标了吗？达标了吗？AS病变改善病变改善了吗？了吗？指南推荐：指南推荐：对高危高血压患者，立即启动降压对高危高血压患者，立即启动降压+他汀治疗他汀治疗European Heart Journal 2007ESH-ESC高血压指南高血压指南 (2007) 高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则危患者，则不论其基线总胆固醇或不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高是否升高，均应进行他汀治疗。均应进行他汀治疗。认清本
23、质，认清本质，方能知道危险在哪里方能知道危险在哪里降压降压+他汀：抗他汀：抗AS的高血压治疗策略的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的是否体现了心血管病防治的“整体观整体观”？3整体观整体观从危险因素从危险因素“各个击破各个击破”到危险因素到危险因素“一网打尽一网打尽”高血压患者容易遭遇高血压患者容易遭遇“危险因素围身危险因素围身”美国，美国，Framingham研究，研究，高血压合并危险因素的患者超过高血压合并危险因素的患者超过80%中国，中国，2009年年CONSIDER研究，研究，高血压合并危险因素的患者近高血压合并危险因素的患者近98%0 0101020203030404050506
24、06070700RF3.545.134.217.3AJH 2000;13:3S10SCONSIDER1RF2RF3RF不可干预不可干预可干预可干预l年龄年龄l男性男性l 遗传遗传(如家族史如家族史)l吸烟吸烟l肥胖肥胖l高血压高血压l胆固醇升高胆固醇升高l糖尿病糖尿病ASASAS心血管事心血管事件件心血管病危险因素分类AS不可干预不可干预可干预可干预l年龄年龄l男性男性l 遗传遗传(如家族史如家族史)l吸烟吸烟l肥胖肥胖l高血压高血压l胆固醇升高胆固醇升高l糖尿病糖尿病心血管事心血管事件件AS心血管事心血管事件件？对于不可干预的危险因素，我们无能为力，对于可干预的危险因素，情况又如何呢？理论上
25、，理论上，干预几大主要危险因素能大幅降低干预几大主要危险因素能大幅降低CV风险风险Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 1014WHO(2002)超过超过3/4的全球的全球CVD风险归因于风险归因于3大可干预的主大可干预的主要危险因素：要危险因素：吸烟、血压和胆固醇吸烟、血压和胆固醇INTERHEART(2010)对对52个中低收入国家的分析发现，个中低收入国家的分析发现，5个已知的个已知的危险因素危险因素(吸烟、血脂、高血压、糖尿病和肥胖吸烟、血脂、高血压、糖尿病和肥胖) 对于人群急性心梗的归因危险约为对于人群急性心梗的归因危险约为80%
26、临床实践中，我们真正能做到多少？临床实践中，我们真正能做到多少？European Heart Journal (2006) 27, 354148%60%第一次调查第二次调查欧洲的两次欧洲的两次EUROASPIRE调查显示：调查显示：冠心病患者出院冠心病患者出院1.5年后，成功戒烟的患者比例非常低。年后，成功戒烟的患者比例非常低。戒烟成功的患者比例戒烟成功的患者比例0 0%2020%4040%6060%8080%100100%即使已有冠心病的患者，戒烟仍非常困难European Heart Journal (2004) 25, 121128曾计划减肥的患者曾计划减肥的患者出院后体重减轻的患者出院
27、后体重减轻的患者l15个中心，共纳入个中心，共纳入5535名冠心病患者名冠心病患者54.8%8.9%10.4%80.6%超重患者超重患者肥胖患者肥胖患者%0 0101020203030404050506060707080809090即使已有冠心病的患者，减肥仍难于实现治疗的高血压患者治疗的高血压患者Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）无高血压患者无高血压患者P=0.0001高血压患者，即使血压控
28、制达标，冠心病风险仍高于血压正常者不可干预不可干预可干预可干预l年龄年龄l男性男性l遗传遗传(如家族史如家族史)l吸烟吸烟l肥胖肥胖l高血压高血压l胆固醇升高胆固醇升高l糖尿病糖尿病心血管事心血管事件件ASAS心血管事心血管事件件降降压压+他他汀汀降压+他汀抗AS，釜底抽薪的危险因素管理之道与其逐个处理，不如一并解决与其逐个处理，不如一并解决降压降压+他汀：抗他汀：抗AS的高血压治疗策略的高血压治疗策略同时体现了心血管病防治的同时体现了心血管病防治的“方便观方便观”？4方便观方便观从从 “一身病一身病 一把药一把药 ”到到“一杯水一杯水 一片药一片药”仅仅一个高血压，仅仅一个高血压，患者通常要
29、服用患者通常要服用3种药方能治疗达标种药方能治疗达标Chapman RH, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-115260%36%依从：用药时间依从：用药时间治疗时间的治疗时间的80%依从患者的比例（）依从患者的比例（）807060504030201003456789101112仅依从降压仅依从降压降压、降胆固醇均依从降压、降胆固醇均依从入选时间（月）入选时间（月）n回顾性队列研究：入选美国医疗管理数据库中同时接受降压、降胆固醇治疗的患者回顾性队列研究：入选美国医疗管理数据库中同时接受降压、降胆固醇治疗的患者 (N=8,406)，每，每3个月个月评价治
30、疗的依从性，平均随访评价治疗的依从性，平均随访12.9个月个月临床实践中，服药依从性是突出问题临床实践中，服药依从性是突出问题Less Pill, More CarePatel BV, et al. Vascular Health and Risk Management 2008;4(3):673-681 CARPE研究：在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂研究：在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂(CCB)和他汀的患者和他汀的患者(N=4,730)，随访，随访6个月。个月。主要终点：依从主要终点：依从(用药时间用药时间治疗时间治疗时间80%)患者的比例患者的比例多达一
31、多达一氨氯地平氨氯地平+ 阿托伐他汀阿托伐他汀氨氯地平氨氯地平+其它他汀其它他汀其它其它CCB+阿托伐他汀阿托伐他汀其它其它CCB+其它他汀其它他汀(N=795)(N=735)(N=1,163)(N=652)(N=1,358)67.7%*49.9%40.4%46.9%37.4%依从患者的比例依从患者的比例 (%)020406080*与其他组相比与其他组相比 P0.0001高血压的治疗有很多先进的发现，高血压的治疗有很多先进的发现，但我们相对缺乏的是象但我们相对缺乏的是象 “一杯水、一片药一杯水、一片药”这样简单易行的方法这样简单易行的方法降压降压+他汀：他汀：践行心血管病防治践行心血管病防治“四观四观”的治疗策略的治疗策略1预防观预防观从从“治已病治已病”（二级预防）（二级预防）到到“防未病防未病”（一级预防）（一级预防）3整体观整体观从危险因素从危险因素“各个击破各个击破”到危险因素到危险因素“一网打尽一网打尽”2本质观本质观从关注从关注“指标表象指标表象”到关注到关注“疾病本质疾病本质”4方便观方便观从从 “一身病一身病 一把药一把药 ”到到“一杯水一杯水 一片药一片药”高血压抗AS治疗策略
