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1、多发性骨髓瘤的发病与治疗多发性骨髓瘤的发病与治疗多发性骨髓瘤的发病与治疗多发性骨髓瘤的发病与治疗概概概概 况况况况多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤:内容内容多发性骨髓瘤发病概况多发性骨髓瘤发病概况多发性骨髓瘤的诊断多发性骨髓瘤的诊断多发性骨髓瘤分期及预后因素多发性骨髓瘤分期及预后因素多发性骨髓瘤病理生理学特点多发性骨髓瘤病理生理学特点多发性骨髓瘤的治疗多发性骨髓瘤的治疗多发性骨髓瘤临床治疗效果多发性骨髓瘤临床治疗效果起源于骨髓血细胞，为起源于骨髓血细胞，为B淋巴细胞样恶性疾病淋巴细胞样恶性疾病约占所有恶性肿瘤的约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的，血液系统恶性肿瘤的10%（列第二位）（列第二位）
2、中位诊断年龄中位诊断年龄62岁，岁，85%在在50岁以后发病岁以后发病发病率逐年增加发病率逐年增加黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低男性患者多于女性男性患者多于女性(23:1)国家地区国家地区国家地区国家地区年发病率（每年发病率（每年发病率（每年发病率（每1010万）万）万）万）中国中国中国中国1 1美国（非裔）美国（非裔）美国（非裔）美国（非裔）（白种人）（白种人）（白种人）（白种人）男：男：男：男：10.210.2女：女：女：女：6.76.7男：男：男：男：4.74.7女：女：女：女：3.23.2欧盟欧盟欧盟欧盟5.725.72多发性骨
3、髓瘤发病概况多发性骨髓瘤发病概况多发性骨髓瘤临床概况多发性骨髓瘤临床概况为进展性的发病过程为进展性的发病过程为进展性的发病过程为进展性的发病过程 对感染抵抗力低对感染抵抗力低对感染抵抗力低对感染抵抗力低 痛性骨破坏痛性骨破坏痛性骨破坏痛性骨破坏 贫血贫血贫血贫血 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 神经功能不全并发症神经功能不全并发症神经功能不全并发症神经功能不全并发症 高粘血症高粘血症高粘血症高粘血症最终转化为难治性疾病最终转化为难治性疾病最终转化为难治性疾病最终转化为难治性疾病 预期生存期预期生存期预期生存期预期生存期6-96-9个月个月个月个月 以浆细胞恶性克隆的增殖为特征以浆细胞
4、恶性克隆的增殖为特征以浆细胞恶性克隆的增殖为特征以浆细胞恶性克隆的增殖为特征 分泌过量的单克隆免疫球蛋白分泌过量的单克隆免疫球蛋白分泌过量的单克隆免疫球蛋白分泌过量的单克隆免疫球蛋白 溶骨性改变溶骨性改变溶骨性改变溶骨性改变 肾衰肾衰肾衰肾衰 高粘血症高粘血症高粘血症高粘血症多发性骨髓瘤的临床表现多发性骨髓瘤的临床表现单克隆蛋白单克隆蛋白骨髓浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛贫血神经系统症状高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性多发性骨髓瘤的诊断多发性骨髓瘤的诊断多发性骨髓瘤的诊断多发性骨髓瘤的诊断诊断性检查诊断性检查骨髓瘤的诊断性检查应包括骨髓瘤的诊断性检查应包括骨髓瘤
5、的诊断性检查应包括骨髓瘤的诊断性检查应包括: : 发现骨髓瘤细胞或造血紊乱发现骨髓瘤细胞或造血紊乱发现骨髓瘤细胞或造血紊乱发现骨髓瘤细胞或造血紊乱 全血计数及血涂片全血计数及血涂片(60%贫血贫血)骨髓活检骨髓活检(100%) 发现单克隆发现单克隆发现单克隆发现单克隆MM蛋白合成蛋白合成蛋白合成蛋白合成(80%)(80%)血浆粘度血浆粘度血清及尿的电泳，辅以免疫固定电泳及定量血清及尿的电泳，辅以免疫固定电泳及定量血清白蛋白血清白蛋白 出现肾功能不全出现肾功能不全出现肾功能不全出现肾功能不全(20%(20%）血清尿素氮血清尿素氮,电解质及肌酐电解质及肌酐肌酐清除率肌酐清除率血清尿酸血清尿酸 出现
6、骨破坏出现骨破坏出现骨破坏出现骨破坏(70%)(70%)血钙血钙骨骼检查骨骼检查常规骨常规骨x-rays检查检查MRI：怀疑有脊髓压迫得病人怀疑有脊髓压迫得病人CT：骨外病变骨外病变实验室检查实验室检查骨骼检查骨骼检查主要标准主要标准组织学活检证实浆细胞瘤骨髓浆细胞增多30%过量M蛋白存在IgG3.5g/dL（血清）IgA2g/dL（血清）轻链(本周氏蛋白)1g/24小时次要标准次要标准骨髓浆细胞增多1029%M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定溶骨性病变血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)IgM50mg/dLIgA100mg/dLIgG3%3%7070岁以上人群有单克隆蛋白表达岁以上
7、人群有单克隆蛋白表达岁以上人群有单克隆蛋白表达岁以上人群有单克隆蛋白表达 出现出现出现出现MM蛋白但低于骨髓瘤水平蛋白但低于骨髓瘤水平蛋白但低于骨髓瘤水平蛋白但低于骨髓瘤水平 骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多10%10% 无溶骨性病变无溶骨性病变无溶骨性病变无溶骨性病变 无骨髓瘤相关症状无骨髓瘤相关症状无骨髓瘤相关症状无骨髓瘤相关症状冒烟型骨髓瘤冒烟型骨髓瘤: :与与MGUSMGUS相似，除外相似，除外 MM蛋白达到骨髓瘤水平蛋白达到骨髓瘤水平蛋白达到骨髓瘤水平蛋白达到骨髓瘤水平 骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多 10-30%10-30%惰性骨髓
8、瘤惰性骨髓瘤: :与骨髓瘤相似，除外与骨髓瘤相似，除外 MM蛋白蛋白蛋白蛋白 lgGlgG7g/7g/dLlgAdLlgA5g/5g/dLdL 骨病变罕见（骨病变罕见（骨病变罕见（骨病变罕见（ 33溶骨病变），无压缩骨折溶骨病变），无压缩骨折溶骨病变），无压缩骨折溶骨病变），无压缩骨折 HbHb、血钙及肌酐正常、血钙及肌酐正常、血钙及肌酐正常、血钙及肌酐正常 无感染无感染无感染无感染多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 分期及预后因素分期及预后因素分期及预后因素分期及预后因素分期系统分期系统根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期血清或尿中血清或尿中M蛋
9、白的数量蛋白的数量血钙水平血钙水平血红蛋白水平血红蛋白水平溶骨性病变的数量溶骨性病变的数量低肿瘤负荷、肾功能适当（血肌酐小于低肿瘤负荷、肾功能适当（血肌酐小于2 2mg/mg/dLdL）的患者）的患者中位生存期大约是中位生存期大约是5 5年年高肿瘤负荷、肾功能不全的患者高肿瘤负荷、肾功能不全的患者中位生存期为中位生存期为1515个月个月分期分期特征特征I期低肿瘤负荷(10g/dLM蛋白合成率低IgG5g/dLIgA3g/dL尿或轻链1.21012个细胞/m2)符合下列至少任何一项：血红蛋白7g/dLIgA5g/dL尿或轻链12g/24小时血钙12.0mg/dL溶骨性病变多于3处亚型 A：肾功能
10、正常（肌酐2.0mg/dL）B：肾功能损害（肌酐 2.0mg/dL）多发性骨髓瘤分期系统多发性骨髓瘤分期系统诊断时分期诊断时分期5年生存率年生存率中位生存期中位生存期I期50%60个月II期40%41个月III期10-25%23个月患者生存期患者生存期-依据分期依据分期多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤：疾病进程与治疗疾病进程与治疗骨髓瘤的进程和治疗可以跨度许多年，有些患者可以有一个疾病惰性期，但最终进展到疾病活动期，必须要治疗。随治疗的进行，缓解时间不断缩短。预后因素预后因素检查检查预后良好预后良好2微球蛋白微球蛋白(2M) 33m m m mg/g/mLmL细胞遗传学因素细胞遗传学因素1313号染色
11、体正常号染色体正常号染色体正常号染色体正常C反应蛋白反应蛋白(CRP) 66060岁岁岁岁:110-210:110-210U/LU/L浆母细胞形态学浆母细胞形态学无无无无骨髓微血管密度骨髓微血管密度骨髓微血管密度骨髓微血管密度( (MVD)MVD)66个个个个/ /视野视野视野视野(400(400x)x)浆细胞标记指数浆细胞标记指数(PCLI) 1%10mg/L)R肾功不全肾功不全(肌酐肌酐2mg/dL)A贫血贫血(Hb10g/dL)B骨病变骨病变(溶骨性改变溶骨性改变或或骨质疏松骨质疏松) 中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少 神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤多发性骨髓瘤
12、治疗的目的多发性骨髓瘤治疗的目的治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的 针对疼痛的缓解及其他疾病症状针对疼痛的缓解及其他疾病症状针对疼痛的缓解及其他疾病症状针对疼痛的缓解及其他疾病症状 控制疾病的活动控制疾病的活动控制疾病的活动控制疾病的活动防止进一步的器官损伤防止进一步的器官损伤 延长无病生存期延长无病生存期延长无病生存期延长无病生存期(DFS)(DFS) 延长总生存期延长总生存期延长总生存期延长总生存期( (OS)OS) 尽可能长时间地维持正常活动能力和尽可能长时间地维持正常活动能力和尽可能长时间地维持正常活动能力和尽可能长时间地维持正常活动能力和 QOLQOLMM疗效标准和疾病状态疗效标准和疾
13、病状态疗效判定是根据可测量疾病的存在或消失，由以下变化疗效判定是根据可测量疾病的存在或消失，由以下变化决定：决定：血和尿中的血和尿中的M M蛋白含量蛋白含量骨髓中浆细胞百分比骨髓中浆细胞百分比浆细胞瘤、溶骨性病变或其他症状的存在浆细胞瘤、溶骨性病变或其他症状的存在常用的疗效判定标准常用的疗效判定标准SWOG (SWOG (西南肿瘤工作组西南肿瘤工作组) )标准：使用时间较久，现为标准：使用时间较久，现为改良的改良的SWOGSWOG标准标准，BladBlad标准：较新，但更为严格。标准：较新，但更为严格。表12：修订后的SWOG标准MM疗效评价标准疗效评价标准: : 改良改良SWOG标准标准表1
14、2：修订后的SWOG标准疗效分类疗效分类定义定义完全缓解（CR)符合以下两种情况： 血和尿中单克隆蛋白消失持续至少6周 骨髓内浆细胞不超过 3%缓解(remission）符合以下两种情况：单克隆蛋白水平或合成速度下降75%，至少经过间隔6周的2次测定如果存在本周氏蛋白，需减少到初始水平的10%以下部分缓解(PR) 单克隆蛋白水平或生成速度减少50%疾病稳定(SD) 单克隆蛋白水平或生成速度减少25%49%疾病进展 （PD） 血清或尿中M蛋白水平增加，新出现高钙血症，或进展性骨骼病变MM疗效评价标准疗效评价标准: : EBMT-11疗效疗效 疗效标准疗效标准完全缓解完全缓解 CRCR( (CRC
15、RIFIF) )间隔6周的2次免疫固定电泳测定血液和尿中的单克隆（M）蛋白消失 骨髓浆细胞5溶骨性病变的大小或数量无增加至少6周无浆细胞瘤 接近完全缓解接近完全缓解nCRnCR(CR(CRIF+IF+) ) CRIF+，血清和尿中的M蛋白完全消失(非免疫固定电泳测定） 部分缓解部分缓解PRPR免疫固定电泳测定M蛋白减少50，持续6周间隔6周2次测定24小时尿轻链分泌减少90或者5发生了新的溶骨性病变或者软组织的浆细胞瘤残留骨骼病变的大小明确增加高钙血症的发生 疾病稳定疾病稳定疾病稳定疾病稳定SDSDSDSD未达到最小反应或疾病进展的标准 平台期平台期平台期平台期评估时各项数值变化稳定在上下25
16、之内，维持至少3个月 疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展PDPDPDPD( ( ( (满足标准中任意满足标准中任意满足标准中任意满足标准中任意一项一项一项一项) ) ) ) M蛋白增加25，且绝对值增加5g/L，并随后确认24小时尿轻链分泌增加25，且绝对值增加200mg/24小时，并随后确认骨髓中浆细胞数量增加25，绝对值增加至少10溶骨性病变或者浆细胞瘤的大小明确增加发生了新的骨骼病变或者浆细胞瘤出现高钙血症 11.5mg/dL 1.Blad et al. Br J Haematol. 1998;102(5):1115-232.Salmon et al. JCO, 1983;1:453-46
17、1欧洲多发性骨髓瘤治疗流程欧洲多发性骨髓瘤治疗流程所有MM病人100%I期27%(0-70%)II期和/或III期73%(30-100%)进展TTP:1-3年一线治疗92%(60-100%)观察 (观察 & 等待)多发性骨髓瘤的治疗选择多发性骨髓瘤的治疗选择化疗化疗高剂量化疗联合移植高剂量化疗联合移植放疗放疗维持治疗维持治疗( (e.g.e.g.a a- -干扰素干扰素, ,强的松强的松) )支持治疗支持治疗 EPOEPO改善贫血改善贫血 疼痛控制药物疼痛控制药物 双膦酸盐针对骨病变双膦酸盐针对骨病变 生长因子生长因子 抗生素抗生素 脊柱支架脊柱支架 控制饮食控制饮食 运动运动 急诊处理急诊处
18、理( (e.g.e.g.血液透析血液透析, ,浆细胞去除浆细胞去除, ,手术手术) )耐药或难治性疾病的治疗耐药或难治性疾病的治疗新的治疗方法新的治疗方法多发性骨髓瘤的一线治疗多发性骨髓瘤的一线治疗通常采用的一线治疗方案通常采用的一线治疗方案通常采用的一线治疗方案通常采用的一线治疗方案 常用化疗方案：常用化疗方案：常用化疗方案：常用化疗方案：较年轻病人：较年轻病人：VAD,M2老年、体质差者：老年、体质差者：MP或单用或单用马法兰（马法兰（M） 不能耐受化疗者：不能耐受化疗者：不能耐受化疗者：不能耐受化疗者：TD(TD(沙立度胺沙立度胺沙立度胺沙立度胺+/-+/-地塞米松）地塞米松）地塞米松）
19、地塞米松）支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗 ：双膦酸盐：双膦酸盐：双膦酸盐：双膦酸盐, ,输血输血输血输血, ,麻醉剂麻醉剂麻醉剂麻醉剂, ,EPOEPO疾病分期不影响治疗的确定疾病分期不影响治疗的确定疾病分期不影响治疗的确定疾病分期不影响治疗的确定 方案选择的影响因素：年龄及总体健康状况方案选择的影响因素：年龄及总体健康状况方案选择的影响因素：年龄及总体健康状况方案选择的影响因素：年龄及总体健康状况干细胞移植（一线或二线治疗）干细胞移植（一线或二线治疗）对较年轻患者是重要和有效的治疗手段对较年轻患者是重要和有效的治疗手段对较年轻患者是重要和有效的治疗手段对较年轻患者是重要和有效的治疗手段 自
20、体自体自体自体HSCTHSCT通常通常60岁岁“生理生理”年龄和体力状况很重要年龄和体力状况很重要可达可达65-70岁岁?以马法兰作为预处理以马法兰作为预处理 异体异体异体异体限于限于55岁以下的病人岁以下的病人移植相关死亡发生率高移植相关死亡发生率高以以CTX+TBI作为预处理作为预处理HSCTHSCT一线作为较年轻、低风险患者的选择一线作为较年轻、低风险患者的选择一线作为较年轻、低风险患者的选择一线作为较年轻、低风险患者的选择 更多在首次缓解后进行更多在首次缓解后进行更多在首次缓解后进行更多在首次缓解后进行 二线治疗后的解救治疗二线治疗后的解救治疗二线治疗后的解救治疗二线治疗后的解救治疗
21、部分病人接受二次移植部分病人接受二次移植部分病人接受二次移植部分病人接受二次移植 有应用更普遍的趋势有应用更普遍的趋势有应用更普遍的趋势有应用更普遍的趋势MM二线治疗二线治疗二线方案二线方案二线方案二线方案 C-VAMPC-VAMP cyclophosphamidecyclophosphamide+vincristinevincristine+doxorubicin+doxorubicin+methylprednisolonemethylprednisolone ，准备进行准备进行移植移植 VMCPVMCP VEDVED CEPCEP FMDFMD必须辅以有效的支持治疗必须辅以有效的支持治疗必
22、须辅以有效的支持治疗必须辅以有效的支持治疗MM三线治疗手段三线治疗手段 治疗重点为治疗重点为治疗重点为治疗重点为 稳定病情稳定病情稳定病情稳定病情 维持生活质量和体力状况维持生活质量和体力状况维持生活质量和体力状况维持生活质量和体力状况 支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗 病人多在病人多在病人多在病人多在1212个月内进展个月内进展个月内进展个月内进展多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 临床治疗效果临床治疗效果临床治疗效果临床治疗效果多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤:治疗现状治疗现状复发复发疗效短暂疗效短暂生存期生存期1-3年年诊断诊断生存期生存期3-5年年生存期生存期12个月个月不治疗不
23、治疗复发及难治复发及难治对所有治疗抵抗对所有治疗抵抗通常为致死性通常为致死性生存生存6-9个月个月一线一线：VADMP移植5年死亡率:75%;10年死亡率:95-98%二线二线：难治难治:支持或姑息治疗试验性治疗.缓解率缓解率50-75%全部会复发全部会复发临床需要有效的治疗方法临床需要有效的治疗方法VELCADE可满足这项需可满足这项需要要复发后的治疗取决于缓解时间和既往治疗。缓解率和持续时间随方案的序贯应用而递减一线治疗的缓解率一线治疗的缓解率(N=200)(N=200)AttalAttal, ,et al.,et al.,NEJM1996NEJM1996疗效高剂量化疗联合骨髓移植高剂量化
24、疗联合骨髓移植(%有缓解有缓解)常规治疗常规治疗(%有缓解有缓解)完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解( (CR)CR)22%22%5%5%VeryGoodPVeryGoodPR R(VGPR)(VGPR)16%16%9%9%部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解( (PR)PR)43%43%43%43%轻度缓解轻度缓解轻度缓解轻度缓解( (MR)MR)7%7%18%18%疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展( (PD)PD)12%12%25%25%复发难治性多发性骨髓瘤复发难治性多发性骨髓瘤临床治疗中的难题临床治疗中的难题临床治疗中的难题临床治疗中的难题 或迟或早都会出现或迟或早都会出现或迟或早都会出现或
25、迟或早都会出现生存期短，预后差生存期短，预后差生存期短，预后差生存期短，预后差 6-96-9个月个月个月个月难治性疾病是主要的预后因素难治性疾病是主要的预后因素难治性疾病是主要的预后因素难治性疾病是主要的预后因素 移植作为姑息治疗的二期试验移植作为姑息治疗的二期试验移植作为姑息治疗的二期试验移植作为姑息治疗的二期试验 (n=76)(n=76)(Leeetal.,BMT2002) 难治人群的中位生存时间难治人群的中位生存时间难治人群的中位生存时间难治人群的中位生存时间:4:4个月个月个月个月需要新的治疗手段满足以解决目前临床治疗的难题需要新的治疗手段满足以解决目前临床治疗的难题需要新的治疗手段满
26、足以解决目前临床治疗的难题需要新的治疗手段满足以解决目前临床治疗的难题新药研发为新药研发为MM的治疗带来新的希望的治疗带来新的希望万珂万珂万珂万珂TMTM（VELCADEVELCADE）：）：）：）：蛋白酶体抑制剂，蛋白酶体抑制剂，蛋白酶体抑制剂，蛋白酶体抑制剂，新一类抗肿瘤药新一类抗肿瘤药新一类抗肿瘤药新一类抗肿瘤药沙立度胺及其类似物沙立度胺及其类似物沙立度胺及其类似物沙立度胺及其类似物TrisenoxTrisenox( (三氧化砷三氧化砷三氧化砷三氧化砷) )双膦酸盐类双膦酸盐类双膦酸盐类双膦酸盐类GenasenseGenasense( (bclbcl-2-2antisenseantise
27、nse) )FarnesylFarnesyl 转移酶抑制剂转移酶抑制剂转移酶抑制剂转移酶抑制剂问题：问题：EBMTEBMT疗效评价标准中，将疗效判定分为几级？疗效评价标准中，将疗效判定分为几级？疗效评价标准中，将疗效判定分为几级？疗效评价标准中，将疗效判定分为几级？问题：问题：病例病例病例病例A A经过经过经过经过1 1个疗程（个疗程（个疗程（个疗程（3 3周方案）治疗后即刻免疫周方案）治疗后即刻免疫周方案）治疗后即刻免疫周方案）治疗后即刻免疫固定蛋白电泳检测固定蛋白电泳检测固定蛋白电泳检测固定蛋白电泳检测MM蛋白消失蛋白消失蛋白消失蛋白消失。 请问按照请问按照请问按照请问按照EBMTEBMT的标准这例病人是否可以的标准这例病人是否可以的标准这例病人是否可以的标准这例病人是否可以判判判判定定定定为为为为CRCR？为什么？为什么？为什么？为什么？
