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1、胰岛素的规范注射与血糖监测胰岛素的规范注射与血糖监测1第一部分第一部分胰岛素的规范注射胰岛素的规范注射2胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在遗传因素遗传因素环境因素环境因素共共同同作作用用高糖升高高糖升高为特征为特征各种器官各种器官并发症并发症慢性慢性全身性全身性代谢疾病代谢疾病IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 20093胰岛胰岛细胞分泌的一种降血糖的肽类激素，是体内唯一的降糖激素。细胞分泌的一种降血糖的肽类激素，是体内唯一的降糖激素。细胞的胰
2、岛素细胞的胰岛素分泌增加分泌增加血糖血糖升高升高胰岛素胰岛素分泌减少分泌减少促进肝，肌肉，脂肪促进肝，肌肉，脂肪等组织对葡萄糖的摄等组织对葡萄糖的摄取和利用取和利用胰岛素胰岛素血糖血糖始终保持血糖的动态平衡始终保持血糖的动态平衡血糖血糖下降下降4 降糖激素降糖激素 胰岛素胰岛素 升糖激素升糖激素 皮质醇激素皮质醇激素 甲状腺素甲状腺素 生长激素生长激素 肾上腺素肾上腺素 胰高糖素胰高糖素 调节血糖的激素平衡状态平衡状态5 降糖激素降糖激素 胰岛素胰岛素 升糖激素升糖激素 皮质醇激素皮质醇激素 甲状腺素甲状腺素 生长激素生长激素 肾上腺素肾上腺素 胰高糖素胰高糖素 调节血糖的激素葡萄糖失衡状态失
3、衡状态6胰岛素的发现1921年加拿大人班廷和拜斯特，从动物胰腺中成功生产出胰岛素提取物并用于治疗一只糖尿病狗。Leo: 是丹麦诺德胰岛素实验室生产出的第一个胰岛素产品。7 未来胰岛未来胰岛素素猪猪/ /牛胰岛素牛胰岛素速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物- -门冬胰岛素门冬胰岛素长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物- -地特胰岛素地特胰岛素预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物- -门冬胰岛素门冬胰岛素301990s2000s基因合成基因合成 人胰岛素人胰岛素1980s动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物更好的模拟生理更好的模拟生理- - 更安全、更方便更安全、更方便改善免疫原性改善
4、免疫原性- 减少过敏反应减少过敏反应补充外源性补充外源性胰岛素胰岛素- - 控制血糖控制血糖第第1 1代胰岛素代胰岛素 第第2代胰岛素代胰岛素第第3代胰岛素代胰岛素1921胰岛素的发展史胰岛素的发展史8根据来源分类根据来源分类补充外源性胰岛素，补充外源性胰岛素，由动物胰腺提取而来，由动物胰腺提取而来，疗效稍差，易发过敏或疗效稍差，易发过敏或胰岛素抵抗，价格便宜。胰岛素抵抗，价格便宜。第第1 1代胰岛素代胰岛素（动物胰岛素）（动物胰岛素）并非从人的胰腺提取而并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程来，而是通过基因工程生产，纯度更高，副作生产，纯度更高，副作用更少。用更少。 第第2 2代胰岛素代胰
5、岛素（人胰岛素）（人胰岛素） 第第3 3代胰岛素代胰岛素 （胰岛素类似物）（胰岛素类似物）通过对人胰岛素肽链进通过对人胰岛素肽链进行修饰合成行修饰合成，作用时间，作用时间更符合生理性胰岛素分更符合生理性胰岛素分泌，更好控制血糖，更泌，更好控制血糖，更安全，更方便。安全，更方便。各类胰岛素的特点（根据来源分类）各类胰岛素的特点（根据来源分类）9口蹄疫疯牛病动物胰岛素（第1代已经很少使用，避免人畜交叉感染性疾病）动物胰岛素的副作用动物胰岛素的副作用 免疫反应免疫反应 胰岛素耐药胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生高血糖、低血糖反复发生 注射部位脂肪萎缩注射部位脂肪萎缩 水肿（水钠潴留）水肿（水钠潴留
6、）10常用的人人胰岛素制剂（第2代）餐时餐时短效人胰岛素短效人胰岛素 例如诺和灵例如诺和灵 R R基础基础中效人胰岛素中效人胰岛素 例如诺和灵例如诺和灵 N N 预混制剂预混制剂 例如诺和灵例如诺和灵30R30R、50 R50 R甘舒霖甘舒霖11吸收加速吸收加速速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物（诺和锐诺和锐 、优泌乐优泌乐）化学修饰、突变化学修饰、突变普通人胰岛素普通人胰岛素基础与餐时胰岛素的结合基础与餐时胰岛素的结合双时相胰岛素类似物双时相胰岛素类似物（诺和锐诺和锐 3030、优泌乐、优泌乐2525）长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物地特胰岛素、地特胰岛素、甘精胰岛素甘精胰岛素胰岛素类似物（第
7、3代）的分类吸收减缓吸收减缓12胰岛素按作用时间的分类胰岛素按作用时间的分类 名名 称称 起始作用起始作用 峰值时间峰值时间 持续时间持续时间 注射时间注射时间 （h) h) （h) (h)h) (h)速效胰岛素速效胰岛素 10 102020分钟分钟 1 12 2 2 24 4 餐前即刻餐前即刻常规胰岛素常规胰岛素 3030分钟分钟 1 13 63 68 8 餐前餐前3030分钟分钟预混胰岛素预混胰岛素 3030分钟分钟 2 28 24 8 24 早晚餐前半小时早晚餐前半小时预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 10 102020分钟分钟 1 14 24 4 24 紧邻餐前注射紧邻餐前注射 中效胰
8、岛素中效胰岛素 1.5 1.52 2 4 41 12 182 1824 24 睡前或早晚餐前睡前或早晚餐前1 1h h长效胰岛素长效胰岛素 4 46 6 峰值小峰值小 24 24 睡前或早晚餐前睡前或早晚餐前13胰岛素的分泌胰岛素的分泌正常胰腺内储存约200单位的胰岛素患1型糖尿病7年后，胰腺内无胰岛素储存 正常胰腺在不进食时胰岛素分泌基础率为12单位/小时餐后胰岛素分泌率增至4 6单位/小时正常胰腺胰岛素每日分泌总量为4060单位14胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症n1型糖尿病（胰岛素绝对不足）n2型糖尿病发生下列情况必须给予胰岛素治疗糖尿病患者发生急性并发症时，非酮症高渗性昏迷、乳酸酸
9、中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症。糖尿病视网膜病变发展至增殖期中重度糖尿病肾病中重度糖尿病神经病变合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态15胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症肝功能及肾功能不全妊娠期及哺乳期同时患有需要糖皮质激素治疗的疾病新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者经过最大剂量口服降糖药治疗后HbA1c7者n妊娠糖尿病16胰岛素的副作用胰岛素的副作用低血糖反应低血糖反应过敏反应体重增加皮下脂肪萎缩或肥厚屈光不正胰岛素性水肿胰岛素抵抗和高胰岛素血症17临床常用的胰岛素
10、注射工具临床常用的胰岛素注射工具胰岛素专用注射器胰岛素笔胰岛素泵18注射方式注射方式皮下注射各种胰岛素静脉注射正规胰岛素及短效胰岛素19 皮下注射皮下注射为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射，针头若刺入过深（到达肌肉）或者过浅(仅到表皮),胰岛素吸收速度将会受到影响。注射至肌肉层的危害注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定增加疼痛感注射至真皮层的危害注射至真皮层的危害可能导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应20 注射部位注射部位腹壁最常用吸收快，操作方便上臂外侧大腿 外侧臀部外上1/4象限注意进行部位轮替21注射步骤注射步骤注射前评估血糖情况，检查胰岛素及注射装置
11、选注射部位以75%的酒精消毒棉签消毒皮肤一遍，消毒范围直径为5-6cm。取一个无菌棉球夹于无名指和中指之间。排气、注射、停留10秒、拔针。22注射胰岛素的注意事注项注射胰岛素的注意事注项注射前饭菜准备好，洗手；准备注射装置，将胰岛素放置室温内复温。核对胰岛素剂型、有效期，仔细检查药液质量（有无结晶、冷冻、沉淀、颜色和透亮度有无改变）注射混悬型胰岛素时需充分混匀，防止低血糖和高血糖。混匀的正确方法：将胰岛素瓶或注射笔放置在两手掌中间，水平滚动10次；通过腕关节及前臂上下翻动10次，直至将胰岛素混匀。23注射胰岛素的注意事注项注射胰岛素的注意事注项注射胰岛素的患者应该每天监测血糖；定时定量进餐和进
12、行适当的体育活动；选择合适的注射部位，运动前后避免选择上下肢进行注射；交替选择注射部位，每两次注射部位之间应该至少间隔2.0厘米；胰岛素应该注射入皮下组织，如果注射入肌肉中，由于吸收较快，可能导致低血糖；禁止与他人共用注射器。24重复使用笔用针头胰岛素注射器的危害重复使用笔用针头胰岛素注射器的危害注射疼痛：会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩型，导致注射部位流血、擦伤，增加患者注射的疼痛感针头折断：多次重复使用针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果针头堵塞：使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞，阻碍下一次注射新的新的针头使用使用1次次使用使用2次次使用使用6次次25重复使用笔用针头胰岛素注射
13、器的危害重复使用笔用针头胰岛素注射器的危害导致皮下组织增生和硬块的产生导致皮下组织增生和硬块的产生未采用正确的注射部位的轮换模式未采用正确的注射部位的轮换模式重复使用针头胰岛素注射器重复使用针头胰岛素注射器重复使用变形的针头会造成皮下组织的微型创伤,日积月累的微型创伤会刺激受伤组织析出(其它)生长因子,促使皮下硬块的形成 26胰岛素笔使用时的要点胰岛素笔使用时的要点每次要更换新的针头安全测试注射后停留10秒选择正确的注射部位确保注射入皮下层27每次注射前都进行安全检测，以保证注射笔和针头是畅通的，安全测试可以同时排出气泡，保证注射剂量的准确性进行安全性测试后如果没有胰岛素溢出，重复上述步骤2次
14、，如果仍然没有胰岛素溢出，针头可能堵塞，请更换一支新的针头，重复上述步骤；如果仍然没有胰岛素溢出，说明此注射笔可能已经损坏，请更换一支新的胰岛素注射笔安全测试安全测试28注射后停留注射后停留1010秒秒胰岛素被完全注射后，剂量窗将显示为0；继续按住注射按钮，停留10秒钟以上再拔出针头，以保证胰岛素被完全注射29 要选择正确的注射部位n正确的注射部位为腹部、大腿外侧、上臂外侧四分正确的注射部位为腹部、大腿外侧、上臂外侧四分之一处和臀部之一处和臀部n注意注射部位的轮换注意注射部位的轮换选择正确的注射部位选择正确的注射部位30如果使用如果使用8mm8mm针头应捏起皮肤；使用针头应捏起皮肤；使用5 5
15、或或6mm6mm针针头，不捏起皮肤；头，不捏起皮肤；如需捏起皮肤，要用正确的方法如需捏起皮肤，要用正确的方法确保注射入皮下层确保注射入皮下层31胰岛素的携带胰岛素的携带= 避免阳光直射避免阳光直射= 避免用干冰避免用干冰= 避免长时间振荡避免长时间振荡= 需准备备用的胰岛素需准备备用的胰岛素= 乘飞机时不能将胰岛素放在托运行李中，要乘飞机时不能将胰岛素放在托运行李中，要随身携带随身携带32胰岛素的储存胰岛素的储存温度过高或过低均可导致胰岛素失效；温度过高或过低均可导致胰岛素失效；储存时应避免阳光直射，储存时应避免阳光直射，2-82-8 C C冷藏，不能冰冻；冷藏，不能冰冻；已经开封的胰岛素，已
16、经开封的胰岛素， 2-8 2-8 C C冷藏冷藏3030天后，剩余的部分应丢弃；天后，剩余的部分应丢弃；已经开封的胰岛素，室温保存已经开封的胰岛素，室温保存1 1个月后，剩余的部分应丢弃；个月后，剩余的部分应丢弃；应避免将随身携带的胰岛素放置于高温环境，如车厢内或贴身衣袋中应避免将随身携带的胰岛素放置于高温环境，如车厢内或贴身衣袋中33第二部分第二部分自我血糖监测34“教育教育”是核心，是核心，“饮食饮食”是基础，是基础，“运动运动”是手段，是手段，“药物药物”是武器，是武器，“监测监测”是保障是保障糖尿病综合管理的糖尿病综合管理的“五驾马车五驾马车” “心理健康心理健康”是糖尿病治疗的前提，
17、五驾马车是基础，是糖尿病治疗的前提，五驾马车是基础，“预防并发症预防并发症”是终极目标是终极目标3536有效监控治疗效果有效监控治疗效果及时调整治疗方案及时调整治疗方案坚持监测，控制血糖长期达坚持监测，控制血糖长期达标标预防或延缓并发症的发生、预防或延缓并发症的发生、发展发展自我监测帮助您自我监测帮助您37血糖目标及控制状态分类血糖目标及控制状态分类状态状态理想理想良好良好差差血糖（mmol/l）空腹4.46.17.07.0非空腹4.48.0 10.0 10.038糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1C）反映反映23个月血糖平均个月血糖平均水平，是评价血糖控制的水平，是评价血糖控制的“金标准金标
18、准”。中国2型糖尿病防治指南（2010年版）血糖和血红蛋白结合生成糖化血红蛋白血糖和血红蛋白结合生成糖化血红蛋白（HbA1C） ，是不可逆反应，并与血糖，是不可逆反应，并与血糖 浓度成正比，且保持浓度成正比，且保持120天左右，所以天左右，所以 能反映能反映23个月血糖平均水平。个月血糖平均水平。39监测频率监测频率1： 治疗之初至少每治疗之初至少每3个月一次，达到目标后每个月一次，达到目标后每6个月测个月测一次一次控制目标控制目标1：7.0%1.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）2. UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12糖化血红蛋白每糖化血红蛋白每降低降低1%显
19、著减少显著减少2糖化血红蛋白糖化血红蛋白的监测的监测40适合进行血糖监测的人群适合进行血糖监测的人群血糖监测适用于所有糖尿病患者下列糖尿病患者更应重视血糖的自我监测 - 1型糖尿病患者 - 刚开始用药物治疗的或血糖控制不稳定的 2型糖尿病患者 - 进行胰岛素强化治疗的患者 - 处于妊娠期间的患者 - 对低血糖反应不敏感的患者 - 平时血糖波动较大的患者41空腹血糖：指隔夜禁食8-10小时后进早餐前检测 的血糖，正常值：4.46.1mmol/L 意义：决定全天血糖的主要因素，用药初期 观察及评价药物疗效的重要指标。三餐前血糖：各主餐前的血糖值 意义：用于患者调整食物量及指导用药，利于 检出低血糖
20、“8 8”点血糖监测意义点血糖监测意义42三餐后血糖：进餐后2小时的血糖值（从进第一口食物开 始计时）正常值：4.47.8mmol/L。 意义：反映人体在糖负荷后血糖的水平，利于检出高血糖凌晨2-3时血糖：是人体24小时中血糖的最低点， 利于发现 夜间的低血糖或高血糖；黎明现象：凌晨2-3时血糖高、空腹血糖高苏木杰效应：凌晨2-3时血糖低、空腹血糖高“8 8”点血糖监测意义点血糖监测意义43“8 8”点血糖监测意义点血糖监测意义运动前后血糖：运动前后血糖的测定是制定适合 自己的运动方式和时间依据；低血糖时：出现低血糖症状时应及时监测血糖 44血糖监测的频率血糖监测的频率监测频率监测频率适合人群
21、适合人群14次/天注射胰岛素或口服促胰岛素分泌剂至少34次/天1型糖尿病患者在日常监测频率基础上增加次数，最多8次/天生病或剧烈运动前后，血糖控制差、不稳定或急性病者12天/周血糖控制良好、病情稳定45血糖记录单血糖记录单日期饮食情况运动情况口服药用量胰岛素用量血糖值（mmol/L）早中晚空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前夜间其他备注4647记录测试结果和时间；取下试纸，并与针头丢在适当的记录测试结果和时间；取下试纸，并与针头丢在适当的容器中容器中中国血糖监测临床应用指南(2011年版)测试前的准备测试前的准备测试中的要求测试中的要求测试后的要求测试后的要求准备采血工具、血糖仪、试纸；准备
22、采血工具、血糖仪、试纸；清洁采血部位；手臂自然下垂片刻清洁采血部位；手臂自然下垂片刻一次性吸取足够的血样；不要按压或移动试纸和血糖仪一次性吸取足够的血样；不要按压或移动试纸和血糖仪48测试之前调整血糖仪的编码测试之前调整血糖仪的编码初次使用一瓶试纸要标注使用日期初次使用一瓶试纸要标注使用日期轮换选择测试部位轮换选择测试部位刺破皮肤后勿用力挤压刺破皮肤后勿用力挤压保持血糖仪的清洁，切记不要用水清洗血保持血糖仪的清洁，切记不要用水清洗血糖仪糖仪何成.J中华护理杂志.2006.41(3):285-286.49保存在干燥、避光的环境中，应保存在密封的原装保存在干燥、避光的环境中，应保存在密封的原装容器
23、中容器中每次取出试纸后应立即盖紧瓶盖每次取出试纸后应立即盖紧瓶盖旧试纸瓶要及时丢弃，不要用旧试纸瓶存放消毒棉旧试纸瓶要及时丢弃，不要用旧试纸瓶存放消毒棉球，球， 以免瓶盖混淆，使试纸受潮以免瓶盖混淆，使试纸受潮注意试纸的失效期注意试纸的失效期何成.J中华护理杂志.2006.41(3):285-286.50鉴别方法：鉴别方法： 监测凌晨监测凌晨23点的血糖，若发生低血糖则次日清晨的高点的血糖，若发生低血糖则次日清晨的高血糖为血糖为“苏木杰现象苏木杰现象”，否则为，否则为“黎明现象黎明现象”。“苏木杰现象苏木杰现象”“黎明现象黎明现象”中国2型糖尿病防治指南（2009年科普版）5152三天打鱼两天
24、晒网，想起来才监测三天打鱼两天晒网，想起来才监测只有感觉不舒服时才测血糖只有感觉不舒服时才测血糖只监测血糖，而不监测糖化血红蛋白只监测血糖，而不监测糖化血红蛋白只监测空腹血糖，而不监测餐后血糖只监测空腹血糖，而不监测餐后血糖53何成.J中华护理杂志.2006.41(3):285-286. 减轻疼痛的小窍门：减轻疼痛的小窍门： 在手指侧面采血，而不是在指尖或指腹。在手指侧面采血，而不是在指尖或指腹。 试纸虽然比较贵，但比起因并发症而发生的试纸虽然比较贵，但比起因并发症而发生的 住院治疗费用，就不值得一提了。住院治疗费用，就不值得一提了。5455并发症的监测内容并发症的监测内容血：糖化血红蛋白、生化指标（血脂、肾功能、 尿酸、电解质）尿：尿常规和镜检、尿酮体、尿微量白蛋白眼：视力、眼底检查足、神经系统：足背动脉、胫后动脉搏动，皮肤色泽、温度、有无破损、胼胝等；振动觉、触觉，四肢腱反射，以及立卧位血压等心脏：心电图检查其它：血压、腰围/臀围、体重指数56感谢您的聆听！感谢您的聆听！让我们一起改变糖尿病让我们一起改变糖尿病57
