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1、小儿心力衰竭的诊断与治疗小儿心力衰竭的诊断与治疗1新生儿心力衰竭的临床表现特点新生儿心力衰竭的临床表现特点以周以周围循循环衰竭衰竭为特征特征心力衰竭心力衰竭时心率不一定快心率不一定快 心力衰竭心力衰竭时左心与右心心力衰竭左心与右心心力衰竭心力衰竭与末梢循心力衰竭与末梢循环衰竭同衰竭同时存在存在 2新生儿心力衰竭的几个特点新生儿心力衰竭的几个特点生理解剖特点生理解剖特点新生儿心肌中收新生儿心肌中收缩肌成分少，肌成分少，泵能力低，能力低，交感神交感神经未完全未完全发育成熟育成熟由于胎儿循由于胎儿循环特点，左心特点，左心储备量低量低另外一些患儿出生后由于胎儿循另外一些患儿出生后由于胎儿循环向成人向成
2、人循循环过渡渡难以适以适应，临床表床表现呈呈进行性行性发展展3新生儿心力衰竭的几个特点新生儿心力衰竭的几个特点病因特点病因特点先天性心先天性心脏病最多，占病最多，占83.8其它其它为肺炎、心肌病肺炎、心肌病变及心律失常及心律失常4新生儿心力衰竭的几个特点新生儿心力衰竭的几个特点症状及体征特点症状及体征特点患儿共同的表患儿共同的表现为喂养困喂养困难、气促、心、气促、心动过速、奔速、奔马律、肺部律、肺部闻及及罗音、肝音、肝脏肿大大新生儿由于新生儿由于颈短及伴有呼吸困短及伴有呼吸困难，颈静脉静脉扩张的的观察察受到限制，更由于病情受到限制，更由于病情发展快展快仅少数患儿伴周少数患儿伴周围组织水水肿，在
3、新生儿期除有，在新生儿期除有严重的右心病重的右心病变引起右心衰竭引起右心衰竭外区分左右心心力衰竭是困外区分左右心心力衰竭是困难的，患儿常表的，患儿常表现为全心全心衰竭，如不及衰竭，如不及时治治疗可达可达濒死状死状态，可呈循，可呈循环衰竭表衰竭表现，最后出，最后出现心心动过缓、心音减低、呼吸快伴广泛湿、心音减低、呼吸快伴广泛湿罗音、肝明音、肝明显增大等增大等5新生儿心力衰竭的诊断标准新生儿心力衰竭的诊断标准 参照参照Berson1992年提出年提出标准供参考准供参考 不明原因不明原因烦躁或萎糜、哺乳困躁或萎糜、哺乳困难（健康新生儿（健康新生儿一次哺乳一次哺乳为1015分分钟，而有心力衰竭者，而有
4、心力衰竭者则需需4560分分钟）、体重不增；）、体重不增；安静安静时心率心率150/分、呼吸分、呼吸60/分，或出分，或出现不明不明原因的心率、呼吸减慢甚至原因的心率、呼吸减慢甚至暂停；停；心音低弱或有奔心音低弱或有奔马律；律；肺部肺部闻及干及干罗音或湿音或湿罗音（排除肺炎）；音（排除肺炎）；肝肋下肝肋下3，或短期内，或短期内进行性增大；行性增大；明明显肺水肺水肿；严重心力衰竭重心力衰竭时有周有周围循循环衰竭；衰竭；心心脏扩大（大（线及超声心及超声心动图）心胸比例）心胸比例0.6；6新生儿心力衰竭的常见原因有新生儿心力衰竭的常见原因有 先天性心先天性心脏病：复病：复杂青紫型和大分流青紫型和大分
5、流性心血管畸形、早性心血管畸形、早产儿儿动脉脉导管未管未闭等等其它有：其它有：围生期窒息后心肌生期窒息后心肌损害、新害、新生儿持生儿持续性肺性肺动脉高脉高压、严重心律失常重心律失常等等7新生儿窒息后心肌损害新生儿窒息后心肌损害（新生儿暂时性心肌缺血）（新生儿暂时性心肌缺血） 发生率高达生率高达2050，其中，其中921的病例的病例发展展为心力衰心力衰竭。竭。诊断新生儿窒息后心力衰竭断新生儿窒息后心力衰竭应注意下列几点：注意下列几点：出出生生时情情况况稳定定但但24小小时内内出出现心心力力衰衰竭竭青青紫紫和和呼呼吸吸急急促等有促等有宫内窘迫史或窒息病史内窘迫史或窒息病史应考考虑本病的可能本病的可
6、能房房室室辩返返流流性性杂音音是是重重要要体体征征之之一一，但但并并非非所所有有患患儿儿均均有有心心电图广广泛泛T波波低低平平或或倒倒置置是是常常见的的表表现，如如果果胸胸前前导联ST段段压低低则为特征性表特征性表现彩彩超超显示示重重度度三三尖尖瓣瓣返返流流和和肺肺动脉脉压力力增增高高是是诊断断本本病病的重要指的重要指标该检查在除外其它心血管疾病具有重要价在除外其它心血管疾病具有重要价值诊断断时应注注意意与与青青紫紫型型先先心心、新新生生儿儿肺肺透透明明膜膜病病、持持续胎儿循胎儿循环、新生儿心肌炎等、新生儿心肌炎等鉴别8新生儿窒息后心肌损害新生儿窒息后心肌损害主要治疗措施：主要治疗措施：般冶疗
7、：吸氧、保温、纠正低般冶疗：吸氧、保温、纠正低血糖、高浓度氧气吸入有助于解血糖、高浓度氧气吸入有助于解除肺血管收缩、改善心肌缺氧缺除肺血管收缩、改善心肌缺氧缺血状况血状况 洋地黄：洋地黄： 有心力衰竭时予快速有心力衰竭时予快速饱和，维持饱和，维持27天天 利尿剂：选用速尿，应用利尿剂：选用速尿，应用27天天 辅助呼吸：辅助呼吸：PaO20.5mg/kg 合用多巴酚丁胺合用多巴酚丁胺并使用并使用输液液泵持持续24h静滴，酚妥拉静滴，酚妥拉明明剂量不超量不超过1ug/kg.min；多巴酚丁胺常用；多巴酚丁胺常用5ug/kg.min，一般不超，一般不超过10ug/kg.min16先心合并心衰的特点及
8、治疗先心合并心衰的特点及治疗2 消除病因和消除病因和诱因因包括手包括手术诒疗，不必，不必强调年年龄，防止因心衰反复，防止因心衰反复发生而失去手生而失去手术治治疗的机会；的机会；内科治内科治疗对贫血、感染、心律失常等的治血、感染、心律失常等的治疗不同不同类型先心所致心衰在型先心所致心衰在选择用用药方面区方面区别：容量容量负荷荷过重；重；选用利尿用利尿剂、ACEI类药物、洋地黄、物、洋地黄、多巴酚丁胺等，不用阝多巴酚丁胺等，不用阝-受体阻滞受体阻滞剂及及钙拮抗拮抗剂阻力阻力负苘过重：重：选用用ACEI、钙拮抗拮抗剂、Ang2拮抗拮抗剂、阝、阝-受体阻滞受体阻滞剂、螺内、螺内酯（保（保钾利尿利尿剂，
9、防止，防止醛固固酮的成的成纤维细胞活化，可胞活化，可预防和逆防和逆转心肌心肌间质纤维化及外周血管的重构；）一般不能用地高辛化及外周血管的重构；）一般不能用地高辛类药物物17心律失常与心衰心律失常与心衰 在儿科临床上可并发心力衰在儿科临床上可并发心力衰竭的心律失常包括竭的心律失常包括 持续性心动过速持续性心动过速心室颤动心室颤动室上速室上速持续性房颤伴快速心室率时持续性房颤伴快速心室率时心室率过慢的完全性房室传心室率过慢的完全性房室传导阻滞等导阻滞等一般来说当心率快于一般来说当心率快于160180/min或心或心率慢于率慢于4050/min心排血量受到影心排血量受到影响，进而影响心功能。响，进而
10、影响心功能。阵发性室上速阵发性室上速是儿科常见的快速性心律失是儿科常见的快速性心律失常，如心率快于常，如心率快于160180/min，且持续，且持续2448h以以上，不能及时转律时，则可上，不能及时转律时，则可并发心衰和（或）心源性休并发心衰和（或）心源性休克，近年有心动过速心肌病克，近年有心动过速心肌病的报告是指由持续性或频繁的报告是指由持续性或频繁发作的动过速引发的心脏发作的动过速引发的心脏扩大和（或）心功能不全扩大和（或）心功能不全18心律失常与心衰心律失常与心衰心律失常合并心衰治心律失常合并心衰治疗：1.临床常用的如床常用的如心律平、异博定、心心律平、异博定、心得安得安等均有明等均有明
11、显的的负性肌力作用性肌力作用，应用后会使心肌收用后会使心肌收缩力力进一步减弱一步减弱将加重心衰将加重心衰2.对无症状非持无症状非持续性室性或室上性心性室性或室上性心律失常不主律失常不主张积极抗心律失常极抗心律失常药物物治治疗。可首。可首选西地西地兰、地高辛且、地高辛且应静脉静脉给药，既能，既能强心、改善心功能心、改善心功能又有利于又有利于转律律19心律失常与心衰心律失常与心衰3.房室折返性心房室折返性心动过速逆速逆传型合并心衰型合并心衰须禁用洋地禁用洋地黄制黄制剂，必要，必要时可予胺碘可予胺碘硐按每次按每次2.55.0mg/min静脉静脉缓注，若末注，若末转律于律于1530min后后还可以重复
12、可以重复1次，次，有效后可有效后可75150mg静滴静滴维持，胺碘持，胺碘硐的的负性肌力性肌力作用作用较弱，弱，对心功能影响不大，相心功能影响不大，相对安全，但如果安全，但如果用量用量过大、大、给药过快也会加重心衰，故快也会加重心衰，故须谨慎慎4.在在临床上床上对快速性心律失常并快速性心律失常并发心衰且病程短病心衰且病程短病情情较轻者可者可选用西地用西地兰、速尿、多巴胺等治心衰，、速尿、多巴胺等治心衰，然后再予小然后再予小剂量异博定或心律平静脉量异博定或心律平静脉缓注，有注，有时可可达治达治疗目的目的5.对病程短的病程短的缓慢性心律失常并慢性心律失常并发心衰，心衰，应用异丙用异丙肾时注意注意给
13、药剂量和速度，否量和速度，否则易易发生室性心律失生室性心律失常，反而加重心衰，如用常，反而加重心衰，如用药效果下好效果下好应及及时安置心安置心脏起博器。起博器。20 儿童胃食管反流的临床诊治步骤儿童胃食管反流的临床诊治步骤心力衰竭伴室性心律失常的治心力衰竭伴室性心律失常的治疗原原则：对无症状非持无症状非持续性室速不主性室速不主张积极抗心律失极抗心律失常常药物治物治疗；室室颤血流血流动力学不力学不稳定的持定的持续性室速性室速应立即立即电复律；复律；血流血流动力学力学稳定的持定的持续性室速首性室速首选胺碘胺碘酮，其次其次为利多卡因，无效者利多卡因，无效者电复律复律21重症心肌炎并发心衰的诊断、治重
14、症心肌炎并发心衰的诊断、治疗疗临床床1.起病突然，病情急起病突然，病情急剧恶化，小化，小婴儿表儿表现为面色灰暗，呼吸面色灰暗，呼吸急促，易急促，易误诊为支肺炎合并心衰，但呼吸急促与肺部体征支肺炎合并心衰，但呼吸急促与肺部体征不成比例，心音低不成比例，心音低钝、奔、奔马律、各种心律失常律、各种心律失常2.可有不同程度的血可有不同程度的血压下降有下降有别于支肺炎，肝于支肺炎，肝脏可可进行性增行性增大，但全身水大，但全身水肿不明不明显3.心心电图早期表早期表现为ST段抬高呈段抬高呈单向曲向曲线，似成人急性心，似成人急性心梗，可有各种心律失常，多梗，可有各种心律失常，多变易易变是其是其EKG特点特点4
15、.X线示心搏示心搏动弱、心弱、心脏中中线下栘，下栘，类似装水塑料袋似装水塑料袋5.实验室有心肌室有心肌酶及肌及肌钙蛋白升高蛋白升高抢救不及救不及时可在数小可在数小时或几日内死亡个或几日内死亡个别猝死猝死22重症心肌炎并发心衰的诊断、治疗重症心肌炎并发心衰的诊断、治疗强调綜合治綜合治疗，其要点，其要点为：一般治一般治疗：卧床休息、吸氧、：卧床休息、吸氧、烦躁者躁者应给镇静静药，入液量入液量600800ml/m2.d，适当，适当选用抗生素以消用抗生素以消除感染因子。除感染因子。早期抗病毒治早期抗病毒治疗病毒病毒唑1015mg/kg.d，同，同时应用干用干扰素素510万万单位位疗程程710天；天；肾
16、上腺皮上腺皮质激素：促激素：促进心肌心肌酶的活力，改善心肌功的活力，改善心肌功能，减少心肌炎症反能，减少心肌炎症反应；氢化考的松化考的松1520mg/kg.d或地塞米松或地塞米松0.30.6mg/kg.d静滴。病静滴。病情好情好转改改为口服，逐口服，逐渐减量，减量，疗程程46周。周。静注丙球：静注丙球：400mg/kg.d连用用3天或一次天或一次应用用1000mg/kg。丙球可阻断免疫反。丙球可阻断免疫反应提供特异抗体提供特异抗体和中和病毒抗原。静滴和中和病毒抗原。静滴时应注意速度避免加重心衰。注意速度避免加重心衰。23重症心肌炎并发心衰的诊断、治重症心肌炎并发心衰的诊断、治疗疗FDP：提供心
17、肌能量改善心肌收：提供心肌能量改善心肌收缩力增加心排量与洋力增加心排量与洋地黄有地黄有协同作用。同作用。还能减少氧自由基生成，延能减少氧自由基生成，延长细胞胞寿命。用量寿命。用量为75250mg/kg（12.5ml/kg.d）每日）每日一次，一次，连用用1014天。天。控制心衰：心肌炎控制心衰：心肌炎对洋地黄极洋地黄极为敏感，易出敏感，易出现中毒中毒现象，故多象，故多选用速效速排的制用速效速排的制剂，如西地，如西地兰或地高辛，或地高辛，剂量量为一般有效量的一般有效量的2/3即可。急性心衰控制后即可。急性心衰控制后12天天停停药。如患儿心肌炎引起的如患儿心肌炎引起的度度A-VB合并心衰合并心衰应
18、及及时置入起置入起博器，愈早愈好。博器，愈早愈好。24心衰药物的选择、应用进展心衰药物的选择、应用进展 心心脏收收缩功能降低功能降低应用洋地黄、利尿用洋地黄、利尿剂、血管、血管扩张剂和和ACEI心心脏舒舒张功能降低功能降低选择利尿利尿剂、血管、血管扩张剂、ACEI以及以及钙拮抗拮抗剂-受体阻滞受体阻滞剂等等 25心衰药物的选择、应用进展心衰药物的选择、应用进展A.利尿利尿剂1.适用于所有的心力衰竭，根椐心衰的适用于所有的心力衰竭，根椐心衰的缓急急选用不用不同种同种类、剂量、量、给药的途径的途径2.一般从小一般从小剂量开始逐量开始逐渐加量但速尿一般不受加量但速尿一般不受剂量量限制，如限制，如长期
19、期应用用应间断断给药并根据其副作用朕并根据其副作用朕合用合用药3.目目前前己己证实安安体体舒舒通通（螺螺内内酯12mg/kg.d，分分23次次服服）除除了了有有利利尿尿作作用用外外，还因因其其对抗抗醛固固酮的的作作用用进而而阻阻止止心心肌肌纤维化化、抗抗心心律律失失常常等等。但但应注注意意其其储钾的副作用，与的副作用，与ACEI合用合用时更更应注意注意26心衰药物的选择、应用进展心衰药物的选择、应用进展B. ACEI对结构和功能受构和功能受损的心的心脏，ACEI可阻止其可阻止其扩大大和重构，延和重构，延缓心衰心衰发生，因此生，因此对慢性心衰有独特慢性心衰有独特的的疗效效ACEI是一种广是一种广
20、谱的的纠正心衰的一正心衰的一线药物，是内物，是内科治科治疗心衰的基石，一般与利尿心衰的基石，一般与利尿剂合用，也可与合用，也可与受体阻滞受体阻滞剂和和/或地高辛合用。或地高辛合用。ACEI对所有左所有左心室收心室收缩功能不全的患儿，无功能不全的患儿，无论有无症状，均可有无症状，均可应用除非不能耐受或有禁忌用除非不能耐受或有禁忌证；适用于慢性心衰的适用于慢性心衰的长期冶期冶疗，不能用于，不能用于抢救急性救急性心衰，只有心衰，只有长期治期治疗才能降低病死率才能降低病死率27心衰药物的选择、应用进展心衰药物的选择、应用进展1）症状改善往往出）症状改善往往出现于治于治疗后数周至数月，即使症状改善不后数
21、周至数月，即使症状改善不显著，著，ACEI仍可减少疾病仍可减少疾病进展的危展的危险性性2）治）治疗早期可能出早期可能出现不良反不良反应但一般不会影响但一般不会影响长期期应用用3）需无限期使用）需无限期使用4）一般与利尿）一般与利尿剂合用，如无体液潴留合用，如无体液潴留时亦可亦可单独独应用，一般不用，一般不补充充钾盐ACEI禁忌禁忌证：对ACEI有致命性不良反有致命性不良反应，如曾有血管神，如曾有血管神经性水性水肿、无尿性、无尿性肾衰。下列情况需慎用衰。下列情况需慎用（1）双）双侧肾动脉狭窄；脉狭窄；（2）血肌）血肌酐水平水平显著增高（著增高（225.2umol/L）；）；（3）高）高钾血症（血
22、症（5mmoI/L）；）；（4）低血）低血压。28心衰药物的选择、应用进展心衰药物的选择、应用进展 必必须从小从小剂量开始量开始应用，如能耐受每隔用，如能耐受每隔37天天剂量量加倍，起始治加倍，起始治疗12周内周内监测肾功能和血功能和血钾，以后，以后定期复定期复查，一般采用可耐受的最大，一般采用可耐受的最大剂量量长期期应用用苯那普利苯那普利 为长效制效制剂初始初始剂量量为0.1mg/kg.d，日服日服1次，次，1周左右周左右渐增至增至0.30.4mg/kg.d；依那普利依那普利 0.080.1mg/kg.d，日服，日服1次。次。卡托普利卡托普利每天每天0.20.4mg/kg.d，分，分2次服次
23、服29心衰药物的选择、应用进展心衰药物的选择、应用进展C.洋地黄洋地黄 （1）地高辛是一种安全、）地高辛是一种安全、有效、使用方便、价格有效、使用方便、价格低兼的治疗心衰药物，低兼的治疗心衰药物，但是实验发现地高辛对但是实验发现地高辛对心衰患者的病死率的下心衰患者的病死率的下降并没有作用，故在成降并没有作用，故在成人建议先使用人建议先使用ACEI和和受体阻滞剂，如效不佳受体阻滞剂，如效不佳才加用地高辛。但这观才加用地高辛。但这观点是否适用于儿童尚缺点是否适用于儿童尚缺乏资料乏资料（2）地高辛应用目的主要是改）地高辛应用目的主要是改善心衰患儿症状，应与利尿善心衰患儿症状，应与利尿剂、剂、ACEI
24、、受体阻滞剂合、受体阻滞剂合用，尤其适用于合并心室率用，尤其适用于合并心室率增快、房扑和房颤者增快、房扑和房颤者（3）近年来还认识到地高辛等）近年来还认识到地高辛等强心甙除了其正性肌力作用强心甙除了其正性肌力作用外，尚有对神经内分泌和压外，尚有对神经内分泌和压力感受器的影响，能改善压力感受器的影响，能改善压力感受器的敏感性和功能，力感受器的敏感性和功能，其亦能直接抑制过度的交感其亦能直接抑制过度的交感神经活性作用神经活性作用 30心衰药物的选择、应用进展心衰药物的选择、应用进展D. -受体阻滞受体阻滞剂心力衰竭患者大多数都存在交感神心力衰竭患者大多数都存在交感神经系系统的激活，的激活，这一方面
25、一方面可能是心衰的代可能是心衰的代偿机制，但交感神机制，但交感神经系系统的的长期激活期激活则具有具有不良的生物学效不良的生物学效应，如因其增加心肌耗氧量和心肌能量的消，如因其增加心肌耗氧量和心肌能量的消耗，增加心律失常的耗，增加心律失常的发生率，生率，结果是果是导致心功能致心功能恶化，化，应用用受体阻断受体阻断剂可以打断可以打断这一一恶性循性循环，改善心衰的，改善心衰的预后后这已已成成为心衰治心衰治疗中不可缺少的一中不可缺少的一类药物物31心衰药物的选择、应用进展心衰药物的选择、应用进展1.多主多主张限用于限用于扩张型心肌病引起的心型心肌病引起的心衰，且不能作衰，且不能作为常常规冶冶疗2.不能
26、不能应用于急性心衰的用于急性心衰的抢救，在救，在应用用ACEI和利尿和利尿剂基基础上加用上加用受体阻滞受体阻滞剂3.亦可亦可应用地高辛必用地高辛必须从极小从极小剂量开始，量开始，每每24周加量一次，直至最大耐受量周加量一次，直至最大耐受量维持持32心衰药物的选择、应用进展心衰药物的选择、应用进展倍他乐克倍他乐克起始剂量根据年龄起始剂量根据年龄2.55.0mg/d，用，用3个月时个月时间达到目标剂量是间达到目标剂量是12mg/kg.d（分（分2次）次）应缓慢增量，一般应缓慢增量，一般1周增周增加加1次次33心衰药物的选择、应用进展心衰药物的选择、应用进展受体阻滞受体阻滞剂禁忌禁忌证支气管支气管痉
27、挛性疾病；性疾病；心心动过缓心率心率60/min；度以上度以上AVB；有明有明显水水钠潴留需大量利尿者潴留需大量利尿者应用用时应注意注意监测以下指以下指标低血低血压：一般在首：一般在首剂或加量的或加量的2448h内内发生生水水钠潴留和心衰加重：常在起始治潴留和心衰加重：常在起始治疗35d发生水生水钠潴留，潴留，12周后心衰周后心衰恶化。化。心心动过缓或或AVB，应减量或停用减量或停用34心衰药物的选择、应用进展心衰药物的选择、应用进展心衰基因治心衰基因治疗与心与心脏移植移植术基因治基因治疗：主要治：主要治疗策略策略为基因修复，基因修复，导入冶入冶疗。此外基因工程。此外基因工程药物如人生物如人生长激素、激素、转基因制基因制剂也用于也用于临床治床治疗；基；基因工程器官再造因工程器官再造术也已成也已成为国内外研究国内外研究的的热点。点。心心脏移植移植术：3536
