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1、头痛的针刀治疗探讨n n头、颈部疼痛是临床上比较多见的一种症状，其病因比较复杂，既有局部软组织损伤引起的，又有皮神经卡压引起的，既有局部的病变引起的，又有远部疾病放射过来的。解剖学基础与颈源性头痛的关系1n n高位颈神经包括第颈神经，与头痛关系密切。原来一直认为第颈神经为运动神经，不含有感觉纤维。近年来的研究发现第颈神经在寰椎后弓上方发出第颈神经后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。解剖学基础与颈源性头痛的关系2n n高位颈神经包括第颈神经，与头痛关系密切。原来一直认为第颈神经为运动神经，不含有感觉纤维。近年来的研究发现第颈神经在寰椎后弓上方发出第颈神经后支，分
2、布到头后直肌，头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。解剖学基础与颈源性头痛的关系3n n第2颈神经从椎板间隙中出来，其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。解剖学基础与颈源性头痛的关系4n n在横突的结节间沟第2颈神经后支的上交通支与第颈神经后支连接，其下交通支与向下进入第2、3颈椎关节突关节与第3颈神经后支相连接。第、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。解剖学基础与
3、颈源性头痛的关系5n n来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第13颈神经后根传入纤维在颈髓12后角内联系。这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部，受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。解剖学基础与颈源性头痛的关系6n n第、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在柔软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。n n头颈部触诊的主要目的是寻找压痛点1头部触诊n n一手固定头部，另一手的指腹由前向后，由左至右依次触摸头皮各层的活动度，局部有无虚肿、有
4、无压痛。头皮各层软组织粘连时，其活动度减小。皮下组织、帽状腱膜等软组织肿胀时，检查者手下有松软(虚肿)感。颅外软组织对疼痛均较敏感，局部病变时，压痛明显。n n例如，各种原因致使颅外血管内腔扩张、管壁牵拉、扭转等，在血管受损部位可有压痛，其中以颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉最为敏感；颅外肌肉，如额肌、枕肌、颞肌等受损时，局部亦有明显压痛。n n颅外神经穿行部位的病变对神经的卡压，局部可有压痛并向神经支配区域放射，如额部的滑车上神经、眶上神经，颞部的耳颞神经，顶枕部的枕大神经、枕小神经和耳大神经等。n n例如，各种原因致使颅外血管内腔扩张、管壁牵拉、扭转等，在血管受损部位可有压痛，其中以颞浅动脉、耳
5、后动脉及枕动脉最为敏感；颅外肌肉，如额肌、枕肌、颞肌等受损时，局部亦有明显压痛。n n颅外神经穿行部位的病变对神经的卡压，局部可有压痛并向神经支配区域放射，如额部的滑车上神经、眶上神经，颞部的耳颞神经，顶枕部的枕大神经、枕小神经和耳大神经等。n n2颈项部触诊注意从以下几个部位进行n n（1）棘突：嘱患者取坐位，使颈部略前屈，检查者用左手掌托住患者的前额部，用右手拇指先触到C2棘突作定位。因为C2棘突较大，容易触得清楚，且定位准确。然后按顺序向下触摸，C35棘突比较小，不易触摸清楚。C67棘突和T1棘突比较大，则容易触清。C24棘突常呈分叉状，n n当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，当患有棘上韧
6、带炎或棘突滑囊炎时，则棘突上有明显的浅压痛。如患椎体则棘突上有明显的浅压痛。如患椎体结核、骨折及脱位时则有深压痛。对结核、骨折及脱位时则有深压痛。对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。触摸时注意检查棘突是否用力过重。触摸时注意检查棘突是否偏斜，压痛点是在棘突的中央区还是偏斜，压痛点是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重测定压痛点是位在两侧，并由轻而重测定压痛点是位于浅层还是位于深部，一般浅压痛多于浅层还是位于深部，一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患。疾患。 n n（2）棘突间见于棘间韧带损伤，可能为扭伤或“落枕
7、”。颈、胸椎棘间有压痛性硬结或索状物见于项韧带钙化，或为吻性棘突存在。n n（3）棘突旁与腰椎不同，此处受压者是肌肉而不是神经根，故定位意义远不如腰椎，但有时可发现阳性反应物及软组织痉挛，见于肌肉筋膜损伤、慢性炎症等；局部压痛同时向同侧上肢有放射痛，可见于颈椎病。n n（4）横突及横突间两者均有重要意义。患者取坐位或卧位，由锁骨上窝沿胸锁乳突肌外缘触压横突尖前侧及后侧，同时触压横突间，由横突前结节到横突后结节之间有很多肌肉附着，又为脊神经后支的支配区，两者结合定位意义更大。n n如为关节突移位（棘突必伴随移位)，则压痛点多在横突尖及横突间后侧，临床表现为脊神经后支支配区颈项疼痛；如为椎体后外缘
8、增生，椎间盘侧后突出，则以前侧压痛明显，多发生于C6、C7，并多向肩臂腋部乃至手部放射。n n（5）颈椎间盘医者以示指沿胸锁乳突肌前缘与气管间隙的深处压迫颈椎管前侧，使颈椎间盘的纤维环前部受压。如出现弥散性疼痛，并向肩部、肩胛、耳后及颞部放射，对颈椎病、颈椎间盘突出有诊断价值。n n（6）颈椎椎体前方用示指和中指在胸锁乳突肌和颈动脉鞘内侧将甲状腺、气管及食管推过中线，即可触及颈椎椎体和椎间盘的前部，如有明显压痛，提示该部可能有损伤或病变。n n（7）前斜角肌患者头向健侧并稍侧屈，深吸气后闭气，医者以示指中指在其锁骨上沿胸锁乳突肌外缘向内上方压迫，可扪及前斜角肌下端，轻轻触压以了解该肌硬度及是否
9、有压痛，由颈肋及颈椎病等引起的前斜角肌综合征，可出现放射性压痛，颈心综合征者左前斜角肌多有明显压痛，并向腋部及胸前放射。n n该肌起于C36横突前结节，斜行向下止于第1肋骨上缘的斜角肌结节，臂丛神经与锁骨下动脉在其后方，该肌虽然不大，但受C38六个神经支配，临床上C27任何一节颈椎有病，均可能使前斜角肌受累，故颈椎病出现前斜角肌综合征十分多见。n n8）锁骨上窝位于锁骨上方及肩关节内侧凹陷处，其下臂丛神经受压可出现疼痛，临床如有前斜角肌压痛，此处几乎都有压痛，但此处压痛不一定有前斜角肌压痛。n n（9）枕神经压痛点(相当于风池穴)枕大神经位于乳突与枢椎棘突之联线中点凹陷处，枕小神经则在乳突后下
10、方的胸锁乳突肌后缘处。高位颈椎病特别是寰枢病变最易出现枕神经压痛。n n枕大及枕小神经均来自枕大及枕小神经均来自C2C2、C3C3神经神经根，寰枢椎移位易造成该神经挤压。根，寰枢椎移位易造成该神经挤压。枕大神经来自枕大神经来自C2C2、C3C3后支，支配头后支，支配头最长肌、夹肌、棘肌等颈枕部肌群，最长肌、夹肌、棘肌等颈枕部肌群，是是3l3l对脊神经中最大最长者，通过颈对脊神经中最大最长者，通过颈枕部皮下，粗大而明显，受压迫机会枕部皮下，粗大而明显，受压迫机会最多。有人研究证明，枕神经受挤压最多。有人研究证明，枕神经受挤压是颈椎病引起头痛的主要病理学基础，是颈椎病引起头痛的主要病理学基础，其主
11、要原发病是寰枢椎移位。其主要原发病是寰枢椎移位。n n（10）椎动脉点位于乳突尖和枢椎棘突联线中外13处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方，在枕神经之外。此点深处是寰椎与枢椎之间的一小段椎动脉，其前是寰枢关节，其后是软组织，故能被触压。椎动脉型颈椎病及椎动脉综合征，此处多有压痛或异常感觉。手法推拿如用力过猛，可诱发眩晕，故此处不宜过重按压。n n11）乳突后缘压痛见于胸锁乳突肌和最长肌肌腱炎。n n（12）肩胛上切迹此处压痛，且放射到肩胛背部，可见于肩胛上神经卡压综合征。n n1313）颈肋触诊法）颈肋触诊法 颈肋一般不易摸到，颈肋一般不易摸到，触诊时让患者取坐位，头向检查侧倾触诊时让患者取坐位，头
12、向检查侧倾斜，使肌肉放松。检查者站于侧方，斜，使肌肉放松。检查者站于侧方，手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用力手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用力深压，触及锁骨下动脉的搏动后，再深压，触及锁骨下动脉的搏动后，再沿此动脉向内深入到颈根部，沿途寻沿此动脉向内深入到颈根部，沿途寻找硬块，颈肋一般在此动脉之后，或找硬块，颈肋一般在此动脉之后，或压在此动脉之上引起颈部疼痛和放射压在此动脉之上引起颈部疼痛和放射性痛较常见的有两种原因，性痛较常见的有两种原因， n n1313）颈肋触诊法）颈肋触诊法 颈肋一般不易摸到，颈肋一般不易摸到，触诊时让患者取坐位，头向检查侧倾触诊时让患者取坐位，头向检查侧倾斜，使肌肉放松。
13、检查者站于侧方，斜，使肌肉放松。检查者站于侧方，手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用力手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用力深压，触及锁骨下动脉的搏动后，再深压，触及锁骨下动脉的搏动后，再沿此动脉向内深入到颈根部，沿途寻沿此动脉向内深入到颈根部，沿途寻找硬块，颈肋一般在此动脉之后，或找硬块，颈肋一般在此动脉之后，或压在此动脉之上引起颈部疼痛和放射压在此动脉之上引起颈部疼痛和放射性痛较常见的有两种原因，性痛较常见的有两种原因， n n一种是颈部肌肉、韧带附着部位的劳损和捩伤，其压痛点即在这些组织的附着部位，同时可有向上背部、肩部及上肢的放射痛，有人认为放射的距离一般不太远，很少到达前臂及手部；n n另一类即
14、神经根型颈椎病，可能是Luschka关节及关节突关节的退变、增生及错位以致直接刺激颈神经根所致，其放射距离较远，可到达手部，并常伴有麻木感检查时有不同程度的上肢感觉障碍，肌肉萎缩、肌力减退和腱反射减弱。这类症状和体征由于颈椎病发生的平面不同而有差别。头痛的分型n n1、前额区疼痛前额区疼痛n n2、巅顶区疼痛巅顶区疼痛n n3、颞区疼痛颞区疼痛n n4、枕后区疼痛枕后区疼痛n n5、全头弥漫性疼痛全头弥漫性疼痛前额区疼痛前额区疼痛n n（一）（一）临床特征临床特征临床特征临床特征 n n前额疼痛以眶部、前额部胀痛、钝痛前额疼痛以眶部、前额部胀痛、钝痛为主，有时有麻木痛，呈弥漫性，局为主，有时有
15、麻木痛，呈弥漫性，局部软组织损伤、远端疾病放射，还有部软组织损伤、远端疾病放射，还有眼、耳疾病均可引起前额区疼痛，皱眼、耳疾病均可引起前额区疼痛，皱眉肌是前额区的主要肌肉，损伤时痛眉肌是前额区的主要肌肉，损伤时痛点比较明确，远端放射痛主要以隐痛点比较明确，远端放射痛主要以隐痛为主，呈阵发性。为主，呈阵发性。n n眼、鼻疾病不属针刀治疗范畴，但要眼、鼻疾病不属针刀治疗范畴，但要注意鉴别诊断，临床上可有相应脏器注意鉴别诊断，临床上可有相应脏器的病变。的病变。n n（二）诊断思路（二）诊断思路（二）诊断思路（二）诊断思路n n前额痛首先排除眼、鼻疾病以后，重前额痛首先排除眼、鼻疾病以后，重前额痛首先
16、排除眼、鼻疾病以后，重前额痛首先排除眼、鼻疾病以后，重点寻找颈部的敏感压痛点，项韧带损点寻找颈部的敏感压痛点，项韧带损点寻找颈部的敏感压痛点，项韧带损点寻找颈部的敏感压痛点，项韧带损伤常位于项韧带上。颞下颌关节紊乱伤常位于项韧带上。颞下颌关节紊乱伤常位于项韧带上。颞下颌关节紊乱伤常位于项韧带上。颞下颌关节紊乱综合征疼痛可放射至额部，以双侧耳综合征疼痛可放射至额部，以双侧耳综合征疼痛可放射至额部，以双侧耳综合征疼痛可放射至额部，以双侧耳部和嚼肌区压痛最为常见。环枢关节部和嚼肌区压痛最为常见。环枢关节部和嚼肌区压痛最为常见。环枢关节部和嚼肌区压痛最为常见。环枢关节半脱位压迫第二颈髓处的脊髓束，刺半
17、脱位压迫第二颈髓处的脊髓束，刺半脱位压迫第二颈髓处的脊髓束，刺半脱位压迫第二颈髓处的脊髓束，刺激三叉神经脊髓束，可引起前额、眼激三叉神经脊髓束，可引起前额、眼激三叉神经脊髓束，可引起前额、眼激三叉神经脊髓束，可引起前额、眼眶眶眶眶太阳穴疼痛，痛点位于后枕部。太阳穴疼痛，痛点位于后枕部。太阳穴疼痛，痛点位于后枕部。太阳穴疼痛，痛点位于后枕部。椎动脉型颈椎病可表现为头部各个部椎动脉型颈椎病可表现为头部各个部椎动脉型颈椎病可表现为头部各个部椎动脉型颈椎病可表现为头部各个部位的疼痛。位的疼痛。位的疼痛。位的疼痛。n n1、局部软组织损伤：皱眉肌损伤。n n2、远端疾病：项韧带损伤、颞下颌关节紊乱综合征
18、、环枕关节半脱位、环枢关节半脱位、椎动脉型及交感神经型颈椎病。巅顶区疼痛巅顶区疼痛n n（一）临床特征临床特征n n头顶部疼痛疼痛根据原因可分为头顶部疼痛疼痛根据原因可分为颅内损伤和颅外损伤，颅内损伤颅内损伤和颅外损伤，颅内损伤不属针刀治疗范围，颅外损伤疼不属针刀治疗范围，颅外损伤疼痛可由局部软组织损伤、远端疾痛可由局部软组织损伤、远端疾病放射引起。头顶部疼痛以胀痛、病放射引起。头顶部疼痛以胀痛、刺痛为多见，患者常有压迫感。刺痛为多见，患者常有压迫感。n n临床中单纯头顶部疼痛的情况较少，多伴有后枕部疼痛或不适，此为枕部疾病引起。局部损伤多为头部浅表损伤后，在组织修复中发生瘢痕化挛缩，如帽状筋
19、膜挛缩n n其痛点比较固定。n n高血压病、五官疾病、外伤血肿及脑部占位性病变均可引起头顶部疼痛，只做鉴别诊断，不属针刀治疗范围。n n（二）诊断思路诊断思路n n首先排除高血压病、五官疾病、外伤血肿及脑部占位性病变，重点考虑局部软组织损伤疼痛。n n1、局部软组织损伤：帽状筋膜挛缩n n2、远端疾病：枕大神经卡压症、头夹肌损伤、项韧带损伤、椎动脉型、交感神经型颈椎病颞区疼痛颞区疼痛n n一）临床特征临床特征n n颞区疼痛常呈阵发性跳痛与胀痛，患者精神紧张、情绪激动、劳累后加重。有些患者一侧头痛剧烈，呈撕裂样，难以忍受。根据原因多考虑局部软组织损伤和远端疾病放射疼痛。n n局部软组织损伤痛点多
20、在局部，颞肌损伤痛点在颞部，皱眉肌压迫滑车上神经可诱发偏头痛发作，痛点在皱眉肌上。n n远端疾病放射疼痛颞区痛点模糊，在远端疾病放射疼痛颞区痛点模糊，在原发病部位可找到敏感压痛点。颞区原发病部位可找到敏感压痛点。颞区疼痛常见疾病为项筋膜挛缩综合征，疼痛常见疾病为项筋膜挛缩综合征，椎旁软组织筋膜附着处有明显压痛。椎旁软组织筋膜附着处有明显压痛。寰枕筋膜慢性劳损，继发无菌性炎症、寰枕筋膜慢性劳损，继发无菌性炎症、纤维化、瘢痕、挛缩，使寰枕间隙狭纤维化、瘢痕、挛缩，使寰枕间隙狭窄，压迫椎动脉，牵拉枕大、小神经窄，压迫椎动脉，牵拉枕大、小神经等重要结构，引起枕颞部疼痛，并伴等重要结构，引起枕颞部疼痛，
21、并伴有头晕等症状，寰枕筋膜挛缩症的压有头晕等症状，寰枕筋膜挛缩症的压痛点多在枕下凹。痛点多在枕下凹。 n n肩胛提肌起点损伤、胸锁乳突肌起点损伤、最长肌起点损伤，均可引起颞区疼痛，压痛点在相应的肌肉附着点处。交感型颈椎病，椎动脉型颈椎病也可引起颞区疼痛，压痛点多在颈部。n n诊断思路诊断思路n n1、局部软组织损伤疼痛：颞肌损伤n n2、远端疾病放射疼痛：项筋膜挛缩、枕小神经卡压综合征、肩胛提肌损伤、胸锁乳突肌起点损伤、最长肌止点损伤、交感型颈椎病、椎动脉型颈椎病。枕后区疼痛枕后区疼痛n n（一）临床特征临床特征n n后枕部疼痛在临床中多见，表现后枕部疼痛在临床中多见，表现为顽固性胀痛或麻痛，
22、疼痛部位为顽固性胀痛或麻痛，疼痛部位多固定不移，服用消炎止痛药物多固定不移，服用消炎止痛药物可暂时缓解，患者多长期服药。可暂时缓解，患者多长期服药。低头过久、劳累、生气均可诱发低头过久、劳累、生气均可诱发疼痛或使疼痛加重。疼痛或使疼痛加重。n n（二）（二）诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路n n1 1、局部神经卡压：枕下神经卡压综、局部神经卡压：枕下神经卡压综、局部神经卡压：枕下神经卡压综、局部神经卡压：枕下神经卡压综合征、枕大神经卡压综合征、枕小神合征、枕大神经卡压综合征、枕小神合征、枕大神经卡压综合征、枕小神合征、枕大神经卡压综合征、枕小神经卡压综合征、耳大经卡压综合征。经卡压综合征、耳大
23、经卡压综合征。经卡压综合征、耳大经卡压综合征。经卡压综合征、耳大经卡压综合征。n n2 2、局部软组织损伤：椎枕肌损伤、局部软组织损伤：椎枕肌损伤、局部软组织损伤：椎枕肌损伤、局部软组织损伤：椎枕肌损伤、斜方肌颈段损伤、头半棘肌损伤斜方肌颈段损伤、头半棘肌损伤斜方肌颈段损伤、头半棘肌损伤斜方肌颈段损伤、头半棘肌损伤n n3 3、远端疾病放射：项韧带上端损伤、远端疾病放射：项韧带上端损伤、远端疾病放射：项韧带上端损伤、远端疾病放射：项韧带上端损伤、项筋膜挛缩综合征项筋膜挛缩综合征项筋膜挛缩综合征项筋膜挛缩综合征全头弥漫性疼痛全头弥漫性疼痛n n全头弥漫性疼痛：可见于颅内或全身性的急性感染。如颅内
24、占位性病变脑出血、脑梗塞、脑肿瘤、颅内感染，如急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。颈椎病变也可以引起全头痛。n n颅内或全身性的急性感染，其头痛较为剧烈，与发热同时出现，头痛随感染的好转而缓解。其中流行性脑脊髓膜炎和蛛网膜下腔出血多伴有颈部疼痛、颈项强直。全身感染性疾病如流感、伤寒、疟疾、败血症等，也会出现全头疼痛。由急性感染引起的头痛也呈搏动性。n n结核性脑膜炎起病缓慢，多见于儿童结核性脑膜炎起病缓慢，多见于儿童与青年，起病多有为时与青年，起病多有为时2-32-3小时的结核小时的结核中毒症状，可表现低热、盗汗、食欲中毒症状，可表现低热、盗汗、食欲不振、消瘦、睡眠不佳等，起病为主不振、消瘦、睡
25、眠不佳等，起病为主时以全头痛，头痛的程度较大，有的时以全头痛，头痛的程度较大，有的头痛剧烈伴恶心、呕吐。儿童有抽搐头痛剧烈伴恶心、呕吐。儿童有抽搐发作。发作。n n急性化脓性脑膜炎除头痛外，还伴有急性化脓性脑膜炎除头痛外，还伴有急性感染的全身症状，如高热、全身急性感染的全身症状，如高热、全身酸痛、恶心、呕吐，以喷射性呕吐为酸痛、恶心、呕吐，以喷射性呕吐为特征。特征。n n脑部占位性病变引起的头痛多呈弥漫性、搏动性，在较长一段时期内可能为轻度或中度，如果进行性加重，则提示病情恶化，症情凶险。n n脑梗塞引起的头痛多发生在脑血栓形成之前不久或同时，通常头痛轻微，表现为胀痛、跳痛等。n n脑出血早期可引起严重的头痛，以弥漫性全头剧烈疼痛为特征，常伴有发热、抽搐等。n n神经官能症头痛的部位不很确定，但常表现为全头痛，其痛性质不一，程度可轻可重，常因精神紧张、情绪抑郁、过度疲劳或失眠等诱发或加重。
