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1、 营养性巨幼细胞性贫血营养性巨幼细胞性贫血 nutritional megaloblastic anemia概念概念： 营养性巨幼细胞贫血营养性巨幼细胞贫血( (nutritionalnutritional megaloblastic megaloblastic anemia ) anemia )是是由由于于维维生生素素B B1212或或( (和和) )叶叶酸酸缺缺乏乏所所致致的的一一种种大细胞性贫血。大细胞性贫血。临床特点临床特点贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素用维生素B B1212或或( (和和)
2、)叶酸治疗有效。叶酸治疗有效。病因病因 ( (一一) )、维生素、维生素B12B12缺乏缺乏 ( (二二) )、叶酸缺乏、叶酸缺乏（一）维生素（一）维生素B B1212缺乏的原因缺乏的原因1 1、摄入量不足、摄入量不足动物性食物：丰富动物性食物：丰富植物性食物：几乎不含植物性食物：几乎不含 2、吸收和运输障碍：吸收和运输障碍：回肠末端吸收、肝脏储存回肠末端吸收、肝脏储存3、需要量增加需要量增加：生长发育快生长发育快严重感染严重感染（二）、叶酸缺乏的原因（二）、叶酸缺乏的原因 1、摄入量不足摄入量不足: : 绿叶蔬菜、水果、谷类、内脏丰富绿叶蔬菜、水果、谷类、内脏丰富 人乳、牛乳足够，羊乳不足人
3、乳、牛乳足够，羊乳不足（加热破坏） 2 2、药物作用：、药物作用：广谱抗生素、抗叶酸制剂、抗癫痫药广谱抗生素、抗叶酸制剂、抗癫痫药 3 3、吸收不良：、吸收不良：慢性腹泻、小肠病变、小肠切除等。慢性腹泻、小肠病变、小肠切除等。 4 4、需要增加、需要增加：早产儿、慢性溶血。：早产儿、慢性溶血。 5 5、代谢障碍：、代谢障碍：遗传性叶酸代谢障碍、参与叶酸代谢遗传性叶酸代谢障碍、参与叶酸代谢 的酶缺陷。的酶缺陷。发病机制发病机制1 1、叶酸、叶酸VitBVitB1212( (催化）催化）叶酸还原酶叶酸还原酶四氢叶酸四氢叶酸参与参与DNA合成合成（辅酶）（辅酶）DNARBC核分裂、增殖时间延长核分裂
4、、增殖时间延长RBC数数胞浆中胞浆中Hb合成不受影响合成不受影响各期各期RBC胞体变大胞体变大巨幼红细胞巨幼红细胞异形红细胞易破坏异形红细胞易破坏贫血。贫血。2、甲基丙二酸甲基丙二酸VitB12琥泊酸琥泊酸参与三羧酸循环参与三羧酸循环神经髓鞘中脂蛋白形成有关神经髓鞘中脂蛋白形成有关神经精神症状。神经精神症状。3、甲基丙二酸甲基丙二酸在组织、血浆、尿液堆积在组织、血浆、尿液堆积利于利于TB杆菌生长杆菌生长TB易感性增强。易感性增强。（TB杆菌胞壁合成原料）杆菌胞壁合成原料）4、VitB12中性粒细胞、巨噬细胞吞噬细菌后杀灭作用中性粒细胞、巨噬细胞吞噬细菌后杀灭作用易感染。易感染。5、叶酸缺乏叶酸
5、缺乏情感改变（无精神神经症状）。情感改变（无精神神经症状）。临床表现临床表现 ( (一一) )、一般表现、一般表现: : 以以以以6 6 6 6月月月月-2-2-2-2岁多见，虚胖或浮肿岁多见，虚胖或浮肿岁多见，虚胖或浮肿岁多见，虚胖或浮肿, , , ,毛发稀黄毛发稀黄毛发稀黄毛发稀黄, , , ,出血出血出血出血点点点点 或瘀斑或瘀斑或瘀斑或瘀斑( (二二) )、贫血表现、贫血表现: : 睑结膜、口唇、指甲苍白，皮肤蜡黄睑结膜、口唇、指甲苍白，皮肤蜡黄睑结膜、口唇、指甲苍白，皮肤蜡黄睑结膜、口唇、指甲苍白，皮肤蜡黄, , , ,轻度轻度轻度轻度黄疸黄疸黄疸黄疸, , , , 疲乏无力疲乏无力
6、疲乏无力疲乏无力, , , ,肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大( (三三) )、消化系统症状、消化系统症状: : 厌食厌食厌食厌食, , , ,恶心恶心恶心恶心, , , ,呕吐呕吐呕吐呕吐, , , ,腹泻腹泻腹泻腹泻, , , ,舌炎舌炎舌炎舌炎临床表现临床表现( (四四) )、精神神经症状、精神神经症状: :1.1.VitBVitB1212和叶酸缺乏均存在精神异常表现：和叶酸缺乏均存在精神异常表现： 烦躁易怒、呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不烦躁易怒、呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不烦躁易怒、呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不烦躁易怒、呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不笑、体智力发育落后笑、体智力发育落后笑
7、、体智力发育落后笑、体智力发育落后。2. 2. VitBVitB1212缺乏所致神经系统症状（重者）缺乏所致神经系统症状（重者）: : 震颤、无意识运动、抽搐、感觉异常、共济失震颤、无意识运动、抽搐、感觉异常、共济失震颤、无意识运动、抽搐、感觉异常、共济失震颤、无意识运动、抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和调、踝阵挛和调、踝阵挛和调、踝阵挛和BarbinskiBarbinskiBarbinskiBarbinski征阳性。征阳性。征阳性。征阳性。叶酸缺乏无此类叶酸缺乏无此类叶酸缺乏无此类叶酸缺乏无此类表现。表现。表现。表现。 实验室检查实验室检查( (一一) )、外周血象、外周血象: : 大细胞
8、贫血，有核大细胞贫血，有核RBCRBC巨幼变，巨幼变，中性粒细胞分叶过多，中性粒细胞分叶过多，网织网织RBCRBC、 WBCWBC、PltPlt减少减少, ,MCV94fl,MCH32pgMCV94fl,MCH32pgpatientnormal营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片( (二二) )、骨髓象、骨髓象: :增生明显活跃增生明显活跃, ,以红细胞系增生为主以红细胞系增生为主, ,粒红系均出现巨幼变粒红系均出现巨幼变中性粒细胞的胞浆空泡形成中性粒细胞的胞浆空泡形成, ,核分叶过多。核分叶过多。巨核细胞的核过度分叶。巨核细胞的核过度分叶。 巨幼细胞性贫血骨髓象：图示
9、幼稚红细胞巨幼变，胞体巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体 大、核染色质粗而松大、核染色质粗而松, ,成熟红细胞较大成熟红细胞较大, ,嗜多色性嗜多色性BM(骨髓骨髓)( (三三) )、血清、血清VitBVitB1212和叶酸测定和叶酸测定: :VitBVitB1212正常值正常值 200800 200800ngng/L 100ng/L /L 100ng/L 缺乏；缺乏；叶酸正常值叶酸正常值 56 56ugug/L 3ug/L/L 3ug/L缺乏缺乏( (四四) )、其他、其他: :尿甲基丙二酸尿甲基丙二酸 LDHLDH血清胆血清胆红素中度红素中度诊断诊断根据临床表现、血象和骨髓象
10、可诊根据临床表现、血象和骨髓象可诊 断为巨幼细胞性贫血。断为巨幼细胞性贫血。如精神神经症状明显，则考虑为如精神神经症状明显，则考虑为VitBVitB1212缺乏。缺乏。有条件时测有条件时测VitBVitB1212和叶酸水平。和叶酸水平。 治疗治疗（一）一般治疗：（一）一般治疗： 注意营养、辅食；注意营养、辅食； 防治感染；防治感染； 震颤明显可鼻饲对症。震颤明显可鼻饲对症。 （二）去除病因（二）去除病因（三）三）VitBVitB1212和叶酸治疗和叶酸治疗: : 1.1.有精神神经症状者以有精神神经症状者以VitBVitB1212治疗为治疗为主：主： 肌注肌注VitBVitB1212 100u
11、g/ 100ug/次次 23 23次次/ /w w 数周数周 单纯缺乏单纯缺乏VitBVitB1212不宜加用叶酸，以免加剧精神神不宜加用叶酸，以免加剧精神神 经症状。经症状。 神经系统受累表现：神经系统受累表现：1 1mg/mg/日，日，2 2周以上。周以上。 VitBVitBVitBVitB12 12 12 12 吸收缺陷：吸收缺陷：吸收缺陷：吸收缺陷： 1 1mg/mg/月，长期应用。月，长期应用。 治疗后反应：治疗后反应： 6-7 6-7小时骨髓巨幼小时骨髓巨幼RBCRBC可转正常。可转正常。 2-4 2-4天后精神症状好转，天后精神症状好转， 网织网织RBCRBC增加，增加，6-76
12、-7天达高峰，天达高峰，2 2周降至正常。周降至正常。 精神神经症状恢复较慢。精神神经症状恢复较慢。 治疗治疗 2. 2.叶酸缺乏为主者叶酸缺乏为主者: : 叶酸叶酸 5 5mg mg Tid Tid 数周数周 同时口服同时口服VitCVitC促进利用促进利用 使用抗叶酸制剂者使用抗叶酸制剂者 ：甲酰四氢叶酸钙治疗：甲酰四氢叶酸钙治疗, , 先天性叶酸吸收障碍者先天性叶酸吸收障碍者 ： 叶酸量叶酸量15501550mg/mg/日日 叶酸治疗后反应：叶酸治疗后反应：1-21-2天后食欲好转，天后食欲好转，骨髓巨幼骨髓巨幼RBCRBC可转正常。可转正常。2-42-4天后网织天后网织RBCRBC增加增加，4-74-7天达高峰，天达高峰，2-62-6周周RBCRBC、HBHB恢复正常。恢复正常。 预防预防1、改善乳母营养、改善乳母营养2 2、及时添加辅食、饮食均衡、及时添加辅食、饮食均衡3 3、及时治疗肠道疾病、及时治疗肠道疾病4 4、合理应用抗叶酸代谢药物、合理应用抗叶酸代谢药物
