药物治疗的一般原则

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1、药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则对于每一例病人的药物治疗都应该遵循对于每一例病人的药物治疗都应该遵循怎样的方法学？怎样的方法学？明确疾病明确疾病建立预期治疗目标建立预期治疗目标治疗方治疗方案案观察临床疗效观察临床疗效调整、完善治疗调整、完善治疗第一节第一节临床药物的一般原则临床药物的一般原则第一步：第一步： 明确诊断明确诊断它是开始正确药物治疗的决定性步骤。它是开始正确药物治疗的决定性步骤。是医疗前提。是医疗前提。特殊情况：治疗性诊断。特殊情况：治疗性诊断。注意：在诊断完全不明情况下，慎用对注意：在诊断完全不明情况下，慎用对症药物治疗；急则治标时，对症药物治症药物治疗；急则治标时，对症药物

2、治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。断。第二步：第二步： 明确药疗目标（或结果）明确药疗目标（或结果）强调：药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本强调：药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本身，更应考虑药物对病人的整体结果，综合结身，更应考虑药物对病人的整体结果，综合结果。果。当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗结果的期待不同时，怎么办？结果的期待不同时，怎么办？Outcomeend-point? compliance?第三步：确定优化的个体化用药方案第三步：确定优化的个体化用药方案uideal：安全：安全(低低ADR)

3、、有效、有效 、经济、经济、方便方便uDepend on PK&PD&影响药物效应影响药物效应的诸多因素的诸多因素of drugsu并注意用药少而精（即可用可不用的药并注意用药少而精（即可用可不用的药物尽量不用，可单用就不要联合用药，物尽量不用，可单用就不要联合用药，联合用药的药物品种尽可能少）联合用药的药物品种尽可能少）Example: 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）病人用药方案确）病人用药方案确定。定。未来还将根据群体药动学制定更优化的未来还将根据群体药动学制定更优化的个体化用药方案。个体化用药方案。第四步：药物治疗并确保病人依从性第四步：药物治疗并确保病人依从性什么时候是开始药物治疗

4、？什么时候是开始药物治疗？什么是确保了病人依从性？什么是确保了病人依从性？第五步：药物效果的评估与干预第五步：药物效果的评估与干预实质是积极开展治疗药物监测（实质是积极开展治疗药物监测（TDM），），据据TDM监测结果决定是否调整给药方案。监测结果决定是否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测治疗药物效应监测血药浓度监测（狭义血药浓度监测（狭义TDM）TDM开展方式开展方式被动监测方式：由病人进被动监测方式：由病人进行监测评估。行监测评估。主动监测方式：由医生监主动监测方式：由医生监测评估。测评估。评估为治疗有效评估为治疗有效疾病治愈：停止药疗。疾病治愈：停止药疗。疾病未愈或呈慢性：继续疾病未愈

5、或呈慢性：继续药疗或因出现严重药疗或因出现严重ADR调调整给药方案等等。整给药方案等等。 评估什么？评估什么？l评评估估为为治治疗疗无无效效，首首先先要要慎慎重重仔仔细细地地分分析析导导致致无效的原因。找不到原因，应换药。无效的原因。找不到原因，应换药。l评评估估为为发发生生严严重重ADR，首首先先既既要要考考虑虑疾疾病病是是否否允许停药，同时也要分析导致的原因。允许停药，同时也要分析导致的原因。l“首首选选药药物物”和和“标标准准方方案案”对对病病人人一一定定产产生生最佳效果吗？最佳效果吗？第二节第二节 治疗药物选择及给药方案调整治疗药物选择及给药方案调整一、治疗药物选择三步曲一、治疗药物选

6、择三步曲（一）药疗目标确定后，按治疗药物选（一）药疗目标确定后，按治疗药物选择窍门确定治疗药物的种类。择窍门确定治疗药物的种类。（“窍门窍门”指按类别选药，而不着眼于个指按类别选药，而不着眼于个别药物选药。）别药物选药。）有效性（efficacy)：是选择药物的首要标准。（二）遵循（二）遵循“治疗药物选择原则治疗药物选择原则”选选药药有效性（有效性（efficacy)：是选择药物的首要标准。：是选择药物的首要标准。安全性（安全性（safety)：是药物治疗的前提。：是药物治疗的前提。经济性（经济性（economy)：考虑药物治疗的总成本。：考虑药物治疗的总成本。方便性（方便性（convenie

7、nce)目的提高患者依从性。目的提高患者依从性。注注意意：安安全全性性追追求求的的是是药药物物治治疗疗的的最最佳佳获获益益/风风险险比（比（benefit /risk ratio)其值越大越好。其值越大越好。（三）优先选择具有较好药动学特性（三）优先选择具有较好药动学特性和质量可靠企业的药品和质量可靠企业的药品例：例：“三步曲三步曲”在选择控制稳定型心绞痛药物在选择控制稳定型心绞痛药物中的应用。中的应用。第第一一步步：明明确确药药疗疗目目标标：迅迅速速降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量，以以尽尽快快终终止止发发作作。按按治治疗疗药药物物选选择择窍窍门门选选出出表表中三类药物。中三类药物。硝酸酯类硝酸

8、酯类 受体受体拮抗剂类拮抗剂类钙拮抗剂类钙拮抗剂类降低心肌前降低心肌前负荷负荷降低心肌收降低心肌收缩力缩力减慢心率减慢心率降低心肌后降低心肌后负荷负荷第二步：按药疗目标和治疗药物选择第二步：按药疗目标和治疗药物选择原则选出表中的三种药物原则选出表中的三种药物硝酸酯硝酸酯（舌下含片）（舌下含片）受体拮抗剂受体拮抗剂（注射剂）（注射剂）钙拮抗剂钙拮抗剂（注射剂）（注射剂）有效性有效性安全性安全性经济性经济性方便性方便性第三步：硝酸酯（舌下含片）包括第三步：硝酸酯（舌下含片）包括硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯等等数个药，考虑经济性和当地药梨酯等等数个药，考虑

9、经济性和当地药品供应情况，确定具体使用药物。品供应情况，确定具体使用药物。二、给药方案调整二、给药方案调整（一）药物治疗窗（一）药物治疗窗（therapeutic window):1.定义：是药物的有疗效范围。定义：是药物的有疗效范围。2. 治疗窗的下限：又称治疗阈治疗窗的下限：又称治疗阈（therapeutic threshold)，是药物的最低，是药物的最低有效。有效。3.上限（上限（therapeutic ceiling)：出现机体：出现机体能耐受的最大不良反应的。能耐受的最大不良反应的。无论给药方案设计，还是给药方案调整，目标无论给药方案设计，还是给药方案调整，目标都是让单次给药的或重

10、复多次给药的都是让单次给药的或重复多次给药的Css落落在药物的治疗窗内。在药物的治疗窗内。常见药物群体治疗窗表常见药物群体治疗窗表药物名称药物名称达达CssCss时间时间 药物治疗药物治疗窗（窗（Mg/LMg/L）理想的治疗理想的治疗范围（范围（mg/L)mg/L)庆大霉素庆大霉素8h8h0 03838卡马西平卡马西平2w2w5125128 8氯硝西泮氯硝西泮5d5d0.0250.0750.0250.0750.050.05苯巴比妥苯巴比妥2w2w154015402525苯妥英苯妥英2w2w102010201010阿米替林阿米替林3d3d0.10.250.10.250.20.2水杨酸盐水杨酸盐2

11、5d25d150300150300200200地高辛地高辛7d7d12ng/ml12ng/ml12ng/ml12ng/ml药物治疗窗应该个体化吗药物治疗窗应该个体化吗?决定药物治疗窗的位置和宽度的决定药物治疗窗的位置和宽度的因素是什么因素是什么?(二二)药物药物C治疗窗的改变治疗窗的改变1.窗上移窗上移: 见于什么情况见于什么情况?2.窗下移窗下移: 见于什么情况见于什么情况?3.窗变窄窗变窄: 例小儿支气管哮喘用氨茶碱治例小儿支气管哮喘用氨茶碱治疗疗,该药该药C治疗窗变窄。治疗窗变窄。4.窗变宽窗变宽:用药更安全但少见。用药更安全但少见。如何确定病人个体如何确定病人个体C治疗窗？治疗窗？ 唯

12、唯一一方方法法：综综合合考考虑虑影影响响药药物物效效应应因因素素，调调整整常常规规剂剂量量为为个个体体化化试试用用剂剂量量，然然后后按按照照药药疗疗广广义义TDM再再药药疗疗，循循环反复确定。环反复确定。（三）药时曲线改变（三）药时曲线改变改改变变机机理理：是是影影响响药药物物效效应应的的诸诸多多因因素素，有有的的可可直直接接影影响响药药动动学学，因因此此引引起起药药时时曲线改变。曲线改变。l决定药时曲线形态的因素是什么？决定药时曲线形态的因素是什么？l能能使使C降降低低或或药药时时曲曲线线降降低低的的药药动动学学因因素素有哪些？有哪些？能能使使C升升高高或或药药时时曲曲线线升升高高的的药药动

13、动学学因因素素有哪些？有哪些？临临床床上上获获得得个个体体药药时时曲曲线线信信息息最最直直接接最最可靠的方法是什么？可靠的方法是什么？临临床床上上间间接接获获得得个个体体药药时时曲曲线线信信息息的的方方法是什么？法是什么？（四）药物治疗窗和药时曲线都改变（四）药物治疗窗和药时曲线都改变通过获得与个体治疗窗相适应的个体药时通过获得与个体治疗窗相适应的个体药时曲线，调整给药方案方法：曲线，调整给药方案方法：不变，调整每日剂量。不变，调整每日剂量。每日剂量不变，调整每日剂量不变，调整。与每日剂量都调整。与每日剂量都调整。 选择题（一）对于增减剂量不应过快的给药选择题（一）对于增减剂量不应过快的给药方

14、案调整，采用新剂量时应方案调整，采用新剂量时应。A.首次负荷法首次负荷法 C.停药一次停药一次B.分次负荷法分次负荷法 D.用新的维持量用新的维持量 选择题（二）药物疗效主要与（选择题（二）药物疗效主要与（ Css）max 有关的药物是有关的药物是_，日剂量一次给予的药物是，日剂量一次给予的药物是_。A.异烟肼异烟肼 C.降血糖药降血糖药B.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 D.糖皮质激素糖皮质激素第三节 药物处方的书写一、药物处方的功能和意义一、药物处方的功能和意义 三大功能三大功能 三重意义三重意义 1.给病人的药品清单；和药房给病人的药品清单；和药房 经济经济统计药师调配工作量，药品统计

15、药师调配工作量，药品消耗数量及消耗金额的资料，消耗数量及消耗金额的资料，以及预算、采购的依据。以及预算、采购的依据。2.调配药品和使用药品的书面指示。调配药品和使用药品的书面指示。 技术技术3.对病人健康，生命负责的医疗文书。对病人健康，生命负责的医疗文书。 法律法律二、药物处方基本结构二、药物处方基本结构（一）一般项目：姓名、性别、年龄、处方（一）一般项目：姓名、性别、年龄、处方日期等等。日期等等。（二）（二）Rp符号。什么意思？符号。什么意思？（三）处方正文：药号名称、剂型、规格、（三）处方正文：药号名称、剂型、规格、总用量。注意：每一种药品写一行；整张处总用量。注意：每一种药品写一行；整

16、张处方所用文字统一。方所用文字统一。（四）配法和用法：包括剂量，服药时间及（四）配法和用法：包括剂量，服药时间及次数。次数。（五）处方者签名（五）处方者签名（五）处方者签名三、处方类型三、处方类型 （一一）完完整整处处方方：医医师师根根据据病病情情自自行行设设计计，需需药药师师等等按按处处方方配配药药并并制制成成要要求求剂剂型的处方。型的处方。 （二二）简简化化处处方方：书书写写的的是是己己上上市市销销售售的药品。的药品。 （三三）法法定定处处方方：是是以以简简化化处处方方形形式式开开写写国国家家药药典典或或国国家家标标准准收收载载的的处处方方集集上上的药物处方。的药物处方。（四）协定处方：以

17、简化处方形式开（四）协定处方：以简化处方形式开写医院制剂。写医院制剂。（五）单方、偏方、验方：都是民间（五）单方、偏方、验方：都是民间积累的有效处方。积累的有效处方。选择题：四、处方遵循的一般原则四、处方遵循的一般原则 和注意事项和注意事项1、Rp ： 500mg氨苄青胶囊氨苄青胶囊 tid,1w。 其中有其中有_错误。错误。 A.1处处 B.2处处 C.3处处 D.4处处2、处方中发生、处方中发生_情况，处方者需在发生情况处再签情况，处方者需在发生情况处再签名。名。A.修改修改 B.用量达到药典规定的极限量用量达到药典规定的极限量C.用量超过药典规定的极限量用量超过药典规定的极限量 D.用精

18、神药品用精神药品3、使用专用红处方是、使用专用红处方是_。A.放射性药品放射性药品 C.麻醉药品麻醉药品B.精神药品精神药品 D.医疗用毒性药品医疗用毒性药品填空题：填空题：1、普通处方、急诊处方、儿科处方保存、普通处方、急诊处方、儿科处方保存_年，年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存保存_年，麻醉药品处方保存年，麻醉药品处方保存_年。年。2、普通内服药处方，急诊处方一般不得超过、普通内服药处方，急诊处方一般不得超过_日用量，慢性病一般不超过日用量，慢性病一般不超过_周量，最多周量，最多不超过不超过_月量。月量。第四节第四节 病人依从性与用药指导

19、病人依从性与用药指导一、病人依从性（compliance)一、定义：一、定义： 1.广广义义依依从从性性：指指病病人人的的行行为为与与医医疗疗的的或或保健的建议相符合程度。保健的建议相符合程度。 2.狭狭义义依依从从性性：指指病病人人执执行行药药物物治治疗疗方方案的程度。案的程度。二、病人依从性差的常见原因二、病人依从性差的常见原因 1.疾病方面原因。疾病方面原因。 2.病人方面原因。病人方面原因。 3.药物方面原因。药物方面原因。 4.给药方案方面原因。给药方案方面原因。 5.医药护理人员方面原因。医药护理人员方面原因。 三、病人不依从后果三、病人不依从后果 1. 直直接接后后果果：疗疗效效

20、差差或或无无疗疗效效， ADR增增多多或者增强。或者增强。间间接接后后果果：使使医医生生错错误误判判断断药药疗疗效效果果，导导致致医医生错误决策生错误决策 2. 病人不依从导致直接后果取决于什么？病人不依从导致直接后果取决于什么？ （1）取决于不依从程度。）取决于不依从程度。 （2）取决于药物的量效关系及治疗窗。）取决于药物的量效关系及治疗窗。 四、临床评估病人依从性的方法四、临床评估病人依从性的方法 1.病人自报法病人自报法 2.服药日记法服药日记法 3.计数剩余药量法计数剩余药量法 4.电子剂量监测法电子剂量监测法 5.C监测法监测法可信度可信度依次递增依次递增（五、提高病人依从性的重要措

21、施五、提高病人依从性的重要措施 1.积极开展好用药指导。积极开展好用药指导。 2.想方设法提高病人对医务人员的信任度。想方设法提高病人对医务人员的信任度。思考题：思考题：（一）是非题：（一）是非题： 1.药物的最小中毒药物的最小中毒C是药物是药物C治疗窗的上限。治疗窗的上限。 2.病人依从性差常见原因是病人对医生不信病人依从性差常见原因是病人对医生不信任，病人担心任，病人担心ADR，病人经济拮据，病人行动，病人经济拮据，病人行动不便，病人年迈独居，病人轻信他人经验、广不便，病人年迈独居，病人轻信他人经验、广告宣传。告宣传。（二）选择题：（二）选择题： 1.医药护理人员提高病人依从性的措施有医药

22、护理人员提高病人依从性的措施有_。 A.讲清药物疗效讲清药物疗效 B.讲清可能发生的讲清可能发生的ADR的识别与处理的识别与处理 C.讲清不按给药方案服药的后果讲清不按给药方案服药的后果 D.想方设法帮助病人克服漏服、误服、不按时服药。想方设法帮助病人克服漏服、误服、不按时服药。 E.指导复诊指导复诊 F.确认用药指导效果确认用药指导效果 G.要和蔼可亲，富同情心。要和蔼可亲，富同情心。 2.病人不依从的简接后果病人不依从的简接后果_。 A.医生认为疾病诊断错误医生认为疾病诊断错误 B.医生认为是药疗产生了严重医生认为是药疗产生了严重ADR C.医生加大剂量用药医生加大剂量用药 D.医生换用价昂、毒性更大的二线药物医生换用价昂、毒性更大的二线药物 E.医生开写更多的检查项目医生开写更多的检查项目参考文献参考文献（一）徐叔云主编，临床药理学，（一）徐叔云主编，临床药理学，北京人民卫生出版社，北京人民卫生出版社，2004年（第三版），年（第三版），1324：临床床药动学，学，3348：临床床药效学效学（二）瞿所迪主（二）瞿所迪主编，药物治物治疗学，学，北京：中央广播北京：中央广播电视大学出版社，大学出版社，2005年，年，1324：处方的方的调配与整理配与整理