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1、痴呆的早期识别与干预认知症状的早期识别与干预行为症状的早期识别与干预65岁以上老年人AD总患病率约5.9%，推算我国现有AD患病人数达350多万。国际共识研究提示，中国及西太区发展中国家60岁及以上人群中痴呆患病率为4.0% 每7秒钟出现1个新的痴呆病例我国痴呆的患病率占全世界痴呆的1/4中国老年期痴呆防治指南（2007）：痴呆防治工作应做到规范化的早期诊断和早期治疗。(Zhang Z, et al., 2005; Ferri CP, et al., 2005)46%痴呆患者不在神经和精神科就诊神经的心理检查的应用率15%诊断符合率26.9%痴呆就诊比例14.4%（轻）、25.6%（中）和33
2、.6%（重）痴呆漏诊率为 73.1%服药治疗者仅21.3%，服胆碱酯酶抑制剂治疗者仅2% 。（张振馨，等（张振馨，等. 2005）051015202530MMSEYearsu认知缺知缺损进一步加重一步加重u失失语u执行功能障碍行功能障碍综合征合征uBADL受受损u照料形式改照料形式改变中度中度 AD1234567890 Modified from Feldman HH & Woodward M. Neurology. 2005;65:S10-17uu 轻度主观轻度主观轻度主观轻度主观记忆症状记忆症状记忆症状记忆症状uu客观记忆客观记忆客观记忆客观记忆 uu ADLsADLs正常正常正常正常uu
3、其它认知其它认知其它认知其它认知功能正常功能正常功能正常功能正常轻度度ADu健忘健忘u短期短期记忆丧失失u重复性重复性u兴趣趣爱好好丧失失uIADL 受受损u命名不能命名不能诊断诊断轻度向中度转化轻度向中度转化MCI051015202530MMSEYearsu认知缺知缺损进一步加重一步加重u失失语u执行功能障碍行功能障碍综合征合征uBADL受受损u照料形式改照料形式改变中度中度 ADu激越激越u睡眠改睡眠改变 u大部分生活需要大部分生活需要协助助u穿衣、喂食、淋浴穿衣、喂食、淋浴重度重度ADMCI轻度度 ADu健忘健忘u短期短期记忆丧失失u重复性重复性u兴趣趣爱好好丧失失uIADL 受受损u命
4、名不能命名不能1234567890u卧床卧床u无言无言语u失禁失禁u基本的精神基本的精神运运动技能技能丧失失极重度极重度 ADModified from Feldman HH & Woodward M. Neurology. 2005;65:S10-17轻度认知功能障碍阿尔茨海默病如何早期识别MCI是早期干预的基础？MCI的早期干预及诊断行为症状的早期干预及诊断MCI的早期干预及诊断的早期干预及诊断行为症状的早期干预及诊断MCI的概念与分型MCI的神经心理学特点MCI的神经影像学特点MCI的干预研究进展介于正常老龄化与痴呆之间的一种状态有记忆和（或）其他认知功能的轻度损害(低于同龄健康人1.5
5、 倍标准差)社会职业和日常生活能力基本未受影响: 这是与痴呆的最主要区别点在老年人群中患病率: 6-18%；由于Petersen等人研究中48%的病人在诊断为MCI后4年中发展为AD (Petersen, 2007)但并非所有MCI患者进展为AD或其他痴呆治疗可能延长MCI状态，延缓转变为痴呆MCIMCI认知损害主诉证实异常没有/极轻微ADL损害没有痴呆 遗忘型遗忘型MCI单个非记忆认知领域单个非记忆认知领域MCI多认知领域多认知领域MCIADFTDAD、DLB、PDD、VaDPetersen R, et al. NEJM 2005; 352(9):23MCI of AD type 目前通常采
6、用的诊断标准：（1）排除痴呆和其他可引起脑功能障碍的内科或精神心理状态；（2）有记忆下降主诉；（3）量表评价：总体衰退量表（GDS）=2或3；临床痴呆量表（CDR）=0.5，记忆测查分值在年龄和教育匹配对照组1.5SD以下，且MMSE至少24分或Mattis痴呆评价表（DRS）至少123分曾有研究提示，在AD早期即有执行功能异常。MCI患者的空间结构和连线测验成绩较差，表明MCI患者很难完成与执行功能有关的空间结构测验和连线测验，因此，通过对MCI认知功能的研究，可推测听觉词汇学习、词汇流畅性、分类、视觉推理、连线和空间结构测验可能对AD的早期诊断比较敏感，或者说此类测验反映的认知功能改变具有
7、早期诊断价值。0102030MMSE7580859095100105110全量表 IQ0246810121416逻辑记忆 II对照MCIADADCDR00.50.51024681012141618视觉复制 II对照MCIADADCDR00.50.51Petersen RC et al. Arch Neurol. 1999;56:303-308.lMRI和CT有助于早期诊断和判断预后-MCI患者的海马和内嗅皮层萎缩, 且萎缩越严重, AD转化率越高lPET和SPECT- MCI患者双侧颞顶叶, 后扣带回, 海马-杏仁核复合体和前丘脑葡萄糖代谢降低, 血流灌注低下建立筛查与随访体系早期识别痴呆症状
8、不治疗早治疗时间认知功能能预防能预防aMCIaMCI向向ADAD转化吗转化吗? ?PertersenPertersen 等等, 2005, 2005能预防能预防aMCIaMCI向向ADAD转化吗转化吗? ?N=769, 55%为 ApoE4 携带者, Petersen, 2005ADAS-cog评分相对于基线的变化P=0.006P=0.008ITT意向治疗意向治疗FE（全部可评估人群）（全部可评估人群）N=130N=132N=83N=100-0.501.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5-4.0Salloway et al. NEUROLOGY 2004;63:65165724周随机、
9、对照、双盲研究周随机、对照、双盲研究Li, Yu, et al. Hong Kong/Springfield AD conference, 2008临床改善临床改善临床衰退临床衰退基线水平基线水平24121120120529198981565452013513713778766810469641306360P=0.057*总体总体 P=0.004*多奈哌齐n=延迟开始n=预计安慰剂效果n=*P0.05, *P0.01, *P0.001 组别之间组别之间双盲试验阶段开放性试验阶段MMSE评分评分LS均值比均值比0周改变周改变研究周数研究周数Winblad et al. Dement Geriat
10、r Cogn Disord 2006;21:353363.Seltzer B，et al. Arch Neurol. 2004;61(12):1852-1856.认知症状的早期特点以记忆损害为主认知症状的早期干预ChEI能在一定程度上有效延缓MCI向AD的进展MCI的早期干预及诊断行为症状的早期干预及诊断行为症状的早期干预及诊断早期AD的精神行为症状特点AD精神行为症状的干预Wang H, et al. Hong Kong/Springfield AD conference, 2008患病率患病率(% 患者患者)激越激越易激惹易激惹徘徊徘徊攻击攻击幻觉幻觉社交不适应社交不适应妄想妄想性行为不适
11、切性行为不适切控诉控诉抑郁抑郁昼夜节律紊乱昼夜节律紊乱焦虑焦虑心境改变心境改变偏执偏执自杀观念自杀观念社会退缩社会退缩100806040200-40-30-20-100102030月月 诊断前诊断前 诊断后诊断后Jost BC, Grossberg GT. J Am Geriatr Soc. 1996;44:1078-1081.F存在广泛性的抑郁心境和快感缺失F处于自我贬低状态并表达出想死的念头F在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史F对日常活动和个人照料缺乏兴趣F社交活动减少F面部表情贫乏F语调变化减少F情感反应减弱F缺乏动机痴呆的早期和重要特征MCI 被试者92%有情感淡漠表现的MCI被试
12、者在一年内发展为AD 1早期 AD早期 AD的情感淡漠与快速的认知衰退相关 21 Robert et al 2006; 2 Starkstein et al 2006其它精神/行为症状在晚期AD患者中更成问题 1随着痴呆疾病进展，患者越来越不意识到自己的记忆损害和行为症状 2 行为障碍是造成照料者负担的重要原因 21Lopez et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2003;15:346-53;2Rymer et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2002;16:248-53; 抗抑郁剂: 情感淡漠; 焦虑; 激越 抗惊厥
13、剂: 攻击行为和激越苯二氮卓类药物: 焦虑和失眠抗精神病药物: 精神病; 攻击行为; 激越胆碱酯酶抑制剂Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-2.就总体BPSD而言，非典型抗精神病药物产生些微的改善作用 (26% c.f. 19% 安慰剂)阿立哌唑 15mg/日，10 周奥氮平 2.5mg 10mg/日， 10 周奎硫平 50 100mg/日，26 周利培酮 0.5 2mg/日，13 周每种药物只能改善一种或几种BPSD典型与非典型抗精神病药物共有脑血管不良事件发生危险增高加重认知功能的下降死亡率增高“适应症外使用非典型抗精神病药物
14、治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示， 与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高1.6-1.7倍 。”死亡原因不同 大多数与心脏 (心衰, 猝死) 或感染 (肺炎)相关http:/www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html (Accessed March 2006)试图采用非典型抗精神病药物试图采用非典型抗精神病药物单一治疗单一治疗 低剂量起始,但加量缓慢滴定剂量直至出现治疗效果滴定剂量直至出现治疗效果如果有效如果无效逐渐减小或增大剂量逐渐减小或增大剂量再次评估考虑换药继续治疗数周或数月继续治疗数周或数月再次评估
15、抗抑郁剂: 情感淡漠; 焦虑; 激越 抗惊厥剂: 攻击行为和激越苯二氮卓类药物: 焦虑和失眠抗精神病药物: 精神病; 攻击行为; 激越胆碱酯酶胆碱酯酶抑制剂抑制剂Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-2.已有研究报道, 胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用:轻中度 AD1-3中重度 AD4,5与大多数精神药物不同6, ChEIs 似乎能治疗多种行为症状 (如, 情感的和精神病性的)1-5ChEIs 通常耐受性好71Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9; 2Cummi
16、ngs et al. Am J Psychiatry. 2004;161:532-8;3Finkel et al. Int J Geriatr Psychiatr. 2004;19:9-18; 4Feldman H et al. Neurology. 2001;57:613-21; 5Gauthier S et al. Int J Psychogeriatr. 2002;14:389-404; 6Lee et al. BMJ. 2004;329:75; 7Pratt et al. Int J Clin Prac. 2002;56:710-7. *06121824051015202530NPI
17、平均分平均分研究周数研究周数*P .05; 与12周随机化时评分相比*P .0001; 与基线相比 Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9.安理申安理申 (5-10 mg/日日)安慰剂安慰剂症状恶化症状恶化开放性开放性双盲双盲症状改善症状改善持续治疗持续治疗, , 不能间断不能间断撤药对精神行为症状的影响撤药对精神行为症状的影响“ChEI是目前AD最主要的治疗药物。这类药抑制胆碱酯酶活性，减少乙酰胆碱降解。但由于各种药物对胆碱酯酶的抑制机制不同，对丁酰胆碱酯酶的亲和程度不同，因而各有不同的特性。”“已有研究报道，ChEI对AD患者的行为问题具有一定改善作用。而且，与大多数精神药物不同，ChEI似乎能治疗多种行为症状，如情感淡漠、情绪症状或精神病性症状。此外，在老年患者中使用的耐受性相对较好。中国精神障碍防治指南对中国精神障碍防治指南对ADAD治疗的阐述治疗的阐述老年期痴呆防治指南 2007年1月 第1版
