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1、下消化道出血的鉴别诊断同济大学附属同济医院普 外 科刘文方概念:屈氏韧带以下的出血(血便血便Hematochezia)出血量的估计: 黑便: 上消化道出血50ml/日 隐血便: 消化道出血5ml/日 没有周围循环衰竭的表现，出血量500500毫升毫升 出现休克的表现 ,短时内出血短时内出血10001000毫升毫升 出血量越大出血量越大, ,速度越快速度越快, ,便色越红便色越红.病因小肠疾病:结核结核, ,伤寒伤寒,Crohn,Crohn病病, ,急性出血坏死性小急性出血坏死性小肠炎肠炎, ,血管畸形血管畸形, ,空肠憩室炎或溃疡空肠憩室炎或溃疡, ,肠套叠肠套叠, ,小肠肿瘤小肠肿瘤, ,淋
2、巴瘤淋巴瘤. .结肠疾病:菌痢菌痢, ,阿米巴痢疾阿米巴痢疾,UC,UC,结肠憩室炎结肠憩室炎, ,息肉息肉, ,结肠癌结肠癌直肠肛门疾病:痔痔, ,肛裂肛裂, ,息肉息肉, ,癌癌, ,损伤损伤, ,炎症炎症, ,肛肛瘘瘘感染出血:伤寒伤寒, ,钩端螺旋体病钩端螺旋体病, ,流行性出血热流行性出血热, ,重重症肝炎症肝炎, ,败血症败血症, ,血吸虫病血吸虫病, ,钩虫病钩虫病.全身性疾病:白血病白血病, ,血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜, ,血友病等血友病等下消化道出血的病因 肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的约占下消化道出血病例的3050 息肉病变 炎症性肠病 血管性疾病 憩室病变
3、全身性疾病 医源性出血:约占15 其他 原因不明 :5左右左右 结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室. 肠道恶性肿瘤 直肠癌直肠癌 结肠癌结肠癌肠道恶性淋巴瘤、肉瘤肠道恶性淋巴瘤、肉瘤小肠腺癌小肠腺癌肠道转移性癌肠道转移性癌息肉病变 结肠、直肠息肉结肠、直肠息肉小肠息肉小肠息肉家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病Peutz-Jegher综合征综合征 炎症性肠病 慢性溃疡性结肠炎慢性溃疡性结肠炎:腹泻腹泻 粘液血便或脓性便史粘液血便或脓性便史 好发于好发于20205050岁岁 多有排便后腹痛缓解多有排便后腹痛缓解 克隆病克隆病:低热低热 腹泻腹泻 腹部疼痛和压痛腹部疼痛和压痛
4、 放射性肠炎放射性肠炎肠结核肠结核:腹泻与便秘交替腹泻与便秘交替, ,结核中毒症状结核中毒症状急性坏死性小肠炎急性坏死性小肠炎:腹痛腹痛 腹泻腹泻 便血和毒血症便血和毒血症 非特异性结肠炎非特异性结肠炎结肠阿米巴痢疾结肠阿米巴痢疾:果酱样便果酱样便药物性肠炎药物性肠炎 血管性疾病 肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞肠系膜血管血栓形成肠系膜血管血栓形成肠血管畸形肠血管畸形先天性毛细血管扩张症先天性毛细血管扩张症结肠静脉曲张结肠静脉曲张小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤 憩室病变 美克尔憩室美克尔憩室肠道憩室病肠道憩室病肠、结肠憩室肠、结肠憩室 全身性疾病 l感染性疾病感染性疾病
5、败血症败血症 流行性出血热流行性出血热 伤寒伤寒 钩端螺旋体病钩端螺旋体病l血液系统疾病血液系统疾病 过敏性紫癜过敏性紫癜 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 白血病白血病 血友病血友病 恶性网状细胞增多症恶性网状细胞增多症l寄生虫病寄生虫病 钩虫病钩虫病 血吸虫病血吸虫病l维生素维生素C、K缺乏缺乏 食物中毒食物中毒 有毒植物中毒有毒植物中毒 药物中毒药物中毒 其 他 腹内疝大肠缺血性疾病腹外伤肠气囊肿子宫内膜异位症空肠异位胰腺肠套叠肠扭转 大 、小肠出血的前五位原因 大肠出血大肠出血 小肠出血小肠出血痔疮、肛裂等肛门疾患痔疮、肛裂等肛门疾患 各种炎症性的病变各种
6、炎症性的病变 恶性肿瘤恶性肿瘤: :癌、淋巴瘤、肉瘤癌、淋巴瘤、肉瘤癌、淋巴瘤、肉瘤癌、淋巴瘤、肉瘤 各型的息肉各型的息肉 血管疾病血管疾病 恶性肿瘤恶性肿瘤血管疾病血管疾病各种炎症各种炎症小肠憩室小肠憩室良性肿瘤良性肿瘤 临床表现便血便血: :颜色颜色, ,量量血液不与粪便混合或便前后滴血血液不与粪便混合或便前后滴血, ,喷射喷射-肛门肛管疾病肛门肛管疾病暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便-阿米巴痢疾阿米巴痢疾粘液脓血便粘液脓血便-急性菌痢急性菌痢,UA,UA洗肉水血样便洗肉水血样便-急性出血坏死性小肠炎急性出血坏死性小肠炎贫血贫血发热发热氮质血症氮质血症体征体征: :腹部体征腹部体征直肠
7、肛门检查直肠肛门检查全身体征全身体征下消化道出血的症状体征 出血部位出血部位:越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。出血的速度和数量出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；血与粪便相混杂，伴有粘液血与粪便相混杂，伴有粘液:应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；中等量以上便血中等量以上便血:肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表
8、现为大量便血，脓血样便或血便伴有粘液和脓液脓血样便或血便伴有粘液和脓液:菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象:肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohns病等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况 伴随症状腹痛腹痛 腹痛黄疸-胆道出血 腹痛发热-急性出血坏死性小肠炎,肿瘤 慢 性上腹痛-消化性溃疡 腹痛便后减轻-结肠性 腹痛便后不减轻-小肠性
9、里急后重:肛门直肠疾病发热:传染性疾病,肿瘤全身出血倾向:传染性疾病,血液病皮肤改变:肝硬化,遗传性毛细血管扩张症腹部肿块:肿瘤,TB,Crohns病,肠套叠小肠与大肠出血的不同表现小肠出血小肠出血(5%)(5%)结肠出血结肠出血(15%)(15%)一般是暗红的果酱的有些一般是暗红的果酱的有些还可以是黑便，个别情况还可以是黑便，个别情况下可以有血水一样的便下可以有血水一样的便一般都是鲜血便或是暗红一般都是鲜血便或是暗红的血便，血与大便相混，的血便，血与大便相混，可以有便后滴血也可以有可以有便后滴血也可以有浓血便浓血便一般在脐周疼痛一般在脐周疼痛 BUNBUN和肌酐的比值可以升和肌酐的比值可以升
10、高高 一般伴有下腹疼腹泻，里一般伴有下腹疼腹泻，里急后重这些症状急后重这些症状 BUNBUN和肌酐的比值多正常和肌酐的比值多正常 诊断 与 鉴别诊断病史: 现病史现病史 即往史即往史 家族史家族史体检: 注意全身情况注意全身情况 全面的体检全面的体检 肛指检查肛指检查辅助检查:辅助检查粪便检查粪便检查 :镜检见红细胞镜检见红细胞, ,白细胞或脓细胞白细胞或脓细胞, ,虫卵或滋养体虫卵或滋养体血红蛋白和血细胞比容血红蛋白和血细胞比容：有助于估计失血程度有助于估计失血程度。 肛指检查肛指检查：可发现肛门、直肠疾病可发现肛门、直肠疾病 小肠或结肠气钡双重造影小肠或结肠气钡双重造影：对肿瘤、憩室和炎症
11、等肠对肿瘤、憩室和炎症等肠道疾病诊断价值较大道疾病诊断价值较大 小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查 选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管对血管畸形和肿瘤等诊断的价值很大畸形和肿瘤等诊断的价值很大 核素扫描核素扫描：以以99mTc99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描可判断出血部位可判断出血部位。 乙状结肠扭转肠系膜上动脉栓塞小肠肿瘤小肠肿瘤诊断程序是上消化道还是下消化道出血是上消化道还是下消化道出血?是否活动性出血是否活动性出血?定位诊断定位诊断( (小肠还是结肠小肠还是结肠、肛门肛门?)
12、?)定性诊断定性诊断( (出血的原因出血的原因?)?) 先结肠镜检影像学检查小肠气钡双重造影 或胶囊内镜 剖腹(或腹腔镜)探查 诊断一、除外上消化道出血一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因诊断二、下消化道出血的定位及病因诊断( (一一) ) 病史病史1. 1. 年龄年龄2. 2. 出血前病史出血前病史3. 3. 粪便颜色和性状粪便颜色和性状4. 4. 伴随症状伴随症状出血是否停止的判断u生命体征（心率，血压）生命体征（心率，血压）u大便情况大便情况u肠鸣音肠鸣音u全血分析全血分析 上消化道出血上消化道出血 结核中毒症状结核中毒症状 肠结核肠结核黑便黑便 发热腹痛腹泻发热腹痛腹泻 脾
13、大皮疹脾大皮疹WBCWBC伤寒菌培养伤寒菌培养(+) (+) 肠伤寒肠伤寒 不洁饮食不洁饮食, ,毒血毒血症症, ,腥臭味腥臭味 出血坏死性小肠炎出血坏死性小肠炎 剧烈腹痛剧烈腹痛, ,便血便血 老年老年, ,休克休克, ,腹胀腹胀, ,血管造影血管造影(+) (+) 肠系膜血管阻塞肠系膜血管阻塞 腹部肿块腹部肿块, ,粘液粘液血便血便 肠套叠肠套叠 右右下腹痛伴肌卫下腹痛伴肌卫 WBCWBC血沉快血沉快 Crohns 便阿米巴便阿米巴(+) 阿米巴痢疾阿米巴痢疾粘液血便粘液血便 便脓球便脓球(+),痢疾杆菌痢疾杆菌(+) 菌痢菌痢 发热腹泻腹痛发热腹泻腹痛 里急后重里急后重 粘液血便便培养粘液血便便培养(-) 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 直肠指直肠指检触及肿物检触及肿物 直肠癌直肠癌鲜血便鲜血便 直肠指检直肠指检 直肠镜直肠镜 痔痔 息肉息肉 直肠癌直肠癌
