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1、股骨粗隆间骨折的分型及手术治疗分型1、AO分型2、1949年提出Evans分型，1980年提出Evans-Jensen分型3、Boyd-Griffin分型AO分型AO将股骨粗隆间骨折归为A类骨折。A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。Evans分型将股骨转子间骨折分为顺转子和将股骨转
2、子间骨折分为顺转子和逆转子骨折两型逆转子骨折两型1型顺转子骨折分为四个亚组，型顺转子骨折分为四个亚组，分别为：I、骨折无移位，为稳定骨折；II、骨折部分移位，大小转子完整；III、小转子游离，骨折移位、内翻畸形；或者大转子游离为单独骨块；IV、除转子间骨折外，大小转子成为单独骨块、内翻畸形。2型为逆转子骨折，型为逆转子骨折，骨折线自大转子下方斜向内上方，到达小粗隆上方。Evans-Jensen分型基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型（Ia）型:2部分骨折，骨折无移位。(Ib)型:2部分骨折，骨折有移位。(IIa)型:3部分骨折，由于大转子骨折块移位而缺乏后外侧支持。(IIb)型:
3、3部分骨折，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。(III)型:4骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持,型和型的结合。Jensen研究发现a、b型骨折94复位后稳定；a型骨折33复位后稳定；b型骨折21复位后稳定；型骨折8复位后稳定。Boyd-Griffin分型型：由大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21)。型：为粉碎性骨折，主要骨折位于粗隆间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，伴有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊类型骨折-粗隆间前后线型骨折，正位片上出现类似型的前后线性粗隆间骨折，但其为假象，在冠状位（侧位）像上附加骨折
4、可被发现(占36)。型：基本属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28)。型：粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳定。治疗1、DHS（动力髋螺钉）DHS系统具有加压和滑动双重功能，固定于股骨上端外侧皮质，起到张力带作用,在内侧骨皮质完整的情况下，对骨折端有持续的动态轴向加压，可刺激骨折断面，促进早期愈合。虽然DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的金标准，对于稳定性髋部骨折疗效肯定，临床应用广泛，但在实际应用在仍存在诸多如病例选择及手术操
5、作问题。DHS出现的问题： (1)病例选择不当对于反转子骨折及粉碎性骨折，如A2.2、A2.3型使用DHS有较高失败率，如内侧皮质不能良好复位，导致内翻应力作用于钢板引起钢板断裂、松动或髋内翻，A3型骨折由于骨折线与拉力平行，而不起加压作用。(2)抗旋转能力差由于DHS髋部仅有一枚髋螺钉抗旋转能力差，在髋部活动时产生剪切力及旋转，过度活动将导致内固定失败。如于髋螺钉上方加用松质骨螺钉则有助于抗旋转作用增加稳定性，促进骨折愈合。出现带股骨大粗隆稳定钢板（TSP）的DHS(3)髋螺钉位置偏上正确位置应位于股骨颈中心或稍偏下较为适宜，如位置偏上则头钉切出股骨头可能加大“尖顶距”是指：以毫米为单位，矫
6、正放大率后，在正、侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖端到股骨头顶点的距离的总和。股骨头的顶点是指：平行于股骨颈的中央线与骨软骨下骨的交点。X线片的放大率通过计算拉力螺钉干的实际已知的直径与在X线片上所测的拉力螺钉干投影的直径之比来获得。Xap-代表在正位X线片上所测的从拉力螺钉尖端到股骨头顶点的距离。Xlat-代表在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖端到股骨头顶点的距离。Dtrue-代表拉力螺钉干的实际已知直径。Dap-代表在正位X线片上所测的拉力螺钉干的直径。Dlat-代表在侧位X线片上所测的拉力螺钉干的直径。如果实际“尖顶距”超过25mm，那么术后拉力螺钉切出股骨头的可能性明显增加。“尖顶距”来检
7、验术中在扩钻拧入拉力螺钉前导针的位置，以便预测术后拉力螺钉切出股骨头的概率。如果“尖顶距”超过25mm，那么术中应该重新打入导针。临床时，股骨粗隆间骨折的内固定成功与否，尚需考虑骨质疏松情况、及术后功能训练等多方面。(4)复位不良，特别是内侧结构复位不良DHS同其他钢板一样，符合张力带固定原则，要求钢板对侧的皮质结构完整，否则应力向钢板靠拢产生拔钉、钢板断裂及髋内翻畸形。(5)钢板长度不够钢板长度不够或钢板与股骨皮质间有空隙。钢板长度不够，则不能提供有力的支持。2、DCS（动力髁螺钉）动力髁螺钉最初的设计是用于股骨远端骨折，具有良好的生物力学特性，后来应用扩大于股骨近端骨折的治疗。适应证：股骨
8、粗隆间不稳定骨折，尤其是粗隆下骨折；也是其他内固定失败时的良好选择或有益补充结构特点：动力加压拉力螺钉与钢板呈95角，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，应力分散，固定牢固。它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。入钉点位置较高、较少涉及骨折线及对髋部外展肌损伤小，尤其是克服了粗隆下骨折行DHS固定时螺钉经过骨折线的弊端，术后骨折不愈合、髋内翻和髋部外展无力可能性小； DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，增加了近端的抗屈曲旋转能力，达到牢固固定老年股骨粗隆间骨折伴发骨质疏松，骨质强度下降，DCS螺钉的深螺纹设计可克服骨质对内固定物把持力不足的缺点
9、。 3、Gamma钉Gamma钉的结构及特点：髓内固定，缩钉的结构及特点：髓内固定，缩短了力臂；短了力臂； Gamma钉远端截面呈三钉远端截面呈三叶草花瓣状，与钉体的外翻和加压螺叶草花瓣状，与钉体的外翻和加压螺钉共同形成平衡扭距使之固定牢固。钉共同形成平衡扭距使之固定牢固。拉力螺钉体部有道沟槽，其作用是与拉力螺钉体部有道沟槽，其作用是与防旋螺钉结合控制了钉的自身旋转防旋螺钉结合控制了钉的自身旋转及股骨头的轴向旋转，通过负重还可及股骨头的轴向旋转，通过负重还可以产生轴向滑动，在骨折端产生动力以产生轴向滑动，在骨折端产生动力加压，促进骨折愈合。加压，促进骨折愈合。缺点：1、Gamma钉外翻角度过大
10、形成三点固定，从而使髓内钉远端外侧有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。2、骨质疏松、过早负重等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。3、Gamma钉主钉粗大的尾端要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。股骨头坏死的发生及并发症率高。3、PFN股骨近端髓内钉PFN系统是1996年AOASIF在Gamma钉的基础上改良设计而出的，它的设计结合了DHS系统和髓内固定系统的优点。结构特点：该髓内钉的直径减小，不必扩髓；钉的外翻角减为6；近端增加防旋螺钉，可防止折端间的旋转不稳定；增加锁钉孔与钉尾的距离，并将锁孔改为椭圆形，允许纵向滑动，最大限度地减小应力集中。股骨颈内双钉承载
11、，平均力臂较Gamma钉减小，力学测试抗旋、抗压和抗拉力明显提高。与DHS系统相比具有下列优点：(1)符合生理负重力线，可负担大部分经过股骨近段特别是内侧的负荷，股骨距区的压应力减少至几乎为零；(2)力臂内移，明显降低了钉棒结合处的张应力与压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合，从理论上减少了螺钉从股骨头切出的可能性；(3)主钉、股骨颈螺钉直径较小，既维持有效固定，又减少了局部血液循环破坏；(4)采用2枚钉体较细的股骨颈螺钉，钻孔时骨热坏死轻，偏心性入钉减少了钻孔、扩孔时引起的股骨颈异常旋转，股骨头坏死的可能性降低。PFN存在问题：1、在股骨颈侧正确的平行插入两枚螺钉有一定难处，尤其在身材短小的中
12、、老年妇女，她们的股骨颈较短，股骨颈的平均直径为30mm。要使这样的股骨颈能容纳两枚较粗的螺钉（11.5mm的股骨颈螺钉和6.5mm髋部螺钉），必须迫使我们在手术期间不断地调整钉子的位置，在实施调整的过程中，最初复位的正确性有可能丢失。同时骨松质的保持能力也是一大顾虑。而且两根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股骨头坏死的危险。2、由于PFN是弧度大、长度较长的髓内钉，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，因为这样的话，髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质，造成远端的骨折。4、PFNAPFNA是新改进的PFN系统,一方面继承了原PFN的优点,生物力学特点相同,另一方面在具体设计上有所创新,令固定更
13、有效、操作更简单。结构特点：相对于PFN,PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定,未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质,对骨质起填压作用,刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径,确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力,。当刀片打入锁定后,刀片不能旋转,与骨质锚合紧密,不易松动退出,PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑,其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者,对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用,更有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打入1枚螺旋刀片,适用于股骨颈细的患者,操作简单易行。PFNA 加加长型型
14、低位转子下骨折同侧转子骨折粗隆部和股骨干合并骨折病理性骨折PFNA-II亚洲型5、股骨近端锁定钢板结构特点：股骨近端锁定钢板其近端呈蛇头状并同时固定有3枚自攻锁定螺钉成“品”字形经过股骨颈成三维汇聚结构固定,形成近端锁定，避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点,增加骨折近端固定和抗拔出作用，有效防止骨折旋转移位，增强了骨折压应力，有利于骨折的稳定及其愈合，锁定螺钉均匀承担所受应力,对骨的切割就小,减少了螺钉穿出股骨头的发生率。锁定钢板的内固定支架系统，符合生物力学原理，断端对位稳定，骨膜剥离少，有利于骨折及切口软组织愈合,避免了初期和继发性复位丢失。股骨近端锁定钢板对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够
15、的稳定固定,尤其在疏松骨质内具有相当好的把持力,螺丝钉松动的发生率更低，对合并骨质疏松的骨折亦能起到较好的固定作用。所以也非常适合高龄骨质疏松的患者。同时近端3枚螺钉的体积较少，大大减少了股骨头坏死的机会。6、股骨粗隆间骨折的人工股骨头置换严格掌握适应症：患者年龄必须在70岁以及以上患者患有骨质疏松症骨折为不稳定或粉碎性，按EvansJenson分型为IIA、IIB或III型患侧患有类风湿性关节炎的稳定型粗隆区骨折。优点及注意事项优点：老年人体质较弱，合并疾病较多，此术式操作相对简单，出血少，对患者损伤小，大多数医院能开展此项技术。老年人骨质疏松，粉碎性股骨粗隆间骨折，骨折不易固定，易出现骨折延迟愈合、不愈合及髋内翻，行人工股骨头置换无此类情况发生行人工股骨头置换能迅速恢复息肢功能到损伤前的的水平，减少卧床时间，避免因长期卧床导致的坠积性肺炎、泌尿道、生殖道感染、下肢深静脉栓塞等并发症的发生术中注意事项：由于股骨粗隆间骨折后，股骨长度缩短，应尽可能使用长柄假体，恢复股骨长度，确保假体稳定。手术中应先行复位大小粗隆，以确定双下肢等长以及确定假肢的前倾角术中灌入骨水泥时，应在麻醉师配合下，给予适量激素快速补液，以防止出现骨水泥反应导致患者休克等情况发生。在灌入骨水泥前，应确认股骨粗隆区骨块间结合紧密，以防止骨水泥渗入，影响骨折愈合谢谢！
