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1、严重创伤致失血性休克的抢救严重创伤致失血性休克的抢救1例例“ “理应死亡理应死亡” ”患者引发的思考患者引发的思考孙宝迪孙宝迪陈陈鑫鑫2017-10-5严重创伤致失血性休克的抢救病病 例例v44岁女性，既往体健。因“车祸外伤致左下肢毁损伴意识不清2小时”由六合人民医院转至我院。v院前处理：开放静脉通路、补液、左下肢固定包扎。v入院生命体征：T36、P113次/分、R25次/分、血压74/40mmHg，SpO2测不出，浅昏迷，双侧瞳孔等大，对光反应迟钝，右侧面部皮肤破损伴出血，双肺呼吸音低，腹部柔软，压痛反跳痛查体不配合，左侧大腿根部可触及骨擦感，左侧小腿毁损，渗血较多。严重创伤致失血性休克的抢
2、救左下肢毁损伤左下肢毁损伤严重创伤致失血性休克的抢救急救处理原则急救处理原则严重创伤致失血性休克的抢救快速评估伤情快速评估伤情严重创伤致失血性休克的抢救快速查体快速查体严重创伤致失血性休克的抢救血液检查血液检查v血液检查快速送检血常规、生化、凝血、血气分析、传染病四项、血型、交叉配血。v当时急于抢救病人，血栓弹力图并不是常规检测项目，并没有送检。v血液检查结果均未回。严重创伤致失血性休克的抢救床旁超声床旁超声v患者入抢救室后立即进行床边超声检查，重点进行了胸腔及腹腔的检查，结果显示：患者胸腔及腹盆腔未见明显积液胸腹盆腔有无出血？严重创伤致失血性休克的抢救初步伤情判断初步伤情判断v明确的创伤：左
3、侧下肢毁损伤、失血性休克v不明确创伤：颅内出血？颈椎骨折？闭合性胸部外伤？闭合性腹部外伤？骨盆骨折？股骨骨折？严重创伤致失血性休克的抢救止止 血血v止血带卡扣式止血带、橡胶类止血带，结扎左侧大腿中上部。v骨盆带考虑患者存在可疑骨盆骨折，行三角巾骨盆带固定。v药 物氨甲环酸氯化钠注射 0.5g ivgtt Bid 白眉蛇血凝酶注射 2U iv st 白眉蛇血凝酶注射 2U im st严重创伤致失血性休克的抢救改善通气改善通气v患者入院后很快出现叹气样呼吸，面罩高流量吸氧下，指脉氧始终测不出，立即给予床边气管插管接呼吸机辅助呼吸。严重创伤致失血性休克的抢救v首先开放两条外周静脉通路，快速补液。v立
4、即床边行右侧锁骨下深静脉穿刺。v骨髓腔通路。 三三条条静静脉脉通通路路快快速速液液体体复复苏苏，患患者者血血压压始始终终无无法法维维持持，一一直直处处于于休休克克状状态态，所所以以又又紧紧急急开开通通了了骨髓腔通路。骨髓腔通路。开放多种液体通路开放多种液体通路严重创伤致失血性休克的抢救输输 血血v积极联系输血科，快速配血，为加快抢救效率，我科抽调专人直接去输血科取血，节省了护运中心人员时间。v共输注红悬12u、普通冰冻血浆1000ml、冷沉淀11u。严重创伤致失血性休克的抢救体温管理体温管理v患者体温36，存在低体温状态，立即给予复温毯提升体温，避免热量进一步散失。v复温毯温度设置40。严重创
5、伤致失血性休克的抢救其他药物其他药物v复方氯化钠注射剂 3000ml iv stv醋酸钠林格注射剂 2500ml iv stv5%碳酸氢钠注射剂 125ml iv stv去甲肾上腺素注射剂 0.5mg/h iv st v头孢西丁注射剂 2g ivgtt q8vTAT 1500u im st严重创伤致失血性休克的抢救团队协作团队协作 上上述述处处理理措措施施均均十十分分重重要要，所所以以团团队队协协作作十十分分重重要要，由由1名名主主治治医医师师、2名名住住院院医医师师、2-3名名护士临时组成抢救团队。护士临时组成抢救团队。v主治医师负责现场指挥，结扎止血带、深静脉穿刺、开通骨髓腔通路，并与家属
6、详细沟通；v1名住院医师负责气管插管、调整呼吸机参数，协助主治医师工作；v1名住院医师记录口头抢救医嘱并开具处方；v护理人员负责准备抢救物品、开放外周静脉通路、准备复温毯等配合医师抢救工作。严重创伤致失血性休克的抢救团队协作团队协作v团队协作流畅，医护配合无间；仅用了20分钟左右时间！严重创伤致失血性休克的抢救血检结果血检结果v血常规血常规 WBC 20.2*109/L、PLT 48*109/L、Hb 15g/L、Hct 0.045。v凝血功能凝血功能 APTT120S、 抗 凝 血 酶 5.3%、 D-D 15.13mg/L、Fib120s、INR测不出、纤维蛋白降解产物46.8ug/ml、
7、TT 46.3s。 严重创伤致失血性休克的抢救v血气分析血气分析PH7.33、氧分压265mmHg、二氧化碳分压19mmHg、全血剩余碱-13.7、乳酸9.6。v血生化血生化白 蛋 白 10g/L、 钙 1.32mmol/L、 钾 3.4mmol/L、 镁0.6mmol/L、肌红蛋白2522、钠136.4mmol/L、肌酐85.5umol/L、 谷 丙 14U/L、 谷 草 14U/L、 葡 萄 糖19.3mmol/L。 血检结果血检结果严重创伤致失血性休克的抢救抢救效果抢救效果严重创伤致失血性休克的抢救再次伤情评估再次伤情评估严重创伤致失血性休克的抢救再次伤情评估再次伤情评估v明确的创伤：左
8、侧下肢毁损伤、闭合性腹部外伤、脾挫裂伤、肾挫裂伤、失血性休克v不明确创伤：颅内出血？颈椎骨折？闭合性胸部外伤？骨盆骨折？股骨骨折？严重创伤致失血性休克的抢救专科会诊专科会诊骨科1、同意贵科诊治，生命体征不稳定，积极抗休克治疗。2、我科随诊。介入1、同意贵科诊治，生命体征不稳定，积极抗休克治疗。2、我科随诊。普外1、同意贵科诊治，生命体征不稳定，积极抗休克治疗。2、我科随诊。严重创伤致失血性休克的抢救预预 后后严重创伤致失血性休克的抢救较真一下较真一下v我们抢救态度十分积极，所有我们能想到的抢救措施都上了，但是患者的预后仍然不佳，这跟患者的病情有直接关系。v这个患者从第1次的血液化验，就基本能看
9、到预后很差，被判定是一个“理应死亡”的患者。严重创伤致失血性休克的抢救止血带止血带严重创伤致失血性休克的抢救止血带的应用止血带的应用严重创伤致失血性休克的抢救止血带的应用止血带的应用v院前急救以及院内急诊需提高止血带的应用意识。v止血带的正确应用也是急诊科医师的基本功之一，必须熟练掌握。严重创伤致失血性休克的抢救床边超声床边超声v床旁超声的地位在急诊越来越高，被誉为可视“听诊器”。v20世纪80年代国外就提出了针对创伤的超声快速评估法（FAST技术）。v目前已经逐渐扩展到EFAST技术，即快速扫描胸腔、心包、腹腔以及盆腔部位，明确是否存在积液。v其对于诊断腹腔内脏器损伤和积血的敏感度可达79%
10、87%，特异度达95%100%。床旁超声在急危重症临床应用的专家共识2016，中华急诊医学杂志严重创伤致失血性休克的抢救床边超声临床价值床边超声临床价值不明原因休克急诊超声临床实践专家共识2017，中华急诊医学杂志床旁超声在急危重症临床应用的专家共识2016，中华急诊医学杂志严重创伤致失血性休克的抢救EFASTEFAST位置位置床旁超声在急危重症临床应用的专家共识2016，中华急诊医学杂志严重创伤致失血性休克的抢救超声流程及意义超声流程及意义床旁超声在急危重症临床应用的专家共识2016，中华急诊医学杂志严重创伤致失血性休克的抢救超声流程及意义超声流程及意义床旁超声在急危重症临床应用的专家共识2
11、016，中华急诊医学杂志严重创伤致失血性休克的抢救床旁超声床旁超声v对于早期创伤，250ml的腹腔积液即可被检出，FAST流程快速简单，适合不能搬动或不宜外出做CT检查的血流动力学不稳定患者。v那么FAST复查的时间问题，指南并没有给予明确答复，本例患者时隔6小时复查，是否时间过长？中国重症超声专家共识2016，中华内科杂志严重创伤致失血性休克的抢救创伤三联征创伤三联征凝血功能障碍低体温酸中毒死亡死亡三角严重创伤致失血性休克的抢救创伤性凝血病创伤性凝血病v血常规血常规 WBC 20.2*109/L、PLT 48*109/L、Hb 15g/L、Hct 0.045。v凝血功能凝血功能 APTT12
12、0S、抗凝血酶5.3%、D-D 15.13mg/L、Fib120s、INR测不出、纤维蛋白降解产物46.8ug/ml、TT 46.3s。 该患者的凝血功能极该患者的凝血功能极差，但到底差到什么差，但到底差到什么程度？程度？严重创伤致失血性休克的抢救v创伤大出血导致的低低体体温温、酸酸中中毒毒、凝凝血血病病被称为死亡三联征，三者相互促进使病情进行性恶化，导致患者死亡。v创伤性凝血功能障碍（ATC）和创伤性凝血病（TIC）是世界性的治疗难题。vATC和TIC实际上是在动态变化过程中的两个术语，其差别仅在于凝血障碍的程度不同。v2016年第四版的欧洲创伤出血及凝血病指南并没有明确提出ATC及TIC的
13、概念及诊断标准，两者很难界定。创伤性凝血病创伤性凝血病The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition2016，Critical Care严重创伤致失血性休克的抢救创伤性凝血病启动因素创伤性凝血病启动因素The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition2016，Critical
14、Care严重创伤致失血性休克的抢救凝血指标的监测凝血指标的监测v患者需要尽早并重复监测凝血功能。The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition2016，Critical Carev虽然血栓弹力图在广泛应用，但是2016年第四版的欧洲创伤出血及凝血病指南认为其获益性仍存在一定争议。严重创伤致失血性休克的抢救ATCATC及及TICTIC诊断标准诊断标准急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识2016，中华卫生应急电子杂志严
15、重创伤致失血性休克的抢救创伤性凝血病创伤性凝血病&DIC&DIC创伤性凝血病创伤性凝血病1 1、一般出现在创伤、一般出现在创伤后早期。后早期。2 2、由于大量血液丢、由于大量血液丢失、低温、组织低灌失、低温、组织低灌注、酸中毒等多因素注、酸中毒等多因素导致导致凝血物质的消耗凝血物质的消耗和功能异常和功能异常。DICDIC1 1、在创伤后早期出现，、在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症或者创伤后期由并发症引起引起。2 2、多出现在颅脑外伤、多出现在颅脑外伤、长骨骨折、挤压伤等长骨骨折、挤压伤等。3 3、创伤部位释放出、创伤部位释放出促凝促凝物质物质，引起广泛的，引起广泛的微小微小血栓形成血栓形
16、成，引起凝血物，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进。质的消耗和纤溶亢进。严重创伤致失血性休克的抢救输血及凝血因子的补充输血及凝血因子的补充什么叫大量失血？什么叫大量失血？v24小时内丢失一个自身血容量（60kg体重出血4200ml-4800ml ）。v3小时内丢失50%血容量（60kg体重出血2100ml-2400ml ）。v成年人的失血速度达到150ml/min。v成年人的失血速度达到1.5ml/kg/min ,持续20min（60kg体重出血1800ml）严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志严重创伤致失血性休克的抢救输血及凝血因子的补充输血及凝血因子的补充需不需要输注红悬？需不需要输注红
17、悬？v急急性性大大量量失失血血和血流动力学不稳定和/或组织氧供不足的患者需要输注红细胞（1A）。v复苏后HB70g/L和和/或或Hct0.21，使HB维持在7090g/L和/或Hct维持在0.210.27（1C）。v如出现组组织织缺缺氧氧症状：混合静脉血氧分压35mmHg混合静脉血氧饱和度1.5倍参考值，INR1.5或TEG的R值延长时（1B）。v对于急急性性大大量量失失血血，预计需要输注20U红细胞时，尽早输注FFP（1B）。v明确存在凝血因子缺乏凝血因子缺乏（1B）。v推荐首剂量输注1015ml/kg FFP （1C）（60kg体重输注600-900ml）。严重创伤性输血专家共识2013，
18、创伤外科杂志严重创伤致失血性休克的抢救输血及凝血因子的补充输血及凝血因子的补充需不需要输新鲜冰冻血浆（需不需要输新鲜冰冻血浆（FFPFFP）？）？v输注血浆维持PT、APTT在在1.5倍参考值以内倍参考值以内。v对于非大出血的患者，并不推荐输注血浆（1B）。v并不建议将输注血浆单纯用于补充白蛋白的治疗。所以各个指南目前均是建议输注新鲜冰冻血浆，而不是普通冰冻血浆。The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition2016，Critical
19、 Care严重创伤致失血性休克的抢救输血及凝血因子的补充输血及凝血因子的补充需不需要血小板？需不需要血小板？v大量输血大量输血的患者，尽早输注血小板（1B）。v血血小小板板100109/L时，可不输注（1C）。v推荐首剂量输注2U/10kg 浓缩血小板或1个治疗量单采血小板（2C）。v对于合并严重颅脑外伤及全身多发伤大出血的患者，血小板应维持在100109/L以上（ 2C ）严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志严重创伤致失血性休克的抢救输血及凝血因子的补充输血及凝血因子的补充需不需要需不需要FibFib及冷沉淀？及冷沉淀？v当出血明显，且TEG表现为功功能能性性Fib缺缺乏乏或或Fib
20、50%自身血容量。v输血速度达到1.5ml/kg/min 。严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志 目前关于大量输血方案（MTP），各个国家及地区均有不同的意见，并没有统一的方案。严重创伤致失血性休克的抢救MTMT及及MTPMTP严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志方案一1、红细胞、FFP、血小板考虑按6:4:1输注。2、相当于我国12U红细胞：800mlFFP：1U血小板。方案二1、红细胞、FFP、血小板考虑按1:1:1输注。2、相当于我国1U红细胞：100mlFFP：1U血小板。严重创伤致失血性休克的抢救MTPMTP流程流程严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志严重创伤
21、致失血性休克的抢救紧急输血适用范围紧急输血适用范围特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志vABO 疑难血型患者紧急抢救输血。vABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血。vRhD 阴性患者紧急抢救输血。v交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血。严重创伤致失血性休克的抢救紧急输血策略紧急输血策略ABOABO疑难血型或者疑难血型或者ABOABO同型血液储备无法满足需求同型血液储备无法满足需求v血液输注首选O 型红细胞，须进行主侧交叉配血；血浆输注应选用AB 型。v患者ABO疑难血型确认后，若需继续输血治疗，应重新抽取患者血标本做交叉配血试验，并遵循以下原则：1、交叉配血试
22、验阴性者，可输注与患者ABO 同型红细胞；2、交叉配血试验阳性者，应继续输注O 型红细胞；3、尽早输注与患者ABO/RhD 血型同型血小板。 特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志严重创伤致失血性休克的抢救紧急输血策略紧急输血策略RhDRhD阴性患者紧急输血阴性患者紧急输血vRhD阴性患者输血，无论有无抗-D，均应首选ABO血型与患者同型的RhD阴性红细胞。v对RhD阴性且无抗-D的患者，如没有与其ABO血型同型RhD阴性红细胞的紧急情况下，可根据“血液相容性输注”原则实施救治：1、首选与患者ABO 血型相容RhD 阴性红细胞输注；2、次选与患者ABO 血型同型RhD 阳性红细胞输
23、注；3、三选O 型RhD 阳性红细胞输注。 特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志严重创伤致失血性休克的抢救紧急输血策略紧急输血策略RhDRhD阴性患者紧急输血阴性患者紧急输血v关于血浆输注，与患者ABO血型同型的RhD 阴性和RhD阳性血浆均可输注；v无法满足供应时可选择AB型RhD阴性和阳性血浆输注；v对RhD阴性血浆应在筛查排除存在抗-D后输注，以防止抢救过程中有可能输hD 阳性红细胞引起的溶血反应。特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志严重创伤致失血性休克的抢救紧急输血策略紧急输血策略交叉配血不合或交叉配血不合或/和抗体筛查阳性和抗体筛查阳性v首先筛选与患者AB
24、O血型同型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注；v无法满足供应时可筛选O型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注；v如果患者红细胞的直接抗球蛋白试验阳性，则与供者主侧交叉配血试验阴性即可输注。特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志严重创伤致失血性休克的抢救紧急输血策略紧急输血策略交叉配血不合或交叉配血不合或/和抗体筛查阳性和抗体筛查阳性v血浆输注应首选与患者ABO血型同型血浆；无法满足供应时可选择AB 型血浆输注。特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志严重创伤致失血性休克的抢救紧急输血策略紧急输血策略严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志紧急非同型输血紧急非同型输血v特
25、别紧急情况下，可遵循配合性(相容性)输血原则，暂时选用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命。v血液输注首选O型红细胞，需进行主侧交叉配血，血浆首选AB型血浆。严重创伤致失血性休克的抢救紧急非同型输血原则紧急非同型输血原则v具有“熊猫血”（RhD阴性）的男性或者没有生育要求的女性患者，在没有检测到抗-D情况下，可以输注ABO同型或相容性的Rh阳性红细胞。v具有“熊猫血”（RhD阴性）并且有生育要求的女性患者，优先考虑ABO同型或相容性的RhD阴性红细胞，如血库告急，同时也没有检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性的RhD阳性红细胞。严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志
26、严重创伤致失血性休克的抢救紧急非同型输血原则紧急非同型输血原则v具有“熊猫血”（RhD阴性）的患者，如果不输血就会有生命危险，那么即便检测到抗-D，也可以输注RhD阳性的红细胞。如果输血量少（2U）,需在输血后72小时肌注RhD免疫球蛋白，如果输血量多（2U），应争取在72 h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后再肌肉注射RhD免疫球蛋白。v对于所有具有“熊猫血”（RhD阴性）的患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志严重创伤致失血性休克的抢救止血药药止血药药v对于出血或存在大出血风险的患者，尽早使用
27、氨甲环酸，首剂1g（给药时间10min），后续1g输注持续8h（1A）。v创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B）。v建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（1C）抗纤溶制剂抗纤溶制剂氨甲环酸氨甲环酸The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition2016，Critical Care严重创伤致失血性休克的抢救v创伤患者由于失血、躯体暴露、环境低温、大量输注没有加温的液体、手术、肌肉产热减少等各种原
28、因而发生低体温。低体温状态下，可通过抑制血小板的激活和聚集引起凝血障碍。v一般将体温低于35称为低体温状态。体温控制体温控制急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识2016，中华卫生应急电子杂志严重创伤致失血性休克的抢救体温控制措施体温控制措施v去除患者身上潮湿的衣物；v减少非损伤部位的暴露；v躯体保暖，使用升温装置（复温毯等）；v室内加温；v血制品和静脉输液加温输注；v使用简易输液加热器，或者专业的动静脉转流体外加温装置。急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识2016，中华卫生应急电子杂志严重创伤致失血性休克的抢救纠正酸中毒纠正酸中毒v纠正代谢性酸中毒，强调
29、积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠（D级）v在失血性休克的治疗中, 碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20。低血容量休克复苏指南(2007)2007，中国实用外科杂志严重创伤致失血性休克的抢救液体复苏策略液体复苏策略v目前推崇“损伤控制复苏（DCR）”策略。v无 脑 损 伤 ， 将 收 缩 压 维 持 在8090mmHg（1C）；合并严重颅脑损伤（GCS8），维持平均动脉压在80mmHg以上（1C）。v推荐使用等渗晶体液进行初始复苏（1A）；避免大量使用0.9%的生理盐水（2C）；对于严重颅脑外伤的患者，避免使用低渗液体，例如乳酸林格液（1C）；建议限制使用胶体液（2C）。Th
30、e European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition2016，Critical Care严重创伤致失血性休克的抢救出血及休克评估出血及休克评估v推荐利用血乳酸和/或碱剩余来评估患者出血及休克的程度（1B）。The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition2016，Critical Car
31、e严重创伤致失血性休克的抢救损伤控制外科损伤控制外科v骨科、介入科、普通外科等专科医师的处理意见均不积极，这与患者基础情况有很大关系。v但如果在患者创伤早期就进行初步外科干预，是否结局会有所不同？损伤控制外科（DCS）或损伤控制手术（DCO）严重创伤致失血性休克的抢救损伤控制外科损伤控制外科 在救治严重创伤病人时，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，但又能控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使病人获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。 黎介寿院士严重创伤致失血性休克的抢救损伤控制外科损伤控制外科严重创伤致失血性休克的抢救结结 语语v一例严重创伤出血患者的抢救，涉及多个学科联合施救，将所有学科的指南性文件融会贯通并于临床实践，这是一名合格急诊医师的必经之路。v在严重创伤患者的救治流程中，仍有许多问题亟待解决。v那么在急诊，创伤方面我们还可以做哪些突破？革命尚未成功，同志仍需努力！孙中山严重创伤致失血性休克的抢救Thank You !严重创伤致失血性休克的抢救严重创伤致失血性休克的抢救
