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1、共页，第页受理编号：受理日期：年月日深圳市南山区民办幼儿园设立审批呈报书拟设幼儿园名称：办学申请人：申请日期：申请代理人及联系：深圳市南山区教育局学前教育管理办公室制共页，第页授权委托书本授权委托书声明：本人单位/名称授权委托代为办理申请举办拟办机构名称的相关事宜，代理权限为：代理人无转委托权，特此委托。代理人：性别：年龄：身份证号码：职务：申请办学人盖章 ：法定代表人：授权委托日期：年月日共页，第页填表须知填表须知1、 在填写本表前， 申请人应当认真阅读 中华人民共和国民办教育促进法 、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。2、申请人应如实
2、填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。3、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。4、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写本表或签字。5、本表所称“幼儿园”指幼儿园、托儿所等学前教育机构。6、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用 A4 纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。本人已认真阅读上述填表须知 ，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。申请人签字盖章 ：申请日期：年
3、月日共页，第页提交的材料目录提交的材料目录序号材料名称申办报告， 内容应当包括： 举办者、 培养目标、 办学规模、1办学层次、办学形式、办学条件、内部管理体制、经费筹措与管理使用等234单位申办：申办单位的营业执照、 组织机构代码证和法定代表人身份证；个人申办：申办人的身份证、户口簿联合办学的须提交联合办学协议幼儿园首届董事会 或其他形式决策机构 推荐法定代表人的决议；拟任幼儿园法定代表人的身份证园长学历证书、教师资格证、职称证、任职上岗证、身份证、户口簿幼儿园董事的身份证、户口簿开办资产来源、资金数额及有效证明文件，并载明产权7验原件、交复印件提供由会计师事务所出具验资报告和银行存款证明等，
4、 交原件。89101112属捐赠性质的校产须提交捐赠协议， 载明捐赠人的、所捐资产的数额、用途和管理方法及相关有效证明文件会计、出纳的身份证、学历证书、会计资格证书、职称证 验原件、交复印件教师的学历证书、教师资格证、职称证幼儿园土地产权、校舍产权证明或租赁合同幼儿园食堂卫生许可证验原件、交复印件验原件、交复印件由卫生监督所出具，验原件、交复印件幼儿园建筑消防验收合格证明及二次装修消防验收合格证明幼儿园建筑质量合格证明及幼儿园环境质量检测报告14由消防部门出具，验原件、交复印件由质监部门或有检测资格的企业出具，验原件、交复印件15幼儿园卫生保健合格证由卫生局出具验原件、交复印件幼儿园章程由首届
5、学校理事会、 董事会或其他形式决策机构关于通过章程的决议深圳市南山区民办幼儿园设立审批呈报表根据有关政策法规应提交的其他资料交原件验原件、交复印件交原件验原件、交复印件验原件、交复印件验原件、交复印件有关说明页数5613161718注：提交的所有证件资料的复印件应由申办人签字或加盖公章确认。共页，第页一、拟办幼儿园基本情况一、拟办幼儿园基本情况拟办幼儿园名称拟办幼儿园详细地址占地面积m 举办者 单位或个人拟办幼儿园法人代表拟任园长开办资金万元拟办幼儿园决策机构形式办学性质2建筑面积m 2室外活动场地m 联系2联系固定资产投资流动资金联系合计其中国有资产办学层次办学形式办学规模招生对象共页，第页
6、二、申请办学法人单位情况表二、申请办学法人单位情况表个人独资举办者免填申办单位名称住所电话主要经营范围姓名身份证法定代表人号码现住址申请单位上级业务主管部门申办单位意见申办单位上级主管部门意见说明：单位联合举办的，每个单位填写一份。单位盖章：年月日单位盖章：法定代表人签名 ：年月日性别文化程度户籍邮编共页，第页二、申请办学个人情况法人独资举办者免填姓名籍贯出生日期技术职称户口所在地家庭地址本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任兼何职证明人性别政治面貌身份证号文化程度民族大 1 寸或 2 寸近期彩照人事关系所在单位共页，第页家庭成员及主要社会关系关系兹证明具备完全民事行为能力， 未曾受到过
7、剥夺政治户口所在地派出所意见权利的刑事处罚。特此证明口所在地派出所盖章年月日身份证复印件粘贴处本人签名式样：年月日说明：个人联合举办的，每个举办人填写一份。性别年龄政治面貌工作单位及职务共页，第页三、拟任幼儿园法定代表人情况表三、拟任幼儿园法定代表人情况表姓名政治面貌出生日期技术职称户口所在地家庭住址本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任兼何职证明人性别文化程度身份证号籍贯民族大 1 寸或 2 寸近期彩照人事关系所在单位共页，第页家庭成员及主要社会关系关系户口所在地派出所意见口所在地派出所盖章年月日身份证复印件粘贴处本人签名样式：年月日兹证明具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的
8、刑事处罚。特此证明性别年龄政治面貌工作单位及职务共页，第页四、拟任园长履历表四、拟任园长履历表姓名政治面貌出生日期技术职称户口所在地家庭住址本 人 简 历何年月至何年月身份证复印件粘贴处在何地区何单位任兼何职证明人性别文化程度身份证号是否持有教师资格证民族是否持有校长上岗证照片本人签名人事关系所在单位兹证明具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明户口所在地派出所盖章年月日共页，第页五、幼儿园董理事登记表姓名出生日期文化程度政治面貌户口所在地家庭住址现工作单位人事关系所在单位董理事类别在董理事会中担任何职务拟任职期间性 别籍 贯技术职称身份证号民族片现任职务产生方式年月日
9、年月日工作和受教育经历何年月至何年月在何地区何单位任兼何职证明人像共页，第页家庭成员及主要社会关系关系性别政治面貌出生年月工作单位及职务决策机构负责人须填此项兹证明具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明户口所在地派出所盖章年月日身份证复印件粘贴处：本人签名式样：说明：1.董事类别指：作为教职工代表的董事；具有 5 年以上教育教学经验的董事；举办者或其代表；园长；其他董事。 2产生方式指：举办者推荐；教职工代表大会推荐；其他按理事会章程产生。3、拟任董事每人填写一份。共页，第页六、开办经费来源说明六、开办经费来源说明举办者名称出资方式举办者出资情况项目名称出资方式银行贷
10、款社会捐助出资额出 资 比计划负责人万元例%到位时间签字出资额出 资 比计划负 责 人万元例%到位时间签字其他出资人出资情况说明：1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符。2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。共页，第页七、拟聘会计履历表七、拟聘会计履历表姓名政治面貌出生日期技术职称户口所在地家庭住址本 人 简 历何年月至何年月身份证复印件粘贴处在何地区何单位本人签名样式：年月日任兼何职性别文化程度身份证号是否持有会计资格证民族照片人事关系所在单位共页，第页八、拟聘出纳履历表八、拟聘出纳履历表姓名政治面貌出生日期技术职称户口所在地家庭住址性别文化程度身份证号民族照片是否持有财务人员资
11、格证本 人 简 历人事关系所在单位何年月至何年月身份证复印件粘贴处在何地区何单位任兼何职本人签名样式：年月日共页，第页九、拟聘任教职工情况表九、拟聘任教职工情况表教职工人数人合计性别年龄管理人员数学历职称专任教师数拟任职务管理人员专任教师性别年龄学历职称拟任职务身份证号码职工人数身份证号码说明：本页写不下可另附页。共页，第页十、园舍情况表十、园舍情况表占地面积m2幼儿园土地产权归属单位校舍产权归属单位年月日年月日其中教室间m2教辅用房间m2学生宿舍m2教工宿舍m2m2m2m2其他1、自有2、租赁3、国有资产建筑面积m2室 外 活 动场地m2校舍建筑结构出租人出租时间校园占地校舍建筑面积m2自有
12、m2间间租2mm222mm园借学校主要功能室配备情况舍功能室数量建筑面积功能室数量使2名称间m 名称间用情况建筑面积m2共页，第页十一、幼儿园主要设备设施情况十一、幼儿园主要设备设施情况序号名称合计说明：1、本页填写内容应与验资报告内容相符。2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。单位数量折合现值共页，第页十二、办学审批一十二、办学审批一参加评议人数其中赞成设置不赞成设置弃权设置评议情况评议意见评议人员签名共页，第页十三、办学审批二十三、办学审批二科室经办人意见：签名：年月日科室主任意见：签名：年月日分管局领导意见：签名：单位章年月日获准幼儿园名称办学类型、层次批准文号、日期办学许可证备注许可证号发证日期年月 日有效日期自年月日至年月日止
