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1、犬伤病人的犬伤病人的 临床临床处置处置急诊科、中心急诊科、中心 ICUICU俞俞 国国 忠忠上海市犬伤病人免疫治疗犬伤概况犬伤概况n狂犬病是迄今人类病死率最高的人畜共患急性传狂犬病是迄今人类病死率最高的人畜共患急性传 染病，一旦发病，病死率高达染病，一旦发病，病死率高达100%100%。全球有。全球有8787个个国家和地区有狂犬病发生，其中国家和地区有狂犬病发生，其中98%98%在亚洲，而我在亚洲，而我国发病人数仅次于印度，居世界第二位。国发病人数仅次于印度，居世界第二位。上海市犬伤病人免疫治疗在我国，狂犬病主要传在我国，狂犬病主要传染源是病犬，占染源是病犬，占90%90%以上以上 其次为猫其
2、次为猫 此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、牲畜也是不可忽视的传染源牲畜也是不可忽视的传染源狗、猫是狂犬病的主要传染源狗、猫是狂犬病的主要传染源上海市犬伤病人免疫治疗本市疫情流行特征本市疫情流行特征n潜伏期潜伏期最长最长2020余年，最短余年，最短2 2天，中位数为天，中位数为5858天天潜伏期为潜伏期为0.530.53个月的病例占全部病例数的个月的病例占全部病例数的70%70%n病程病程最长最长1515天，最短天，最短1 1天，平均天，平均4 4天天病程为病程为1717天的病例占全部病例数的天的病例占全部病例数的93%93%n结局结局所有报告病例均死亡所有报告病例均死亡上
3、海市犬伤病人免疫治疗本市疫情现状本市疫情现状n19501950年发病率最高（年发病率最高（1.98/101.98/10万）万）n20112011年本市报告狂犬病病例年本市报告狂犬病病例7 7例例n内源性病例内源性病例5 5例例 外源性病例外源性病例2 2例例上海市犬伤病人免疫治疗本市疫情流行特征本市疫情流行特征2006201120062011年报告的年报告的2828例狂犬病例中例狂犬病例中n性别和年龄性别和年龄男性男性2222例，女性例，女性6 6例，各年龄组均有分布例，各年龄组均有分布n犬咬伤史犬咬伤史2626例均有明确犬咬伤史，例均有明确犬咬伤史，2 2例犬咬伤史不详，其中例犬咬伤史不详，
4、其中1 1例有吃狗肉史例有吃狗肉史n肇事犬及其免疫史肇事犬及其免疫史肇事犬中肇事犬中54%54%为家养犬，为家养犬， 46%46%来源不明来源不明仅仅1 1犬有兽用狂犬病疫苗免疫史，其余犬免疫史均不详犬有兽用狂犬病疫苗免疫史，其余犬免疫史均不详n暴露后处置暴露后处置5 5例接种过狂犬病疫苗（其中例接种过狂犬病疫苗（其中2 2例假疫苗）例假疫苗）其余均未注射狂犬病疫苗及被动免疫制剂其余均未注射狂犬病疫苗及被动免疫制剂上海市犬伤病人免疫治疗本市疫情流行特征本市疫情流行特征n2006201120062011年报告的年报告的2222例内源性病例例内源性病例分布于分布于 本市本市5 5个区县个区县浦东（
5、浦东（8 8例）例） 奉贤（奉贤（6 6例）例）金山（金山（4 4例）例）崇明（崇明（3 3例）例）青浦（青浦（1 1例）例）上海市犬伤病人免疫治疗局部伤口处理局部伤口处理 一旦被可疑动物咬伤、抓伤，要在咬伤后的第一时间内进一旦被可疑动物咬伤、抓伤，要在咬伤后的第一时间内进行伤口处理。可在咬伤现场或就地找水源冲洗挤压伤口。行伤口处理。可在咬伤现场或就地找水源冲洗挤压伤口。 用用20%20%肥皂水（肥皂水（2020克肥皂溶入克肥皂溶入100ml100ml水中）或大量流动的清水中）或大量流动的清水冲洗伤口（一般水冲洗伤口（一般20-3020-30分钟，直至伤口不再渗血为止）。分钟，直至伤口不再渗血
6、为止）。较深伤口冲洗时，可用灭菌生理盐水或注射用水深入伤口较深伤口冲洗时，可用灭菌生理盐水或注射用水深入伤口可用注射器或插入导管对伤口深部进行灌注冲洗。伤口处可用注射器或插入导管对伤口深部进行灌注冲洗。伤口处用用75%75%酒精或酒精或3-53-5碘酒消毒。碘酒消毒。 上海市犬伤病人免疫治疗局部伤口处理局部伤口处理 消毒伤口应由内向外，由相对干净伤口到污消毒伤口应由内向外，由相对干净伤口到污染伤口、再到感染伤口的无菌操作原则，一般达染伤口、再到感染伤口的无菌操作原则，一般达伤口外伤口外3-5cm3-5cm即可。即可。皮肤：用皮肤：用2%2%碘酊消毒待干燥后用碘酊消毒待干燥后用75%75%酒精脱
7、碘酒精脱碘2-2-3 3次。或用次。或用3%3%碘伏等。碘伏等。颌面部：用颌面部：用3%3%碘伏，或碘伏，或75%75%酒精消毒，尽量避免酒精消毒，尽量避免用碘酊。用碘酊。上海市犬伤病人免疫治疗局部伤口处理局部伤口处理 创面较大创面较大 渗液较多时，清洗后放置合适的引流条。渗液较多时，清洗后放置合适的引流条。 填塞引流条时，应从伤口底部开始，填塞的纱条不宜填塞引流条时，应从伤口底部开始，填塞的纱条不宜过紧或过松，过紧妨碍引流，过松易造成肉芽水肿。此外过紧或过松，过紧妨碍引流，过松易造成肉芽水肿。此外纱条的尾端应留在伤口外面便于引流。（附：引流条的选纱条的尾端应留在伤口外面便于引流。（附：引流条
8、的选择：凡士林纱布多用于较新鲜、分泌物较少的肉芽创面；择：凡士林纱布多用于较新鲜、分泌物较少的肉芽创面；干纱布由于具有吸附作用，常用于分泌物较多的感染性伤干纱布由于具有吸附作用，常用于分泌物较多的感染性伤口；盐水纱布常用于刚切开的伤口脓肿；抗生素纱布引流口；盐水纱布常用于刚切开的伤口脓肿；抗生素纱布引流条可用于各种严重的感染性伤口）条可用于各种严重的感染性伤口）上海市犬伤病人免疫治疗局部伤口处理局部伤口处理特殊伤口的处理特殊伤口的处理：n颌面外伤：颌面外伤： 颌面部与口腔、鼻腔形成贯通伤者和不缝合会颌面部与口腔、鼻腔形成贯通伤者和不缝合会造成畸形，影响形象者，应予以对位缝合。造成畸形，影响形象
9、者，应予以对位缝合。 上海市犬伤病人免疫治疗局部伤口处理局部伤口处理p 大面积咬伤或撕裂伤（大血管受损除外）：大面积咬伤或撕裂伤（大血管受损除外）： 清创：清创：修剪伤口处失活组织，清除血块，严修剪伤口处失活组织，清除血块，严密止血，待伤口处理干净后，再用酒精或碘密止血，待伤口处理干净后，再用酒精或碘伏消毒伏消毒2-32-3次。次。 引流：引流：选择合适的引流条引流。选择合适的引流条引流。 抗菌消炎：抗菌消炎：渗液是细菌的良好培养基。渗液是细菌的良好培养基。上海市犬伤病人免疫治疗局部伤口处理局部伤口处理外口小内腔大的伤口：外口小内腔大的伤口： 适当扩大外口，以利彻底冲洗及引流，然后用双氧水、适
10、当扩大外口，以利彻底冲洗及引流，然后用双氧水、生理盐水冲洗，同时清除坏死组织，然后消毒局部皮肤。生理盐水冲洗，同时清除坏死组织，然后消毒局部皮肤。粘膜部位咬伤：粘膜部位咬伤： 冲洗伤口冲洗伤口 + + 消毒（消毒（1 1新洁尔灭或新洁尔灭或3%3%碘伏等无刺激性碘伏等无刺激性消毒液）消毒液）上海市犬伤病人免疫治疗局部伤口处理局部伤口处理n感染伤口：感染伤口：伤口红肿：伤口红肿：动物致伤类伤口容易出现红肿等炎症反应，甚至出现动物致伤类伤口容易出现红肿等炎症反应，甚至出现血肿、积液，但尚未形成脓肿。动物唾液中含有一种毒蛋白，可血肿、积液，但尚未形成脓肿。动物唾液中含有一种毒蛋白，可以刺激机体受伤处
11、的血管扩张，液体渗出，炎症细胞集聚，所以以刺激机体受伤处的血管扩张，液体渗出，炎症细胞集聚，所以伤口周围肿胀比其他外伤时明显，持续时间也较长（一周左右）。伤口周围肿胀比其他外伤时明显，持续时间也较长（一周左右）。这类伤口需加强换药，理疗，抗菌消炎等，使伤口达到较好的愈这类伤口需加强换药，理疗，抗菌消炎等，使伤口达到较好的愈合。合。 伤口感染：伤口感染：伤口局部红、肿、热、痛明显，有波动感，表明已形伤口局部红、肿、热、痛明显，有波动感，表明已形成脓肿。感染较深时，局部炎症表现不明显，但疼痛、触痛明显。同成脓肿。感染较深时，局部炎症表现不明显，但疼痛、触痛明显。同时伴有肿胀、肿块及全身症状等。此类
12、伤口须经开放、清创（去除异时伴有肿胀、肿块及全身症状等。此类伤口须经开放、清创（去除异物）、引流（引流通畅）、换药、抗菌消炎等处理，方可愈合。物）、引流（引流通畅）、换药、抗菌消炎等处理，方可愈合。上海市犬伤病人免疫治疗局部伤口处理局部伤口处理p关于缝合：关于缝合：局部伤口原则上不缝合、不包扎、不搽软膏、不用粉剂以利伤口排局部伤口原则上不缝合、不包扎、不搽软膏、不用粉剂以利伤口排毒。毒。u如伤口大且深，伤及大血管或伤及头面部确实需要缝合包扎时，如伤口大且深，伤及大血管或伤及头面部确实需要缝合包扎时，应以不妨碍引流，保证充分冲洗消毒为前提，应保证先在伤口深应以不妨碍引流，保证充分冲洗消毒为前提，
13、应保证先在伤口深部用抗血清处理后再缝合。部用抗血清处理后再缝合。u一般情况下应延迟一般情况下应延迟1010天做延期缝合。天做延期缝合。u缝合时，缝线深度要合适，深部不留死腔，皮肤对合好，没有张缝合时，缝线深度要合适，深部不留死腔，皮肤对合好，没有张力，放置引流，力，放置引流，1-21-2天后渗液减少，予以拔除。可加压包扎。天后渗液减少，予以拔除。可加压包扎。u缝合后第一次更换敷料应在缝合后第一次更换敷料应在2424小时内进行。渗出严重者，应在小时内进行。渗出严重者，应在1212小时内进行更换。小时内进行更换。上海市犬伤病人免疫治疗暴暴 露露 前前 免免 疫疫上海市犬伤病人免疫治疗暴露前基础免疫
14、程暴露前基础免疫程序序按照世界卫生组织的推荐：按照世界卫生组织的推荐：D0D0D7D7D21D21（或（或2828）* *成人于上臂成人于上臂三角肌肌内注射三角肌肌内注射幼儿应于大腿前外侧肌或三角肌肌内处注射幼儿应于大腿前外侧肌或三角肌肌内处注射l* * 第第28 28 天的注射也可以在第天的注射也可以在第2121天注射天注射上海市犬伤病人免疫治疗暴露前基础免疫程序暴露前基础免疫程序持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，露前基础免疫后，在没有动物致伤的情在没有动物致伤的情况下况下，1年后加强年后加强1针次，以后每隔针次，以后每隔3-5年加年加强强1
15、针次，可在体内长期维持狂犬病中和抗体针次，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。保护水平。上海市犬伤病人免疫治疗暴暴露露后后免免疫疫上海市犬伤病人免疫治疗上海市犬伤病人免疫治疗 “211”“211”四针法四针法 免疫程序免疫程序 ？( (抗狂犬病疫苗四针注射法抗狂犬病疫苗四针注射法) )什么是“2-1-1” ”？比5 5针法的优势在哪里？1成大速达“2-1-1” ”的免疫原性和安全性2成大速达“2-1-1” ”的使用方法和注意事项3上海市犬伤病人免疫治疗成大速达-首个获准上市的“2-1-1”国内产品2010年12月，成大速达“2-1-1” ”免疫程序，获得国家药监局正式批准正。2011年6月
16、，用于“2-1-1”的全新4支包装成成大大速速达达疫疫苗苗获获得得生生物物制制品品批批签签、获获合合格证正式上市销售。格证正式上市销售。成大速达成大速达“2-1-1”“2-1-1”与与“5 5针法针法” ”具有具有同样的免疫同样的免疫原性和安全性。原性和安全性。上海市犬伤病人免疫治疗暴露后第0天分别在左右上臂三角肌各注射一剂疫苗，此后于第7天和第21天，分别再注射一剂。“ “2-1-1” ”“5针法”“2-1-1” 暴露后简便程序“2-1-1”“2-1-1”和和5 5针法均是针法均是WHOWHO推荐的经典暴露后免疫程序推荐的经典暴露后免疫程序上海市犬伤病人免疫治疗成大速达“2-1-1”使用方法
17、注射部位上臂三角肌肌肉注射婴幼儿于大腿前外侧区肌肉注射禁止臀部注射u包装规格：均为4支一人份的包装，每支0.5ml。不再生产5支包装。u注射时间和剂量：第0天在左、右上臂三角肌各注射一剂。第7、21天各注射一剂。剂量0.5ml上海市犬伤病人免疫治疗成大速达“2-1-1”三大注意事项只有成大速达4支新包装才可以使用“2-1-1”程序，其他未获得批准产品只能采用5针法。首次接种，左右上臂三角肌各注射一剂，严禁两剂混合后在一侧三角肌接种。“2-1-1”适用于所有暴露后人群，无任何禁忌症。1 12 23 3上海市犬伤病人免疫治疗“ “2-1-1” ”全球范围使用在全球20个国家广泛应用，大部分为欧洲发
18、达国家。已使用20多年，无免疫失败的病例。上海市犬伤病人免疫治疗接种周期从28天缩短至21天，仅3次就诊，可提高依从性20%左右，减少因未完全接种而导致发病的人数。王传林，张晓威，俞永新.狂犬病疫苗接种程序的依从性调查及经济成本分析J，中国疫苗和免疫,2010,16(3),254-257.“2-1-1”优势依从性更高上海市犬伤病人免疫治疗“ “2-1-1” ”优势 免疫保护更早对于短潜伏期的病例更加有效“2-1-1”早期产生抗体的速度快，水平高。首针接种后第7天70%接种者抗体阳转，第14天抗体阳转达100%。对于部分短潜伏期的暴露人群保护效果更好如：头面部咬伤者；（以儿童居多）各种原因未注射
19、被动免疫制剂者;暴露后就诊较迟者；免疫反应产生较慢的患者。上海市犬伤病人免疫治疗 Human Vaccine, 2011, 7(2), 1-5. 阳转率GMT(IU/ml)“2-1-1”第7天抗体阳转率高于5针法，第14天同样达100%成大速达“ “2-1-1” ”抗体产生早47%69%100%100%上海市犬伤病人免疫治疗成大速达“ “2-1-1” ”与5 5针法同样安全成大速达与进口疫苗四针法与5针法不良反应率无显著差异，未出现异常反应和中重度副反应。 Human Vaccine, 2011, 7(2), 1-5. 上海市犬伤病人免疫治疗2 2：狂狂犬犬病病暴暴露露预预防防处处置置工工作作
20、规规范范（20092009年年版版）未未将将“2-1-1”2-1-1”方案纳入范围，若病人有疑问，该怎样解决？方案纳入范围，若病人有疑问，该怎样解决？20092009年年底底狂狂犬犬病病暴暴露露预预防防处处置置工工作作规规范范（20092009年年版版）出出台台时时，成成大大生生物物和和诺诺华华公公司司的的“2-1-1”2-1-1”程程序序还还在在注注册册申申请请阶阶段段。为为了了“2-1-1”2-1-1”获获得得批批准准后后得得以以规规范范使使用用，因因此此在在规规范范第第三三十十条条中中规规定定：“如如药药典典或或产产品品说说明明书书的的内内容容发发生生变变更更，本本规规范范的的相相关关内
21、内容容从从其其规规定定。”明明确确指指出出“2-1-1”2-1-1”上市后如何使用应遵从产品说明书。上市后如何使用应遵从产品说明书。“211”“211”四针法免疫程序常见问题上海市犬伤病人免疫治疗3:3:“2-1-1”“2-1-1”方方案案对对特特殊殊人人群群，如如孕孕产产妇妇、老老人人和和儿童的安全性如何？儿童的安全性如何？获获得得国国家家食食品品药药品品监监督督管管理理局局批批准准使使用用“2-1-1”程程序序的的狂狂犬犬疫疫苗苗，其其使使用用范范围围是是所所有有暴暴露露后后免免疫疫的的人人群群。该该程程序序也也是是WHOWHO基基于于大大量量的的临临床床试试验验和和广广泛泛的的使使用用经
22、经验验而而推推荐荐的的暴暴露后肌露后肌肉注射方案。注射方案。虽虽然然法法律律规规定定不不可可能能对对孕孕产产妇妇进进行行临临床床试试验验，但但2020多多年年的的临临床床应应用用证证实实，孕孕妇妇使使用用和和其其他他人人群群一一样样安安全全，没没有有引引起起胎胎儿儿畸畸形形等等情情况况的的报报道道。其其他他特特殊殊人人群群如如老老人人和和儿儿童童使使用用“2-1-1”2-1-1”后也无严重不良反应的报道。后也无严重不良反应的报道。 “211”“211”四针法免疫程序常见问题上海市犬伤病人免疫治疗4:4:采用采用“2-1-1”2-1-1”的免疫效果如何？的免疫效果如何？“2-1-1”2-1-1”
23、是是WHOWHO推推荐荐的的主主动动免免疫疫方方案案，得得到到全全球球临临床床验验证，并具有广泛的使用经验。证，并具有广泛的使用经验。 多多项项临临床床试试验验证证明明，“2-1-1”2-1-1”与与5 5针针法法在在全全程程免免疫疫后后能能达达到到同同样样好好的的免免疫疫效效果果：首首次次接接种种后后1414天天血血清清阳阳转转率率为为100%100%。“2-1-1”2-1-1”第第7 7天天的的血血清清阳阳转转率率可可达达70%70%左左右右，优优于于5 5针针法法。因因为为首首次次接接种种抗抗原原量量加加倍倍，并并同同时时刺刺激激双双侧侧淋淋巴巴系系统统，可可以以更更快快产产生生抗抗体体
24、，早早期期抗抗体体水水平平也也更更高高。因因此此，“2-2-1-1”1-1”是比是比5 5针法更快速的免疫程序。针法更快速的免疫程序。“211”“211”四针法免疫程序常见问题上海市犬伤病人免疫治疗5 5：“2-1-1”2-1-1”方方案案第第一一次次注注射射两两针针，能能不不能能合合在一支针管里一次注射？在一支针管里一次注射？不可以不可以： 只只有有通通过过在在两两侧侧分分别别注注射射一一剂剂，疫疫苗苗中中的的抗抗原原才才会会激激发发左左右右两两侧侧的的淋淋巴巴系系统统，产产生生更更多多的的抗抗体体，免免疫疫效效果果更更好好。因因此此，如如果果只只在在一一个个部部位位接接种种，则则达达不不到
25、到上上述效果。述效果。“211”“211”四针法免疫程序常见问题上海市犬伤病人免疫治疗7 7：“2-1-1”2-1-1”方方案案首首次次接接种种2 2剂剂是是否否容容易易引引起起严严重发热？重发热？“2-1-1”2-1-1”是是WHOWHO推推荐荐的的狂狂犬犬病病暴暴露露后后肌肌内内注注射射接接种种方方案案之之一一，是是经经过过全全球球大大量量的的临临床床试试验验和和广广泛泛的的使使用用经经验验验验证证的的。没没有有数数据据显显示示“2-1-1”2-1-1”首首次接种次接种2 2针会比针会比5 5针法严重发热的比率增高。针法严重发热的比率增高。“211”“211”四针法免疫程序常见问题上海市犬
26、伤病人免疫治疗8:8:第第一一次次接接种种2 2针针狂狂苗苗，如如果果同同时时接接种种狂狂免免，是否会影响效果？是否会影响效果？按按照照狂狂犬犬病病暴暴露露预预防防处处置置工工作作规规范范（20092009年年版版）第第十十八八条条规规定定：“不不得得把把被被动动免免疫疫制制剂剂和和狂狂犬犬病病疫疫苗苗注注射射在在同同一一部部位位。”因因为为这这两两种种成成分分可可能能在在同同一一部部位位发发生生中中和和反反应应。但但如如果果狂狂苗苗和和狂狂免免接接种种在在不不同部位，则不会相互影响，具体情况是：同部位，则不会相互影响，具体情况是：如如是是上上肢肢伤伤口口，伤伤口口周周围围接接种种狂狂免免，只
27、只要要三三角角肌肌处处肌肌肉肉皮皮肤肤完完整整，即可在两侧接种疫苗；即可在两侧接种疫苗；如如果果咬咬伤伤在在三三角角肌肌部部位位，狂狂免免的的使使用用不不变变，但但同同侧侧的的疫疫苗苗可可接接种种在在同侧大腿前外侧肌，另一支疫苗在对侧三角肌或大腿前外侧肌接种。同侧大腿前外侧肌，另一支疫苗在对侧三角肌或大腿前外侧肌接种。“211”“211”四针法免疫程序常见问题上海市犬伤病人免疫治疗9 9：如如果果上上臂臂三三角角肌肌被被咬咬伤伤，使使用用“2-1-1”2-1-1”该该如如何何接接种种被动免疫制剂和疫苗？被动免疫制剂和疫苗？上上臂臂被被咬咬伤伤者者，若若不不是是在在三三角角肌肌，狂狂免免在在伤伤
28、口口周周围围浸浸润润注注射射。疫疫苗苗接接种种尽尽量量远远离离暴暴露露部部位位并并且且两两侧侧接接种种，不不会会影响效果。影响效果。 如如果果伤伤在在三三角角肌肌部部位位，狂狂免免的的使使用用不不变变，但但同同侧侧的的疫疫苗苗可可接接种种在在同同侧侧大大腿腿前前外外侧侧肌肌，另另一一支支疫疫苗苗在在对对侧侧 三三角角肌肌或大腿前外侧肌接种。或大腿前外侧肌接种。 采采用用“2-1-1”2-1-1”，两两侧侧三三角角肌肌和和两两侧侧大大腿腿前前外外侧侧肌肌四四处处均可作为疫苗接种部位，根据情况选择。均可作为疫苗接种部位，根据情况选择。“211”“211”四针法免疫程序常见问题上海市犬伤病人免疫治疗
29、1010：“2-1-1”2-1-1”接接种种过过程程中中需需要要接接种种其其他他疫疫苗苗，应如何处理？应如何处理？狂狂犬犬病病暴暴露露预预防防处处置置工工作作规规范范（20092009年年版版）第第十十一一条条规规定定：“正正在在进进行行计计划划免免疫疫接接种种的的儿儿童童可可按按照照正正常常免免疫疫程程序序接接种种狂狂犬犬病病疫疫苗苗。接接种种狂狂犬犬病病疫疫苗苗期期间间也也可可按按照照正正常常免免疫疫程程序序接接种种其其他他疫疫苗苗，但但优优先先接接种种狂狂犬犬病病疫疫苗苗。” 狂狂犬犬病病暴暴露露后后的的疫疫苗苗接接种种越越早早越越好好。狂狂犬犬病病疫疫苗苗“2-1-2-1-1”1”可可
30、以以与与其其他他疫疫苗苗同同时时接接种种，但但要要接接种种在在不不同同部部位位。如如果果其其他他疫疫苗苗接接种种在在一一侧侧上上臂臂，则则建建议议狂狂犬犬病病疫疫苗苗在在同同侧侧大大腿腿前前外外侧侧和和另另一一侧侧上上臂臂三三角角肌肌注注射射。如如不不愿愿同同时时接接种种，狂犬病疫苗优先接种。狂犬病疫苗优先接种。“211”“211”四针法免疫程序常见问题上海市犬伤病人免疫治疗1111：“2-1-1”2-1-1”接接种种过过程程中中出出现现延延期期接接种种的的情情况况该如何处理该如何处理 ？狂狂犬犬病病暴暴露露预预防防处处置置工工作作规规范范（20092009年年版版）第第十十二二条条规规定定：
31、“接接种种狂狂犬犬病病疫疫苗苗应应当当按按时时完完成成全全程程免免疫疫，按按照照程程序序正正确确接接种种对对机机体体产产生生抗抗狂狂犬犬病病的的免免疫疫力力非非常常关关键键，当当某某一一针针次次出出现现延延迟迟一一天天或或数数天天注注射射，其其后后续续针针次次接接种种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。”“2-1-1”2-1-1”由由于于仅仅需需就就诊诊3 3次次，发发生生延延期期的的比比例例相相对对比比较较低低。如如延延迟迟期期太太长长（超超过过1010天天），建建议议重重新新开开始始一一个个新新的免疫程序。的免疫程序。“211”“211”四针
32、法免疫程序常见问题上海市犬伤病人免疫治疗1212：是是否否所所有有的的狂狂犬犬病病疫疫苗苗都都可可以以使使用用“2-1-2-1-1 1”？“2-1-1”2-1-1”对对疫疫苗苗的的质质量量提提出出了了更更高高的的要要求求，因因此此只只有有获获得国家药品监督管理局批准的产品才能使用。得国家药品监督管理局批准的产品才能使用。 目目前前国国内内仅仅有有成成大大速速达达 和和瑞瑞必必补补尔尔 获获得得批批准准可可以以使使用用“2-1-1”2-1-1”。据据悉悉，其其他他产产品品也也正正在在开开展展“2-1-1”2-1-1”临临床床研研究。究。“211”“211”四针法免疫程序常见问题上海市犬伤病人免疫
33、治疗1313： 在在进进行行暴暴露露前前免免疫疫接接种种程程序序期期间间被被狗狗咬咬伤伤，接种程序怎样？接种程序怎样？ 未完成暴露前免疫未完成暴露前免疫，按照暴露后免疫程序处理按照暴露后免疫程序处理。“211”“211”四针法免疫程序常见问题上海市犬伤病人免疫治疗1515： 成成大大生生物物还还会会继继续续生生产产5 5支支一一人人份份包包装装的的产产品吗？品吗？不不会会。 成成大大生生物物从从20112011年年3 3月月起起申申报报批批签签发发的的产产品品均均为为4 4支支一一人人份份的的新新包包装装，5 5支支一一人人份份的的旧旧包包装装已已经经停停止止。原原有有5 5针包装的疫苗不能采
34、用针包装的疫苗不能采用“2-1-1”2-1-1”进行接种。进行接种。“211”“211”四针法免疫程序常见问题上海市犬伤病人免疫治疗暴露后免疫日程暴露后免疫日程一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少至少1年。年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成接种，不需要加大剂量；成接种，不需要加大剂量；全程免疫后全程免疫后半年内半年内再次暴露者一般再次暴露者一般不需要再次免疫接种；不需要再次免疫接种；全程免疫后全程免疫后半年到半年到1年内年内再次暴露者，应当于再次暴露者，应
35、当于0和和3天各接种天各接种1剂疫苗；剂疫苗；全程免疫后在全程免疫后在13年内年内再次暴露者，应于再次暴露者，应于0、3、7天各接种天各接种1剂疫苗；剂疫苗；超过超过3年年者应当全程接种疫苗。者应当全程接种疫苗。上海市犬伤病人免疫治疗关于被关于被 动动 免免 疫疫为什么要用被动免疫制剂？为什么要用被动免疫制剂？应用被动免疫制剂的应用被动免疫制剂的“国家规范国家规范”要求是什么要求是什么？被动免疫制剂临床应该怎样应用？被动免疫制剂临床应该怎样应用？上海市犬伤病人免疫治疗暴露后处理的目的暴露后处理的目的最大限度降低伤口内病毒含量最大限度降低伤口内病毒含量尽快提高机体免疫能力尽快提高机体免疫能力处理
36、越早风险越小处理越早风险越小上海市犬伤病人免疫治疗暴露后处置流程暴露后处置流程规范的伤口处理规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗按期全程接种合格疫苗上海市犬伤病人免疫治疗暴露分级释义暴露分级释义WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为露分为三级三级：I级级：符合以下情况之一者符合以下情况之一者1.接触或喂养动物接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤简单说就是有接触未受伤上海市犬伤病人免疫治疗暴露分级释义暴露分级释义II级级：符合以下情况之一者符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被
37、轻咬裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为疼痛感为II级，无疼痛级，无疼痛为为I级级，不能够肯定时算不能够肯定时算II级。级。上海市犬伤病人免疫治疗暴露分级释义暴露分级释义III级级：符合以下情况之一者符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性贯穿性”表示表示至少已至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出
38、血伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染泌物污染出血的损伤或者粘膜接触出血的损伤或者粘膜接触上海市犬伤病人免疫治疗伤口处理的效果伤口处理的效果伤口内病毒含量降低伤口内病毒含量降低对无法冲洗掉的病毒及进入深处的病毒靠什么清除？对无法冲洗掉的病毒及进入深处的病毒
39、靠什么清除？被动免疫制剂被动免疫制剂上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂是什么？被动免疫制剂是什么？被动免疫制剂理论上就是被动免疫制剂理论上就是病毒中和抗体病毒中和抗体上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫的原理被动免疫的原理在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天天/“2-1-1”/“2-1-1”注射抗狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化注射抗狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7 7天），抗狂犬病免疫球蛋白在天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护患者被感染后的第一周提供被动保护天天0.50.50,
40、010,010,10,11 110101001000 03 36 69 91212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT (IU/ml)GMT (IU/ml)狂犬病高风险感染期需狂犬病高风险感染期需要被动免疫要被动免疫(RIGs)(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准上海市犬伤病人免疫治疗为何使用被动免疫制剂？为何使用被动免疫制剂？更加合理的理由是更加合理的理由是:a.通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，程度降低伤口内病毒含量，b.降低发
41、病率降低发病率c.延长潜伏期延长潜伏期上海市犬伤病人免疫治疗 被动免疫制剂适用人群被动免疫制剂适用人群1.级暴露者级暴露者2.免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者级暴露者3.伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的的级暴露者级暴露者上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白马源狂犬病免疫球蛋白即：马源抗狂犬病血清马源狂犬病免疫球蛋白即：马源抗狂犬病血清上海市犬伤病人免疫治疗人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白u人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白是用抗狂犬病疫苗免疫接种过的供血
42、员，当血清抗体滴度是用抗狂犬病疫苗免疫接种过的供血员，当血清抗体滴度达达10IU/ml时采集其血浆，按血液制品免疫球蛋白工艺生时采集其血浆，按血液制品免疫球蛋白工艺生产，经病毒灭活等步骤达到质量标准要求后制成。产，经病毒灭活等步骤达到质量标准要求后制成。上海市犬伤病人免疫治疗人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 优点优点a.接种不良反应发生率低接种不良反应发生率低b.使用较为安全，不需做皮试使用较为安全，不需做皮试c.半衰期为半衰期为21天左右天左右上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂的剂量被动免疫制剂的剂量人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg。每瓶装。每瓶装200IU.动物源性抗血清
43、动物源性抗血清40IU/kg。每瓶装。每瓶装400IU.每十公斤一支每十公斤一支上海市犬伤病人免疫治疗上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂的注射方法和要求被动免疫制剂的注射方法和要求尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复进针误入伤口避免多次重复进针误入伤口所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂浸润注射具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l如解剖学结构可行如解剖学结构可行,应将全部被动免疫制剂浸润注射到所应将全部被动免疫制剂浸润注射到所有伤口周围有伤口周围,伤口无论大小均应进行浸润注射伤口无论大小均应进行浸润注射,如
44、仍有剩余如仍有剩余被动免疫制剂被动免疫制剂,应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉肉(肌肉注射肌肉注射)。具体操作方法及要求如下。具体操作方法及要求如下:上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂浸润注射具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l一般部位一般部位如四肢、躯干部位伤口处理完毕如四肢、躯干部位伤口处理完毕,首先视创面大小在伤首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂口内滴数滴被动免疫制剂,然后然后在距伤口边缘约在距伤口边缘约0.5-1cm0.5-1cm处处沿伤口纵轴与皮肤沿伤口纵轴与皮肤30-4530-45度角度进针（度角度进针（避免直接从伤口内避免直接从伤口
45、内进针进针,以免将病菌带入深部组织），以免将病菌带入深部组织），注射时先进针至伤口基注射时先进针至伤口基底部底部回抽无血，回抽无血，边注射药液边退针，并转换注射方向做菱边注射药液边退针，并转换注射方向做菱形全层注射形全层注射(取对应两点呈垂直和左右方向做取对应两点呈垂直和左右方向做菱菱形全层注形全层注射射),避免多次重复进针。避免多次重复进针。上海市犬伤病人免疫治疗上海市犬伤病人免疫治疗上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂浸润注射具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l伤口较大者伤口较大者,应尽可能多的将被动免疫制剂浸润注射到伤应尽可能多的将被动免疫制剂浸润注射到伤口周围直至伤口底部形成立体封闭口
46、周围直至伤口底部形成立体封闭,全部伤口浸润注射完全部伤口浸润注射完后后,剩余被动免疫制剂再肌肉注射：剩余被动免疫制剂再肌肉注射：1.当暴露部位位于上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制当暴露部位位于上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群,如斜方肌如斜方肌;2.当暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制当暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿前外侧肌群。剂可注射在暴露部位同侧大腿前外侧肌群。上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂浸润注射具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l头、面、颈部头、面、颈部
47、暴露者力争在暴露者力争在12h内用被动免疫制剂内用被动免疫制剂作局作局部浸润注射。部浸润注射。眼角周围、眼角周围、面部伤口面部伤口：被动免疫制剂被动免疫制剂浸润注射时要做到深浸润注射时要做到深度紧贴颅骨表面度紧贴颅骨表面, ,伤口表面应适当滴注伤口表面应适当滴注被动免疫制剂被动免疫制剂，余余量可注射在暴露部位同侧颈背部肌肉群，如斜方肌。量可注射在暴露部位同侧颈背部肌肉群，如斜方肌。上海市犬伤病人免疫治疗上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂浸润注射具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l特殊部位特殊部位此种情形极为少数此种情形极为少数,约占约占4%：如眼结膜、口腔、鼻腔粘膜被动物唾液、血液及其他分泌
48、如眼结膜、口腔、鼻腔粘膜被动物唾液、血液及其他分泌物污染物污染首先要进行完全彻底的局部清洗首先要进行完全彻底的局部清洗,然后将抗狂犬病然后将抗狂犬病免疫球蛋白免疫球蛋白(以下简称以下简称HRIG)连续多次滴入或涂抹到粘膜连续多次滴入或涂抹到粘膜上上,以利充分吸收以利充分吸收,剩余剂量作同侧颈背部的斜方肌肌肉注剩余剂量作同侧颈背部的斜方肌肌肉注射。因射。因HRIG较之较之抗狂犬病免疫血清(ARS)具有方便、安具有方便、安全、不良反应少等优点全、不良反应少等优点,目前被国内普遍使用。目前被国内普遍使用。上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂浸润注射具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l睾丸、阴茎、肛门
49、睾丸、阴茎、肛门被疯动物咬伤、抓伤、舔舐被疯动物咬伤、抓伤、舔舐首先用首先用20%肥皂水彻底冲洗伤口肥皂水彻底冲洗伤口,揩净揩净,再将盛有适量被再将盛有适量被动免疫制剂的西林瓶对着伤口浸动免疫制剂的西林瓶对着伤口浸泡泡片刻片刻,让被动免疫制剂让被动免疫制剂充分浸入伤口处充分浸入伤口处,其余量在大腿前外侧肌肉注射。其余量在大腿前外侧肌肉注射。上海市犬伤病人免疫治疗剩余被动免疫制剂推荐注射部位剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧。群，如斜方肌。疫苗接种于对侧。下肢及胸部以下躯干下肢及胸部以
50、下躯干：注射在伤口同侧大腿前外侧肌肉群。：注射在伤口同侧大腿前外侧肌肉群。疫苗接种于对侧。疫苗接种于对侧。上海市犬伤病人免疫治疗上海市犬伤病人免疫治疗上海市犬伤病人免疫治疗上海市犬伤病人免疫治疗上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项1、注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行(暴露后暴露后尽早实施尽早实施),疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行。注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同后进行。注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位一部位;禁止将被动免疫制剂与狂犬
51、病疫苗混合在一个注禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用。射器内使用。上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项2、头、面、颈部（约占暴露者总数的头、面、颈部（约占暴露者总数的20%）是完全裸露的部）是完全裸露的部位位,神经末梢分布密集且接近大脑神经末梢分布密集且接近大脑,一旦感染狂犬病病毒后发一旦感染狂犬病病毒后发病潜伏期短病潜伏期短,故要特别谨慎对待故要特别谨慎对待,慎重处理，力争在慎重处理，力争在12h内内给予被动免疫制剂作局部浸润注射给予被动免疫制剂作局部浸润注射,3、手足部位手足部位,因皮下脂肪少因皮下脂肪少,肌肉不丰满肌肉不丰满,血管神经极
52、其丰富血管神经极其丰富,可将被动免疫制剂滴入伤口，周围再作点状浸润注射、可将被动免疫制剂滴入伤口，周围再作点状浸润注射、注注入量要适当、避免注射进去的被动免疫制剂从伤口外渗漏出。入量要适当、避免注射进去的被动免疫制剂从伤口外渗漏出。手指或足趾浸润注射时手指或足趾浸润注射时,还还应注意防止因浸润过量液体而使应注意防止因浸润过量液体而使血液循环受阻血液循环受阻,引起间隔综合症。引起间隔综合症。上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项4、胸腹部、臀部、关节部位浸润注射时需特别掌握进针的胸腹部、臀部、关节部位浸润注射时需特别掌握进针的角度角度,进针不要太深。进针不要太深。
53、5、儿童注射时身体容易不停扭动儿童注射时身体容易不停扭动,要防止针刺入胸腔和腹膜要防止针刺入胸腔和腹膜腔腔6、臀部浸润注射时避免伤及坐骨神经臀部浸润注射时避免伤及坐骨神经;7、关节部位避免刺入关节囊和关节腔。关节部位避免刺入关节囊和关节腔。上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项9、剩余被动免疫制剂要注射至远离疫苗注射部位可减少抗原剩余被动免疫制剂要注射至远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响。抗体中和反应，减少相互间效价的影响。10、人狂犬病免疫球蛋白人狂犬病免疫球蛋白20IU/kg计算计算，任何情况下不应超计任何情况下不应超计量应用，因为
54、他可能部分抵消主动抗体的产生。量应用，因为他可能部分抵消主动抗体的产生。11、深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可。上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项12、避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。13、进针深度应超过伤口的深度。进针深度应超过伤口的深度。14、浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内。浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内。上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项15、被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时
55、进行（暴露后尽被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。早实施）。16、开始疫苗接种后开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效。天内注射血清仍有效。17、实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对速发过敏反应速发过敏反应的抢救能力。的抢救能力。上海市犬伤病人免疫治疗1818、当治疗性疫苗启动后不再推荐再次使用被动免疫制剂，当治疗性疫苗启动后不再推荐再次使用被动免疫制剂，因为会妨碍主动免疫的充分表达因为会妨碍主动免疫的充分表达 。 1919、在使用人狂犬病免疫球蛋白后的三个月内不能接种麻疹在使用人狂犬病免疫球蛋白后的三个月内不能接种麻疹疫
56、苗等活病毒疫苗，因为抗体能干扰疫苗免疫应答。疫苗等活病毒疫苗，因为抗体能干扰疫苗免疫应答。被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项20、伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量适当稀释到足够量(最多最多3倍稀释倍稀释)，再进行浸润注射。，再进行浸润注射。上海市犬伤病人免疫治疗被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项2121、被动免疫制剂具有不可替代性，因此目前无明被动免疫制剂具有不可替代性，因此目前无明确的替代方案，对于确无被动免疫制品来源者，确的替代方案，对于确无被动免疫制品来源者，可尝试疫苗首针加倍。可尝试疫苗首针加倍。上海市犬伤病人免疫治疗谢谢！谢谢！上海市犬伤病人免疫治疗上海市犬伤病人免疫治疗
