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1、 糖尿病足的护理糖尿病足的护理糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症 溃疡溃疡 感染感染 截肢截肢流行病学证实，流行病学证实，85%85%的糖尿病患者下肢截肢前有的糖尿病患者下肢截肢前有足溃疡足溃疡 在美国，糖尿病是非创伤性截肢的主要原因。在美国，糖尿病是非创伤性截肢的主要原因。截肢严重影响了糖尿病患者及家庭的生活质量，截肢严重影响了糖尿病患者及家庭的生活质量，且增加了进一步截肢的危险，促使患者提前死且增加了进一步截肢的危险，促使患者提前死亡亡 n 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南指出指出西方国家中，西方国家中，5%-10%5%-10%的糖尿病患者患有不同程度的足
2、溃疡，的糖尿病患者患有不同程度的足溃疡，截肢率为截肢率为1%1%国内国内19921992年的一项回顾性调查，糖尿病足病占住院糖尿病年的一项回顾性调查，糖尿病足病占住院糖尿病患者的患者的12.4%12.4%，截肢率为，截肢率为7.3%7.3%，近年来有增加趋势，近年来有增加趋势 糖糖尿尿病病足足病病是是可可防防可可治治的的。教教育育是是预预防防糖糖尿尿病病足足的的最最重重要要的措施的措施国际糖尿病中心（国际糖尿病中心（IDCIDC）提出提出 通通过过对对糖糖尿尿病病足足溃溃疡疡的的预预防防，对对糖糖尿尿病病足足病病的的早早期期诊诊断和积极管理，断和积极管理，90%90%以上的截肢是可以预防的以上
3、的截肢是可以预防的荷荷兰兰MonicaMonica等等证证实实，理理想想的的糖糖尿尿病病足足病病的的预预防防和和治治疗疗可可以以提提高高糖糖尿尿病病患患者者的的生生存存质质量量，防防止止和和延延缓缓糖糖尿尿病病足足并并发症的发生发展，节约经费发症的发生发展，节约经费 糖尿病足病的分类和分级糖尿病足病的分类和分级 足溃疡和坏疽的原因足溃疡和坏疽的原因 神经病变、血管病变、和感染神经病变、血管病变、和感染 病因分类病因分类 神经性、缺血性和混合性神经性、缺血性和混合性 糖尿病足病的严重程度分级法糖尿病足病的严重程度分级法 - -WagnerWagner分级法分级法 - TEXAS- TEXAS大学
4、糖尿病足分类分级方法大学糖尿病足分类分级方法 糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级分级分级分级 临床表现临床表现0 0级级 有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡1级级 表面溃疡，临床无感染表面溃疡，临床无感染2级级 较深的感染，常合并软组织炎，无脓肿或较深的感染，常合并软组织炎，无脓肿或 骨的感染骨的感染3级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级级 全足坏疽全足坏疽糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级分级 0 0级级 有发生溃疡高度危险因素的足有
5、发生溃疡高度危险因素的足1 1级级足皮肤表面溃疡，临床上无感染足皮肤表面溃疡，临床上无感染足畸形足畸形 足肌肉萎缩足肌肉萎缩糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级分级 2 2级级较深的、穿透性溃疡较深的、穿透性溃疡 ，常合并蜂窝组织炎，常合并蜂窝组织炎, ,无骨髓炎或深部脓肿无骨髓炎或深部脓肿, ,溃疡部位可存在一些溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌3 3级级深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎或骨髓炎7575岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-X-线表
6、现线表现糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级分级4 4级级缺血性溃疡缺血性溃疡, ,局部或足特殊部位的坏疽局部或足特殊部位的坏疽, ,坏死组织可合并感染坏死组织可合并感染, ,合并神经病变合并神经病变, ,没没有疼痛的坏疽即提示神经病变有疼痛的坏疽即提示神经病变5 5级级全足坏疽全足坏疽, ,大动脉阻塞起着主要作用大动脉阻塞起着主要作用TEXAS大学糖尿病足分类分级方法大学糖尿病足分类分级方法 分分 级级 分分 期期1 溃疡史溃疡史 A无缺血、无感染无缺血、无感染2 表浅溃疡表浅溃疡 B无缺血无缺血、感染、感染3 溃疡深及肌腱溃疡深及肌腱 C缺血缺血、无感染、无感染4 病变累及骨、
7、关节病变累及骨、关节 D缺血并感染缺血并感染糖尿病足病的危险因素糖尿病足病的危险因素 年龄（危险随年龄增大而增加）年龄（危险随年龄增大而增加）糖尿病病程较长（糖尿病病程较长（1010年）年）血糖控制差血糖控制差保护性感觉缺失保护性感觉缺失 引起足底压力升高的足部畸形、胼胝、关节活动引起足底压力升高的足部畸形、胼胝、关节活动度受限度受限下肢皮肤的干燥皲裂下肢皮肤的干燥皲裂糖尿病足病的危险因素糖尿病足病的危险因素既往有足溃疡或下肢截肢史既往有足溃疡或下肢截肢史肥胖肥胖吸烟吸烟患患糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变、严严重重肾肾功功能能衰衰竭竭或或肾肾移移植植或或心心血血管管疾病病史疾病病史视力差，难
8、以发现足部疾病视力差，难以发现足部疾病鞋、袜不合适，足卫生保健差鞋、袜不合适，足卫生保健差个人及社会经济因素（社会经济条件差、老年或独居、顺个人及社会经济因素（社会经济条件差、老年或独居、顺从性差从性差/ /疏忽、缺乏教育）疏忽、缺乏教育） 糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查 没有症状并不意味足部是健康的没有症状并不意味足部是健康的。糖尿病患者应。糖尿病患者应每年至少检查一次足，有足病危险因素应该检查每年至少检查一次足，有足病危险因素应该检查更加频繁（每更加频繁（每3-63-6月检查月检查1 1次）次）当患者合并有神经病变、周围血管病变时，即使当患者合并有神经病变、周围血管病变时，即使患
9、有足溃疡，患有足溃疡，患者可能没有发现或没有主诉患者可能没有发现或没有主诉 糖尿病足病变的相关检查糖尿病足病变的相关检查检查包括外观形态、溃疡的评估检查包括外观形态、溃疡的评估, ,周围血管功能检查周围血管功能检查（足背动脉和胫后动脉）（足背动脉和胫后动脉）, ,震动觉和保护性感觉震动觉和保护性感觉检查时检查时, ,应检查鞋袜的内、外面应检查鞋袜的内、外面保护性感觉缺失？保护性感觉缺失？ 1010g g尼龙丝触觉检查尼龙丝触觉检查 糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查 1010g g尼龙丝触觉检查尼龙丝触觉检查 n测试前，将尼龙单丝置于在检查者的手上，测试前，将尼龙单丝置于在检查者的手上，
10、 让受试者让受试者知道单丝的感觉知道单丝的感觉n测试时，将丝垂直地置于皮肤表面，给予单丝足够的测试时，将丝垂直地置于皮肤表面，给予单丝足够的压力使之弯曲大约为压力使之弯曲大约为2 2秒秒 糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查n建议测试部位是大足趾、第建议测试部位是大足趾、第1 1、2 2、3 3和和5 5跖骨处还包跖骨处还包括足跟、足背括足跟、足背n如测定如测定1010点中感觉点中感觉8 8点以上为正常，点以上为正常，1-71-7点有感觉为点有感觉为异常，没有一个点有感觉，称为保护性感觉缺失异常，没有一个点有感觉，称为保护性感觉缺失 5.07/10g尼龙单丝检查糖尿病足病的相关检查糖尿病足
11、病的相关检查 振动觉测定振动觉测定n 音叉音叉:128:128赫兹赫兹n 生物震感阈测量器生物震感阈测量器( (BiothesiometeBiothesiomete) ) 糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查n用生物震感阈测量器时，将探头接触于皮肤，通常是大足趾，用生物震感阈测量器时，将探头接触于皮肤，通常是大足趾，调整电流，振动觉随电流而增大而增强，由此可定量测出患调整电流，振动觉随电流而增大而增强，由此可定量测出患者的振动觉者的振动觉n正常值在正常值在0-150-15voltsvolts之间，表示足部溃疡风险很小；如果在之间，表示足部溃疡风险很小；如果在16-2516-25voltsv
12、olts之间，表示中等程度的溃疡风险；如果大于之间，表示中等程度的溃疡风险；如果大于2525voltsvolts，则足部溃疡风险升高则足部溃疡风险升高7 7倍倍 糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查 周围血管功能检查周围血管功能检查n触诊扪及足背动脉和胫后动脉触诊扪及足背动脉和胫后动脉, ,了解足部的大血了解足部的大血管病变管病变足背动脉：通常在第一和第二跖骨之间足背动脉：通常在第一和第二跖骨之间 胫后动脉：通常在内踝下侧胫后动脉：通常在内踝下侧糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查n踝踝- -肱指数（肱指数（ABIABI）测定测定ABIABI是反映下肢血压与血管状态的有效指标是反映下肢
13、血压与血管状态的有效指标当足背动脉消失时，可用手提式超声多普勒仪器检测当足背动脉消失时，可用手提式超声多普勒仪器检测踝部动脉压踝部动脉压所有年龄超过所有年龄超过5050岁，病程大于岁，病程大于1010年，吸烟、高血压、年，吸烟、高血压、血脂异常的患者应测定血脂异常的患者应测定ABI ABI 糖尿病足病的相关检查糖尿病足病的相关检查双侧踝动脉双侧踝动脉- -肱动脉血压比值，即左右足的肱动脉血压比值，即左右足的ABI ABI ABIABI正常值正常值:1.0-1.4:1.0-1.4 轻度缺血轻度缺血: :0.9 0.9 中度缺血中度缺血:0.5:0.50.7 0.7 重度缺血重度缺血: :0.50
14、.5 易发生下肢坏疽易发生下肢坏疽提示有阻塞性提示有阻塞性动脉病变动脉病变糖尿病足病的糖尿病足病的治疗治疗及护理及护理n改善循环，控制疼痛改善循环，控制疼痛n治疗水肿治疗水肿 水肿影响了局部血流，使溃疡不易愈合，可使用水肿影响了局部血流，使溃疡不易愈合，可使用利尿剂或利尿剂或ACEIACEI治疗治疗n控制血糖控制血糖, ,营养适当营养适当 n戒烟戒烟n制动，减压制动，减压 神经性足溃疡的处理神经性足溃疡的处理 n关键是要减轻原发病变造成的压力关键是要减轻原发病变造成的压力 n治疗性鞋袜治疗性鞋袜全全接接触触性性支支具具和和特特殊殊的的支支具具鞋鞋或或足足矫矫形形器器来来达达到到改改变患者足压力
15、变患者足压力半鞋或足跟开放鞋半鞋或足跟开放鞋 足前部的损伤采用足后部步行的装置来减轻负荷足前部的损伤采用足后部步行的装置来减轻负荷n溃疡的处理溃疡的处理 根根据据其其深深度度、面面积积、渗渗出出及及是是否否合合并并感感染染来来决决定定用用药及换药频率药及换药频率n针对不同的溃疡选用不同的敷料针对不同的溃疡选用不同的敷料神神经经- -缺缺血血性性溃溃疡疡常常无无大大量量渗渗出出，不不易易选选用用吸吸收收性性很强的敷料很强的敷料当当合合并并感感染染，渗渗出出较较多多时时则则禁禁忌忌使使用用易易致致创创面面泡泡软软的敷料的敷料缺血性病变的处理缺血性病变的处理n保守治疗保守治疗针对周围血管阻塞不大严重
16、或无手术指征的患者。针对周围血管阻塞不大严重或无手术指征的患者。静脉滴注扩血管及改善微循环的药物，如丹参、静脉滴注扩血管及改善微循环的药物，如丹参、川芎嗪、川芎嗪、654-2654-2或肝素等，口服潘生丁、阿司匹或肝素等，口服潘生丁、阿司匹林等。静脉滴注凯时和口服培达常能较好地改善林等。静脉滴注凯时和口服培达常能较好地改善血液循环血液循环nWagnerWagner分级分级4 4期患者应该行血管置换、期患者应该行血管置换、血管成形或血管旁路移植血管成形或血管旁路移植术术关于截肢手术关于截肢手术n足坏疽的患者为保证有效截肢，最好做血管造足坏疽的患者为保证有效截肢，最好做血管造影，以决定截肢平面影，
17、以决定截肢平面n 截肢手术后的患者，要给于康复治疗，要帮助截肢手术后的患者，要给于康复治疗，要帮助患者尽快利用假肢恢复行走患者尽快利用假肢恢复行走n由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可能性很大，必须对患者加强足部教育能性很大，必须对患者加强足部教育感染的处理感染的处理n合合并并感感染染的的患患者者，尤尤其其是是有有骨骨髓髓炎炎和和深深部部脓脓肿肿者者，常常需需住住院院。应应使使血血糖糖达达到到或或接接近近正正常常，在在血血糖糖监监测测的的基基础础上上强强化化胰岛素治疗胰岛素治疗n加加强强抗抗感感染染治治疗疗，可可采采用用三三联联抗抗生生素素。待待细细
18、菌菌培培养养结结果果出出来后，根据药物敏感试验选用合适的抗生素来后，根据药物敏感试验选用合适的抗生素n对对于于表表浅浅的的感感染染，可可以以采采取取口口服服广广谱谱抗抗生生素素，如如头头孢孢菌菌素素加克林霉素，口服治疗可以持续数周加克林霉素，口服治疗可以持续数周 外科处理外科处理难治性溃疡难治性溃疡n可可以以通通过过外外科科手手术术。当当糖糖尿尿病病足足感感染染或或坏坏疽疽影影响到足的大部分响到足的大部分n在选择进行大截肢或保守治疗时要谨慎对待在选择进行大截肢或保守治疗时要谨慎对待CharcotCharcot关节病的治疗关节病的治疗n对对CharcotCharcot关关节节病病的的治治疗疗主主
19、要要是是长长期期制制动动。国国外外 已已发发展展了了多多种种适适用用于于神神经经性性糖糖尿尿病病足足溃溃疡疡和和CharcotCharcot关节病的支具关节病的支具. .。 糖尿病足患者的护理要点糖尿病足患者的护理要点n 卧床患者定期更换体位卧床患者定期更换体位, ,注意保护足部皮肤注意保护足部皮肤n尽量避开在下肢进行静脉输液尽量避开在下肢进行静脉输液n制动是糖尿病足患者最重要的护理措施制动是糖尿病足患者最重要的护理措施n减少意外伤害减少意外伤害: :跌到跌到n及时巡视病房及时巡视病房, ,关注患者主诉关注患者主诉, ,尤其关注心脑血尤其关注心脑血管急性事件的发生管急性事件的发生n鼓励患者进食
20、鼓励患者进食足部健康教育策略足部健康教育策略 n代谢控制良好代谢控制良好 n定期随诊定期随诊, ,合理饮食，适量运动合理饮食，适量运动, ,有良好的遵医行为有良好的遵医行为 n积极寻求社会心理支持积极寻求社会心理支持n戒烟戒烟n足部日常护理方法得当足部日常护理方法得当足部健康教育策略足部健康教育策略 自我足部护理自我足部护理 n温水（温水（3737）洗脚不泡脚（除非为软化趾甲便于修剪）洗脚不泡脚（除非为软化趾甲便于修剪）n注意趾缝间的皮肤保护注意趾缝间的皮肤保护n不泡脚不泡脚; ;用浅色的柔软毛巾轻轻擦干用浅色的柔软毛巾轻轻擦干; ;趾间不使用润滑乳液或营养趾间不使用润滑乳液或营养霜霜 n干燥
21、皮肤使用润滑乳液或营养霜，充分摩檫，以保持皮肤柔软性干燥皮肤使用润滑乳液或营养霜，充分摩檫，以保持皮肤柔软性足部健康教育策略足部健康教育策略n学会正确修剪趾甲学会正确修剪趾甲n洗脚后修剪趾甲洗脚后修剪趾甲; ;剪趾甲时采取平剪剪趾甲时采取平剪; ;有视力障碍有视力障碍者，请家人帮助修剪者，请家人帮助修剪 n无论在室内或室外，不要赤脚行走和赤脚穿凉鞋、无论在室内或室外，不要赤脚行走和赤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损伤足部皮肤拖鞋，防止异物损伤足部皮肤n避免使用热源避免使用热源, ,不要用电热毯、热水袋及加热器烘不要用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤脚，防止烫伤 足部健康教育策略足部健康教育策略
22、每日进行足部检查每日进行足部检查皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度, ,是否有鸡眼、是否有鸡眼、胼胝，趾甲内陷、水疱或皲裂胼胝，趾甲内陷、水疱或皲裂趾缝间是否有破溃趾缝间是否有破溃使用镜子使用镜子帮助检查帮助检查足部健康教育策略足部健康教育策略选择合适的鞋子选择合适的鞋子n鞋尖宽大，鞋面透气性好、系带、平跟厚鞋鞋尖宽大，鞋面透气性好、系带、平跟厚鞋n买鞋时间买鞋时间: :下午或黄昏下午或黄昏n新鞋新鞋: :初穿时应先试穿半小时初穿时应先试穿半小时n检查足部没有挤压或摩擦处检查足部没有挤压或摩擦处, ,逐步增加穿用时间逐步增加穿用时间n穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物，鞋子有破损要及穿鞋前应检查鞋内
23、是否有小砂粒等异物，鞋子有破损要及时修补，以免伤及足部皮肤时修补，以免伤及足部皮肤 足部健康教育策略足部健康教育策略选择合适的袜子选择合适的袜子 n糖尿病患者要有穿着袜子的习惯糖尿病患者要有穿着袜子的习惯n糖尿病患者的袜子应该吸水性好，透气性好，松软糖尿病患者的袜子应该吸水性好，透气性好，松软暖和，浅色纯羊毛或棉制品比较合适，袜腰要松暖和，浅色纯羊毛或棉制品比较合适，袜腰要松n避免穿有破洞或有补丁的袜子。袜子应每天换洗，避免穿有破洞或有补丁的袜子。袜子应每天换洗，保持清洁保持清洁 足部健康教育策略足部健康教育策略n切切勿勿自自行行处处理理伤伤口口。避避免免使使用用碘碘酒酒等等强强刺刺激激的的消
24、消毒毒剂剂。也也不不要要使使用用紫紫药药水水等等深深色色消消毒毒剂剂，因因药药品品的颜色会覆盖伤口感染的征兆的颜色会覆盖伤口感染的征兆n严禁使用硬膏、鸡眼膏或有腐蚀性药物接触伤口，严禁使用硬膏、鸡眼膏或有腐蚀性药物接触伤口，以免发生皮肤溃疡若伤口在以免发生皮肤溃疡若伤口在2-32-3天内无愈合或者局天内无愈合或者局部皮肤有瘀血、肿胀、发红、发热，应部皮肤有瘀血、肿胀、发红、发热，应尽早就医尽早就医足部健康教育策略足部健康教育策略n使患者理解及时治疗足部疾病的重要性使患者理解及时治疗足部疾病的重要性n定期足部筛查定期足部筛查低危人群低危人群 至少至少1 1次次/ /年年高危人群高危人群 每次随诊或每次随诊或1 1次次/3/3月月足部有溃疡者足部有溃疡者 1 1次次/1- 3/1- 3周或根据病情随时就诊周或根据病情随时就诊
