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1、咯血的诊断与治疗咯血的诊断与治疗 一、定义一、定义 咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血，咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血，经口腔咳出者经口腔咳出者 它是许多疾病的一个症状；大咯血威胁人的生命，它是许多疾病的一个症状；大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症之一是呼吸内科急症之一小小 量量 咯咯 血血：指：指24h咯血量不足咯血量不足100ml者。者。中等量咯血中等量咯血：指：指24h咯血量在咯血量在100500ml。大大 咯咯 血血：指：指24h咯血量超咯血量超500ml，或一，或一次咯血量超过次咯血量超过100ml者。者。(约约占整个咯血病人的占整个咯血病人的5，但，但死亡率高达死亡
2、率高达732)不同咯血量的出血机制不同咯血量的出血机制1. 小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。2. 中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。3. 大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础。等破裂是大咯血的主要病理基
3、础。咯血的诊断咯血的诊断1.症状学诊断症状学诊断2.病因诊断病因诊断需与以下情况鉴别：需与以下情况鉴别： 1. 1. 上呼吸道出血（口腔、上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）鼻咽部） 2. 2. 消化道出血消化道出血咯血的症状学诊断咯血的症状学诊断后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经口腔排出，极易误认为咯血，认真做口腔排出，极易误认为咯血，认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜、鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查喉镜检查咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别项目鉴别项目咯血咯血呕血呕血病史病史出血前症状出血前症状出血
4、方式出血方式血的颜色血的颜色血的混有物血的混有物反应反应柏油样便柏油样便出血后的痰出血后的痰性状性状肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出咯出鲜红鲜红泡沫、痰泡沫、痰碱性碱性无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有）痰中常带血痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸性酸性有，可在呕血停止后仍持续数天有，可在呕血停止后仍持续数天无痰无痰咯血的病
5、因诊断咯血的病因诊断1.1.详细询问病史详细询问病史：如青少年咯血伴低热、盗汗，肺结核可能性大；40岁以上男性伴吸烟、痰血，支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大量脓臭痰则为肺脓肿等咯血的病因诊断咯血的病因诊断2.2.认真的体格检查：认真的体格检查：如固定同一部位局限性哮鸣音支气管肺癌的体征，固定性湿罗音支扩的体征；两肺散在干湿罗音慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的体征咯血的病因诊断咯血的病因诊断3.3.胸部影像学检查：胸部影像学检查：如：肺尖
6、部浸润性阴影多如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类圆形边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺结核，团块状或类圆形边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，胸部薄层为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，胸部薄层CT支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等咯血的病因诊断咯血的病因诊断4.痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；5.支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；6.超声检查：如风心二狭；7.血液常规检查：如血液病咯血的病因诊
7、断咯血的病因诊断 结合病史、体征及必要辅助检结合病史、体征及必要辅助检查（血液常规检查、痰细菌学、查（血液常规检查、痰细菌学、细胞学检查、细胞学检查、X线、支气管镜、线、支气管镜、超声检查）可作出咯血的病因超声检查）可作出咯血的病因诊断诊断咯血的常见病因咯血的常见病因气管、支气管疾患气管、支气管疾患 肺部疾患肺部疾患 心血管疾患心血管疾患 全身性疾患全身性疾患 1.气管的良、恶性肿瘤气管的良、恶性肿瘤2.支气管扩张支气管扩张3.3.支气管内膜结核支气管内膜结核4.4.急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎5.5.支气管囊肿支气管囊肿6.支气管结石支气管结石7.支气管腺瘤支气管腺瘤 1.肺炎肺炎2.2
8、.肺结核肺结核3.原发性或转移原发性或转移 性肺癌性肺癌4.4.肺脓肿肺脓肿5.肺吸虫病肺吸虫病6.6.肺血吸虫病肺血吸虫病7.肺隔离症肺隔离症8.8.肺曲菌病肺曲菌病9.尘肺尘肺10.10.特发性含铁特发性含铁 血黄素沉着症血黄素沉着症11.肺挫伤肺挫伤 1. 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄2.2.肺梗塞肺梗塞3.肺动静脉瘘肺动静脉瘘4.4.急性左心衰竭急性左心衰竭5. 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压6.6.心房粘液瘤心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞静脉阻塞8.8.结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎1.血小板减少血小板减少2.2.白血病白血病3.再生障碍性贫血再生障碍性贫血4.
9、4.血友病血友病5.弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血6.6.抗凝剂治疗抗凝剂治疗7.流行性出血热流行性出血热8.8.肺出血型钩端螺旋肺出血型钩端螺旋 体病体病9.肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征10.Wegener10.Wegener氏肉芽肿氏肉芽肿11.白塞氏病白塞氏病12.12.遗传性毛细血管扩遗传性毛细血管扩 张症张症子宫内膜异位症子宫内膜异位症 各种原因在咯血各种原因在咯血中所占的比重中所占的比重1. 国外国外456例例患者的病因分布：患者的病因分布：（1）结核：）结核：44（201）（2）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：43（197）（3）肺癌：）肺癌：7（32）（4）其他：）
10、其他：5（26）(Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438 2. 国内国内917例例患者的病因分布：患者的病因分布：（1）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：）肺癌：34.6%（3）肺结核：）肺结核：8.2%（4）支扩：）支扩：4.4%3. 国内另一组国内另一组5488例例患者的病因分布：患者的病因分布： (1) 恶性肿瘤：恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：肺结核：5.8% (4) 支扩：支扩：4.3%在大咯血病人中：在大咯血病人中： 1. 支支 扩
11、：扩：30 2. 肺肺 癌：癌：20 3. 肺结核：肺结核：1520四、咯血的治疗四、咯血的治疗四、咯血的治疗四、咯血的治疗咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少、病人状态、病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救1.病因治疗病因治疗2.常规处理常规处理 3.止血药物的应用止血药物的应用4.纤维支气管镜的应用纤维支气管镜的应用 5.支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术6.外科手术外科手术 7.大咯血窒息治疗大咯血窒息治疗1.支扩、肺炎：抗感染支扩、肺炎：抗感染2.肺癌：肺癌： 抗肿瘤抗肿瘤3.肺结核：抗痨肺结核：抗痨 病因治疗病因治疗常规处理常规处理1 吸氧，保持呼吸道
12、通畅。2 体位：平卧位或略呈患侧卧位。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动3 饮食：温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物4 保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂5 解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出6 咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或作用较缓和止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。止血药物的应用止血药物的应用作用于血管或减少毛细血管通透性的药物作用于血管或减少毛细血管通透性的药物1、 垂体后叶素：加压素直接兴奋血管
13、平滑肌，能收缩肺小动脉,降低肺循环压力，有助于破裂血管区凝血而止血；体循环收缩压升高 应用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液静脉推注，1015分钟完，后1020U于250500ml液体中静滴(0.1U/kgh)，必要时68h重复。每日量控制在3050U以下 注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病等患者慎用或禁用；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌综合征，可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症而发生急性稀释性低钠血症止血药物的应用止血药物的应用2.普鲁卡因、酚妥拉明（受体阻滞剂）：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使
14、用。 应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015分钟静脉推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压。3.肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。口服强的松30mg qd，或甲泼尼龙琥珀酸钠2040mg/d、地塞米松1020mg/d静脉滴注，见效后渐减量，疗程不超2周。注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。止血药物的应用止血药物的应用作用于血小板和抗纤溶系
15、统药物酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。立止血：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g 止血药物的应用止血药物的应用其他可选用药物其他可选用药物 云南白药：云南白药：可缩短凝血时间，具有止血作
16、用。可作为大咯可缩短凝血时间，具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。血时的辅助用药。 硝酸甘油、阿托品、硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、生长抑素、鱼精蛋白、氯丙嗪、生长抑素、鱼精蛋白等等 小量咯血时仅可应用云南白药、止小量咯血时仅可应用云南白药、止血敏等，中到大量可再加用垂体及血敏等，中到大量可再加用垂体及其他！其他！支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段,成功率高达成功率高达90% 常规治疗无法控制的大咯血常规治疗无法控制的大咯血心肺功能不全不宜开胸手术者心肺功能不全不宜开胸手术者替代手术治
17、疗的好方法替代手术治疗的好方法选择性支气管动脉造影确定出血部位选择性支气管动脉造影确定出血部位明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫成脊髓损伤、截瘫(1%)支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术栓塞治疗大咯血具有良好的疗效,但有复发的可能,近期和中期复发率达9%21%栓塞治疗后出现咯血复发的原因:1.支气管动脉栓塞只能控制支气管动脉的大咯血,不能控制来源于肺动脉的大血管 2.支气管动脉再通而致咯血3.栓塞后经过一段时间,明胶海绵逐渐
18、被吸收而引起再次咯血 外科手术外科手术反复大量咯血内科治疗无效者反复大量咯血内科治疗无效者适应症：出血部位明确适应症：出血部位明确禁忌症：出血原因不是原发性肺部疾病禁忌症：出血原因不是原发性肺部疾病 两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确 合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病，合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病， 无法耐受手术者无法耐受手术者 晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺 动脉结扎术动脉结扎术纤维支气管镜的应用纤维支气管镜的应用适适
19、用用于于顽顽固固性性咯咯血血或或大大咯咯血血者者，先先硬硬质质镜镜后后纤纤支支镜镜（内径细、管壁软、易被阻塞）可可尽尽快快了了解解出出血血部部位位，实实行行局局部部止止血血，可可给给凝凝血血酶酶、副副肾肾素素、立立止止血血局局部部止止血血，操操作作中中注注意意及及时时清清理理气气道道，吸吸氧氧、检测生命体征。检测生命体征。纤维支气管镜的应用纤维支气管镜的应用局部用药： 1.将凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或将0.1肾上腺素0.30.5ml对准出血灶滴入2.气囊导管止血：大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下
20、段出血可用吸引器吸引3.冷盐水灌洗：4冷盐水500ml或加肾上腺素mg，一次注入50100ml，保留分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低大咯血窒息的处理大咯血窒息的处理窒窒息息是是大大咯咯血血病病人人最最主主要要、最最常常见见的的死死亡亡原原因因 ，要要严严加加防防范，积极抢救范，积极抢救1、咯血窒息的原因：、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；2.咯血窒息前的症状：咯血窒息前的症状：患患者者突突感感胸胸闷闷难难忍
21、忍, ,烦烦躁躁不不安安, ,面面色色苍苍白白或或发发绀绀, ,咯咯血血突突然然中中止止, ,呼呼吸吸困困难难, ,意识丧失意识丧失；3.紧急抢救措施：紧急抢救措施：迅速有效止血，保持呼吸道通畅！迅速有效止血，保持呼吸道通畅！体位引流：体位引流：将患者取头低脚高45俯卧位、轻拍背部、迅速排出积血气气管管插插管管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm，将血液吸出，直至窒息缓解。支支气气管管镜镜吸吸引引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理咯血的诊治流程咯血的诊治流程询问病史，是否初次咯血询问病史，是否初次咯血是否与以往相同是否与以往相同是否大量咯血是否大量咯血一般治疗一般治疗 考虑介入治疗考虑介入治疗药物治疗药物治疗 考虑人工气腹治疗考虑人工气腹治疗考虑输血治疗考虑输血治疗 考虑手术治疗考虑手术治疗支气管镜治疗支气管镜治疗 并发症防治并发症防治一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗既往病史既往病史 体格检查体格检查实验室检查实验室检查 辅助检查辅助检查明确诊断明确诊断是是否否是是是是否否否否
