2015年口腔诊所设置申请材料

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1、_ 口口 腔腔 诊诊 所所设置申请材料年月日1_口腔诊所设置申请口腔诊所设置申请提交材料目录提交材料目录1、设置-口腔诊所医疗机构申请；2、 设置医疗机构申请书 ；3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、-口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、 医疗机构名称申请核定表7、 资信证明 ；8、 医疗机构分类性质申请书 ；9、设置申请人单位资历的证明材料基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等 ；10、 设置医疗机构审核意见表 。2附表 1设置医疗机构申请书被申请机关:_设置单位

2、人 ：地址：联系人：联系方式：类别：口腔诊所名称：-口腔诊所选址：所有制形式：私人申核定经营性质：营利性床位牙椅 ：2 台诊疗科目：口腔科投资总额：5 万元其他请服务对象：社会项目3提交文件目录：1、 设置-口腔诊所医疗机构申请；2、 设置医疗机构申请书 ；3、 -口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、 -口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、 -口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、 租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、 医疗机构名称申请核定表7、 资信证明 ；8、 医疗机构分类性质申请书 ；9、 设置申请人单位资历的证明材料 基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法

3、证明、健康体检表等 ；10、 设置医疗机构审核意见表 。设置单位人 ：章年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位人 ：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址： 拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从以下形式中选择相应项目填报： 只能填一个a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资合作e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位(牙椅)： 填写拟建床位数、 牙椅数以

4、及观察床位数； 10.服务对象： 只能填报一个a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。4医疗机构名称申请核定表医疗机构名称申请核定表核准机关核准机关：-县区卫生局县区卫生局申请单位人申请单位人 ：-口腔诊所口腔诊所签字章签字章地址地址拟设机构类别拟设机构类别分分 类类性性 质质非政府办非政府办营利性营利性所有制所有制形式形式口腔诊所口腔诊所私人私人申请核定名称：申请核定名称：口腔诊所口腔诊所申请理由：申请理由：方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。章章年年月月日日

5、上级主管部门意见：上级主管部门意见：章章年年月月日日县市、区卫生局初审意见：县市、区卫生局初审意见：章章年年月月日日市市卫卫生生核准处室意见：核准处室意见：章章年年月月日日5局局核核准准意意见见主管领导意见：主管领导意见：章章年年月月日日医疗机构分类性质申请书编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号由登记机关填写法定代表人：三、法定代表人主要负责人主要负责人：四、服务对象五、设置单位注六、申明性质社会内部社会境外个人非营利性营利性七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。 注1、投资金总额 5 万元；2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。1、提高医务人员的工资；2、更新医

6、疗设备；3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。6十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人签名 ：日期：年月日单位盖章填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。*以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写*十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见单位盖章 ：年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见单位盖章 ：年月日7十三、备注设置医疗机构审核意见表名称： -口腔诊所选址：床位(牙椅)：

7、2台服务对象：社会服务方式：门诊所有制形式：个人私有经营性质：营利性8诊疗科目：口腔科法定代表人(主要负责人)：备注:签字:年月日签字:年月日初审部门意见主管领导意见9签字:年月日局长核批10资信证明设置单位 人地址资金总额：5 万元。其中：固定资金 3 万元，流动资金 2 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额1、医疗设备2、固定资金 3 万元1、流动资金 2 万元2、-筹资经审查，情况属实，同意将固定资金3 万元和流动资主管财务单位证明金 2 万元作为该医疗机构的注册资金资本 。我单位对上述注册资金资本的真实性承担责任。负责人签字：年月日 章财政部门或其认定部门意见附注审查意见：负

8、责人签字：年月日章流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。11设置设置-口腔诊所申请书口腔诊所申请书-卫生局、-卫生服务中心：本人：性别：年龄： 岁 ，身份证号：-年-月毕业于-，本科，口腔临床医学。-年取得口腔执业医师资格，-年口腔全科医师中级职称。-年-年在-口腔科工作。从事口腔专业-年，能熟练掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。本人拟在-路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口 1 万余人，外来人口多，现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资金总额 5 万元。设置诊所执

9、业地址位于-楼下商铺，建筑面积 120 平方米。并购置了相关医疗设备，有口腔执业医师 1 名，具备口腔专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后， 将自觉遵守法律法规、 和有关诊疗技术标准， 严格依法从事各项诊疗活动， 服从上级卫生行政主管部门的监督管理，遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式，为该域内人民群众治疗各种口腔疾病， 解除广阔人民群众的病痛， 缓解该区域内人民群众的就医不便问题。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。申请人：年月日12关于关于-同志无固定职业的证明同志无固定职业的证明兹证明-同志，性别：-，出生年月：-年-月-日，是我辖区-居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执

10、业医师，无其他固定职业。特此证明！-社区年月日13-口腔诊所设置可口腔诊所设置可行性研究报告目录行性研究报告目录一、申请单位名称、基本情况以及申请人、年龄、专业履历情况；一申请单位基本情况；二申请人、年龄、专业履历情况；二、医疗技术水平三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；四、-口腔诊所主要医疗设备；五、拟设-口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径；六、拟设-口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目；七、拟设-口腔诊所组织机构、人员配备；八、拟设-口腔诊所污水、污物处理；九、-口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；十、-口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况；十一、-口

11、腔诊所建筑面积平面图。14-口腔诊所可行性研究报告口腔诊所可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人、年龄、专业履历一、申请单位名称、基本情况以及申请人、年龄、专业履历情况情况申请单位名称：-口腔诊所法人代表：身份证号码：口腔诊所现地址：（一）（一） 申请单位基本情况申请单位基本情况-口腔诊所坐落在-口腔诊所交通方便，环境优美、水电供给设备齐全。现有建筑面积 120 平米，人员配备合理，技术力量强，有口腔主治医师 1人，护士一人。（二）（二） 申请人、年龄、专业履历情况申请人、年龄、专业履历情况-口腔诊所法定代表人：-，-，-年-月-日出生，汉族，本科学历。专业：口腔医学，技术职称：中

12、级，执业医师。资格证书编码：-，户口所在地：-办事处，居住地址：-。简历：简历：15二、医疗技术水平二、医疗技术水平一般口轻常见病的诊疗， 开展口腔疾病的宣传和治疗。 以舒适的诊疗环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率在党和政府的关心重视下， 随着改革开放的不断深入， 工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平普遍有了较大提高。对严重危害群众健康的地方病、传染病、流行性疾

13、病有的已基本消灭，有的已杜绝发生，但随着开放和经济的发展，人们对口腔的健康要求越来越高，据世界卫生组织统计，口腔疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病。 最新口腔流行病调查报告显示，我国蛀牙、牙周病等口腔病患病率高达 97.6%，几乎人人都或多或少存在口腔问题。 国内外调查资料显示， 总的规律是牙龈炎在儿童和青少年中较普遍，患病率在 70%-90%。从 5 岁开始，随着年龄的增长，牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加，到青春期到达顶峰，几乎所有少年都有不同程度的牙龈炎，而青春期后，牙龈炎患病率缓慢下降，牙龈炎患病率 6-11 岁为 38%，12-17 岁为 62%，18-24 岁为 57%。

14、在社会高速发展的今天， 必然带来一系列的市场剧烈竞争， 超负荷的工作， 生活工作节奏的变化， 人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化，16致使一些疾病的发病率呈上升趋势。四、四、-口腔诊所主要医疗设备口腔诊所主要医疗设备1、综合牙科治疗椅 2 台；2、切割抛光摩机 1 台；3、超声波洗牙机 2 台；4、光固化机 2 台；5、银汞搅拌器 1 台；6、真空高温高压消毒设备 1 套；7、紫外消毒灯 2 个；8、低速牙科切割装置 1 套；9、医疗废品处理器 1 套五、拟设五、拟设-口腔诊所名称、选址、功能、任务、服口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径务半径名称：-口腔诊所地址：功能：-口腔诊所是集

15、医疗、预防为一体的诊所，开展口腔疾病的宣传和治疗， 及时解除病人的痛苦。任务：是以本诊所周边和社会群众提供口腔医疗、预防服务为主，并继续为社会流动人口服务。服务半径： 以本诊所为中心， 向周边所辖村民组、 学校、 行政村辐射。17六、拟设六、拟设-口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目服务方式：门诊；服务时间：8：00-18：00，周六周日照常门诊。诊疗科目：口腔科七、拟设七、拟设-口腔诊所组织机构、人员配备口腔诊所组织机构、人员配备1、口腔主治医师 1 名；2、护士 1 名以后根据业务情况再聘用相关专业人员八、拟设八、拟设-口腔诊所污水、污物处理口腔诊所污水、污物处

16、理生活垃圾统一由-口腔诊所处理。医疗废弃物按照市环保部门统一规定进行处理，不会对周围环境造成污染。九、九、-口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况施情况-口腔诊所装有固定1 部，数部。 供电系统设备良好，上下水道符合诊所建筑标准要求。消防设施按照卫生院建筑消防标准设置，由消防部门验收合格。十、十、-口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况注册资金情况资金来源是由法人代表自筹投资，投资金额 5 万元，注册资金 5 万元。18医疗机构设置选址报告医疗机构设置选址报告-区卫生局：区卫生局：本单位本人符合申办医

17、疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例 、 医疗机构基本标准的规定以及-市医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：-口腔诊所拟设置医疗机构地点：一选址与所在地区的环境与公用设施情况：一选址与所在地区的环境与公用设施情况：距离本地址 500 米内，服务半径区域内无大型医院，200 米内无卫生院， 100 米内无口腔诊所。 本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的诊疗服务。二选址与周围托幼机构、二选址与周围托幼机构、 中小学校、食品生产经营单位中小学校、食品生产经营单位布局的关系：布局的关系：相邻 25 米内无周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。三选址建筑面积和使用面积三选址建筑面积和使用面积建筑面积 120 平方米，使用面积 100 平方米，可以满足开展基本诊疗工作的需要。19报告人签名 ：报告日期：年月日20十一、十一、-口腔诊所建筑面积平面图口腔诊所建筑面积平面图21负责人基本情况表负责人基本情况表专业学历毕业院校医师资格级别医师资格证书编码医师执业证书编码户口所在地居住地址人事关系性别出生年月技术职称学位毕业时间类别身份证号码原执业单位简历包括大学、进修学习及工作经历22