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1、胃十二指肠疾病病人的护理胃十二指肠疾病病人的护理.第一节 解剖生理概要l胃的解剖.胃的动脉.胃的淋巴引流.胃的迷走神经胃的生理.十二指肠的解剖和生理.第 二 节胃十二指肠溃疡的外科治疗.胃液中胃酸 胃蛋白酶 多方面原因 胃粘膜屏障 一、病因与发病机制 粘膜自身消化溃疡幽门开放呈圆形，幽门口周边窦壁粘膜光整、平滑。幽门口收缩。.二 .病理l本病的特点是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损，是发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡l溃疡侵及血管大出血l溃疡侵及全层急性穿孔幽门处较大的溃疡 瘢痕性的幽门狭窄.三临床特点(一) 十二指肠溃疡l多见于30岁左右的男性； 疼痛具有周期性，好发于秋冬季； 疼痛
2、有明显的规律性，常表现为餐后延迟痛（餐后34h发作）、或饥饿痛和夜间痛，统称为空腹痛； 疼痛在进食后能逐渐消失，服抗酸药物能止痛，疼痛多为烧灼痛或钝痛，也可为剧烈疼痛；压痛点位于脐部偏右上方。.十二指肠粘膜光滑平整，淡橙红色。球腔有泡沫状胆汁存留。.溃疡苔薄黄，周边轻度充血，皱襞向溃疡周边集中溃疡椭圆形十二指肠溃疡.（二）胃溃疡l好发年龄为4060岁，男性多见；腹痛的节律性不如十二指肠溃疡明显；腹痛与进食密切相关，多于餐后1/21小时开始疼痛，持续12小时，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，对抗酸药物疗效不明显，内科治疗较十二指肠溃疡易易复发，也易引起大出血、急性穿孔；压痛点常位于剑突与脐间的正中
3、线或略偏左；约有5%可发生恶变。.胃溃疡（gastric ulcer）胃体溃疡，溃疡在胃体后壁幽门管溃疡，溃疡在幽门管前壁胃角溃疡，溃疡愈合过程中，边缘清晰、平坦、少许皱襞向溃疡集中.四、辅助检查 （一）X线钡餐检查可在胃十二指肠部位显示一周围光滑、整齐的龛影或十二指肠球部变形。（二）胃镜检查可明确溃疡部位，并可经活检作病理及HP检查。.五、诊断要点l（一）临床特点。l（二）钡餐X 线和内镜检查可明显溃疡部位和大小。.六、外科治疗适应证l（一）、内科治疗无效的顽固性溃疡；l（二）、胃十二指肠溃疡急性穿孔；l（三）、胃十二指肠大出血；l（四）、胃十二指肠溃疡瘢痕狭窄幽门梗阻；l（五）、胃溃疡恶变
4、。.胃十二指肠溃疡急性穿孔l1、病因和病理l是十二指肠溃疡最常见的并发症，多为幽门附近的胃或十二指肠球部前壁穿孔。急性穿孔后，胃十二指肠内的消化液及食物通过穿孔流入腹腔，引起化学性腹膜炎。约经68 小时，由于病原菌的滋长，转变为细菌性腹膜炎，病原菌以大肠杆菌为主。.l2、临床表现：l病史：多数病人有较长的胃或十二指肠溃疡病史，而且近期自觉症状加重，也有少数病人没有溃疡病史，但穿孔前很可能有诱发因素。症状：突发性腹痛，呈刀割样，从上腹开始很快漫及全腹，且疼痛与原来的胃痛不一样，多数病人能清楚记得这次突发剧痛的准确时间。还常伴恶心、呕吐，常出现面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉搏细速等休克前或休克等症
5、状。 体征：病人表情痛苦，被动体位，腹式呼吸消失；全腹有明显的压痛，反跳痛与肌紧张，以上腹部最明显，甚至出现“木板”样腹；肝浊音界缩小或消失，移动性浊音（十）；肠鸣音消失； 腹部X线（立位）可见膈下游离气体；诊断性腹部穿刺，可抽出消化液和脓液；白细胞记数及中性粒细胞比例增高。.l3、诊断要点l临床表现lX线检查l腹腔穿刺l实验室检查.l4、治疗l非手术治疗：适用于一般情况好、症状轻、单纯性、空腹、较小的穿孔。l治疗措施主要有：禁食水；持续胃肠减压；半卧位；静脉输液，纠正酸碱平衡及水、电解质紊乱;应用广谱抗生素等（并配合针刺疗法）。经12天治疗，若腹痛明显减轻，腹膜炎体征逐渐局限化，肠鸣音恢复，
6、并有排气、排便，说明治疗有效，可继续治疗。但在治疗的过程中要密切观察病情变化，若采用上述措施治疗68小时，症状无减轻，而且逐渐加重者要改手术治疗。.l手术治疗：有两种方法，一是穿孔单纯缝合术；另一种是彻底的溃疡手术（连同溃疡一起切除的胃大部切除）。具体实施那种手术方式，要根据病人的一般情况；腹腔内炎症情况；溃疡病变情况，以及当时的手术条件；手术者的经验综合来决定。若病人一般情况好；空腹穿孔；时间400ml，可出现循环系统代偿现象。失血量800ml时，可出现明显的休克现象。如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显。溃疡出血会有一定数量的血积存于消化道，所以病人的实际出血量常比临床估计的要多。如血细胞
7、比容小于30，估计出血量已在1000ml以上。通常所指的大出血是失血速度较快的出血，每分钟出血在1ml以上。纤维胃镜检查。实验室检查.l4、治疗l非手术治疗l一般处理l补充血容量l药物止血l急诊胃镜止血.l手术治疗l手术指征：严重大出血，短期内出现休克；经非手术治疗无效；60岁以上的老人血管硬化，难以自止；不久前发生过类似大出血；同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻。l手术方法包括切除溃疡在内的胃大部切除术或单纯止血术（贯穿缝扎术）。.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻l1、病因和病理 l溃疡引起的幽门梗阻有三种：痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性，前两种梗阻是暂时性的，后者是永久性的。单纯痉挛水肿性幽门梗阻极为少见
8、。瘢痕性幽门梗阻的形成是由于溃疡愈合过程中所形成的瘢痕收缩所致，同时痉挛、水肿性因素使梗阻加重，梗阻由部分性逐渐趋向完全性。梗阻致胃壁肌肥厚，胃扩张，经常呕吐，引起营养障碍，水电解质平衡失调，低钾、低氯性碱中毒。.l2、临床表现与诊断l 上腹不适：进食后上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛，随即出现暖气、恶心、反胃有酸臭味。呕吐：是最为突出的症状。多发生在晚间或下午。呕吐物含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达10002000m1，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。病人常呈现少尿、便秘等慢性消耗表现。腹部体征：上腹隆起，有时有自左向右的胃蠕动波，手拍上腹部可闻水振荡声。营养障碍；梗阻严
9、重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现 。低钾、低氯性碱中毒X线检查胃镜.l3、治疗l胃十二指肠溃疡瘢痕狭窄幽门梗阻是手术治疗的绝对适应证。首先，禁食水，持续胃肠减压和温盐水洗胃，纠正营养不良及水、电解质紊 乱后，实施胃大部切除术；条件不允许时可行单纯胃空肠吻合术。.七、手术方式l（一）胃大部切除术l是常用的方法。切除范围：胃的远侧2/33/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。胃大部分切除术治疗溃疡的原理是：切除胃窦部，消除了由于促胃液素引起的的胃酸分泌；切除大部分胃体，使分泌胃酸、胃蛋白酶原的腺体数大为减少；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身。.1、毕胃大部切除术l多
10、适用于治疗胃溃疡。切除远端胃大部后，将残胃与十二指肠吻合。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，术后因胃功能紊乱而引起的并发症较少。 .2、毕胃大部切除术l适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡者。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点是胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕式多。.（二）胃迷走神经切断术 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术.胃癌（gastric cancer） .一、病因 目前尚未明了
11、，与下列因素有关 （一）胃的良性及慢性疾病（又称癌前期病变） 胃溃疡萎缩性胃炎胃息肉（二）胃幽门螺旋杆菌（HP） （三）生活环境、饮食习惯、遗传因素.二、病理 大体类型 1、早期胃癌：病变仅侵及粘膜及粘膜下层 者，不论病灶大小，有无淋巴结转移， 均为早期胃癌。局限在粘膜内者为原位癌，癌灶直 径0.61.0cm叫小胃癌，癌灶直径5mm 型（浅表型）癌块微隆或底陷5mm.早期胃癌（型隆起型）胃角上息肉样隆起，表面充血糜烂，伴少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为粘膜内癌。.早期胃癌（型浅表型）胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌早期胃癌（ 型凹陷型）胃窦小弯侧不规则形溃疡，基底
12、薄黄苔，活检示粘膜内印戒细胞癌.2、进展期胃癌：癌侵润穿过粘膜下层达肌层或浆膜，称为进展期胃癌，亦称中、晚期胃癌。分型：型（结节型、隆起型）型（溃疡局限型） 型（溃疡浸润型）型（弥漫浸润型、革袋胃）进展期胃癌（ 型）胃体后壁球形隆起，边界清楚，表面糜烂不平、伴出血.进展期胃癌（型溃疡局限型）胃角巨大癌性溃疡，边界清楚、中央凹陷基底不平、厚苔，周边环堤样隆起进展期胃癌（型溃疡浸润型）胃角类圆形溃疡，边缘不清楚，基底部不平，结节状，病变向周边浸润.进展期胃癌（型弥漫浸润型）胃壁增厚，蠕动差，粘膜充血、水肿、广泛糜烂伴出血，胃腔狭窄贲门癌 贲门癌侵及食管下段形成肿块，表面充血水肿、糜烂，肿块使管腔明
13、显狭窄. （二）组织类型 乳头状腺癌； 管状腺癌； 粘液腺癌； 印戒细胞癌； 腺鳞癌； 鳞状细胞癌； 未分化癌； 未分化类癌。 .三、胃癌转移途径 直接蔓延 淋巴转移：是胃癌的主要转移形式血行转移：多发生在胃癌晚期 腹膜转移（腹腔种植）：是晚期胃癌的一种转移形式 。 .四、胃癌分期（PTNM分期） .五、临床表现l（一）症状l 1、上腹不适l 2、上腹隐痛l 3、恶心、呕吐、进食哽噎感l 4、呕血和黑便l 5、贫血、消瘦l（二）体征l 早期无明显体征，可有上腹部深压痛。l 晚期可扪及上腹部肿块，可有远处转移，如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大.六、诊断： 胃癌早期诊断困难，为早期发现胃癌，以下几
14、点尤为重要。 对40岁以上，既往无胃病史，而近来出现早期消化道症状者或长期有胃溃疡病，而近日来症状变的明显或疼痛规律改变者。 对癌前期病变者，要积极治疗，定期检查。 应用X线钡餐、纤维胃镜、超声检查、及胃液细胞学检查可大大提高早期诊断率、蛋白芯片等。 .七、鉴别：主要与胃溃疡进行鉴别七、鉴别：主要与胃溃疡进行鉴别 .八、治疗： 手术治疗：到目前为止，治疗胃癌特别是早期胃癌，最有效的方法是行根治性手术。 1，手术指征：凡临床检查无明显转移征象，各重要脏器无严重器质性病变，估计全身营养状况、免疫功能能耐受手术者，均应给予手术待查的机会。有时即使有远处转移，而一般情况尚可，也应给予手术探查的机会（根
15、据情况可行，胃癌姑息性切除，胃-空肠吻合；空肠造瘘；穿孔修补，止血等手术）以缓解症状，减轻痛苦，提高生存质量。 .2，根治性手术原则：按癌肿的位置整块地切除胃的全部或大部（切除线距肿瘤边缘5cm），以及大小网膜、横结肠系膜前叶；胰腺被膜和局属淋巴结，并重建消化道。3，手术方式： 胃癌根治术 胃癌扩大根治术 联合脏器切除术 胃癌姑息性切除术 微创手术 （适用于早期胃癌、小胃癌或微小胃癌）. 放射治疗：分术前、中、后。 化学治疗：由于目前单纯手术治疗进展期胃 癌疗效较差，作为综合治疗重要组成部分的化疗是当今治疗胃癌的重要手段之一。亦分术前、中、后，以术后最为常用，目的主要是控制胃癌术后的转移或复发
16、。 生物治疗 中医药治疗.术后并发症 1、术后胃出血 2、十二指肠残端瘘 3、胃肠吻合口瘘 4、胃排空延迟（胃瘫）.胃手术后并发梗阻的分类 类型原因症状呕吐物吻合口梗阻吻合口过小，缝合时胃肠壁内翻过多，或术后水肿炎症进食后上腹饱胀，呕吐食物空肠输入段梗阻不完全性毕式手术造成空肠输入段过长或过短进食1530分,上腹发胀和呕吐（喷射状）胆汁完全性毕式手术造成空肠输入段过长或肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段,伴肠壁 血运障碍突发性剧烈腹痛,频繁呕吐,量小,上腹部有压痛及包块,可出现脉速,血压下降的休克症状不含胆汁空腹输出段梗阻毕式手术导致肠襻粘连,大网膜炎症,水肿压迫上腹饱胀食物和胆汁. 1、早期倾倒综合征 2、晚期倾倒综合征 .胃十二指肠疾病病人的围手术期护理一、护理评估（一）术前评估1、健康史2、身体状况3、心理和社会支持状况（二）术后评估1、手术情况2、康复情况3、心理和认知状况 （三）护理措施.
