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1、20182018年项目管理培训班年项目管理培训班事故案例分析事故案例分析 中铁电化运管公司工程管理部中铁电化运管公司工程管理部中铁电化运管公司工程管理部中铁电化运管公司工程管理部1优选专业 前前 言言 近年来，运管公司施工安全形势总体平稳有序，近年来，运管公司施工安全形势总体平稳有序，近年来，运管公司施工安全形势总体平稳有序，近年来，运管公司施工安全形势总体平稳有序，未发生人身伤害和责任事故，形势向好，但也让很未发生人身伤害和责任事故，形势向好，但也让很未发生人身伤害和责任事故，形势向好，但也让很未发生人身伤害和责任事故，形势向好，但也让很多人产生了麻痹思想和放松意识，现场频频出现违多人产生了
2、麻痹思想和放松意识，现场频频出现违多人产生了麻痹思想和放松意识，现场频频出现违多人产生了麻痹思想和放松意识，现场频频出现违章作业和安全隐患，安全生产压力不断增大！章作业和安全隐患，安全生产压力不断增大！章作业和安全隐患，安全生产压力不断增大！章作业和安全隐患，安全生产压力不断增大！ 安全事故猛于虎，安全责任重于山！安全对于安全事故猛于虎，安全责任重于山！安全对于安全事故猛于虎，安全责任重于山！安全对于安全事故猛于虎，安全责任重于山！安全对于我们来说就是幸福、就是生命！下面，我和大家一我们来说就是幸福、就是生命！下面，我和大家一我们来说就是幸福、就是生命！下面，我和大家一我们来说就是幸福、就是生
3、命！下面，我和大家一同分享几起典型施工事故案例，希望能通过案例学同分享几起典型施工事故案例，希望能通过案例学同分享几起典型施工事故案例，希望能通过案例学同分享几起典型施工事故案例，希望能通过案例学习能使大家时刻绷紧安全这根弦，日常工作中做到习能使大家时刻绷紧安全这根弦，日常工作中做到习能使大家时刻绷紧安全这根弦，日常工作中做到习能使大家时刻绷紧安全这根弦，日常工作中做到警钟长鸣、防微杜渐，坚决杜绝安全事故的发生！警钟长鸣、防微杜渐，坚决杜绝安全事故的发生！警钟长鸣、防微杜渐，坚决杜绝安全事故的发生！警钟长鸣、防微杜渐，坚决杜绝安全事故的发生！ 运管公司运管公司运管公司运管公司201820182
4、0182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班2优选专业 目目目目 录录录录一、一、一、一、“ “5.285.285.285.28” ”滨洲下行线烟筒屯滨洲下行线烟筒屯滨洲下行线烟筒屯滨洲下行线烟筒屯- - - -红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故二、芜湖车务段二、芜湖车务段二、芜湖车务段二、芜湖车务段“ “2.12.12.12.1” ”车辆伤害铁路交通一般车辆伤害铁路交通一般车辆伤害铁路交通一般车辆伤害铁路交通一般B B B B类事故类事故类事故类事故三、胶济客专三、胶济客专
5、三、胶济客专三、胶济客专D59D59D59D59次列车撞人重大事故次列车撞人重大事故次列车撞人重大事故次列车撞人重大事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故五、五、五、五、 “ “11.1711.1711.1711.17” ” 沪昆线接触网施工作业人员被电击沪昆线接触网施工作业人员被电击沪昆线接触网施工作业人员被电击沪昆线接触网施工作业人员被电击1 1 1 1死死死死1 1 1 1伤一般伤一般伤一般伤一般B1B1B1B1事故事故事故事故六、宝鸡供电段六、宝鸡供电段六、宝鸡供电段六
6、、宝鸡供电段“ “5 5 5 5 26262626” ”感应电伤害人身事故感应电伤害人身事故感应电伤害人身事故感应电伤害人身事故七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故九、石长线九、石长线九、石长线九、石长线87922879228792287922次刮碰施工机具事故次刮碰施工机具事故次刮
7、碰施工机具事故次刮碰施工机具事故十、接触网支柱侵限中断行车十、接触网支柱侵限中断行车十、接触网支柱侵限中断行车十、接触网支柱侵限中断行车A A A A类一般事故类一般事故类一般事故类一般事故十一、轨道车载运支柱侵限事故十一、轨道车载运支柱侵限事故十一、轨道车载运支柱侵限事故十一、轨道车载运支柱侵限事故十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般C C C C类事故类事故类事故类事故十三、施工不规范造成接触网断杆事故十三、施工不规范造成接触网断杆事故十三、施工不规范造成接触网断杆事
8、故十三、施工不规范造成接触网断杆事故十四、京沪线丹阳站十四、京沪线丹阳站十四、京沪线丹阳站十四、京沪线丹阳站“ “1.261.261.261.26” ”施工耽误列车一般施工耽误列车一般施工耽误列车一般施工耽误列车一般D9D9D9D9类事故类事故类事故类事故十五、吊车操作不当造成侧翻事故十五、吊车操作不当造成侧翻事故十五、吊车操作不当造成侧翻事故十五、吊车操作不当造成侧翻事故十六、运输车辆事故十六、运输车辆事故十六、运输车辆事故十六、运输车辆事故十七、不明有毒气体中毒事故十七、不明有毒气体中毒事故十七、不明有毒气体中毒事故十七、不明有毒气体中毒事故 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201
9、820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班3优选专业一、一、“5.285.28”滨洲下行线烟筒屯滨洲下行线烟筒屯- -红旗营间旅红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故客列车刮碰横卧板事故 （一）事故概况（一）事故概况2016201620162016年年年年5 5 5 5月月月月28282828日日日日23232323时时时时39393939分，分，分，分，2623262326232623次旅客列车次旅客列车次旅客列车次旅客列车运行至运行至滨洲下行线烟筒屯滨洲下行线烟筒屯红旗营站间红旗营站间K254+140K254+140处处, ,与在与在上行线中铁电化局卸横卧板
10、作业时滑落至上下行线上行线中铁电化局卸横卧板作业时滑落至上下行线间的横卧板发生刮碰停车。构成铁路交通一般间的横卧板发生刮碰停车。构成铁路交通一般C13C13类事故类事故。运管公司运管公司运管公司运管公司20182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班4优选专业（二）原因分析（二）原因分析1.1.1.1.规章制度执行不到位。相关人员不履职、不尽责，规章制度执行不到位。相关人员不履职、不尽责，规章制度执行不到位。相关人员不履职、不尽责，规章制度执行不到位。相关人员不履职、不尽责，没有执行邻线来车必须停止作业的规定。没有执行邻线来车必须停止作业的规定。没有执行邻线来车
11、必须停止作业的规定。没有执行邻线来车必须停止作业的规定。现场防护员寇兵锋对邻线来车不停止作业的问题没现场防护员寇兵锋对邻线来车不停止作业的问题没现场防护员寇兵锋对邻线来车不停止作业的问题没现场防护员寇兵锋对邻线来车不停止作业的问题没有制止，失去了防止事故发生的机会；带班人员对有制止，失去了防止事故发生的机会；带班人员对有制止，失去了防止事故发生的机会；带班人员对有制止，失去了防止事故发生的机会；带班人员对邻线来车不停止作业没有强行制止，造成横卧板卸邻线来车不停止作业没有强行制止，造成横卧板卸邻线来车不停止作业没有强行制止，造成横卧板卸邻线来车不停止作业没有强行制止，造成横卧板卸车时滑落到滨洲上
12、下行线间，侵入下行线限界，违车时滑落到滨洲上下行线间，侵入下行线限界，违车时滑落到滨洲上下行线间，侵入下行线限界，违车时滑落到滨洲上下行线间，侵入下行线限界，违反反反反普速铁路工务规则普速铁路工务规则普速铁路工务规则普速铁路工务规则的规定，是造成这起事故的规定，是造成这起事故的规定，是造成这起事故的规定，是造成这起事故的直接原因。的直接原因。的直接原因。的直接原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班5优选专业2.2.2.2.现场安全管控不到位。监理及安全员在施工中对现场安全管控不到位。监理及安全员在
13、施工中对现场安全管控不到位。监理及安全员在施工中对现场安全管控不到位。监理及安全员在施工中对立杆的轨道车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没立杆的轨道车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没立杆的轨道车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没立杆的轨道车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没有监控，是造成这起事故的重要原因。有监控，是造成这起事故的重要原因。有监控，是造成这起事故的重要原因。有监控，是造成这起事故的重要原因。 3.3.3.3.施工方案管理不到位。施工单位制定的施工方案管理不到位。施工单位制定的施工方案管理不到位。施工单位制定的施工方案管理不到位。施工单位制定的接触网接触网接触网接触网起重机吊装作业专项
14、施工方案起重机吊装作业专项施工方案起重机吊装作业专项施工方案起重机吊装作业专项施工方案关于卸横卧板作业关于卸横卧板作业关于卸横卧板作业关于卸横卧板作业安全措施不完善，施工、监理单位及滨洲电气化指安全措施不完善，施工、监理单位及滨洲电气化指安全措施不完善，施工、监理单位及滨洲电气化指安全措施不完善，施工、监理单位及滨洲电气化指挥部在挥部在挥部在挥部在方案报审表方案报审表方案报审表方案报审表中签字不认真，审核、审批中签字不认真，审核、审批中签字不认真，审核、审批中签字不认真，审核、审批把关不严。把关不严。把关不严。把关不严。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管
15、理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班6优选专业4.4.4.4.干部作用发挥不到位。按照中铁电气化局滨洲铁干部作用发挥不到位。按照中铁电气化局滨洲铁干部作用发挥不到位。按照中铁电气化局滨洲铁干部作用发挥不到位。按照中铁电气化局滨洲铁路电气化改造工程项目部的施工监控安排，该项施路电气化改造工程项目部的施工监控安排，该项施路电气化改造工程项目部的施工监控安排，该项施路电气化改造工程项目部的施工监控安排，该项施工由项目部队长刘军负责监控工作，但实际施工时工由项目部队长刘军负责监控工作，但实际施工时工由项目部队长刘军负责监控工作，但实际施工时工由项目部队长刘军负责监控工作，但实际施工
16、时该人未到场对施工作业进行监控。该人未到场对施工作业进行监控。该人未到场对施工作业进行监控。该人未到场对施工作业进行监控。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班7优选专业（四）处理决定（四）处理决定哈尔滨铁路局对相关责任单位及责任人员处理决定哈尔滨铁路局对相关责任单位及责任人员处理决定哈尔滨铁路局对相关责任单位及责任人员处理决定哈尔滨铁路局对相关责任单位及责任人员处理决定如下：如下：如下：如下： 施工单位施工单位1.1.依据依据哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标
17、挂钩实施细则投标挂钩实施细则规定，决定自规定，决定自20162016年年5 5月月2828日日至至20162016年年8 8月月2727日（日（3 3个月）不允许中铁电气化局在个月）不允许中铁电气化局在哈尔滨铁路局管内投标。哈尔滨铁路局管内投标。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班8优选专业2.2.依据依据哈尔滨铁路局铁路建设项目施工企业信用哈尔滨铁路局铁路建设项目施工企业信用评价实施细则评价实施细则，定中铁电气化局较大不良行为，定中铁电气化局较大不良行为（编号（编号1414），由滨洲电气化指挥部纳入
18、上半年施工），由滨洲电气化指挥部纳入上半年施工企业信用评价，按合同对中铁电气化局进行激励约企业信用评价，按合同对中铁电气化局进行激励约束考核。束考核。3.3.依据依据哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理工程师责任追究办法和总监理工程师责任追究办法规定，决定给予中规定，决定给予中铁电气化局项目经理徐爱军清退处理，由滨洲电气铁电气化局项目经理徐爱军清退处理，由滨洲电气化指挥部下发化指挥部下发施工项目经理清退通知书施工项目经理清退通知书。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目
19、管理培训班9优选专业监理单位监理单位监理单位监理单位 1.1.1.1.依据依据依据依据哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩实施细则实施细则实施细则实施细则规定，决定自规定，决定自规定，决定自规定，决定自2016201620162016年年年年5 5 5 5月月月月28282828日至日至日至日至2016201620162016年年年年7 7 7 7月月月月27272727日不日不日不日不允许黑中铁监理公司在哈尔滨铁路局管内投标。允许黑中铁监理公司在哈尔滨铁
20、路局管内投标。允许黑中铁监理公司在哈尔滨铁路局管内投标。允许黑中铁监理公司在哈尔滨铁路局管内投标。2.2.2.2.依据依据依据依据哈尔滨铁路局铁路建设项目监理企业信用评价实施哈尔滨铁路局铁路建设项目监理企业信用评价实施哈尔滨铁路局铁路建设项目监理企业信用评价实施哈尔滨铁路局铁路建设项目监理企业信用评价实施细则细则细则细则规定，定黑中铁监理公司一般不良行为（编号规定，定黑中铁监理公司一般不良行为（编号规定，定黑中铁监理公司一般不良行为（编号规定，定黑中铁监理公司一般不良行为（编号B18B18B18B18），），），），纳入上半年监理企业信用评价，按合同对黑中铁监理公司进纳入上半年监理企业信用评价
21、，按合同对黑中铁监理公司进纳入上半年监理企业信用评价，按合同对黑中铁监理公司进纳入上半年监理企业信用评价，按合同对黑中铁监理公司进行激励约束考核。行激励约束考核。行激励约束考核。行激励约束考核。3.3.3.3.根据根据根据根据哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理工程师责任追究办法工程师责任追究办法工程师责任追究办法工程师责任追究办法规定，决定给予黑中铁监理公司总监规定，决定给予黑中铁监理公司总监规定，决定给予黑中铁监理公司总监规定，决定给予黑中铁监理公司总
22、监胡华兵警告处分。由滨洲电气化指挥部下发胡华兵警告处分。由滨洲电气化指挥部下发胡华兵警告处分。由滨洲电气化指挥部下发胡华兵警告处分。由滨洲电气化指挥部下发总监理工程师总监理工程师总监理工程师总监理工程师警告通知书警告通知书警告通知书警告通知书。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班10优选专业（五）事故教训（五）事故教训1.1.1.1.严格落实既有线施工安全有关规定。要严格按照严格落实既有线施工安全有关规定。要严格按照严格落实既有线施工安全有关规定。要严格按照严格落实既有线施工安全有关规定。要严格按照铁
23、路既有线施工安全管理的有关规定，规范施工作铁路既有线施工安全管理的有关规定，规范施工作铁路既有线施工安全管理的有关规定，规范施工作铁路既有线施工安全管理的有关规定，规范施工作业行为，坚决杜绝有章不循、违章蛮干的行为。业行为，坚决杜绝有章不循、违章蛮干的行为。业行为，坚决杜绝有章不循、违章蛮干的行为。业行为，坚决杜绝有章不循、违章蛮干的行为。2.2.2.2.认真落实方案审批的相关要求。要认真审批施工认真落实方案审批的相关要求。要认真审批施工认真落实方案审批的相关要求。要认真审批施工认真落实方案审批的相关要求。要认真审批施工方案、深入研究方案的可操作性及措施的针对性，方案、深入研究方案的可操作性及
24、措施的针对性，方案、深入研究方案的可操作性及措施的针对性，方案、深入研究方案的可操作性及措施的针对性，切实查摆专项安全措施的风险管控缺项漏项的问题，切实查摆专项安全措施的风险管控缺项漏项的问题，切实查摆专项安全措施的风险管控缺项漏项的问题，切实查摆专项安全措施的风险管控缺项漏项的问题，杜绝施工方案空话、套话多的情况。杜绝施工方案空话、套话多的情况。杜绝施工方案空话、套话多的情况。杜绝施工方案空话、套话多的情况。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班11优选专业3.3.3.3.加强施工安全风险管理。现场安
25、全管理要围绕安加强施工安全风险管理。现场安全管理要围绕安加强施工安全风险管理。现场安全管理要围绕安加强施工安全风险管理。现场安全管理要围绕安全风险点及控制措施重点抓好落实情况的检查。针全风险点及控制措施重点抓好落实情况的检查。针全风险点及控制措施重点抓好落实情况的检查。针全风险点及控制措施重点抓好落实情况的检查。针对检查发现的问题必须跟踪整改，复查落实情况，对检查发现的问题必须跟踪整改，复查落实情况，对检查发现的问题必须跟踪整改，复查落实情况，对检查发现的问题必须跟踪整改，复查落实情况，对屡改屡犯的安全隐患情况要专题组织分析，强化对屡改屡犯的安全隐患情况要专题组织分析，强化对屡改屡犯的安全隐患
26、情况要专题组织分析，强化对屡改屡犯的安全隐患情况要专题组织分析，强化管理手段和管控力度。管理手段和管控力度。管理手段和管控力度。管理手段和管控力度。4.4.4.4.强化盯岗干部履职。盯岗干部必须深入一线，跟强化盯岗干部履职。盯岗干部必须深入一线，跟强化盯岗干部履职。盯岗干部必须深入一线，跟强化盯岗干部履职。盯岗干部必须深入一线，跟踪施工进展，要对施工过程安全风险点进行检查和踪施工进展，要对施工过程安全风险点进行检查和踪施工进展，要对施工过程安全风险点进行检查和踪施工进展，要对施工过程安全风险点进行检查和重点盯控，及时发现安全隐患并督促整改。重点盯控，及时发现安全隐患并督促整改。重点盯控，及时发
27、现安全隐患并督促整改。重点盯控，及时发现安全隐患并督促整改。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班12优选专业二、芜湖车务段二、芜湖车务段“2.12.1”车辆伤害铁路交通一车辆伤害铁路交通一般般B B类事故类事故（一）事故概况（一）事故概况2008200820082008年年年年2 2 2 2月月月月1 1 1 1日日日日18181818时时时时8 8 8 8分，分，分，分，11183111831118311183次列车计划进宣杭线次列车计划进宣杭线次列车计划进宣杭线次列车计划进宣杭线十字铺站十字铺站十
28、字铺站十字铺站3 3 3 3道待避，因大雪影响，进路上的道待避，因大雪影响，进路上的道待避，因大雪影响，进路上的道待避，因大雪影响，进路上的9/119/119/119/11号号号号道岔无表示，该站副站长即带领道岔无表示，该站副站长即带领道岔无表示，该站副站长即带领道岔无表示，该站副站长即带领3 3 3 3名车站人员到现名车站人员到现名车站人员到现名车站人员到现场除雪。场除雪。场除雪。场除雪。18181818时时时时35353535分，在返回途中，该站副站长临时分，在返回途中，该站副站长临时分，在返回途中，该站副站长临时分，在返回途中，该站副站长临时决定对决定对决定对决定对17#17#17#17
29、#道岔进行清扫。道岔进行清扫。道岔进行清扫。道岔进行清扫。18181818时时时时59595959分，一名作业人分，一名作业人分，一名作业人分，一名作业人员由于下道不及时，被通过的员由于下道不及时，被通过的员由于下道不及时，被通过的员由于下道不及时，被通过的1582158215821582次列车当场撞死。次列车当场撞死。次列车当场撞死。次列车当场撞死。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班13优选专业 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目
30、管理培训班年项目管理培训班14优选专业（二）原因分析（二）原因分析1.1.1.1.除雪人员在已知除雪人员在已知除雪人员在已知除雪人员在已知1582158215821582次列车邻站通过的情况下，次列车邻站通过的情况下，次列车邻站通过的情况下，次列车邻站通过的情况下，仍上道除雪，置基本规章制度于不顾，违章作业，仍上道除雪，置基本规章制度于不顾，违章作业，仍上道除雪，置基本规章制度于不顾，违章作业，仍上道除雪，置基本规章制度于不顾，违章作业，是造成事故的直接原因。是造成事故的直接原因。是造成事故的直接原因。是造成事故的直接原因。2.2.2.2.副站长违章指挥，在没有封锁计划的情况下安排副站长违章指
31、挥，在没有封锁计划的情况下安排副站长违章指挥，在没有封锁计划的情况下安排副站长违章指挥，在没有封锁计划的情况下安排人员对道岔清扫，无计划、超范围作业，是造成事人员对道岔清扫，无计划、超范围作业，是造成事人员对道岔清扫，无计划、超范围作业，是造成事人员对道岔清扫，无计划、超范围作业，是造成事故的重要原因。故的重要原因。故的重要原因。故的重要原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班15优选专业3.3.3.3.作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，盲目作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，盲目作业人员安全
32、意识淡薄，自我保护能力差，盲目作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，盲目听从现场负责人的违章指挥。听从现场负责人的违章指挥。听从现场负责人的违章指挥。听从现场负责人的违章指挥。4.4.4.4.未落实现场安全监控规定，作业人员在除雪时，未落实现场安全监控规定，作业人员在除雪时，未落实现场安全监控规定，作业人员在除雪时，未落实现场安全监控规定，作业人员在除雪时，现场负责人未安排对其进行安全监控，未及时发现现场负责人未安排对其进行安全监控，未及时发现现场负责人未安排对其进行安全监控，未及时发现现场负责人未安排对其进行安全监控，未及时发现线路来车。线路来车。线路来车。线路来车。5.5.5.5.安全防护
33、问题。现场负责人在与驻站联络员使用安全防护问题。现场负责人在与驻站联络员使用安全防护问题。现场负责人在与驻站联络员使用安全防护问题。现场负责人在与驻站联络员使用报话机联系不上的情况下，盲目组织作业，驻站联报话机联系不上的情况下，盲目组织作业，驻站联报话机联系不上的情况下，盲目组织作业，驻站联报话机联系不上的情况下，盲目组织作业，驻站联络员在使用报话机联络不到现场的情况下，未使用络员在使用报话机联络不到现场的情况下，未使用络员在使用报话机联络不到现场的情况下，未使用络员在使用报话机联络不到现场的情况下，未使用其他通讯设备通知现场停止作业。其他通讯设备通知现场停止作业。其他通讯设备通知现场停止作业
34、。其他通讯设备通知现场停止作业。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班16优选专业（三）事故教训及防范措施（三）事故教训及防范措施1.1.1.1.严格落实路局营业线施工安全管理规定，严禁无严格落实路局营业线施工安全管理规定，严禁无严格落实路局营业线施工安全管理规定，严禁无严格落实路局营业线施工安全管理规定，严禁无计划、超范围施工。计划、超范围施工。计划、超范围施工。计划、超范围施工。2.2.2.2.严格落实安全防护规定，现场防护人员在与驻站严格落实安全防护规定，现场防护人员在与驻站严格落实安全防护规定，
35、现场防护人员在与驻站严格落实安全防护规定，现场防护人员在与驻站联络员联系不畅通的情况下必须停止作业。联络员联系不畅通的情况下必须停止作业。联络员联系不畅通的情况下必须停止作业。联络员联系不畅通的情况下必须停止作业。3.3.3.3.施工负责人必须以身作则，坚决杜绝违章指挥现施工负责人必须以身作则，坚决杜绝违章指挥现施工负责人必须以身作则，坚决杜绝违章指挥现施工负责人必须以身作则，坚决杜绝违章指挥现象。象。象。象。 4.4.4.4.作业人员应提高安全意识和自我保护能力，对违作业人员应提高安全意识和自我保护能力，对违作业人员应提高安全意识和自我保护能力，对违作业人员应提高安全意识和自我保护能力，对违
36、章指挥要敢于拒绝，作业过程中做到章指挥要敢于拒绝，作业过程中做到章指挥要敢于拒绝，作业过程中做到章指挥要敢于拒绝，作业过程中做到“ “三不伤害三不伤害三不伤害三不伤害” ”。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班17优选专业三、胶济客专三、胶济客专D59D59次列车撞人重大事故次列车撞人重大事故（一）事故概况（一）事故概况2008200820082008年年年年1 1 1 1月月月月23232323日，由北京开往青岛的日，由北京开往青岛的日，由北京开往青岛的日，由北京开往青岛的D59D59D59D59次
37、列车运行次列车运行次列车运行次列车运行至济南局胶济客运专线安丘至济南局胶济客运专线安丘至济南局胶济客运专线安丘至济南局胶济客运专线安丘昌邑间昌邑间昌邑间昌邑间K131+200K131+200K131+200K131+200处，处，处，处，与擅自强行上道作业的中铁十六局作业人员相撞，与擅自强行上道作业的中铁十六局作业人员相撞，与擅自强行上道作业的中铁十六局作业人员相撞，与擅自强行上道作业的中铁十六局作业人员相撞，造成造成造成造成18181818人死亡、人死亡、人死亡、人死亡、9 9 9 9人受伤，构成铁路交通重大事故。人受伤，构成铁路交通重大事故。人受伤，构成铁路交通重大事故。人受伤，构成铁路交
38、通重大事故。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班18优选专业 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班19优选专业（二）原因分析（二）原因分析1.1.1.1.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区雇用的劳中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区雇用的劳中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区雇用的劳中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区雇用的劳务作业人员工前饮酒，在未经带工人员同意和带领务作业人员工前饮酒，在未经带工人员同意和带领务作
39、业人员工前饮酒，在未经带工人员同意和带领务作业人员工前饮酒，在未经带工人员同意和带领的情况下擅自上线路作业，是造成此次重大事故的的情况下擅自上线路作业，是造成此次重大事故的的情况下擅自上线路作业，是造成此次重大事故的的情况下擅自上线路作业，是造成此次重大事故的直接原因。直接原因。直接原因。直接原因。2.2.2.2.现场防护人员注意力不集中，未能及时发现列车现场防护人员注意力不集中，未能及时发现列车现场防护人员注意力不集中，未能及时发现列车现场防护人员注意力不集中，未能及时发现列车靠近，在发现列车即将到达施工区段时，未通知作靠近，在发现列车即将到达施工区段时，未通知作靠近，在发现列车即将到达施工
40、区段时，未通知作靠近，在发现列车即将到达施工区段时，未通知作业人员下道避让，也是造成此次事故的重要原因。业人员下道避让，也是造成此次事故的重要原因。业人员下道避让，也是造成此次事故的重要原因。业人员下道避让，也是造成此次事故的重要原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班20优选专业3.3.3.3.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法违规，在没有接到当日施工调度命令、线路
41、封锁时违规，在没有接到当日施工调度命令、线路封锁时违规，在没有接到当日施工调度命令、线路封锁时违规，在没有接到当日施工调度命令、线路封锁时间未到、监控人员未到场的情况下，擅自拆开防护间未到、监控人员未到场的情况下，擅自拆开防护间未到、监控人员未到场的情况下，擅自拆开防护间未到、监控人员未到场的情况下，擅自拆开防护网上道作业，导致群死群伤事故的发生。网上道作业，导致群死群伤事故的发生。网上道作业，导致群死群伤事故的发生。网上道作业，导致群死群伤事故的发生。4.4.4.4.指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现
42、指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现场管控工作不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、场管控工作不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、场管控工作不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、场管控工作不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、不听从带工人员指挥、擅自拆网上线路作业等重大不听从带工人员指挥、擅自拆网上线路作业等重大不听从带工人员指挥、擅自拆网上线路作业等重大不听从带工人员指挥、擅自拆网上线路作业等重大违章行为，触碰安全红线。违章行为，触碰安全红线。违章行为，触碰安全红线。违章行为，触碰安全红线。5.5.5.5.指挥部干部作风不实，各级管理人员没有履行职指挥部干部作风不实，各级管理人员没有履行职指挥部干部
43、作风不实，各级管理人员没有履行职指挥部干部作风不实，各级管理人员没有履行职责，安全意识不强，未能及时发现现场安全隐患，责，安全意识不强，未能及时发现现场安全隐患，责，安全意识不强，未能及时发现现场安全隐患，责，安全意识不强，未能及时发现现场安全隐患，未能采取有效措施解决现场安全问题，造成现场管未能采取有效措施解决现场安全问题，造成现场管未能采取有效措施解决现场安全问题，造成现场管未能采取有效措施解决现场安全问题，造成现场管理混乱，最终导致了事故的发生。理混乱，最终导致了事故的发生。理混乱，最终导致了事故的发生。理混乱，最终导致了事故的发生。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820
44、182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班21优选专业（三）事故教训及防范措施（三）事故教训及防范措施1.1.1.1.强化员工培训，提升安全意识。作业人员进场作强化员工培训，提升安全意识。作业人员进场作强化员工培训，提升安全意识。作业人员进场作强化员工培训，提升安全意识。作业人员进场作业必须进行岗前培训，重点对劳动纪律、施工安全业必须进行岗前培训，重点对劳动纪律、施工安全业必须进行岗前培训，重点对劳动纪律、施工安全业必须进行岗前培训，重点对劳动纪律、施工安全注意事项等进行培训，要通过培训强化作业人员安注意事项等进行培训，要通过培训强化作业人员安注意事项等进行培
45、训，要通过培训强化作业人员安注意事项等进行培训，要通过培训强化作业人员安全意识。全意识。全意识。全意识。2.2.2.2.加强劳务人员纪律管理。劳务人员必须在带工人加强劳务人员纪律管理。劳务人员必须在带工人加强劳务人员纪律管理。劳务人员必须在带工人加强劳务人员纪律管理。劳务人员必须在带工人员带领下进场作业，严禁私自上线路作业；带工人员带领下进场作业，严禁私自上线路作业；带工人员带领下进场作业，严禁私自上线路作业；带工人员带领下进场作业，严禁私自上线路作业；带工人员在时刻在现场指挥、盯控劳务人员作业，有不听员在时刻在现场指挥、盯控劳务人员作业，有不听员在时刻在现场指挥、盯控劳务人员作业，有不听员在
46、时刻在现场指挥、盯控劳务人员作业，有不听指挥者坚决清理出场。指挥者坚决清理出场。指挥者坚决清理出场。指挥者坚决清理出场。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班22优选专业3.3.3.3.严格落实营业线施工安全管理规定，严禁无计划、严格落实营业线施工安全管理规定，严禁无计划、严格落实营业线施工安全管理规定，严禁无计划、严格落实营业线施工安全管理规定，严禁无计划、无监控、超范围作业和提前上道作业等触碰红线的无监控、超范围作业和提前上道作业等触碰红线的无监控、超范围作业和提前上道作业等触碰红线的无监控、超范围
47、作业和提前上道作业等触碰红线的违章行为。违章行为。违章行为。违章行为。4.4.4.4.强化防护人员履职管理。一是要通过培训提升防强化防护人员履职管理。一是要通过培训提升防强化防护人员履职管理。一是要通过培训提升防强化防护人员履职管理。一是要通过培训提升防护人员业务素质和责任心；二是要监督防护人员严护人员业务素质和责任心；二是要监督防护人员严护人员业务素质和责任心；二是要监督防护人员严护人员业务素质和责任心；二是要监督防护人员严格执行防护管理规定。格执行防护管理规定。格执行防护管理规定。格执行防护管理规定。5.5.5.5.处段领导干部要强化现场施工安全管控，要通过处段领导干部要强化现场施工安全管
48、控，要通过处段领导干部要强化现场施工安全管控，要通过处段领导干部要强化现场施工安全管控，要通过经常性安全教育、不定期检查、现场盯岗等方式及经常性安全教育、不定期检查、现场盯岗等方式及经常性安全教育、不定期检查、现场盯岗等方式及经常性安全教育、不定期检查、现场盯岗等方式及时发现施工一线存在的安全问题，杜绝惯性违章现时发现施工一线存在的安全问题，杜绝惯性违章现时发现施工一线存在的安全问题，杜绝惯性违章现时发现施工一线存在的安全问题，杜绝惯性违章现象的发生，将安全隐患扼杀在摇篮之中。象的发生，将安全隐患扼杀在摇篮之中。象的发生，将安全隐患扼杀在摇篮之中。象的发生，将安全隐患扼杀在摇篮之中。 运管公司
49、运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班23优选专业四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故（一）事故概况（一）事故概况某段某工区在某区间清扫绝缘子，上午某段某工区在某区间清扫绝缘子，上午某段某工区在某区间清扫绝缘子，上午某段某工区在某区间清扫绝缘子，上午9 9 9 9时时时时10101010分，分，分，分，职工甲登上职工甲登上职工甲登上职工甲登上85858585号支柱，在没系安全带的情况下清扫号支柱，在没系安全带的情况下清扫号支柱，在没系安全带的情况下清扫号支柱，在没系安全带的
50、情况下清扫承力索下锚绝缘子，甲手抓承力索下锚拉杆，走到承力索下锚绝缘子，甲手抓承力索下锚拉杆，走到承力索下锚绝缘子，甲手抓承力索下锚拉杆，走到承力索下锚绝缘子，甲手抓承力索下锚拉杆，走到承力索下锚绝缘子处，开始清扫绝缘子，清扫到第承力索下锚绝缘子处，开始清扫绝缘子，清扫到第承力索下锚绝缘子处，开始清扫绝缘子，清扫到第承力索下锚绝缘子处，开始清扫绝缘子，清扫到第四片时，由于右手够不着，开始换手，右手抓住第四片时，由于右手够不着，开始换手，右手抓住第四片时，由于右手够不着，开始换手，右手抓住第四片时，由于右手够不着，开始换手，右手抓住第三片绝缘子，左手松开往前移，突然右手抓的绝缘三片绝缘子，左手松
51、开往前移，突然右手抓的绝缘三片绝缘子，左手松开往前移，突然右手抓的绝缘三片绝缘子，左手松开往前移，突然右手抓的绝缘子转动，右手滑脱，人从高空坠下，头碰钢轨当场子转动，右手滑脱，人从高空坠下，头碰钢轨当场子转动，右手滑脱，人从高空坠下，头碰钢轨当场子转动，右手滑脱，人从高空坠下，头碰钢轨当场死亡。死亡。死亡。死亡。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班24优选专业（二）原因分析（二）原因分析1.1.1.1.高空作业不系安全带是作业人员甲高空坠落死亡高空作业不系安全带是作业人员甲高空坠落死亡高空作业不系安全
52、带是作业人员甲高空坠落死亡高空作业不系安全带是作业人员甲高空坠落死亡的直接原因。的直接原因。的直接原因。的直接原因。2.2.2.2.现场负责人、安全监控人员监控职责履行不到位，现场负责人、安全监控人员监控职责履行不到位，现场负责人、安全监控人员监控职责履行不到位，现场负责人、安全监控人员监控职责履行不到位，未及时发现作业人员违章行为。未及时发现作业人员违章行为。未及时发现作业人员违章行为。未及时发现作业人员违章行为。3.3.3.3.作业人员存在惯性违章现象。作业人员存在惯性违章现象。作业人员存在惯性违章现象。作业人员存在惯性违章现象。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182
53、018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班25优选专业（三）事故教训及防范措施（三）事故教训及防范措施1.1.1.1.加强人员高空作业安全教育，规范安全带的正确加强人员高空作业安全教育，规范安全带的正确加强人员高空作业安全教育，规范安全带的正确加强人员高空作业安全教育，规范安全带的正确使用，高空作业必须打好安全带，安全带要系在牢使用，高空作业必须打好安全带，安全带要系在牢使用，高空作业必须打好安全带，安全带要系在牢使用，高空作业必须打好安全带，安全带要系在牢固可靠的地方。固可靠的地方。固可靠的地方。固可靠的地方。2.2.2.2.严格执行标准化作业，规范作业人员作业行
54、为，严格执行标准化作业，规范作业人员作业行为，严格执行标准化作业，规范作业人员作业行为，严格执行标准化作业，规范作业人员作业行为，杜绝惯性违章现象出现。杜绝惯性违章现象出现。杜绝惯性违章现象出现。杜绝惯性违章现象出现。 3.3.3.3.强化安全风险研判，对作业过程中的安全风险点强化安全风险研判，对作业过程中的安全风险点强化安全风险研判，对作业过程中的安全风险点强化安全风险研判，对作业过程中的安全风险点要布置好针对性措施，重点盯控。要布置好针对性措施，重点盯控。要布置好针对性措施，重点盯控。要布置好针对性措施，重点盯控。4.4.4.4.现场负责人、盯岗干部要认真履职，及时发现并现场负责人、盯岗干
55、部要认真履职，及时发现并现场负责人、盯岗干部要认真履职，及时发现并现场负责人、盯岗干部要认真履职，及时发现并制止违章行为。制止违章行为。制止违章行为。制止违章行为。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班26优选专业五、五、 “11.1711.17” 沪昆线接触网施工作业人员沪昆线接触网施工作业人员被电击被电击1 1死死1 1伤一般伤一般B1B1事故事故（一）事故概况事故概况2016201620162016年年年年11111111月月月月17171717日日日日8 8 8 8时时时时30303030分至分
56、至分至分至10101010时时时时30303030分，衡阳华厦建分，衡阳华厦建分，衡阳华厦建分，衡阳华厦建筑工程有限责任公司按计划在沪昆线金竹山站筑工程有限责任公司按计划在沪昆线金竹山站筑工程有限责任公司按计划在沪昆线金竹山站筑工程有限责任公司按计划在沪昆线金竹山站、4 4 4 4、6 6 6 6、8 8 8 8道上行接触网进行软横跨更换作业，长沙道上行接触网进行软横跨更换作业，长沙道上行接触网进行软横跨更换作业，长沙道上行接触网进行软横跨更换作业，长沙供电段配合。供电段配合。供电段配合。供电段配合。8 8 8 8时时时时45454545分，该公司作业人员李云华在分，该公司作业人员李云华在分，
57、该公司作业人员李云华在分，该公司作业人员李云华在道上方进行作业时，上部固定绳突然断裂，道上方进行作业时，上部固定绳突然断裂，道上方进行作业时，上部固定绳突然断裂，道上方进行作业时，上部固定绳突然断裂， 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班27优选专业致其坠落悬在上、下行线路空中，侵入下行致其坠落悬在上、下行线路空中，侵入下行线接触网带电设备范围。现场施工负责人在线接触网带电设备范围。现场施工负责人在没有采取下行线接触网停电措施的情况下，没有采取下行线接触网停电措施的情况下，立即安排立即安排3 3名梯车作
58、业人员推动梯车进行施救，名梯车作业人员推动梯车进行施救，其中一名施救人员触碰到李云华下方的短接其中一名施救人员触碰到李云华下方的短接线被电击致死，另有线被电击致死，另有1 1名施救人员轻度电击伤。名施救人员轻度电击伤。构成铁路交通一般构成铁路交通一般B1B1类事故。类事故。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班28优选专业 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班29优选专业（二）事故原因（二）事故原因 1.1.1.
59、1.违章指挥，盲目施救。衡阳华厦建筑工程有限违章指挥，盲目施救。衡阳华厦建筑工程有限违章指挥，盲目施救。衡阳华厦建筑工程有限违章指挥，盲目施救。衡阳华厦建筑工程有限责任公司现场工作领导人在软横跨固定绳突然断脱责任公司现场工作领导人在软横跨固定绳突然断脱责任公司现场工作领导人在软横跨固定绳突然断脱责任公司现场工作领导人在软横跨固定绳突然断脱后违章指挥，不听从长沙供电段现场盯控干部的劝后违章指挥，不听从长沙供电段现场盯控干部的劝后违章指挥，不听从长沙供电段现场盯控干部的劝后违章指挥，不听从长沙供电段现场盯控干部的劝阻，在没有对下行线接触网采取停电措施的情况下，阻，在没有对下行线接触网采取停电措施的
60、情况下，阻，在没有对下行线接触网采取停电措施的情况下，阻，在没有对下行线接触网采取停电措施的情况下，盲目组织人员施救，导致触电伤害事故发生。盲目组织人员施救，导致触电伤害事故发生。盲目组织人员施救，导致触电伤害事故发生。盲目组织人员施救，导致触电伤害事故发生。2.2.2.2.施工方案制定不严谨。衡阳华厦建筑工程公司制施工方案制定不严谨。衡阳华厦建筑工程公司制施工方案制定不严谨。衡阳华厦建筑工程公司制施工方案制定不严谨。衡阳华厦建筑工程公司制定的施工方案存在多项缺失，一是缺少软横跨修前定的施工方案存在多项缺失，一是缺少软横跨修前定的施工方案存在多项缺失，一是缺少软横跨修前定的施工方案存在多项缺失
61、，一是缺少软横跨修前调查流程；二是没有针对线索锈蚀严重的情况，对调查流程；二是没有针对线索锈蚀严重的情况，对调查流程；二是没有针对线索锈蚀严重的情况，对调查流程；二是没有针对线索锈蚀严重的情况，对高空作业人数提出限制要求；三是制定的防止人身高空作业人数提出限制要求；三是制定的防止人身高空作业人数提出限制要求；三是制定的防止人身高空作业人数提出限制要求；三是制定的防止人身伤害事故措施不完善。伤害事故措施不完善。伤害事故措施不完善。伤害事故措施不完善。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班30优选专业3.3
62、.3.3.施工方案落实不到位。衡阳华厦建筑工程公司没施工方案落实不到位。衡阳华厦建筑工程公司没施工方案落实不到位。衡阳华厦建筑工程公司没施工方案落实不到位。衡阳华厦建筑工程公司没有认真执行施工方案中对既有的软横跨绳索锈蚀程有认真执行施工方案中对既有的软横跨绳索锈蚀程有认真执行施工方案中对既有的软横跨绳索锈蚀程有认真执行施工方案中对既有的软横跨绳索锈蚀程度、受力状态进行逐一确认的要求，没有组织人员度、受力状态进行逐一确认的要求，没有组织人员度、受力状态进行逐一确认的要求，没有组织人员度、受力状态进行逐一确认的要求，没有组织人员对需更换的软横跨固定绳进行作业前的安全检查。对需更换的软横跨固定绳进行
63、作业前的安全检查。对需更换的软横跨固定绳进行作业前的安全检查。对需更换的软横跨固定绳进行作业前的安全检查。4.4.4.4.紧急情况下的应急处置常识培训缺失。衡阳华厦紧急情况下的应急处置常识培训缺失。衡阳华厦紧急情况下的应急处置常识培训缺失。衡阳华厦紧急情况下的应急处置常识培训缺失。衡阳华厦建筑工程有限责任公司所聘请的劳务工虽然通过了建筑工程有限责任公司所聘请的劳务工虽然通过了建筑工程有限责任公司所聘请的劳务工虽然通过了建筑工程有限责任公司所聘请的劳务工虽然通过了长沙供电段组织的营业线施工安全培训，但该公司长沙供电段组织的营业线施工安全培训，但该公司长沙供电段组织的营业线施工安全培训，但该公司长
64、沙供电段组织的营业线施工安全培训，但该公司未组织开展有针对性的应急处置相关培训，作业人未组织开展有针对性的应急处置相关培训，作业人未组织开展有针对性的应急处置相关培训，作业人未组织开展有针对性的应急处置相关培训，作业人员自我保护意识不强。员自我保护意识不强。员自我保护意识不强。员自我保护意识不强。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班31优选专业5.5.5.5.风险研判不到位，对施工方案审核把关不严。长风险研判不到位，对施工方案审核把关不严。长风险研判不到位，对施工方案审核把关不严。长风险研判不到位，对
65、施工方案审核把关不严。长沙供电段对施工单位提交的日施工方案审核把关不沙供电段对施工单位提交的日施工方案审核把关不沙供电段对施工单位提交的日施工方案审核把关不沙供电段对施工单位提交的日施工方案审核把关不严，对施工方案内的人工登高、踩踏接触网设备的严，对施工方案内的人工登高、踩踏接触网设备的严，对施工方案内的人工登高、踩踏接触网设备的严，对施工方案内的人工登高、踩踏接触网设备的作业方式可能存在的安全隐患研判不到位，对踩踏作业方式可能存在的安全隐患研判不到位，对踩踏作业方式可能存在的安全隐患研判不到位，对踩踏作业方式可能存在的安全隐患研判不到位，对踩踏已锈蚀严重的软横跨上、下部固定绳可能造成的断已锈
66、蚀严重的软横跨上、下部固定绳可能造成的断已锈蚀严重的软横跨上、下部固定绳可能造成的断已锈蚀严重的软横跨上、下部固定绳可能造成的断线风险没有研判到位，没有采取相应的防范措施。线风险没有研判到位，没有采取相应的防范措施。线风险没有研判到位，没有采取相应的防范措施。线风险没有研判到位，没有采取相应的防范措施。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班32优选专业（三）吸取教训（三）吸取教训 1.1.加强施工方案管理。一是作业前要进行细加强施工方案管理。一是作业前要进行细致的现场调查，并根据现场调查情况制定安致的现
67、场调查，并根据现场调查情况制定安全可行的施工方案；二是注重方案中安全措全可行的施工方案；二是注重方案中安全措施的布置；三是严格落实方案编审流程，各施的布置；三是严格落实方案编审流程，各级方案管理部门、人员要对方案严格把关；级方案管理部门、人员要对方案严格把关；四是严格按照方案组织施工，严禁随意变更四是严格按照方案组织施工，严禁随意变更方案。方案。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班33优选专业2.2.2.2.加强施工风险管理。作业前必须组织对现场安全加强施工风险管理。作业前必须组织对现场安全加强施工风
68、险管理。作业前必须组织对现场安全加强施工风险管理。作业前必须组织对现场安全风险进行识别研判，掌握安全风险点并制定针对性风险进行识别研判，掌握安全风险点并制定针对性风险进行识别研判，掌握安全风险点并制定针对性风险进行识别研判，掌握安全风险点并制定针对性的防控措施。的防控措施。的防控措施。的防控措施。3.3.3.3.强化员工培训工作。一是要针对项目特点，组织强化员工培训工作。一是要针对项目特点，组织强化员工培训工作。一是要针对项目特点，组织强化员工培训工作。一是要针对项目特点，组织对施工负责人进行紧急情况下的应急处置培训，使对施工负责人进行紧急情况下的应急处置培训，使对施工负责人进行紧急情况下的应
69、急处置培训，使对施工负责人进行紧急情况下的应急处置培训，使施工负责人掌握紧急情况下的处置方案和急救措施；施工负责人掌握紧急情况下的处置方案和急救措施；施工负责人掌握紧急情况下的处置方案和急救措施；施工负责人掌握紧急情况下的处置方案和急救措施；二是组织施工人员进行岗前安全培训，强化作业人二是组织施工人员进行岗前安全培训，强化作业人二是组织施工人员进行岗前安全培训，强化作业人二是组织施工人员进行岗前安全培训，强化作业人员自我保护意识和能力。员自我保护意识和能力。员自我保护意识和能力。员自我保护意识和能力。4.4.4.4.领导干部、监控单位必须认真履行盯控职责，对领导干部、监控单位必须认真履行盯控职
70、责，对领导干部、监控单位必须认真履行盯控职责，对领导干部、监控单位必须认真履行盯控职责，对现场违章指挥、违章作业必须及时制止和纠正，防现场违章指挥、违章作业必须及时制止和纠正，防现场违章指挥、违章作业必须及时制止和纠正，防现场违章指挥、违章作业必须及时制止和纠正，防止因小违章造成大事故发生。止因小违章造成大事故发生。止因小违章造成大事故发生。止因小违章造成大事故发生。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班34优选专业六、宝鸡供电段六、宝鸡供电段“5 52626”感应电伤害人身事感应电伤害人身事故故（一）
71、事故概况（一）事故概况2008200820082008年年年年5 5 5 5月月月月26262626日日日日17171717时时时时38383838分，宝鸡供电段大修车间第分，宝鸡供电段大修车间第分，宝鸡供电段大修车间第分，宝鸡供电段大修车间第三大修队在眉县车站下行接触网大修作业（三大修队在眉县车站下行接触网大修作业（三大修队在眉县车站下行接触网大修作业（三大修队在眉县车站下行接触网大修作业（“ “V V V V” ”停作业），更换腕臂。停作业），更换腕臂。停作业），更换腕臂。停作业），更换腕臂。17171717时时时时30303030分左右作业结束，作分左右作业结束，作分左右作业结束，作分左
72、右作业结束，作业人员从作业平台下来，业人员从作业平台下来，业人员从作业平台下来，业人员从作业平台下来，17171717时时时时35353535分撤除接地线，两分撤除接地线，两分撤除接地线，两分撤除接地线，两台作业车在台作业车在台作业车在台作业车在17171717号支柱处进行连挂作业。此时大修三号支柱处进行连挂作业。此时大修三号支柱处进行连挂作业。此时大修三号支柱处进行连挂作业。此时大修三队队长宋某发现队队长宋某发现队队长宋某发现队队长宋某发现15151515号柱线岔有问题，宋某要求立即号柱线岔有问题，宋某要求立即号柱线岔有问题，宋某要求立即号柱线岔有问题，宋某要求立即处理的同时，用防护电话与同
73、在眉县车站作业的大处理的同时，用防护电话与同在眉县车站作业的大处理的同时，用防护电话与同在眉县车站作业的大处理的同时，用防护电话与同在眉县车站作业的大修三队六班工作领导人张某联系，不让六班撤除接修三队六班工作领导人张某联系，不让六班撤除接修三队六班工作领导人张某联系，不让六班撤除接修三队六班工作领导人张某联系，不让六班撤除接地地地地 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班35优选专业线。因与张某联系不上，宋某便通知驻站人员李某线。因与张某联系不上，宋某便通知驻站人员李某线。因与张某联系不上，宋某便通知驻站
74、人员李某线。因与张某联系不上，宋某便通知驻站人员李某先不要消令，准备调整线岔。作业车司机杨某，听先不要消令，准备调整线岔。作业车司机杨某，听先不要消令，准备调整线岔。作业车司机杨某，听先不要消令，准备调整线岔。作业车司机杨某，听到宋某喊要处理线岔时，误认为要使用自己的作业到宋某喊要处理线岔时，误认为要使用自己的作业到宋某喊要处理线岔时，误认为要使用自己的作业到宋某喊要处理线岔时，误认为要使用自己的作业车，便派助手魏某下车准备网车联控。此时，接触车，便派助手魏某下车准备网车联控。此时，接触车，便派助手魏某下车准备网车联控。此时，接触车，便派助手魏某下车准备网车联控。此时，接触网工王某（男，网工王
75、某（男，网工王某（男，网工王某（男，29292929岁）已登上作业车平台，要求魏岁）已登上作业车平台，要求魏岁）已登上作业车平台，要求魏岁）已登上作业车平台，要求魏某给上作业平台取力器后，王某升起作业平台。某给上作业平台取力器后，王某升起作业平台。某给上作业平台取力器后，王某升起作业平台。某给上作业平台取力器后，王某升起作业平台。17171717时时时时38383838分，作业组成员郭某、助手魏某突然看见王某分，作业组成员郭某、助手魏某突然看见王某分，作业组成员郭某、助手魏某突然看见王某分，作业组成员郭某、助手魏某突然看见王某倒在平台上，魏某迅速登上平台，打开卸压阀，降倒在平台上，魏某迅速登上
76、平台，打开卸压阀，降倒在平台上，魏某迅速登上平台，打开卸压阀，降倒在平台上，魏某迅速登上平台，打开卸压阀，降下作业平台。工作领导人何某等下作业平台。工作领导人何某等下作业平台。工作领导人何某等下作业平台。工作领导人何某等3 3 3 3人，立即登上作人，立即登上作人，立即登上作人，立即登上作业平台，对王某进行人工呼吸业平台，对王某进行人工呼吸业平台，对王某进行人工呼吸业平台，对王某进行人工呼吸, , , ,后将王某送往眉县后将王某送往眉县后将王某送往眉县后将王某送往眉县人民医院抢救。人民医院抢救。人民医院抢救。人民医院抢救。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目
77、管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班36优选专业（二）事故直接原因分析（二）事故直接原因分析（二）事故直接原因分析（二）事故直接原因分析接触网工王某在明知接触网上作业已经结束、地线接触网工王某在明知接触网上作业已经结束、地线接触网工王某在明知接触网上作业已经结束、地线接触网工王某在明知接触网上作业已经结束、地线已经撤除，即将送电之时，听到线岔需要处理的信已经撤除，即将送电之时，听到线岔需要处理的信已经撤除，即将送电之时，听到线岔需要处理的信已经撤除，即将送电之时，听到线岔需要处理的信息即登上作业车平台擅自作业，是造成事故的直接息即登上作业车平台擅自作业，是造成事故的直接息
78、即登上作业车平台擅自作业，是造成事故的直接息即登上作业车平台擅自作业，是造成事故的直接原因。原因。原因。原因。（三）间接原因分析（三）间接原因分析（三）间接原因分析（三）间接原因分析1.1.1.1.大修三队队长宋某发现线岔问题后，在与工作领大修三队队长宋某发现线岔问题后，在与工作领大修三队队长宋某发现线岔问题后，在与工作领大修三队队长宋某发现线岔问题后，在与工作领导人联系不到的情况下臆测地线未拆除，临时安排导人联系不到的情况下臆测地线未拆除，临时安排导人联系不到的情况下臆测地线未拆除，临时安排导人联系不到的情况下臆测地线未拆除，临时安排上网作业，违反接触网安全工作规程规定，是造成上网作业，违反
79、接触网安全工作规程规定，是造成上网作业，违反接触网安全工作规程规定，是造成上网作业，违反接触网安全工作规程规定，是造成人员触电事故的重要原因。人员触电事故的重要原因。人员触电事故的重要原因。人员触电事故的重要原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班37优选专业2.2.2.2.工作领导人、作业组监护人、在接地线撤除、宣工作领导人、作业组监护人、在接地线撤除、宣工作领导人、作业组监护人、在接地线撤除、宣工作领导人、作业组监护人、在接地线撤除、宣布作业结束后，没有及时发现和制止王某登上作业布作业结束后，没
80、有及时发现和制止王某登上作业布作业结束后，没有及时发现和制止王某登上作业布作业结束后，没有及时发现和制止王某登上作业平台处理线岔，平台处理线岔，平台处理线岔，平台处理线岔，3.3.3.3.安全互控工作不到位。作业车司机杨某明知作业安全互控工作不到位。作业车司机杨某明知作业安全互控工作不到位。作业车司机杨某明知作业安全互控工作不到位。作业车司机杨某明知作业已经结束、在转线过程中，未得到工作领导人许可，已经结束、在转线过程中，未得到工作领导人许可，已经结束、在转线过程中，未得到工作领导人许可，已经结束、在转线过程中，未得到工作领导人许可，而盲目听从魏某转达的要求，导致王某将作业平台而盲目听从魏某转
81、达的要求，导致王某将作业平台而盲目听从魏某转达的要求，导致王某将作业平台而盲目听从魏某转达的要求，导致王某将作业平台升起。升起。升起。升起。4.4.4.4.当日作业包保干部、车间监控干部履职监控不到当日作业包保干部、车间监控干部履职监控不到当日作业包保干部、车间监控干部履职监控不到当日作业包保干部、车间监控干部履职监控不到位不到位，对施工作业中存在的问题未能及时发现位不到位，对施工作业中存在的问题未能及时发现位不到位，对施工作业中存在的问题未能及时发现位不到位，对施工作业中存在的问题未能及时发现并制止。并制止。并制止。并制止。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年
82、项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班38优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施1.1.1.1.强化感应电知识教育，提高员工对感应电的产生、强化感应电知识教育，提高员工对感应电的产生、强化感应电知识教育，提高员工对感应电的产生、强化感应电知识教育，提高员工对感应电的产生、影响感应电大小的因素、感应电的危害、如何防止影响感应电大小的因素、感应电的危害、如何防止影响感应电大小的因素、感应电的危害、如何防止影响感应电大小的因素、感应电的危害、如何防止感应电等方面的认识。感应电等方面的认识。感应电等方面的认识。感应电等方面的认识。2.2.2.2.严格劳动纪律，
83、认真执行安全工作规程规定，杜严格劳动纪律，认真执行安全工作规程规定，杜严格劳动纪律，认真执行安全工作规程规定，杜严格劳动纪律，认真执行安全工作规程规定，杜绝违章指挥、违章作业。绝违章指挥、违章作业。绝违章指挥、违章作业。绝违章指挥、违章作业。 3.3.3.3.坚持工作领导人单一指挥原则，做到垂直单一指坚持工作领导人单一指挥原则，做到垂直单一指坚持工作领导人单一指挥原则，做到垂直单一指坚持工作领导人单一指挥原则，做到垂直单一指挥，杜绝多头越位指挥。挥，杜绝多头越位指挥。挥，杜绝多头越位指挥。挥，杜绝多头越位指挥。 4.4.4.4.加强施工作业过程中工种间、岗位间的安全互控。加强施工作业过程中工种
84、间、岗位间的安全互控。加强施工作业过程中工种间、岗位间的安全互控。加强施工作业过程中工种间、岗位间的安全互控。5.5.5.5.严格落实盯岗干部、施工负责人安全盯控职责。严格落实盯岗干部、施工负责人安全盯控职责。严格落实盯岗干部、施工负责人安全盯控职责。严格落实盯岗干部、施工负责人安全盯控职责。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班39优选专业七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故事故（一）事故概况（一）事故概况2007200720072007年年年年101010
85、10月月月月23232323日，某供电工区在某站至某某站间上日，某供电工区在某站至某某站间上日，某供电工区在某站至某某站间上日，某供电工区在某站至某某站间上行线供行线供行线供行线供54545454支柱更换隔离开关设备线夹，同时调整支柱更换隔离开关设备线夹，同时调整支柱更换隔离开关设备线夹，同时调整支柱更换隔离开关设备线夹，同时调整供电线驰度。供电线驰度。供电线驰度。供电线驰度。8 8 8 8时时时时38383838分作业完毕撤除最后一根地线分作业完毕撤除最后一根地线分作业完毕撤除最后一根地线分作业完毕撤除最后一根地线时，地线设在防护网外，因供电线紧线后导致地线时，地线设在防护网外，因供电线紧线
86、后导致地线时，地线设在防护网外，因供电线紧线后导致地线时，地线设在防护网外，因供电线紧线后导致地线 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班40优选专业拉拽过紧，地线操作人员一时取不下地线，工作领拉拽过紧，地线操作人员一时取不下地线，工作领拉拽过紧，地线操作人员一时取不下地线，工作领拉拽过紧，地线操作人员一时取不下地线，工作领导人看消令时间快到了，自己上去摘除地线试举几导人看消令时间快到了，自己上去摘除地线试举几导人看消令时间快到了，自己上去摘除地线试举几导人看消令时间快到了，自己上去摘除地线试举几次仍未取
87、下，此时刘某（高空作业人员，未穿绝缘次仍未取下，此时刘某（高空作业人员，未穿绝缘次仍未取下，此时刘某（高空作业人员，未穿绝缘次仍未取下，此时刘某（高空作业人员，未穿绝缘靴、戴绝缘手套）擅自去松动接地针时误将接地针靴、戴绝缘手套）擅自去松动接地针时误将接地针靴、戴绝缘手套）擅自去松动接地针时误将接地针靴、戴绝缘手套）擅自去松动接地针时误将接地针拔出，感应电直接经人体接地，造成人员触电死亡。拔出，感应电直接经人体接地，造成人员触电死亡。拔出，感应电直接经人体接地，造成人员触电死亡。拔出，感应电直接经人体接地，造成人员触电死亡。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目
88、管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班41优选专业（二）事故直接原因（二）事故直接原因刘某违章蛮干，不执行接触网安规第刘某违章蛮干，不执行接触网安规第刘某违章蛮干，不执行接触网安规第刘某违章蛮干，不执行接触网安规第81818181条规定条规定条规定条规定“ “在在在在装设接地线时，将接地线的一端先行接地，再将另装设接地线时，将接地线的一端先行接地，再将另装设接地线时，将接地线的一端先行接地，再将另装设接地线时，将接地线的一端先行接地，再将另一端与被停电的导体相连。拆除接地线时，其顺序一端与被停电的导体相连。拆除接地线时，其顺序一端与被停电的导体相连。拆除接地线时，其顺序一端
89、与被停电的导体相连。拆除接地线时，其顺序相反。相反。相反。相反。” ”先拆除了地线的接地侧，使感应电直接经先拆除了地线的接地侧，使感应电直接经先拆除了地线的接地侧，使感应电直接经先拆除了地线的接地侧，使感应电直接经人体接地。人体接地。人体接地。人体接地。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班42优选专业（三）间接原因（三）间接原因1.1.1.1.工前预想会不充分，对作业地点供电线周围的地工前预想会不充分，对作业地点供电线周围的地工前预想会不充分，对作业地点供电线周围的地工前预想会不充分，对作业地点供电线
90、周围的地理环境不清楚，接地针打得过远，未考虑到供电线理环境不清楚，接地针打得过远，未考虑到供电线理环境不清楚，接地针打得过远，未考虑到供电线理环境不清楚，接地针打得过远，未考虑到供电线紧线后，挂在其上的接地线过紧，难于顺利取下。紧线后，挂在其上的接地线过紧，难于顺利取下。紧线后，挂在其上的接地线过紧，难于顺利取下。紧线后，挂在其上的接地线过紧，难于顺利取下。2.2.2.2.安全教育不到位，员工对感应电伤人的基本原理安全教育不到位，员工对感应电伤人的基本原理安全教育不到位，员工对感应电伤人的基本原理安全教育不到位，员工对感应电伤人的基本原理不清楚，自我保护意识不强。不清楚，自我保护意识不强。不清
91、楚，自我保护意识不强。不清楚，自我保护意识不强。3.3.3.3.安全规章制度执行不力，标准化作业及安全互控安全规章制度执行不力，标准化作业及安全互控安全规章制度执行不力，标准化作业及安全互控安全规章制度执行不力，标准化作业及安全互控流于形式。流于形式。流于形式。流于形式。4.4.4.4.工作领导人安全责任心不强，没有认真执行卡控工作领导人安全责任心不强，没有认真执行卡控工作领导人安全责任心不强，没有认真执行卡控工作领导人安全责任心不强，没有认真执行卡控制度，监督纠正违章作业。制度，监督纠正违章作业。制度，监督纠正违章作业。制度，监督纠正违章作业。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201
92、820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班43优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施1.1.1.1.严格执行标准化施工组织流程。工前要进行详细严格执行标准化施工组织流程。工前要进行详细严格执行标准化施工组织流程。工前要进行详细严格执行标准化施工组织流程。工前要进行详细的现场调查，了解现场设备，明确地线挂设位置；的现场调查，了解现场设备，明确地线挂设位置；的现场调查，了解现场设备，明确地线挂设位置；的现场调查，了解现场设备，明确地线挂设位置；预想会要对施工过程中可能存在的风险进行充分研预想会要对施工过程中可能存在的风险进行充分研预想会要对
93、施工过程中可能存在的风险进行充分研预想会要对施工过程中可能存在的风险进行充分研判和预想；接挂、拆除地线时必须戴绝缘手套、穿判和预想；接挂、拆除地线时必须戴绝缘手套、穿判和预想；接挂、拆除地线时必须戴绝缘手套、穿判和预想；接挂、拆除地线时必须戴绝缘手套、穿绝缘靴，按照安规规定的顺序接挂、拆除地线。绝缘靴，按照安规规定的顺序接挂、拆除地线。绝缘靴，按照安规规定的顺序接挂、拆除地线。绝缘靴，按照安规规定的顺序接挂、拆除地线。2.2.2.2.加强对作业人员关于感应电知识的培训，增强其加强对作业人员关于感应电知识的培训，增强其加强对作业人员关于感应电知识的培训，增强其加强对作业人员关于感应电知识的培训，
94、增强其自我保护意识和能力。自我保护意识和能力。自我保护意识和能力。自我保护意识和能力。3.3.3.3.现场负责人、安全管理人员、监护人员应认真履现场负责人、安全管理人员、监护人员应认真履现场负责人、安全管理人员、监护人员应认真履现场负责人、安全管理人员、监护人员应认真履行现场监控职责，及时制止违章行为。行现场监控职责，及时制止违章行为。行现场监控职责，及时制止违章行为。行现场监控职责，及时制止违章行为。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班44优选专业八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员八、梯车距高压
95、线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故伤亡事故（一）事故概况（一）事故概况2013201320132013年，二公司厦深系统集成项目部，在年，二公司厦深系统集成项目部，在年，二公司厦深系统集成项目部，在年，二公司厦深系统集成项目部，在XXXXXXXX区间，区间，区间，区间，进行完隧道吊柱安装后，在安排进行完隧道吊柱安装后，在安排进行完隧道吊柱安装后，在安排进行完隧道吊柱安装后，在安排2 2 2 2公里外接触网倒公里外接触网倒公里外接触网倒公里外接触网倒鞍子作业，由于施工车辆未到，工长安排将鞍子作业，由于施工车辆未到，工长安排将鞍子作业，由于施工车辆未到，工长安排将鞍子作业，由于施工车辆未到，工长安排
96、将8.48.48.48.4米米米米高的作业梯车由铁路推至作业点，在经过一处道口高的作业梯车由铁路推至作业点，在经过一处道口高的作业梯车由铁路推至作业点，在经过一处道口高的作业梯车由铁路推至作业点，在经过一处道口时，车梯碰触时，车梯碰触时，车梯碰触时，车梯碰触10101010千伏高压输电线，造成推行梯车人千伏高压输电线，造成推行梯车人千伏高压输电线，造成推行梯车人千伏高压输电线，造成推行梯车人员一人死亡，六人触电受伤的一般事故。员一人死亡，六人触电受伤的一般事故。员一人死亡，六人触电受伤的一般事故。员一人死亡，六人触电受伤的一般事故。 运管公司运管公司运管公司运管公司20182018201820
97、18年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班45优选专业（二）事故直接原因（二）事故直接原因作业人员思想麻痹、作业人员思想麻痹、瞭瞭望不到位，梯车由铁望不到位，梯车由铁路推行经过道口时与上部高压输电线碰触，路推行经过道口时与上部高压输电线碰触，是造成人员触电的直接原因。是造成人员触电的直接原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班46优选专业（三）间接原因（三）间接原因1.1.1.1.推梯车人及监护人思想不集中，安全自控、互控、推梯车人及监护人思想不集中，安全自控、互控、推梯车
98、人及监护人思想不集中，安全自控、互控、推梯车人及监护人思想不集中，安全自控、互控、他控失效，没有及时发现潜在的安全隐患。他控失效，没有及时发现潜在的安全隐患。他控失效，没有及时发现潜在的安全隐患。他控失效，没有及时发现潜在的安全隐患。2.2.2.2.现场施工工长违章指挥，安全风险预想不到位、现场施工工长违章指挥，安全风险预想不到位、现场施工工长违章指挥，安全风险预想不到位、现场施工工长违章指挥，安全风险预想不到位、对现场环境不熟悉、没有及时提醒相关的安全注意对现场环境不熟悉、没有及时提醒相关的安全注意对现场环境不熟悉、没有及时提醒相关的安全注意对现场环境不熟悉、没有及时提醒相关的安全注意事项。
99、事项。事项。事项。3.3.3.3.项目部日常安全教育培训不到位，作业人员安全项目部日常安全教育培训不到位，作业人员安全项目部日常安全教育培训不到位，作业人员安全项目部日常安全教育培训不到位，作业人员安全意识欠缺。意识欠缺。意识欠缺。意识欠缺。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班47优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施1.1.1.1.加强人员教育，提高人员安全意识，严肃作业纪加强人员教育，提高人员安全意识，严肃作业纪加强人员教育，提高人员安全意识，严肃作业纪加强人员教育，提高人员安全
100、意识，严肃作业纪律，增强安全自控、互控、他控意识。律，增强安全自控、互控、他控意识。律，增强安全自控、互控、他控意识。律，增强安全自控、互控、他控意识。2.2.2.2.施工负责人必须加强对施工现场及施工工器具运施工负责人必须加强对施工现场及施工工器具运施工负责人必须加强对施工现场及施工工器具运施工负责人必须加强对施工现场及施工工器具运输过程中的安全监控，及时对安全风险进行研判分输过程中的安全监控，及时对安全风险进行研判分输过程中的安全监控，及时对安全风险进行研判分输过程中的安全监控，及时对安全风险进行研判分析。析。析。析。3.3.3.3.严格执行接触网安全工作规程规定，上空有接触严格执行接触网
101、安全工作规程规定，上空有接触严格执行接触网安全工作规程规定，上空有接触严格执行接触网安全工作规程规定，上空有接触网带电设备及高压线路时，严禁高举长大物品，如网带电设备及高压线路时，严禁高举长大物品，如网带电设备及高压线路时，严禁高举长大物品，如网带电设备及高压线路时，严禁高举长大物品，如铁锨、钢钎等；各专业施工过程中必须与带电设备铁锨、钢钎等；各专业施工过程中必须与带电设备铁锨、钢钎等；各专业施工过程中必须与带电设备铁锨、钢钎等；各专业施工过程中必须与带电设备保持足够的安全距离，防止触电事故发生。保持足够的安全距离，防止触电事故发生。保持足够的安全距离，防止触电事故发生。保持足够的安全距离，防
102、止触电事故发生。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班48优选专业九、石长线九、石长线8792287922次刮碰施工机具事故次刮碰施工机具事故（一）事故概况（一）事故概况2015201520152015年年年年4 4 4 4月月月月25252525日日日日12121212时时时时02020202分，怀化机务段分，怀化机务段分，怀化机务段分，怀化机务段DF4BDF4BDF4BDF4B型型型型3589358935893589机车牵引机车牵引机车牵引机车牵引87922879228792287922次货物列车运
103、行至石长线衍嗣庵至次货物列车运行至石长线衍嗣庵至次货物列车运行至石长线衍嗣庵至次货物列车运行至石长线衍嗣庵至陈二铺间陈二铺间陈二铺间陈二铺间K42+053mK42+053mK42+053mK42+053m处，机车刮碰上中铁十五局提前处，机车刮碰上中铁十五局提前处，机车刮碰上中铁十五局提前处，机车刮碰上中铁十五局提前上道侵限的高程起道机，列车停于上道侵限的高程起道机，列车停于上道侵限的高程起道机，列车停于上道侵限的高程起道机，列车停于K41+979mK41+979mK41+979mK41+979m处，机处，机处，机处，机车排障器损坏变形，不影响运行，列车车排障器损坏变形，不影响运行，列车车排障器
104、损坏变形，不影响运行，列车车排障器损坏变形，不影响运行，列车12121212时时时时18181818分开，分开，分开，分开，构成铁路交通一般构成铁路交通一般构成铁路交通一般构成铁路交通一般C13C13C13C13类事故。类事故。类事故。类事故。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班49优选专业 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班50优选专业（二）事故直接原因（二）事故直接原因施工负责人违反营业线施工安全管理规定
105、，施工负责人违反营业线施工安全管理规定，提前上道准备作业，使高程起道机侵入行车提前上道准备作业，使高程起道机侵入行车限界，是造成此次事故的直接原因。限界，是造成此次事故的直接原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班51优选专业（三）事故间接原因（三）事故间接原因1.1.现场防护人员履职不到位，未及时发现通现场防护人员履职不到位，未及时发现通过列车并通知人员机具撤出线路，岗位形同过列车并通知人员机具撤出线路，岗位形同虚设。虚设。2.2.施工安全管理人员现场监管不到位，未及施工安全管理人员现场监管不到位
106、，未及时发现违章指挥行为和施工器具侵限。时发现违章指挥行为和施工器具侵限。3.3.施工队日常管理松懈，盲目臆测作业，惯施工队日常管理松懈，盲目臆测作业，惯性违章现象突出。性违章现象突出。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班52优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施1.1.1.1.加强员工营业线施工的安全警示教育，提高员工加强员工营业线施工的安全警示教育，提高员工加强员工营业线施工的安全警示教育，提高员工加强员工营业线施工的安全警示教育，提高员工施工安全意识，严格执行营业线施工的相关规
107、定，施工安全意识，严格执行营业线施工的相关规定，施工安全意识，严格执行营业线施工的相关规定，施工安全意识，严格执行营业线施工的相关规定，杜绝无计划、超范围及提前上道施工等触碰安全红杜绝无计划、超范围及提前上道施工等触碰安全红杜绝无计划、超范围及提前上道施工等触碰安全红杜绝无计划、超范围及提前上道施工等触碰安全红线行为。线行为。线行为。线行为。2.2.2.2.加强防护人员培训和履职监控，提高防护人员业加强防护人员培训和履职监控，提高防护人员业加强防护人员培训和履职监控，提高防护人员业加强防护人员培训和履职监控，提高防护人员业务能力和责任心，把好防护安全关口。务能力和责任心，把好防护安全关口。务能
108、力和责任心，把好防护安全关口。务能力和责任心，把好防护安全关口。3.3.3.3.严肃作业纪律，强化标准化施工作业，杜绝惯性严肃作业纪律，强化标准化施工作业，杜绝惯性严肃作业纪律，强化标准化施工作业，杜绝惯性严肃作业纪律，强化标准化施工作业，杜绝惯性违章行为。违章行为。违章行为。违章行为。 4.4.4.4.严格落实考核制度，通过考核制度落实，规范作严格落实考核制度，通过考核制度落实，规范作严格落实考核制度，通过考核制度落实，规范作严格落实考核制度，通过考核制度落实，规范作业行为，防止惯性违章现象的发生。业行为，防止惯性违章现象的发生。业行为，防止惯性违章现象的发生。业行为，防止惯性违章现象的发生
109、。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班53优选专业十、接触网支柱侵限中断行车十、接触网支柱侵限中断行车A A类一般事故类一般事故（一）事故概况（一）事故概况2005200520052005年年年年8 8 8 8月月月月22222222日，某项目部在某线电气化施工中，日，某项目部在某线电气化施工中，日，某项目部在某线电气化施工中，日，某项目部在某线电气化施工中，在接触网立杆作业后，未能及时对当天新组立的支在接触网立杆作业后，未能及时对当天新组立的支在接触网立杆作业后，未能及时对当天新组立的支在接触网立杆
110、作业后，未能及时对当天新组立的支柱进行整正，柱进行整正，柱进行整正，柱进行整正，8 8 8 8月月月月23232323日日日日, , , ,机务段本务机务段本务机务段本务机务段本务DF3949DF3949DF3949DF3949机车牵引机车牵引机车牵引机车牵引的的的的10713107131071310713货物列车，运行到某线线某区间货物列车，运行到某线线某区间货物列车，运行到某线线某区间货物列车，运行到某线线某区间K392+627K392+627K392+627K392+627米处时，由于前一天施工新组立的接触网支柱米处时，由于前一天施工新组立的接触网支柱米处时，由于前一天施工新组立的接触网
111、支柱米处时，由于前一天施工新组立的接触网支柱（965#965#965#965#）倾斜侵限，造成列车途停，影响某某段下）倾斜侵限，造成列车途停，影响某某段下）倾斜侵限，造成列车途停，影响某某段下）倾斜侵限，造成列车途停，影响某某段下行线小时行线小时行线小时行线小时55555555分，构成分，构成分，构成分，构成A A A A类行车一般事故。类行车一般事故。类行车一般事故。类行车一般事故。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班54优选专业（二）事故原因（二）事故原因1.1.1.1.该电化工程项目部施工队施工
112、组织不力，卡控措该电化工程项目部施工队施工组织不力，卡控措该电化工程项目部施工队施工组织不力，卡控措该电化工程项目部施工队施工组织不力，卡控措施不到位，导致施工人员在没有干完活，也未派人施不到位，导致施工人员在没有干完活，也未派人施不到位，导致施工人员在没有干完活，也未派人施不到位，导致施工人员在没有干完活，也未派人巡检的情况下擅自撤离施工现场，是发生此次事故巡检的情况下擅自撤离施工现场，是发生此次事故巡检的情况下擅自撤离施工现场，是发生此次事故巡检的情况下擅自撤离施工现场，是发生此次事故的直接原因。的直接原因。的直接原因。的直接原因。2.2.2.2.项目部对施工现场情况不掌握，导致施工现场失
113、项目部对施工现场情况不掌握，导致施工现场失项目部对施工现场情况不掌握，导致施工现场失项目部对施工现场情况不掌握，导致施工现场失控，对该事故负有重要责任。控，对该事故负有重要责任。控，对该事故负有重要责任。控，对该事故负有重要责任。3.3.3.3.项目管理工作脱节。施工结束后，从施工现场、项目管理工作脱节。施工结束后，从施工现场、项目管理工作脱节。施工结束后，从施工现场、项目管理工作脱节。施工结束后，从施工现场、施工队未对作业完成情况向项目部汇报，项目部安施工队未对作业完成情况向项目部汇报，项目部安施工队未对作业完成情况向项目部汇报，项目部安施工队未对作业完成情况向项目部汇报，项目部安全质量及调
114、度人员也没有主动去落实现场完成情况。全质量及调度人员也没有主动去落实现场完成情况。全质量及调度人员也没有主动去落实现场完成情况。全质量及调度人员也没有主动去落实现场完成情况。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班55优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施1.1.1.1.加强施工组织管理。施工队必须严格按照施工工加强施工组织管理。施工队必须严格按照施工工加强施工组织管理。施工队必须严格按照施工工加强施工组织管理。施工队必须严格按照施工工艺和标准化施工流程组织施工，作业结束后必须将艺和标准
115、化施工流程组织施工，作业结束后必须将艺和标准化施工流程组织施工，作业结束后必须将艺和标准化施工流程组织施工，作业结束后必须将作业完成情况及时汇报，项目部要对作业队施工完作业完成情况及时汇报，项目部要对作业队施工完作业完成情况及时汇报，项目部要对作业队施工完作业完成情况及时汇报，项目部要对作业队施工完成情况进行跟踪检查，形成项目管理的闭环。成情况进行跟踪检查，形成项目管理的闭环。成情况进行跟踪检查，形成项目管理的闭环。成情况进行跟踪检查，形成项目管理的闭环。2.2.2.2.在施工过程中，一定要注意路材路料侵限事故发在施工过程中，一定要注意路材路料侵限事故发在施工过程中，一定要注意路材路料侵限事故
116、发在施工过程中，一定要注意路材路料侵限事故发生，接触网工程的支柱组立，信号工程箱盒安装等生，接触网工程的支柱组立，信号工程箱盒安装等生，接触网工程的支柱组立，信号工程箱盒安装等生，接触网工程的支柱组立，信号工程箱盒安装等等，施工过程中如果不加强管理，都有可能存在侵等，施工过程中如果不加强管理，都有可能存在侵等，施工过程中如果不加强管理，都有可能存在侵等，施工过程中如果不加强管理，都有可能存在侵限隐患，因此各项目作业完毕后，一定要对当天作限隐患，因此各项目作业完毕后，一定要对当天作限隐患，因此各项目作业完毕后，一定要对当天作限隐患，因此各项目作业完毕后，一定要对当天作业的内容进行巡视，严防类似侵
117、限事故发生。业的内容进行巡视，严防类似侵限事故发生。业的内容进行巡视，严防类似侵限事故发生。业的内容进行巡视，严防类似侵限事故发生。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班56优选专业3.3.3.3.加强工前预想工作，做好风险研判和防护措施。加强工前预想工作，做好风险研判和防护措施。加强工前预想工作，做好风险研判和防护措施。加强工前预想工作，做好风险研判和防护措施。4.4.4.4.加强施工后的设备质量检查，项目部应参与现场加强施工后的设备质量检查，项目部应参与现场加强施工后的设备质量检查，项目部应参与现场
118、加强施工后的设备质量检查，项目部应参与现场施工质量验收，做到施工质量闭环管理。施工质量验收，做到施工质量闭环管理。施工质量验收，做到施工质量闭环管理。施工质量验收，做到施工质量闭环管理。5.5.5.5.现场作业领导人、监护人要认真履行职责，加大现场作业领导人、监护人要认真履行职责，加大现场作业领导人、监护人要认真履行职责，加大现场作业领导人、监护人要认真履行职责，加大监督管理力度。监督管理力度。监督管理力度。监督管理力度。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班57优选专业十一、轨道车载运支柱侵限事故十一
119、、轨道车载运支柱侵限事故（一）事故概况（一）事故概况2005200520052005年年年年9 9 9 9月月月月18181818日，某线既有电气化改造施工中，需日，某线既有电气化改造施工中，需日，某线既有电气化改造施工中，需日，某线既有电气化改造施工中，需要完成立杆施工任务，封锁时间为上午要完成立杆施工任务，封锁时间为上午要完成立杆施工任务，封锁时间为上午要完成立杆施工任务，封锁时间为上午9 9 9 9点点点点15151515分至分至分至分至11111111点点点点35353535分。项目部没有轨道作业车和所需支柱，于分。项目部没有轨道作业车和所需支柱，于分。项目部没有轨道作业车和所需支柱，
120、于分。项目部没有轨道作业车和所需支柱，于是是是是9 9 9 9月月月月14141414日向某铁路局供电段求援借用车辆及支柱，日向某铁路局供电段求援借用车辆及支柱，日向某铁路局供电段求援借用车辆及支柱，日向某铁路局供电段求援借用车辆及支柱，轨道车于轨道车于轨道车于轨道车于17171717日下午将支柱装上车。日下午将支柱装上车。日下午将支柱装上车。日下午将支柱装上车。18181818日凌晨日凌晨日凌晨日凌晨4 4 4 4点点点点35353535分出发。分出发。分出发。分出发。5 5 5 5点点点点43434343分在运行到某地至某处上行线时，分在运行到某地至某处上行线时，分在运行到某地至某处上行线
121、时，分在运行到某地至某处上行线时，由于钢丝绳绑扎一道不牢靠，线路曲线较多，由于钢丝绳绑扎一道不牢靠，线路曲线较多，由于钢丝绳绑扎一道不牢靠，线路曲线较多，由于钢丝绳绑扎一道不牢靠，线路曲线较多， 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班58优选专业车速太快，致使上面平放的车速太快，致使上面平放的2 2根支柱向两侧偏根支柱向两侧偏移并造成侵限，先把上行线移并造成侵限，先把上行线214214号接触网支柱号接触网支柱刮伤（当时司机没有发现和感觉），又将刮伤（当时司机没有发现和感觉），又将k360+980k360+
122、980处处204204号杆碰断，造成上行线接触网号杆碰断，造成上行线接触网瞬间停电并重合，同时造成轨道车所装接触瞬间停电并重合，同时造成轨道车所装接触网支柱向下行方向超限，轨道车冲出网支柱向下行方向超限，轨道车冲出740740米停米停车后在车后在k360+240k360+240处与下行线方向的处与下行线方向的1800718007次电次电力货车刮碰，造成线路行车中断。力货车刮碰，造成线路行车中断。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班59优选专业（二）事故直接原因（二）事故直接原因1.1.1.1.该项目部
123、施工组织管理差，安全意识不强，本应该项目部施工组织管理差，安全意识不强，本应该项目部施工组织管理差，安全意识不强，本应该项目部施工组织管理差，安全意识不强，本应至少绑扎三道却只绑了一道至少绑扎三道却只绑了一道至少绑扎三道却只绑了一道至少绑扎三道却只绑了一道, , , ,麻痹大意，没有绑扎麻痹大意，没有绑扎麻痹大意，没有绑扎麻痹大意，没有绑扎牢固，轨道车出发前项目部虽然有人乘坐轨道车，牢固，轨道车出发前项目部虽然有人乘坐轨道车，牢固，轨道车出发前项目部虽然有人乘坐轨道车，牢固，轨道车出发前项目部虽然有人乘坐轨道车，但并没有对支柱捆绑情况进行检查。但并没有对支柱捆绑情况进行检查。但并没有对支柱捆绑
124、情况进行检查。但并没有对支柱捆绑情况进行检查。2.2.2.2.两台动力车司机同乘一台车，轨道车司机在运行两台动力车司机同乘一台车，轨道车司机在运行两台动力车司机同乘一台车，轨道车司机在运行两台动力车司机同乘一台车，轨道车司机在运行过程中车速过快，加之线路曲线区段也不减速，违过程中车速过快，加之线路曲线区段也不减速，违过程中车速过快，加之线路曲线区段也不减速，违过程中车速过快，加之线路曲线区段也不减速，违章行驶，轨道车上虽然乘坐了项目部人员，并不及章行驶，轨道车上虽然乘坐了项目部人员，并不及章行驶，轨道车上虽然乘坐了项目部人员，并不及章行驶，轨道车上虽然乘坐了项目部人员，并不及时提醒司机，且对运
125、输过程中的砼支柱堆放状态不时提醒司机，且对运输过程中的砼支柱堆放状态不时提醒司机，且对运输过程中的砼支柱堆放状态不时提醒司机，且对运输过程中的砼支柱堆放状态不检查。检查。检查。检查。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班60优选专业（三）事故间接原因（三）事故间接原因1.1.1.1.施工方案随意变动，没有严格按照方案进行作业，施工方案随意变动，没有严格按照方案进行作业，施工方案随意变动，没有严格按照方案进行作业，施工方案随意变动，没有严格按照方案进行作业，没有提前准备材料，临时起意，未制定有效的安全没有
126、提前准备材料，临时起意，未制定有效的安全没有提前准备材料，临时起意，未制定有效的安全没有提前准备材料，临时起意，未制定有效的安全措施。措施。措施。措施。2.2.2.2.施工分工不明确，关键环节没有专人负责，未能施工分工不明确，关键环节没有专人负责，未能施工分工不明确，关键环节没有专人负责，未能施工分工不明确，关键环节没有专人负责，未能确保施工安全有序可控。确保施工安全有序可控。确保施工安全有序可控。确保施工安全有序可控。3.3.3.3.现场作业过程中，现场管理人员监督不到位，未现场作业过程中，现场管理人员监督不到位，未现场作业过程中，现场管理人员监督不到位，未现场作业过程中，现场管理人员监督不
127、到位，未安排合格的人员进行监控。安排合格的人员进行监控。安排合格的人员进行监控。安排合格的人员进行监控。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班61优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施1.1.1.1.严密组织，精心管理。对临时安排的作业必须进严密组织，精心管理。对临时安排的作业必须进严密组织，精心管理。对临时安排的作业必须进严密组织，精心管理。对临时安排的作业必须进行风险研判，布置针对性的安全防控措施。对关键行风险研判，布置针对性的安全防控措施。对关键行风险研判，布置针对性的安全防控措
128、施。对关键行风险研判，布置针对性的安全防控措施。对关键环节一定要严格把关，落实安全关键卡死制度。环节一定要严格把关，落实安全关键卡死制度。环节一定要严格把关，落实安全关键卡死制度。环节一定要严格把关，落实安全关键卡死制度。2.2.2.2.利用轨道车作业时，双动力司乘人员严禁同乘一利用轨道车作业时，双动力司乘人员严禁同乘一利用轨道车作业时，双动力司乘人员严禁同乘一利用轨道车作业时，双动力司乘人员严禁同乘一台机车，并严格控制运行速度，押运人员要随时检台机车，并严格控制运行速度，押运人员要随时检台机车，并严格控制运行速度，押运人员要随时检台机车，并严格控制运行速度，押运人员要随时检查拉运材料的堆码状
129、态，确保运输安全。查拉运材料的堆码状态，确保运输安全。查拉运材料的堆码状态，确保运输安全。查拉运材料的堆码状态，确保运输安全。3.3.3.3.做好工前预想，针对专人、专项作业制定专项安做好工前预想，针对专人、专项作业制定专项安做好工前预想，针对专人、专项作业制定专项安做好工前预想，针对专人、专项作业制定专项安全防范方案，避免盲目作业。全防范方案，避免盲目作业。全防范方案，避免盲目作业。全防范方案，避免盲目作业。4.4.4.4.加大现场盯控力度，及时发现并处置现场安全隐加大现场盯控力度，及时发现并处置现场安全隐加大现场盯控力度，及时发现并处置现场安全隐加大现场盯控力度，及时发现并处置现场安全隐患
130、。患。患。患。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班62优选专业十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般般C C类事故类事故（一）事故概况（一）事故概况2011201120112011年年年年7 7 7 7月月月月5 5 5 5日日日日13131313时时时时59595959分分分分54545454秒，长吉城际龙嘉至长春秒，长吉城际龙嘉至长春秒，长吉城际龙嘉至长春秒，长吉城际龙嘉至长春间间间间32323232公里公里公里公里061061061061米处的米处的米处的
131、米处的1148114811481148号支柱隔离开关号支柱隔离开关号支柱隔离开关号支柱隔离开关3 3 3 3根引线，根引线，根引线，根引线，由于安装端子截面不匹配（接线由于安装端子截面不匹配（接线由于安装端子截面不匹配（接线由于安装端子截面不匹配（接线120120120120平方毫米，引平方毫米，引平方毫米，引平方毫米，引线线线线95959595平方毫米）、压接不实，在承力索受高温热胀平方毫米）、压接不实，在承力索受高温热胀平方毫米）、压接不实，在承力索受高温热胀平方毫米）、压接不实，在承力索受高温热胀偏移作用下从压接管中抽出，其中偏移作用下从压接管中抽出，其中偏移作用下从压接管中抽出，其中偏
132、移作用下从压接管中抽出，其中1 1 1 1根下垂侵限，根下垂侵限，根下垂侵限，根下垂侵限， 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班63优选专业刮坏通过的刮坏通过的D5036D5036次列车受电弓，引起牵引变次列车受电弓，引起牵引变电所断路器跳闸，经抢修于电所断路器跳闸，经抢修于1515时时1212分恢复送分恢复送电，影响电，影响4 4列动车晚点，构成一般列动车晚点，构成一般C16C16类事故。类事故。由于违规施工，定中铁建电化局责任，由于由于违规施工，定中铁建电化局责任，由于施工监管不到位，未发现故障隐患
133、，定吉林施工监管不到位，未发现故障隐患，定吉林供电段同等责任。供电段同等责任。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班64优选专业 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班65优选专业 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班66优选专业（二）事故直接原因（二）事故直接原因接线端子与开关引线安装明显不匹配，再加接线端子与开关引线安装
134、明显不匹配，再加之施工时压接工艺不良，导致接线端子与开之施工时压接工艺不良，导致接线端子与开关引线压接不实。关引线压接不实。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班67优选专业（三）事故间接原因（三）事故间接原因由于事发时气温较高，由于事发时气温较高，由于事发时气温较高，由于事发时气温较高，1148114811481148号支柱处的承力索受接号支柱处的承力索受接号支柱处的承力索受接号支柱处的承力索受接触网故有张力作用向下锚处偏移，因开关引线另一触网故有张力作用向下锚处偏移，因开关引线另一触网故有张力作用向
135、下锚处偏移，因开关引线另一触网故有张力作用向下锚处偏移，因开关引线另一端固定在承力索上，偏移的承力索导致开关引线向端固定在承力索上，偏移的承力索导致开关引线向端固定在承力索上，偏移的承力索导致开关引线向端固定在承力索上，偏移的承力索导致开关引线向南侧受力，最终将开关引线从接线端子中抽出。向南侧受力，最终将开关引线从接线端子中抽出。向南侧受力，最终将开关引线从接线端子中抽出。向南侧受力，最终将开关引线从接线端子中抽出。向下脱落的引线先后搭至通过的下脱落的引线先后搭至通过的下脱落的引线先后搭至通过的下脱落的引线先后搭至通过的D5036 D5036 D5036 D5036 、D5038D5038D5
136、038D5038次列次列次列次列车车体上，导致先后两次跳闸停电，并造成前行的车车体上，导致先后两次跳闸停电，并造成前行的车车体上，导致先后两次跳闸停电，并造成前行的车车体上，导致先后两次跳闸停电，并造成前行的D5036D5036D5036D5036次受电弓被刮坏。次受电弓被刮坏。次受电弓被刮坏。次受电弓被刮坏。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班68优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施1.1.1.1.严格按照设计施工，严禁私自变更设计。严格按照设计施工，严禁私自变更设计。严格按照设
137、计施工，严禁私自变更设计。严格按照设计施工，严禁私自变更设计。2.2.2.2.按照施工工艺进行施工，对于关键部门要加强检按照施工工艺进行施工，对于关键部门要加强检按照施工工艺进行施工，对于关键部门要加强检按照施工工艺进行施工，对于关键部门要加强检查，保证施工质量。查，保证施工质量。查，保证施工质量。查，保证施工质量。3.3.3.3.对于关键部门、关键工序要编制作业指导书，严对于关键部门、关键工序要编制作业指导书，严对于关键部门、关键工序要编制作业指导书，严对于关键部门、关键工序要编制作业指导书，严格控制技术规格要求。格控制技术规格要求。格控制技术规格要求。格控制技术规格要求。4.4.4.4.发
138、挥安质员作用，关键作业要登高检查，保证不发挥安质员作用，关键作业要登高检查，保证不发挥安质员作用，关键作业要登高检查，保证不发挥安质员作用，关键作业要登高检查，保证不留隐患。留隐患。留隐患。留隐患。5.5.5.5.加强安全警示及教育，强化员工安全意识。加强安全警示及教育，强化员工安全意识。加强安全警示及教育，强化员工安全意识。加强安全警示及教育，强化员工安全意识。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班69优选专业十三、施工不规范造成接触网断杆事故十三、施工不规范造成接触网断杆事故（一）事故概况（一）事故
139、概况2008200820082008年年年年7 7 7 7月月月月18181818日日日日9 9 9 9时时时时51515151分，某变电所下行供电臂分，某变电所下行供电臂分，某变电所下行供电臂分，某变电所下行供电臂211211211211断路器跳闸，重合失败。断路器跳闸，重合失败。断路器跳闸，重合失败。断路器跳闸，重合失败。10101010时时时时35353535分巡视人员检查发分巡视人员检查发分巡视人员检查发分巡视人员检查发现某某站下行线现某某站下行线现某某站下行线现某某站下行线015#015#015#015#接触网支柱外侧靠近根部处断接触网支柱外侧靠近根部处断接触网支柱外侧靠近根部处断接
140、触网支柱外侧靠近根部处断裂，支柱向上行侧倾斜约裂，支柱向上行侧倾斜约裂，支柱向上行侧倾斜约裂，支柱向上行侧倾斜约10101010。检查支柱内部防龟。检查支柱内部防龟。检查支柱内部防龟。检查支柱内部防龟裂钢筋断裂裂钢筋断裂裂钢筋断裂裂钢筋断裂3 3 3 3根，支柱主筋未断裂。支柱下锚拉线根，支柱主筋未断裂。支柱下锚拉线根，支柱主筋未断裂。支柱下锚拉线根，支柱主筋未断裂。支柱下锚拉线松脱，拉线锚杆露出地面约松脱，拉线锚杆露出地面约松脱，拉线锚杆露出地面约松脱，拉线锚杆露出地面约1 1 1 1米左右。米左右。米左右。米左右。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理
141、培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班70优选专业 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班71优选专业（二）事故直接原因（二）事故直接原因中铁十二局在未采取任何安全措施的情况下，将新中铁十二局在未采取任何安全措施的情况下，将新中铁十二局在未采取任何安全措施的情况下，将新中铁十二局在未采取任何安全措施的情况下，将新建下行货线接触网承力索、导线硬锚设置在建下行货线接触网承力索、导线硬锚设置在建下行货线接触网承力索、导线硬锚设置在建下行货线接触网承力索、导线硬锚设置在015#015#015#01
142、5#锚锚锚锚柱上，导致该支柱承受的张力加倍，是导致柱上，导致该支柱承受的张力加倍，是导致柱上，导致该支柱承受的张力加倍，是导致柱上，导致该支柱承受的张力加倍，是导致015#015#015#015#锚锚锚锚柱拉线锚杆拔出地面，支柱根部断裂的直接原因。柱拉线锚杆拔出地面，支柱根部断裂的直接原因。柱拉线锚杆拔出地面，支柱根部断裂的直接原因。柱拉线锚杆拔出地面，支柱根部断裂的直接原因。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班72优选专业（三）事故间接原因（三）事故间接原因1.1.施工单位安全风险研判不到位，施工技
143、术施工单位安全风险研判不到位，施工技术管理混乱，现场违章蛮干。管理混乱，现场违章蛮干。2.2.施工现场没有及时对既有设备进行质量确施工现场没有及时对既有设备进行质量确认，违反施工工艺要求。认，违反施工工艺要求。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班73优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施 1.1.1.1.加强方案管理。施工前必须对施工现场进行调查，加强方案管理。施工前必须对施工现场进行调查，加强方案管理。施工前必须对施工现场进行调查，加强方案管理。施工前必须对施工现场进行调查，掌握现
144、场既有设备情况，制定切实可行的施工方案，掌握现场既有设备情况，制定切实可行的施工方案，掌握现场既有设备情况，制定切实可行的施工方案，掌握现场既有设备情况，制定切实可行的施工方案，严禁无方案或不按方案野蛮施工。严禁无方案或不按方案野蛮施工。严禁无方案或不按方案野蛮施工。严禁无方案或不按方案野蛮施工。2.2.2.2.加强施工工艺管理，严格按照施工工艺进行作业，加强施工工艺管理，严格按照施工工艺进行作业，加强施工工艺管理，严格按照施工工艺进行作业，加强施工工艺管理，严格按照施工工艺进行作业，在进行受力作业前应进行必要的演算。在进行受力作业前应进行必要的演算。在进行受力作业前应进行必要的演算。在进行受
145、力作业前应进行必要的演算。3.3.3.3.对现场既有设备必须加强保护，严禁随意利用既对现场既有设备必须加强保护，严禁随意利用既对现场既有设备必须加强保护，严禁随意利用既对现场既有设备必须加强保护，严禁随意利用既有设备作为受力点进行作业，防止破坏、损伤既有有设备作为受力点进行作业，防止破坏、损伤既有有设备作为受力点进行作业，防止破坏、损伤既有有设备作为受力点进行作业，防止破坏、损伤既有设备。设备。设备。设备。4.4.4.4.应加强对技术人员的培训教育，提升技术人员业应加强对技术人员的培训教育，提升技术人员业应加强对技术人员的培训教育，提升技术人员业应加强对技术人员的培训教育，提升技术人员业务水平
146、。务水平。务水平。务水平。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班74优选专业十四、京沪线丹阳站十四、京沪线丹阳站“1.261.26”施工耽误列车施工耽误列车一般一般D9D9类事故类事故（一）事故概况（一）事故概况2016201620162016年年年年1 1 1 1月月月月26262626日日日日16161616时时时时22222222分，上海局京沪线丹阳站普分，上海局京沪线丹阳站普分，上海局京沪线丹阳站普分，上海局京沪线丹阳站普速场速场速场速场6 6 6 6道（封锁停用）线路下方新建的进站地道施道（封
147、锁停用）线路下方新建的进站地道施道（封锁停用）线路下方新建的进站地道施道（封锁停用）线路下方新建的进站地道施工地段着火，烧损车站通信、信号电缆，导致该站工地段着火，烧损车站通信、信号电缆，导致该站工地段着火，烧损车站通信、信号电缆，导致该站工地段着火，烧损车站通信、信号电缆，导致该站普速场行车室控制台普速场行车室控制台普速场行车室控制台普速场行车室控制台I I I I、3 3 3 3、4 4 4 4、6 6 6 6道及上海方向道及上海方向道及上海方向道及上海方向 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班75
148、优选专业咽喉轨道区段出现红光带，咽喉轨道区段出现红光带，咽喉轨道区段出现红光带，咽喉轨道区段出现红光带， 6/8#6/8#6/8#6/8#、10/12#10/12#10/12#10/12#、14/16#14/16#14/16#14/16#、18/20#18/20#18/20#18/20#、22#22#22#22#、24/26#24/26#24/26#24/26#道岔失去表示，该道岔失去表示，该道岔失去表示，该道岔失去表示，该站普速场、城际场铁路固定电话通讯中断（通信传站普速场、城际场铁路固定电话通讯中断（通信传站普速场、城际场铁路固定电话通讯中断（通信传站普速场、城际场铁路固定电话通讯中断（通
149、信传输网络无业务影响），丹阳至丹阳东站上下行自动输网络无业务影响），丹阳至丹阳东站上下行自动输网络无业务影响），丹阳至丹阳东站上下行自动输网络无业务影响），丹阳至丹阳东站上下行自动闭塞闭塞闭塞闭塞8 8 8 8个区段出现红光带。经抢修，于个区段出现红光带。经抢修，于个区段出现红光带。经抢修，于个区段出现红光带。经抢修，于1 1 1 1月月月月27272727日日日日1 1 1 1时时时时00000000分设备恢复正常使用，构成施工耽误列车铁路交分设备恢复正常使用，构成施工耽误列车铁路交分设备恢复正常使用，构成施工耽误列车铁路交分设备恢复正常使用，构成施工耽误列车铁路交通一般通一般通一般通一般D
150、9D9D9D9事故。事故。事故。事故。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班76优选专业 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班77优选专业（二）事故直接原因（二）事故直接原因现场人员严重违章作业。施工当日，中铁建现场人员严重违章作业。施工当日，中铁建设丹阳项目部动火人袁某离开工地后，看火设丹阳项目部动火人袁某离开工地后，看火人员王某（无焊接特种作业操作证）擅自在人员王某（无焊接特种作业操作证）擅自在无任何安全保护
151、措施下违章进行钢筋焊接，无任何安全保护措施下违章进行钢筋焊接，焊渣引燃挤塑板后，烧损上方电缆。焊渣引燃挤塑板后，烧损上方电缆。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班78优选专业（三）事故间接原因（三）事故间接原因1.1.现场消防安全控制不力，该项目部安全员现场消防安全控制不力，该项目部安全员在没有按规定到现场作业地点核实灭火器材、在没有按规定到现场作业地点核实灭火器材、消防水源、作业区域范围内易燃易爆物是否消防水源、作业区域范围内易燃易爆物是否清除到位的情况下，随意开具动火作业审批清除到位的情况下，随意
152、开具动火作业审批表，且存在代签名的现象。表，且存在代签名的现象。2.2.施工安全风险管控不力，相关管理人员对施工安全风险管控不力，相关管理人员对施工现场巡视检查不到位，安全措施落实情施工现场巡视检查不到位，安全措施落实情况检查把关不严。况检查把关不严。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班79优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施1.1.1.1.加强教育培训，强化全员安全责任意识，及时进加强教育培训，强化全员安全责任意识，及时进加强教育培
153、训，强化全员安全责任意识，及时进加强教育培训，强化全员安全责任意识，及时进行安全再教育、再考试，提高全体施工人员的安全行安全再教育、再考试，提高全体施工人员的安全行安全再教育、再考试，提高全体施工人员的安全行安全再教育、再考试，提高全体施工人员的安全意识和责任心。意识和责任心。意识和责任心。意识和责任心。2.2.2.2.严格执行铁路作业防火安全卡控措施，加强对既严格执行铁路作业防火安全卡控措施，加强对既严格执行铁路作业防火安全卡控措施，加强对既严格执行铁路作业防火安全卡控措施，加强对既有铁路设备设施的保护，严禁盲目、野蛮作业。有铁路设备设施的保护，严禁盲目、野蛮作业。有铁路设备设施的保护，严禁
154、盲目、野蛮作业。有铁路设备设施的保护，严禁盲目、野蛮作业。 3.3.3.3.举一反三，全面排查整治施工风险隐患，建立安举一反三，全面排查整治施工风险隐患，建立安举一反三，全面排查整治施工风险隐患，建立安举一反三，全面排查整治施工风险隐患，建立安全风险管控责任展开表，补强完善风险卡控措施，全风险管控责任展开表，补强完善风险卡控措施，全风险管控责任展开表，补强完善风险卡控措施，全风险管控责任展开表，补强完善风险卡控措施，强化责任认领，杜绝管控盲区。强化责任认领，杜绝管控盲区。强化责任认领，杜绝管控盲区。强化责任认领，杜绝管控盲区。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年
155、项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班80优选专业4.4.4.4.严格持证上岗管理，提升岗位操作能力，杜绝无严格持证上岗管理，提升岗位操作能力，杜绝无严格持证上岗管理，提升岗位操作能力，杜绝无严格持证上岗管理，提升岗位操作能力，杜绝无证人员上岗作业。证人员上岗作业。证人员上岗作业。证人员上岗作业。5.5.5.5.加强督导检查，提高施工安全管理水平，对安全加强督导检查，提高施工安全管理水平，对安全加强督导检查，提高施工安全管理水平，对安全加强督导检查，提高施工安全管理水平，对安全管理基础薄弱、现场安全失管失控、干部履责不到管理基础薄弱、现场安全失管失控、干部履责不到管理基
156、础薄弱、现场安全失管失控、干部履责不到管理基础薄弱、现场安全失管失控、干部履责不到位等及时进行预警，跟踪督查落实整改，促进提升位等及时进行预警，跟踪督查落实整改，促进提升位等及时进行预警，跟踪督查落实整改，促进提升位等及时进行预警，跟踪督查落实整改，促进提升安全管理制度化、规范化水平。安全管理制度化、规范化水平。安全管理制度化、规范化水平。安全管理制度化、规范化水平。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班81优选专业十五、吊车操作不当造成侧翻事故十五、吊车操作不当造成侧翻事故（一）事故概况（一）事故概况
157、2013201320132013年年年年8 8 8 8月月月月18181818日，上海某石油化工建筑公司达州化肥日，上海某石油化工建筑公司达州化肥日，上海某石油化工建筑公司达州化肥日，上海某石油化工建筑公司达州化肥项目部作业四队在待装库进行钢结构吊装作业，使项目部作业四队在待装库进行钢结构吊装作业，使项目部作业四队在待装库进行钢结构吊装作业，使项目部作业四队在待装库进行钢结构吊装作业，使用一台用一台用一台用一台8 8 8 8吨吊车进行屋面钢梁拼装，由班组长周某指吨吊车进行屋面钢梁拼装，由班组长周某指吨吊车进行屋面钢梁拼装，由班组长周某指吨吊车进行屋面钢梁拼装，由班组长周某指挥，吊车司机刘某操作
158、吊车，作业人员王某、黄某挥，吊车司机刘某操作吊车，作业人员王某、黄某挥，吊车司机刘某操作吊车，作业人员王某、黄某挥，吊车司机刘某操作吊车，作业人员王某、黄某等等等等5 5 5 5人配合。当屋面梁提升至约人配合。当屋面梁提升至约人配合。当屋面梁提升至约人配合。当屋面梁提升至约10101010米时，吊车右后支米时，吊车右后支米时，吊车右后支米时，吊车右后支腿下陷，导致吊车向后倾斜，起重臂和吊物砸落至腿下陷，导致吊车向后倾斜，起重臂和吊物砸落至腿下陷，导致吊车向后倾斜，起重臂和吊物砸落至腿下陷，导致吊车向后倾斜，起重臂和吊物砸落至中石化二建公司达州项目部彩钢办公室屋顶，造成中石化二建公司达州项目部彩
159、钢办公室屋顶，造成中石化二建公司达州项目部彩钢办公室屋顶，造成中石化二建公司达州项目部彩钢办公室屋顶，造成1 1 1 1名现场办公人员砸伤、一间办公房屋坍塌。名现场办公人员砸伤、一间办公房屋坍塌。名现场办公人员砸伤、一间办公房屋坍塌。名现场办公人员砸伤、一间办公房屋坍塌。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班82优选专业( (二）二） 事故直接原因事故直接原因1.1.1.1.作业吊车（作业吊车（作业吊车（作业吊车（8 8 8 8吨吊车）的选用不符合施工方案（施吨吊车）的选用不符合施工方案（施吨吊车）的选
160、用不符合施工方案（施吨吊车）的选用不符合施工方案（施工方案中为工方案中为工方案中为工方案中为25252525吨吊车）要求。吨吊车）要求。吨吊车）要求。吨吊车）要求。2.2.2.2.施工现场是回填土，吊车在作业前支腿部位没有施工现场是回填土，吊车在作业前支腿部位没有施工现场是回填土，吊车在作业前支腿部位没有施工现场是回填土，吊车在作业前支腿部位没有垫枕木，致使地面承载力不够引起吊车支腿下陷，垫枕木，致使地面承载力不够引起吊车支腿下陷，垫枕木，致使地面承载力不够引起吊车支腿下陷，垫枕木，致使地面承载力不够引起吊车支腿下陷，导致吊车倾斜。导致吊车倾斜。导致吊车倾斜。导致吊车倾斜。 运管公司运管公司运
161、管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班83优选专业（三）间接原因（三）间接原因1.1.1.1.作业前现场勘查不细致，未掌握影响吊装作业的作业前现场勘查不细致，未掌握影响吊装作业的作业前现场勘查不细致，未掌握影响吊装作业的作业前现场勘查不细致，未掌握影响吊装作业的因素。因素。因素。因素。2.2.2.2.现场作业对施工方案执行不到位，擅自变更方案，现场作业对施工方案执行不到位，擅自变更方案，现场作业对施工方案执行不到位，擅自变更方案，现场作业对施工方案执行不到位，擅自变更方案，使用小吨位吊车。使用小吨位吊车。使用小吨位吊车。使
162、用小吨位吊车。3.3.3.3.吊车操作人员违反吊车使用规定，未确认支腿状吊车操作人员违反吊车使用规定，未确认支腿状吊车操作人员违反吊车使用规定，未确认支腿状吊车操作人员违反吊车使用规定，未确认支腿状态就盲目进行吊装作业，最终导致吊车倾覆。态就盲目进行吊装作业，最终导致吊车倾覆。态就盲目进行吊装作业，最终导致吊车倾覆。态就盲目进行吊装作业，最终导致吊车倾覆。4.4.4.4.项目部机械管理人员对现场吊装作业监控不严、项目部机械管理人员对现场吊装作业监控不严、项目部机械管理人员对现场吊装作业监控不严、项目部机械管理人员对现场吊装作业监控不严、指导不利，未及时发现吊装作业中的隐患和问题。指导不利，未及
163、时发现吊装作业中的隐患和问题。指导不利，未及时发现吊装作业中的隐患和问题。指导不利，未及时发现吊装作业中的隐患和问题。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班84优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施1.1.吊装作业前，必须对吊装现场情况进行详吊装作业前，必须对吊装现场情况进行详细勘察，掌握影响吊装作业的各项因素，并细勘察，掌握影响吊装作业的各项因素，并制定切实可行的专项吊装方案。制定切实可行的专项吊装方案。2.2.吊车操作人员必须做到持证上岗，吊车指吊车操作人员必须做到持证上岗，吊车指
164、挥人员必须会熟练使用指挥手信号。挥人员必须会熟练使用指挥手信号。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班85优选专业3.3.吊装作业必须严格执行既定吊装方案和吊吊装作业必须严格执行既定吊装方案和吊车操作规程，落实车操作规程，落实“十不吊十不吊”、“八严禁八严禁”规定。规定。4.4.在高压线附近吊装作业时，必须注意与高在高压线附近吊装作业时，必须注意与高压线的安全距离。压线的安全距离。5.5.机械管理人员应对吊装作业严格盯控，发机械管理人员应对吊装作业严格盯控，发现违章操作及时制止。现违章操作及时制止。 运
165、管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班86优选专业十六、运输车辆事故十六、运输车辆事故（一）事故概况（一）事故概况2014201420142014年年年年3 3 3 3月月月月26262626日下午日下午日下午日下午5 5 5 5时时时时25252525分左右，电气化公司铁路分左右，电气化公司铁路分左右，电气化公司铁路分左右，电气化公司铁路中南通道项目部第四分部接触网作业队在收工后，中南通道项目部第四分部接触网作业队在收工后，中南通道项目部第四分部接触网作业队在收工后，中南通道项目部第四分部接触网作业队在收
166、工后，乘车牌号为晋乘车牌号为晋乘车牌号为晋乘车牌号为晋D4E357D4E357D4E357D4E357的双排座车，在山西省的双排座车，在山西省的双排座车，在山西省的双排座车，在山西省S425S425S425S425省省省省道北耽车段道北耽车段道北耽车段道北耽车段K35+550mK35+550mK35+550mK35+550m处，与一辆车牌号为冀处，与一辆车牌号为冀处，与一辆车牌号为冀处，与一辆车牌号为冀DK8299DK8299DK8299DK8299货车相撞，发生一起交通事故，当场死亡货车相撞，发生一起交通事故，当场死亡货车相撞，发生一起交通事故，当场死亡货车相撞，发生一起交通事故，当场死亡2
167、 2 2 2人，送人，送人，送人，送医院抢救无效死亡医院抢救无效死亡医院抢救无效死亡医院抢救无效死亡2 2 2 2人，重伤人，重伤人，重伤人，重伤3 3 3 3人，轻伤人，轻伤人，轻伤人，轻伤27272727人。人。人。人。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班87优选专业( (二）二） 事故直接原因事故直接原因司机由便道驶入国道时，没有认真司机由便道驶入国道时，没有认真瞭瞭望，与望，与一辆拉煤的大货车侧面相撞，是造成事故直一辆拉煤的大货车侧面相撞，是造成事故直接原因。接原因。 运管公司运管公司运管公司
168、运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班88优选专业（三）间接原因（三）间接原因1.1.1.1.项目部租赁外部大货车接送工，客货混装。项目部租赁外部大货车接送工，客货混装。项目部租赁外部大货车接送工，客货混装。项目部租赁外部大货车接送工，客货混装。2.2.2.2.项目部对租赁车辆司机安全教育考核不到位。项目部对租赁车辆司机安全教育考核不到位。项目部对租赁车辆司机安全教育考核不到位。项目部对租赁车辆司机安全教育考核不到位。3.3.3.3.跟班作业负责人道路交通安全意识淡薄，未能及跟班作业负责人道路交通安全意识淡薄，未能及跟班作业负责
169、人道路交通安全意识淡薄，未能及跟班作业负责人道路交通安全意识淡薄，未能及时劝阻和制止违章行为。时劝阻和制止违章行为。时劝阻和制止违章行为。时劝阻和制止违章行为。4.4.4.4.项目部安全教育、考核不到位，存在重进度轻安项目部安全教育、考核不到位，存在重进度轻安项目部安全教育、考核不到位，存在重进度轻安项目部安全教育、考核不到位，存在重进度轻安全的侥幸心理。全的侥幸心理。全的侥幸心理。全的侥幸心理。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班89优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施1.1.加
170、强对车辆管理和驾驶人员的安全教育，加强对车辆管理和驾驶人员的安全教育，督促其学习督促其学习交通安全法交通安全法，严格遵守交通，严格遵守交通规则。规则。2.2.加强施工运输车辆管理，杜绝客货混装等加强施工运输车辆管理，杜绝客货混装等违章现象。违章现象。3.3.加大对司乘人员的检查和考核力度，杜绝加大对司乘人员的检查和考核力度，杜绝惯性违章行为。惯性违章行为。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班90优选专业十七、不明有毒气体中毒事故十七、不明有毒气体中毒事故（一）事故概况（一）事故概况2013201320
171、132013年年年年5 5 5 5月月月月25252525日上午，苏州轨道交通集团有限公司日上午，苏州轨道交通集团有限公司日上午，苏州轨道交通集团有限公司日上午，苏州轨道交通集团有限公司在组织相关设计、施工单位召开现场协调会，研究在组织相关设计、施工单位召开现场协调会，研究在组织相关设计、施工单位召开现场协调会，研究在组织相关设计、施工单位召开现场协调会，研究处理苏州轨道交通处理苏州轨道交通处理苏州轨道交通处理苏州轨道交通2 2 2 2号线旺吴路站北端头井东侧电号线旺吴路站北端头井东侧电号线旺吴路站北端头井东侧电号线旺吴路站北端头井东侧电缆竖井内不明来源的积水事项，缆竖井内不明来源的积水事项，
172、缆竖井内不明来源的积水事项，缆竖井内不明来源的积水事项，9 9 9 9时左右，苏州轨时左右，苏州轨时左右，苏州轨时左右，苏州轨道交通集团有限公司项目工程师梁上升（男、道交通集团有限公司项目工程师梁上升（男、道交通集团有限公司项目工程师梁上升（男、道交通集团有限公司项目工程师梁上升（男、29292929岁、岁、岁、岁、 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班91优选专业、辽宁人）和中铁电气化局集团第一工程有限公司、辽宁人）和中铁电气化局集团第一工程有限公司、辽宁人）和中铁电气化局集团第一工程有限公司、辽宁人
173、）和中铁电气化局集团第一工程有限公司项目副经理郑金川（男、项目副经理郑金川（男、项目副经理郑金川（男、项目副经理郑金川（男、31313131岁、河北石家庄人）在岁、河北石家庄人）在岁、河北石家庄人）在岁、河北石家庄人）在查看该井内不明来源的积水时，因吸入不明有毒气查看该井内不明来源的积水时，因吸入不明有毒气查看该井内不明来源的积水时，因吸入不明有毒气查看该井内不明来源的积水时，因吸入不明有毒气体中毒。现场人员立即打电话报警，消防队到达现体中毒。现场人员立即打电话报警，消防队到达现体中毒。现场人员立即打电话报警，消防队到达现体中毒。现场人员立即打电话报警，消防队到达现场后立即展开施救，场后立即展
174、开施救，场后立即展开施救，场后立即展开施救，9 9 9 9点点点点28282828分左右郑金川被救出，分左右郑金川被救出，分左右郑金川被救出，分左右郑金川被救出，大约大约大约大约1 1 1 1分钟后梁上升被救出，分别由急救中心救护分钟后梁上升被救出，分别由急救中心救护分钟后梁上升被救出，分别由急救中心救护分钟后梁上升被救出，分别由急救中心救护车送往吴中区人民医院，梁上升于当日经抢救无效车送往吴中区人民医院，梁上升于当日经抢救无效车送往吴中区人民医院，梁上升于当日经抢救无效车送往吴中区人民医院，梁上升于当日经抢救无效死亡。郑金川于死亡。郑金川于死亡。郑金川于死亡。郑金川于5 5 5 5月月月月2
175、6262626日上午日上午日上午日上午9 9 9 9时心脏骤停，抢救至时心脏骤停，抢救至时心脏骤停，抢救至时心脏骤停，抢救至11111111时无效死亡。时无效死亡。时无效死亡。时无效死亡。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班92优选专业( (二）二） 事故直接原因事故直接原因1.1.1.1.项目部和甲方相关人员在发现井内有来源不明的项目部和甲方相关人员在发现井内有来源不明的项目部和甲方相关人员在发现井内有来源不明的项目部和甲方相关人员在发现井内有来源不明的污水时，下井查看过程中未采取安全防护措施，吸污
176、水时，下井查看过程中未采取安全防护措施，吸污水时，下井查看过程中未采取安全防护措施，吸污水时，下井查看过程中未采取安全防护措施，吸入入入入H2SH2SH2SH2S（臭鸡蛋气味）气体中毒。（臭鸡蛋气味）气体中毒。（臭鸡蛋气味）气体中毒。（臭鸡蛋气味）气体中毒。2.2.2.2.项目部副经理郑金川对潜在的安全风险认识不足项目部副经理郑金川对潜在的安全风险认识不足项目部副经理郑金川对潜在的安全风险认识不足项目部副经理郑金川对潜在的安全风险认识不足违章下井同时也未能及时阻止甲方相关人员，未对违章下井同时也未能及时阻止甲方相关人员，未对违章下井同时也未能及时阻止甲方相关人员，未对违章下井同时也未能及时阻止
177、甲方相关人员，未对狭小有限空间泄露的气体进行检测，盲目下井。狭小有限空间泄露的气体进行检测，盲目下井。狭小有限空间泄露的气体进行检测，盲目下井。狭小有限空间泄露的气体进行检测，盲目下井。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班93优选专业（三）间接原因（三）间接原因1.1.1.1.主要管理人员安全意识欠缺，对现场安全风险缺主要管理人员安全意识欠缺，对现场安全风险缺主要管理人员安全意识欠缺，对现场安全风险缺主要管理人员安全意识欠缺，对现场安全风险缺乏敏感性，日常安全培训学习不到位，缺乏必要的乏敏感性，日常安
178、全培训学习不到位，缺乏必要的乏敏感性，日常安全培训学习不到位，缺乏必要的乏敏感性，日常安全培训学习不到位，缺乏必要的安全常识。安全常识。安全常识。安全常识。2.2.2.2.项目安全风险辨识不全，缺乏必要的防护措施和项目安全风险辨识不全，缺乏必要的防护措施和项目安全风险辨识不全，缺乏必要的防护措施和项目安全风险辨识不全，缺乏必要的防护措施和现场监护。现场监护。现场监护。现场监护。3.3.3.3.在场人员紧急情况现场处置不当，未能及时有效在场人员紧急情况现场处置不当，未能及时有效在场人员紧急情况现场处置不当，未能及时有效在场人员紧急情况现场处置不当，未能及时有效地协助被害人脱离危险源。地协助被害人
179、脱离危险源。地协助被害人脱离危险源。地协助被害人脱离危险源。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班94优选专业（四）事故教训及防范措施（四）事故教训及防范措施1.1.1.1.加强有限空间作业基本知识教育培训，进入情况加强有限空间作业基本知识教育培训，进入情况加强有限空间作业基本知识教育培训，进入情况加强有限空间作业基本知识教育培训，进入情况不明的电缆井、密闭或狭小空间前应进行有害气体不明的电缆井、密闭或狭小空间前应进行有害气体不明的电缆井、密闭或狭小空间前应进行有害气体不明的电缆井、密闭或狭小空间前应进
180、行有害气体探测，不要随意进入情况不明的密闭空间。探测，不要随意进入情况不明的密闭空间。探测，不要随意进入情况不明的密闭空间。探测，不要随意进入情况不明的密闭空间。2.2.2.2.做好施工危险源的识别研判工作，对施工过程中、做好施工危险源的识别研判工作，对施工过程中、做好施工危险源的识别研判工作，对施工过程中、做好施工危险源的识别研判工作，对施工过程中、施工区域内所有可能造成安全风险的因素要进行全施工区域内所有可能造成安全风险的因素要进行全施工区域内所有可能造成安全风险的因素要进行全施工区域内所有可能造成安全风险的因素要进行全面的识别和研判，并制定切实可行的防范措施。面的识别和研判，并制定切实可
181、行的防范措施。面的识别和研判，并制定切实可行的防范措施。面的识别和研判，并制定切实可行的防范措施。3.3.3.3.加强对施工作业人员作业行为的管理，杜绝盲目加强对施工作业人员作业行为的管理，杜绝盲目加强对施工作业人员作业行为的管理，杜绝盲目加强对施工作业人员作业行为的管理，杜绝盲目作业行为。作业行为。作业行为。作业行为。4.4.4.4.做好应急救援预案的制定、学习、演练和落实工做好应急救援预案的制定、学习、演练和落实工做好应急救援预案的制定、学习、演练和落实工做好应急救援预案的制定、学习、演练和落实工作。作。作。作。 运管公司运管公司运管公司运管公司2018201820182018年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班年项目管理培训班95优选专业 谢谢谢！谢！运管公司工程管理部运管公司工程管理部二零一六年六月二零一六年六月二零一六年六月二零一六年六月 工程项目管理体系运行视频培训工程项目管理体系运行视频培训工程项目管理体系运行视频培训工程项目管理体系运行视频培训96优选专业
