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1、实实习习外外科科拾拾零零青岛大学医学院附属青岛大学医学院附属青岛市立医院青岛市立医院肖德常肖德常MD,PhD.2014.2.18病程记录的书写病程记录的书写病程记录是病人在院接受诊治过程及病情病程记录是病人在院接受诊治过程及病情变化的完整记录，是最重要的医疗内容之变化的完整记录，是最重要的医疗内容之一！一！书写时间：一般在下午书写时间：一般在下午4点书写，危重除外点书写，危重除外要求全面、真实、及时。要求全面、真实、及时。应认真，字迹规整清晰，不能涂改。应认真，字迹规整清晰，不能涂改。有恰如其分的分析和见解。有恰如其分的分析和见解。病程记录的书写病程记录的书写-2一般病程记录一般病程记录3天内
2、应该有主治医师查房记天内应该有主治医师查房记录，录，6天内有高级医师查房记录，术后天内有高级医师查房记录，术后3天天内有手术者查房记录。内有手术者查房记录。外科病程记录应该体现专科特色。比如骨外科病程记录应该体现专科特色。比如骨科记录内容：科记录内容：骨折石膏固定后骨折石膏固定后THA术后术后不能一味记录大面上的内容。不能一味记录大面上的内容。病程记录的书写病程记录的书写-2记录时间一般在下午记录时间一般在下午4点。点。对有意义的检查检验结果，要记录在病程对有意义的检查检验结果，要记录在病程记录中。记录中。记录新实施的治疗措施或停止的现行治疗记录新实施的治疗措施或停止的现行治疗措施。措施。对危
3、重病人的记录应迅速及时完成，并必对危重病人的记录应迅速及时完成，并必须随时将病情变化、处理、检查结果及上须随时将病情变化、处理、检查结果及上级医师意见，记入病程日志。级医师意见，记入病程日志。病程记录的书写病程记录的书写-2对住院超过对住院超过30天者，应写病史小结。天者，应写病史小结。病人转科、转院病人转科、转院(包括转出、转入包括转出、转入)、出院时，、出院时，应及时写好转、出院记录。应及时写好转、出院记录。病人出院时，应在上级医师指导下，及时病人出院时，应在上级医师指导下，及时完成出院记录，并敦请上级医师审核签字。完成出院记录，并敦请上级医师审核签字。十分注意十分注意自我保护性医疗行为。
4、自我保护性医疗行为。病程记录的书写病程记录的书写-2各种单据的书写及粘贴各种单据的书写及粘贴开具的一切申请检查单据，包括化验单、开具的一切申请检查单据，包括化验单、X线、线、CT、MRI等检查通知单及一般医嘱处等检查通知单及一般医嘱处方等，均应字迹清楚，上级医师签名后生方等，均应字迹清楚，上级医师签名后生效。效。会诊申请单一定会诊申请单一定写明会诊目的。写明会诊目的。各种检验检查报告要及时按规定贴在病例各种检验检查报告要及时按规定贴在病例中，保证病史资料的完整清晰。中，保证病史资料的完整清晰。病历整理病历整理每天下午每天下午34点查房以后，整理病历点查房以后，整理病历各种化验、检查结果各种化验
5、、检查结果-整理及粘贴整理及粘贴各种医疗措施的实施情况各种医疗措施的实施情况书写病程记录书写病程记录大病历书写大病历书写实习每个科室时，要书写实习每个科室时，要书写2分大病历，并送分大病历，并送请上级医师修改。请上级医师修改。书写要在充分采集病史资料的基础上进行，书写要在充分采集病史资料的基础上进行，如果发现上级医师病史中的描述与事实不如果发现上级医师病史中的描述与事实不符，应及时报请上级医师。符，应及时报请上级医师。书写要认真，字迹清晰，不能涂改。书写要认真，字迹清晰，不能涂改。科主任行政查房科主任行政查房治疗组例行查房治疗组例行查房教学查房教学查房查查房房查查房房在主任或上级医师查房前，准
6、备好所有医在主任或上级医师查房前，准备好所有医学资料。学资料。实习医生站在病员左侧。站在内圈，不要实习医生站在病员左侧。站在内圈，不要退缩。退缩。恰当报告所管理病员病史、检查结果、诊恰当报告所管理病员病史、检查结果、诊疗意见。疗意见。踊跃回答提问，善于提出问题。踊跃回答提问，善于提出问题。详细记录主任或上级医师查房医嘱，以便详细记录主任或上级医师查房医嘱，以便执行。执行。“袖珍口袋本袖珍口袋本”每天每天2次查房次查房查查房房外科换药外科换药尽快熟悉换药物品尽快熟悉换药物品换药包的内容及添加换药包的内容及添加提前了解创口、刀口情况提前了解创口、刀口情况先洗手，带好口罩帽子先洗手，带好口罩帽子具体
7、操作具体操作引流条（管）拔出注意引流条（管）拔出注意辅料的放置辅料的放置手术室手术室无菌原则是第一要务，无菌原则是第一要务，贯穿手术过程的始终贯穿手术过程的始终洗手、穿衣、站位、手的动作洗手、穿衣、站位、手的动作主动参与与被动受命主动参与与被动受命上台机会不能错过上台机会不能错过怎样掌握外科基本操作？多观摩、多实践怎样掌握外科基本操作？多观摩、多实践切皮、缝合的机遇切皮、缝合的机遇学习护理知识学习护理知识在完成医疗工作的同时，虚心学习护理技在完成医疗工作的同时，虚心学习护理技术。术。密切同护理人员的关系，做到思想上尊重、密切同护理人员的关系，做到思想上尊重、工作上配合，协同护士做好护理工作。工
8、作上配合，协同护士做好护理工作。向护士学习什么？向护士学习什么？病情观察病情观察打针、抽血打针、抽血对病人的护理及服务态度对病人的护理及服务态度她们的医学知识及心得她们的医学知识及心得勤快是秘诀勤快是秘诀向病人学习什么？向病人学习什么？病人是我们的老师病人是我们的老师学会聆听病人及家属对病情的描述、想法学会聆听病人及家属对病情的描述、想法和要求，因为这其中包含很多临床信息。和要求，因为这其中包含很多临床信息。不能没有耐心，不能忽视他们的任何一句不能没有耐心，不能忽视他们的任何一句话。话。妥当解决他们的心理问题妥当解决他们的心理问题交接班交接班在一个病区实习结束时，或在开始新的病在一个病区实习结
9、束时，或在开始新的病区实习时，应详细进行交接班。区实习时，应详细进行交接班。交接班前应彻底完成所有医疗任务，不留交接班前应彻底完成所有医疗任务，不留尾巴。尾巴。交接班时间一般在周日上午，有时也在周交接班时间一般在周日上午，有时也在周五下午五下午实习医师考勤制度实习医师考勤制度不准无故迟到、早退、旷工。不准无故迟到、早退、旷工。不准无故迟到、早退、旷工。不准无故迟到、早退、旷工。因病请假者，应持有医疗单位的疾病证明单，并因病请假者，应持有医疗单位的疾病证明单，并因病请假者，应持有医疗单位的疾病证明单，并因病请假者，应持有医疗单位的疾病证明单，并及时报告实习所在科室。及时报告实习所在科室。及时报告
10、实习所在科室。及时报告实习所在科室。实习期间一般不准请事假，特殊情况的须说明理实习期间一般不准请事假，特殊情况的须说明理实习期间一般不准请事假，特殊情况的须说明理实习期间一般不准请事假，特殊情况的须说明理由，或附必要的证明，经批准后方可离院。由，或附必要的证明，经批准后方可离院。由，或附必要的证明，经批准后方可离院。由，或附必要的证明，经批准后方可离院。事假一天的由带教医师批准；一天至三天的由教事假一天的由带教医师批准；一天至三天的由教事假一天的由带教医师批准；一天至三天的由教事假一天的由带教医师批准；一天至三天的由教研室主任批准；三天至一周的由教育科批准。研室主任批准；三天至一周的由教育科批
11、准。研室主任批准；三天至一周的由教育科批准。研室主任批准；三天至一周的由教育科批准。凡事假一天以上的须持有书面请假单。凡事假一天以上的须持有书面请假单。凡事假一天以上的须持有书面请假单。凡事假一天以上的须持有书面请假单。团结同志，增强集体主义观念团结同志，增强集体主义观念要以院为家，服从领导，处处维护实习组、要以院为家，服从领导，处处维护实习组、医院乃至医务界的声誉。医院乃至医务界的声誉。实习医生之间要互学互帮、取长补短、互实习医生之间要互学互帮、取长补短、互谅互让、助人为乐。谅互让、助人为乐。不与病人及其家属议论实习组、医院和医不与病人及其家属议论实习组、医院和医疗工作中的内部问题。疗工作中的内部问题。不争抢手术机会，不互不服气、互相拆台、不争抢手术机会，不互不服气、互相拆台、贬低别人、抬高自己。贬低别人、抬高自己。承前继后，继往开来承前继后，继往开来研究生的特殊任务研究生的特殊任务研究生的两难选择研究生的两难选择潜心攻读，辛勤工作，思维灵活，目标高远潜心攻读，辛勤工作，思维灵活，目标高远韩愈：韩愈：“业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随随”。微生物学奠基人巴斯德微生物学奠基人巴斯德(LouisPasteur)说：说：“在观察事物之际在观察事物之际,机遇偏爱有准备的头脑机遇偏爱有准备的头脑”。
