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1、妇产科常用操作12妇科检查范围：外阴 阴道 宫颈 宫体 附件 宫旁组织方法：阴道窥器 双合诊 三合诊 直肠-腹部诊适应症：疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者，体检者禁忌症：无性生活史者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；病情需要需患者及家属签字同意；危重症患者可先稳定病情再施行3操作方法器械准备 一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、肥皂水、生理盐水、固定液基本要求：关心 严肃 轻柔 温度男医生需有其他医务人员陪同排空膀胱，尿失禁者除外更换臀部垫单，每人一张4膀胱截石位5外阴部检查发育阴蒂阴毛皮肤黏膜有无畸形、水肿、赘生物尿道口阴道口处女膜6阴道窥器检查阴道阴道
2、口大小、松弛阴道壁黏膜阴道分泌物：量、颜色、性质、臭味7阴道窥器检查宫颈大小颜色外口形状有无糜烂、出血、撕裂、外翻、囊肿、赘生物宫颈细胞学检查（TCT）8910双合诊一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合阴道：松紧度、通畅度、深度宫颈：大小、形状、硬度、触血、举痛子宫：位置、大小、形状、硬度、活动度、压痛11双合诊检查附件：增厚、肿块、压痛肿块：位置、大小、形状、质地、硬度、活动度、边界、表面情况、于子宫的关系、有无压痛12三合诊食指入阴道，中指入直肠弥补双合诊的不足，进一步了解后倾或后屈子宫的大小扪清主韧带及宫旁组织13妇科检查注意事项置入阴道窥器时，应先用液体石蜡或肥皂水润滑窥器两叶前
3、端，如需行细胞学或宫颈刮片检查，则改用生理盐水腹肌紧张时，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸使腹肌放松双合诊时，两手指放入阴道如疼痛可用一指替代将手指深入肛门时，可嘱咐患者向下屏气，使肛门括约肌放松。14阴道分泌物检查适应症：常见阴道炎的鉴别诊断注意：窥器不涂润滑剂，取分泌物前24-48小时避免性交、阴道灌洗、局部用药；分泌物取出及时送检15细胞学检查目前常用薄层液基细胞涂片技术（TCT）标本采集前3天禁止性交、阴道检查、冲洗上药宫颈粘液较多时应用棉签擦去阴道出血时避免采集16妇科超声检查了解正常子宫大小、子宫内膜周期变化子宫占位性病变、畸形盆腔包块妊娠及其并发症子宫内膜异位症监测卵泡发育盆腔
4、、子宫内异物，如绝育器17产科基本查体宫高18产科基本查体腹围19产科四步触诊目的：用以了解子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接操作方法：孕妇排尿后仰卧于检查台上，暴露出腹部，双腿略屈曲分开检查者站于孕妇右侧，前三步面向孕妇，第四步面向孕妇足端20四步触诊胎头：圆而硬，有浮球感胎臀：宽而软，形状不规则胎背：平坦而宽肢体侧：高低不平可活动变形21产科基本查体胎心22产科医生的手23骨盆内测量对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。坐骨棘间径：两侧坐骨棘之间的距离。坐骨切迹宽度：骶棘韧带宽度。测量时期以妊娠2436周、阴道较松软时进行为宜。24骨盆外测量坐骨结节间径耻骨弓角度出口后
5、矢状径25宫颈改良Bishop评分指标指标0123宫颈口开大（cm）未开1-23-45宫颈管长度（cm）及消容（%）3（0-30）1.5（40-50）0.5（60-70）0（80）宫颈软硬度硬中软宫颈位置后中前先露部高低（-3+3）-3-2-10+1，+226（欣）普贝生促宫颈成熟Bishop评分6分外阴消毒后置于阴道后穹窿深处，旋转90度，横置平卧30分钟取出时只需轻轻牵拉终止带过强或过频宫缩，变态反应，胎心率异常时立即取出冷藏储存27米索前列醇促宫颈成熟价格低、易保存、作用时间长 宫颈不成熟6分25ug每6小时阴道放药一次，24小时不超过50ug禁止将药物压碎加用缩宫素应在最后一次米索放置
6、4小时以上破膜后观察羊水性状专人看护，记录28缩宫素引产和催产持续性小剂量静脉滴注给药，随时调整起始剂量为2.5U缩宫素溶于5%500ml葡萄糖溶液，每分钟8滴开始，根据宫缩、胎心情况，每15-20分钟调整一次充分混匀、先穿刺后加药、起始速度紧过快专人看护，实时记录谨防宫缩强直29产科阴查术检查者用双手洗净双手戴口罩帽子、戴无菌手套用无菌镊子取阴查罐中蘸满碘伏原液的纱布一块消毒外阴外阴消毒范围和顺序：阴裂、双侧小阴唇、双侧大阴唇、阴阜、会阴体、肛门检查者右手食指和中指轻轻进入阴道进行检查30内诊需了解宫颈容受情况，薄厚，有无水肿宫口扩张程度先露位置，胎头下降程度胎头水肿，颅骨重叠，矢状缝走向骨
7、盆情况31胎头变形变形（-）：颅骨正常，骨缝分开；变形（+）：骨缝紧贴，但无重叠；变形（+）：骨缝重叠1cm，指压不复位。32胎心监护检查注意事项胎心监护检查注意事项胎心监护的固定：宫腔压力探头应放置于宫底宫缩最强处，注意不要放置于肚脐处，胎心探头应置于胎心最清晰处。调试监护仪：开机，在子宫放松最好时调整宫腔压力基线至10mmHg（持续按压调整基线按钮约5秒钟），按压走纸按钮（record），保证正常走纸。记录开始监护时间：包括年，月，日，时，分；患者姓名、住院号。监护过程中患者应取平卧位，注意观察描记曲线的连续性，一般描记20分钟左右，可根据描记情况酌情增减时间。33胎心监护检查注意事项胎心
8、监护检查注意事项监护纸从监护仪上取下后应立即粘贴于化验粘贴单上，同时写出报告，包括基线，变异，CST或 NST，如：FHR140bpm,变异窄幅，CST(-)。在产时记录单上同时记录胎心监护报告，包括基线，变异，CST或NST。胎心监护报告为原始记录，不得随意丢弃，乱放。34产程中胎心监护的时机产程中胎心监护的时机入室活跃期人工破膜后胎心异常时35内诊人工破膜操作的指征产程进展欠佳（潜伏期延长、活跃期停滞）孕41周胎心监护异常羊水偏少前驱期长36内诊操作消毒外阴导尿内诊人工破膜内诊宫颈封闭胎心监护加强宫缩37人工破膜观察宫缩，于宫缩间歇期人工破膜，破膜后即刻听胎心，持续15秒以上；破膜后再次内
9、诊，了解：宫颈容受情况、薄厚、有无水肿、宫口扩张程度、先露位置、胎头下降程度、胎头水肿、颅骨重叠、矢状缝走向、骨盆情况；38宫颈封闭宫颈封闭：阿托品 0.5mg+2%利多卡因2-3ml或间苯三芬40mg，同时可80mg静脉注射,15分钟后重复；宫颈封闭部位：多点注射，一般取宫颈前唇10点、2点处；封闭后观察穿刺点有无出血，可纱布压迫注射点1分钟，以利止血。39内诊后操作破水后观察半小时，产程仍无进展可用催产素静点加强宫缩；严密监测产程及胎儿情况。40缩宫素点滴加强宫缩催产素点滴加强宫缩指征：原发或继发宫缩乏力用药：5%GS/乳酸林格氏液+催产素2.5u IV 滴速 8滴/分；点滴期间一定将手放
10、置于孕妇宫底处观察宫缩情况；每15分钟记录一次宫缩情况和胎心，酌情调整催产素速度和浓度；潜伏期宫缩要求：30-40”/3-4,强度（+）；活跃期 40”/2-3,强度（+）；41缩宫素点滴加强宫缩调出有效宫缩后行胎心监护检查；催产素使用最大量：2%，40滴/分；一般1%，30滴/分宫缩强直的处理：立即停止催产素点滴；立即舌下含服硫酸舒喘灵4.8mg，或25%硫酸镁10ml静脉慢推；吸氧；侧卧位；胎心监护；请上级医师到场。42羊水改变胎儿缺氧引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中；单纯羊水度无肯定的临床意义，度或度污染提示存在胎儿窘迫；如胎心率100次/分，且合并羊水度或
11、度粪染提示胎儿重度窘迫，应立即结束分娩。43接生术保护会阴的时机分娩机转局部加阴部神经阻滞麻醉会阴切开助娩新生儿复苏，处理，查体胎盘处理检查软产道裂伤或侧切缝合肛查44会阴侧切术45接生术46胎盘剥离征象子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；阴道口外露脐带自行下降变长；阴道有少量出血；用手在产妇耻骨联合上轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。47手剥胎盘术指征：胎儿娩出半小时胎盘仍未剥离，或在等待期间阴道有活动性出血；术前准备：开放静脉通路；杜冷丁 50mg，入壶；重新消毒外阴；操作者准备：刷手，穿隔离衣，更换消毒手套。48手剥胎盘术操作用一钳子固定脐带，轻轻往外牵拉脐带呈水平位；另一手
12、进入阴道并上行进入子宫；一手放于腹部上方，抓住子宫底，并在手剥胎盘时提供反方向的牵拉力以免子宫内翻；移动手指侧面直达胎盘的边缘；如果脐带已断离，一手进宫腔，探查整个宫腔直至确定胎盘和子宫壁间的分界线手指合拢在一起，从胎盘的附着部位分离胎盘，并用手的侧缘使胎盘和子宫壁之间逐步有一空间；49手剥胎盘术操作缓慢的沿胎盘床进行直到整个胎盘从子宫壁分离；抓住胎盘的手从子宫内退出；另一只手继续在宫底和退出的手之间反方向给与牵引力；检查子宫腔内，确认所有的胎盘组织已被取出；50手剥胎盘术操作助手按摩子宫底，促使子宫收缩；检查 胎盘的母面 ，确认是完整的，如有任何胎盘小叶或组织缺失还有胎膜缺失，要探查宫腔并取
13、出；必要时行清宫术；仔细检查并修补宫颈或阴道的裂伤或修补会阴侧切；51产后清宫术指征：胎盘或胎膜残留宫颈钳钳夹宫颈11点处；以胎盘钳缓慢通过宫颈内口，沿子宫前（后）壁逐渐滑入宫底，退出1cm，寻找胎盘附着部位，夹住胎盘后，小幅度、大范围钳牵，使胎盘逐渐剥离，以便大块或完整钳出胎盘；用大号钝刮匙顺宫腔四壁轻轻搔刮，动作轻柔；观察宫腔有无活跃出血及宫缩情况；52产后清宫术取下宫颈钳，如钳夹部位出血用纱布压迫片刻止血，擦净阴道血迹；出血较多时，可于宫颈注射缩宫素10U，必要时开放静脉点滴；卡孕栓1mg舌下含服或入肛；术后观察子宫收缩及出血情况，必要时请上级医生上台或产后3天复查B超。53宫颈裂伤的修
14、补一般不需麻醉，较深者可给与杜冷丁50mg入壶；助手按摩子宫并在宫底加压；取2把卵圆钳，一把挟在宫颈12点处作为起点，用另一把顺时针方向探查，二把卵圆钳相互轮流交替，除注意纵行裂伤外，要注意横裂伤或环脱；轻轻夹住宫颈，钳子轻轻夹在裂伤的两侧，2/0聚酯线连续缝合关闭裂伤，先从裂伤的尖端开始，第一针应超过裂口顶端0.5cm，因此处容易出血；末一针距宫颈外侧端0.5cm，以免日后引起狭窄；缝完后检查有无出血。54会阴裂伤55会阴裂伤分度度裂伤：仅有会阴皮肤、阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多；度裂伤：裂伤达会阴体肌层，肛提肌及筋膜可有不同程度的裂伤，有时沿阴道后壁两侧沟向上延伸，致使阴道下段后壁
15、呈舌状游离。更严重时可达阴道穹窿部，但未损伤肛门括约肌；度裂伤：皮肤、粘膜、盆底肌肉及部分或全部肛门括约肌裂伤，甚至包括直肠前壁。56会阴切开缝合术57会阴裂伤修补术术前局部麻醉加阴部神经阻滞麻醉；助手按摩子宫并在宫底加压；仔细检查阴道、会阴和宫颈；如果裂伤越过会阴部长且深，应查清有无度裂伤：放一手指进入肛门，轻轻的上抬手指、认清括约肌，感觉括约肌的张力或紧张度；用2/0聚酯线连续缝合阴道粘膜；58会阴裂伤修补术 在阴道裂伤顶端上方1cm处开始修补，连续缝合至阴道口水平；在阴道口处将阴道的两边缘对齐缝合；用2/0聚酯线间断缝合修补会阴肌肉，如果裂伤较深，用同样方法缝合第二层，关闭空腔；4号丝线间断缝合皮肤；行肛诊确定未缝到直肠。59注意事项修补时应有充分的照明，良好的暴露；解剖关系必须辨认清楚，出血点要结扎；将各层撕裂的组织按原有的解剖关系逐层修复；特别要注意会阴肌肉、筋膜的缝合，尽量恢复盆底的解剖，以免后遗膀胱、直肠膨出和子宫脱垂；阴道前壁接近尿道口的裂伤在缝合前应放置导尿管，使尿道口容易辨认。60
