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1、【指南】妇科腹腔镜诊治规范腹腔镜手术作为一种微创化的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院腹腔镜手术作为一种微创化的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术一起成为妇科手术的三大时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术一起成为妇科手术的三大基本技术。基本技术。腹腔镜手术的适应证与禁忌证腹腔镜手术的适应证与禁忌证( (一）最佳适应证一）最佳适应证腹腔镜手术通常作为首选手术方法，能有效地明确诊断并进行相应处腹腔镜手术通常作为首选手术方法，能有效地明确诊断并进行相应处理。理。1 1、急腹症：如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂等。、急腹症：如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵
2、巢囊肿破裂等。2 2、附件包块：如卵巢良性肿瘤、输卵管系膜囊肿、附件炎性包块等。、附件包块：如卵巢良性肿瘤、输卵管系膜囊肿、附件炎性包块等。3 3、内异症。、内异症。4 4、慢性盆腔痛。、慢性盆腔痛。5 5、不孕症。、不孕症。6 6、其他：如盆腹腔内异物、子宫穿孔等。、其他：如盆腹腔内异物、子宫穿孔等。( (二二) )选择性适应证选择性适应证腹腔镜作为可供选择的手术方法。腹腔镜作为可供选择的手术方法。1 1、子宫肌瘤：在腹腔镜下进行子宫肌瘤剔除术或子宫切、子宫肌瘤：在腹腔镜下进行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术等。除术等。2 2、子宫腺肌病：在腹腔镜下进行子宫腺肌病病灶切除或、子宫腺肌病：在腹腔镜下
3、进行子宫腺肌病病灶切除或子宫切除术等。子宫切除术等。3 3、早期子宫内膜癌、早期宫颈癌、早期卵巢交界性肿瘤、早期子宫内膜癌、早期宫颈癌、早期卵巢交界性肿瘤及卵巢上皮性癌（卵巢癌）等：在腹腔镜下进行肿瘤分及卵巢上皮性癌（卵巢癌）等：在腹腔镜下进行肿瘤分期、再分期手术以及早期宫颈癌保留生育功能的手术。期、再分期手术以及早期宫颈癌保留生育功能的手术。4 4、盆底功能障碍性疾病：进行腹腔镜盆底重建手术。、盆底功能障碍性疾病：进行腹腔镜盆底重建手术。5 5、生殖器官发育异常；进行人工阴道成形术等。、生殖器官发育异常；进行人工阴道成形术等。6 6、妊娠期附件包块。、妊娠期附件包块。7 7、其他需要切除子宫
4、和（或）附件的疾病等。、其他需要切除子宫和（或）附件的疾病等。（三）绝对禁忌证（三）绝对禁忌证1 1、严重的心、脑血管疾病及肺功能不全。、严重的心、脑血管疾病及肺功能不全。2 2、严重的凝血功能障碍、血液病。、严重的凝血功能障碍、血液病。3 3、膈疝。、膈疝。（四）相对禁忌证（四）相对禁忌证1 1、广泛盆腹腔内粘连。、广泛盆腹腔内粘连。2 2、巨大附件肿物。、巨大附件肿物。3 3、肌壁间子宫肌瘤体积较大（直径、肌壁间子宫肌瘤体积较大（直径10cm)10cm)或者数目较多或者数目较多（4 4个）而要求保留子宫者。个）而要求保留子宫者。4 4、晚期或广泛转移的妇科恶性肿瘤。、晚期或广泛转移的妇科恶
5、性肿瘤。腹腔镜围手术期处理腹腔镜围手术期处理( (一一) )术前准备术前准备1 1、术前检查：血尿常规、血型（包括、术前检查：血尿常规、血型（包括RhRh血型）、出凝血血型）、出凝血时间、肝肾功能、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、梅毒时间、肝肾功能、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、梅毒及及HIVHIV、心电图、胸片、心电图、胸片、B B超检查。必要时需完成心肺功超检查。必要时需完成心肺功能、超声心动图、宫颈细胞学、妇科肿瘤标志物、阴道能、超声心动图、宫颈细胞学、妇科肿瘤标志物、阴道分泌物及盆腹腔分泌物及盆腹腔MRIMRI、CTCT检查等。检查等。2 2、皮肤准备：按照腹部和会阴部手术常规，特别注意脐、
6、皮肤准备：按照腹部和会阴部手术常规，特别注意脐部清洁。部清洁。3 3、阴道准备：术前可酌情阴道冲洗。、阴道准备：术前可酌情阴道冲洗。4 4、肠道准备：手术前、肠道准备：手术前ldld口服泻药，必要时灌肠或清洁灌口服泻药，必要时灌肠或清洁灌肠，术前禁食肠，术前禁食6h6h以上。以上。5 5、膀胱准备：排空膀胱，导尿或留置尿管。、膀胱准备：排空膀胱，导尿或留置尿管。( (二二) )术后处理术后处理1、术后酌情决定进食、下床活动、留置尿管的时间。2、仔细监测体温、手术切口、皮下血肿或气肿、排气或排便状况等症状及体征变化，及时发现和处理术后并发症，必要时监测外周血象等指标。3、术后上腹部（尤其是膈肋部
7、）以及肩部疼痛一般不需特殊处理，必要时可给予口服止痛药。（三）围手术期用药（三）围手术期用药根据手术情况酌情使用抗生素预防感染腹腔镜手术基本要求腹腔镜手术基本要求1、体位：平卧位或者改良膀胱截石位。可放置举宫器及肩托，术中采用头低臀高位2、麻醉：首选全身麻醉。3、放置举宫器：对于已婚患者以及复杂腹腔镜手术应放置举宫器，便于手术操作：依据手术的不同：选择不同的举宫装置。4、气腹的建立：一般使用全自动高流量气腹机，使用CO2气体，腹腔内压力维持在12-15mmHg(lmHg=0.133kP)。5、切口选择与穿刺套管置入：第一穿刺孔可选择脐部或脐与剑突之间。脐部切口可选择脐轮上、下缘或脐部正中央切口
8、。一般先用气腹针形成气腹后再用直径为10mm的穿刺套管穿刺。在腹腔镜直视下于下腹两侧穿刺置入24个直径5-10mm的穿刺套管，然后进行手术。腹腔镜手术基本操作腹腔镜手术基本操作1、手术野的暴露：头低位使肠管移至上腹部，可充分暴露盆腔脏器，借助、手术野的暴露：头低位使肠管移至上腹部，可充分暴露盆腔脏器，借助举宫器摆动子宫可暴露子宫前、后方的组织结构，术者或助手用手术器械在举宫器摆动子宫可暴露子宫前、后方的组织结构，术者或助手用手术器械在腹腔内拨动或提拉相应组织、脏器，必要时分离粘连，以达到有效暴露手术腹腔内拨动或提拉相应组织、脏器，必要时分离粘连，以达到有效暴露手术野的目的。野的目的。2、组织切
9、割：可用电刀、剪刀或超声刀等进行组织分离、切割。、组织切割：可用电刀、剪刀或超声刀等进行组织分离、切割。3、组织分离：可依据术中情况分别选择锐性（用分离钳、剪刀、电刀等、组织分离：可依据术中情况分别选择锐性（用分离钳、剪刀、电刀等)、钝性（用剥离棒、吸引器或者钝性（用剥离棒、吸引器或者“花生米花生米”剥离子）或水压分离法。剥离子）或水压分离法。4、打结：体外打结和腹腔内打结。、打结：体外打结和腹腔内打结。5、止血：常用的止血方法有电凝、缝扎及夹闭血管、纱条压迫等方法。、止血：常用的止血方法有电凝、缝扎及夹闭血管、纱条压迫等方法。6、脏器、组织修复：多采用缝合方法。、脏器、组织修复：多采用缝合方
10、法。7、组织或标本取出：可通过穿刺套管直接取出：子宫或子宫肌瘤标本可用、组织或标本取出：可通过穿刺套管直接取出：子宫或子宫肌瘤标本可用组织粉碎器逐块切割取出，也可以通过阴道取出。组织标本建议使用标本袋组织粉碎器逐块切割取出，也可以通过阴道取出。组织标本建议使用标本袋取出。取出。腹腔镜手术并发症的预防和处理腹腔镜手术并发症的预防和处理(一)腹腔镜手术并发症发生的特点1、因腹腔镜为二维影像，视野有局限性，并发症发生概率增加且不易被及时发现开腹手术治疗。2、脏器损伤与穿刺、能量器械使用等相关。3、损伤类型可以为机械性损伤或者热损伤。4、损伤后腹腔镜的处理比较困难，可能需要开腹手术治疗。术中监测术中全
11、面监测血压、呼吸、心率等生命体征：监测脉搏、血氧饱和度及CO2分压：同时监测术中出血量。( (二二) )腹腔镜手术并发症的高危因素腹腔镜手术并发症的高危因素1 1、第一穿刺套管盲法置入。、第一穿刺套管盲法置入。2 2、二维影像，视野局限。、二维影像，视野局限。3 3、C02C02气腹的使用以及头低臀高位。气腹的使用以及头低臀高位。4 4、能量器械的使用。、能量器械的使用。5 5、盆腹腔粘连，肿瘤体积大或者位置特殊。、盆腹腔粘连，肿瘤体积大或者位置特殊。（三）常见的腹腔镜手术并发症及其防治（三）常见的腹腔镜手术并发症及其防治1 1、出血：包括腹膜后大血管、腹壁血管损伤出血以及手术野出血。、出血：
12、包括腹膜后大血管、腹壁血管损伤出血以及手术野出血。腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤：而脏器腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤：而脏器血管损伤多与手术操作相关。腹膜后大血管损伤是严重的并发症，血管损伤多与手术操作相关。腹膜后大血管损伤是严重的并发症，可能导致患者死亡。可能导致患者死亡。(1)(1)预防措施：掌握穿刺和手术操作技术，熟悉盆腹腔解剖。预防措施：掌握穿刺和手术操作技术，熟悉盆腹腔解剖。(2)(2)治疗措施：如发生腹膜后大血管损伤，建议立即开腹止血，并和治疗措施：如发生腹膜后大血管损伤，建议立即开腹止血，并和相关科室合作处理。相关科室合作处理。2 2、泌
13、尿系统损伤：包括膀胱和输尿管损伤。可为机械性损伤或者热损伤，其、泌尿系统损伤：包括膀胱和输尿管损伤。可为机械性损伤或者热损伤，其中热损伤在术中很难被发现，多为术后中热损伤在术中很难被发现，多为术后1 1 周左右出现症状。周左右出现症状。(1)(1)预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。者术中解剖输尿管。(2)(2)治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤放置导尿管引流，输尿管损伤放置双放置导尿管引流，
14、输尿管损伤放置双“J”J”管引流，如果上述治疗措施失败则管引流，如果上述治疗措施失败则进行手术治疗。进行手术治疗。3 3、肠管损伤：包括穿刺造成的机械性损伤，或者术中的机械性、热损伤，其、肠管损伤：包括穿刺造成的机械性损伤，或者术中的机械性、热损伤，其中热损伤在术中很难发现，多为术后出现症状，出现症状的时间和严重程度与中热损伤在术中很难发现，多为术后出现症状，出现症状的时间和严重程度与损伤的程度相关。损伤的程度相关。(1)(1)预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。者术中解剖输尿管。(2
15、)(2)治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤放置导尿管引流，输尿管损伤放置双放置导尿管引流，输尿管损伤放置双“J”J”管引流，如果上述治疗措施失败则管引流，如果上述治疗措施失败则进行手术治疗。进行手术治疗。4 4、气腹相关并发症：包括充气并发症以及、气腹相关并发症：包括充气并发症以及C02C02吸收后引起的吸收后引起的腹膜局部或全身的酸碱平衡改变。充气并发症包括皮下气肿、腹膜局部或全身的酸碱平衡改变。充气并发症包括皮下气肿、气胸及气栓。气胸及气栓。(l)(l)预防措施：提高穿刺技术，在形成气腹时，预防措
16、施：提高穿刺技术，在形成气腹时，充气速度不宜过快；尽量缩短手术时间：手术结束前充分冲充气速度不宜过快；尽量缩短手术时间：手术结束前充分冲洗盆腹腔：术后尽量排除残余气体。洗盆腹腔：术后尽量排除残余气体。(2)(2)治疗措施：出现皮下气肿，不需特殊处理：发生气胸时，治疗措施：出现皮下气肿，不需特殊处理：发生气胸时，应立即停止手术，监测应立即停止手术，监测COzCOz分压、血氧饱和度、气道压力等，分压、血氧饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气：气栓很少见，一旦发生可有生命危险。并进行胸腔穿刺抽气：气栓很少见，一旦发生可有生命危险。怀疑气栓发生时应立即停止充气，有条件时可进行中心静脉怀疑气栓发生时应
17、立即停止充气，有条件时可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体（或进行食管超声检查心脏内气体插管，抽取右心房内气体（或进行食管超声检查心脏内气体) )，其他抢救措施还包括输液、吸氧：出现肩部牵涉性疼痛，其他抢救措施还包括输液、吸氧：出现肩部牵涉性疼痛，一般不需特殊处理，必要时使用止痛药物。一般不需特殊处理，必要时使用止痛药物。5 5、其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝及恶性、其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝及恶性肿瘤切口种植等。肿瘤切口种植等。妇科腹腔镜手术的分级妇科腹腔镜手术的分级一级手术一级手术1、腹腔镜检查术2、输卵管绝育术3、盆腹腔组织活检术4、输卵管妊娠注药术5、轻度盆腔粘连松解术6、早期腹膜型内异症病灶烧灼术二级手术二级手术1、输卵管妊娠开窗术2、输卵管切除术3、输卵管功除未4、输卵管系膜及卵巢冠囊肿剥除术5、单纯卵巢囊肿剥除术6、卵巢部分或楔形切除术7、卵巢打孔术8、卵巢（或）附件切除术 阴道骶骨固定术阴道骶骨固定术1212、膀胱颈悬吊术、膀胱颈悬吊术1313、阴道成形术、阴道成形术1414、双角子宫成形术、双角子宫成形术1515、中孕期腹腔镜手术、中孕期腹腔镜手术跨学科手术跨学科手术1、膀胱内异症病灶切除术2、肠管内异症病灶切除术3、肠管修补术、4、血管修补术5、膀胱修补术 谢谢大家！谢谢观赏！谢谢观赏！
