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1、 出版社 医学分社内科护理学第六章第六章 第四节第四节 白血病的护理白血病的护理1 出版社 医学分社内科护理学 患者，男性，45岁。发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。体检：T 38，P 96次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 出版社 医学分社
2、内科护理学实验室检查：Hb 82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4109/L，原幼细胞20%，PLT：29109/L, 尿粪常规(-)。问题：（1）请写出护理诊断。（2）应采取哪些护理措施？ 出版社 医学分社内科护理学一、概述一、概述定义定义n n是一类造血干细胞的克隆性恶性是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。疾病。n n其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细胞其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细胞广泛而无控制地增生，并侵润、破坏全身各组广泛而无控制地增生，并侵润、破坏全身各组织器官。织器官。n n产生各种症状和体征，而正常造血功能受抑制，产生各种症状和体征，而正常造血功能受抑制，外周
3、血出出现幼稚细胞。外周血出出现幼稚细胞。n n临床上常有贫血、发热、出血和肝脾淋巴结不临床上常有贫血、发热、出血和肝脾淋巴结不同程度肿大等同程度肿大等表现。表现。 出版社 医学分社内科护理学一、概述一、概述发病情况发病情况n n发病率（我国）：2.76/10万n n恶性肿瘤死亡率：男为第6位，女为第8位，儿童和35岁以下成人中为第1位。n n急性慢性（5.5：1）n n男性发病率高于女性（1.81：1） 出版社 医学分社内科护理学 出版社 医学分社内科护理学 出版社 医学分社内科护理学 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病:又分为又分为3亚型：亚型：uL1型，型，原始和幼淋巴细胞以小细胞为主原
4、始和幼淋巴细胞以小细胞为主(直径直径12m)；uL2型，型，原始和幼淋巴细胞以大细胞为主（直径原始和幼淋巴细胞以大细胞为主（直径12m）；）；uL3型，型，原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。深。 出版社 医学分社内科护理学急性非淋巴性白血病急性非淋巴性白血病: 又分为又分为8亚型：亚型：u 急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型( Mo)；u 急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型(M1)；u 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型(M2)
5、；u 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(M3)；u 急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病(M4)；u 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病(M5)；u 急性红白血病急性红白血病(M6)；u 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病(M7)。9 出版社 医学分社内科护理学一、概述一、概述病因及发病机制病因及发病机制n n病毒因素：病毒因素：C C型型RNARNA逆转录病毒、人类逆转录病毒、人类T T淋巴细淋巴细胞病毒胞病毒- -（HTLV-1HTLV-1）n n电离辐射电离辐射n n化学因素：笨、氯霉素、保泰松、烷化剂等化学因素：笨、氯霉素、保泰松、烷化剂等n n遗传因素遗传因素 出版
6、社 医学分社内科护理学二、急性白血病临床表现二、急性白血病临床表现n n贫血n n发热n n出血n n器官和组织浸润的表现 出版社 医学分社内科护理学贫血贫血n n贫血往往是首发症状，且呈进行性，n n主要是由于正常红细胞生成减少。n n其特点为： 约半数病人就诊时已有重贫血： 呈正细胞正色素性贫血 出版社 医学分社内科护理学贫血贫血 出版社 医学分社内科护理学发发 热热 1. 1.半数的病人以发热为早期表现。半数的病人以发热为早期表现。 2.2.热度：可为低热、亦可高达热度：可为低热、亦可高达39- 4039- 40以上以上 3.3.感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈感染部位：全身各部，但
7、以口腔炎、牙龈 炎炎 、烟峡炎最常见，肺部感染、烟峡炎最常见，肺部感染、 肛周肛周炎炎 和肛周脓肿亦常见。和肛周脓肿亦常见。 4.4.病原菌：病原菌：常见致病菌为革兰阴性杆菌如肺常见致病菌为革兰阴性杆菌如肺 炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌 等，也可为病毒感染等，也可为病毒感染。 出版社 医学分社内科护理学发热发热 出版社 医学分社内科护理学出血出血-主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍-其特点为：1.近40%患者以出血为早期表现；2部位：全身各部，但以皮肤黏膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血；3急早粒易并发DIC。 出版
8、社 医学分社内科护理学出血出血 出版社 医学分社内科护理学 出版社 医学分社内科护理学器官和组织浸润的表现器官和组织浸润的表现1.1.肝、脾、淋巴结肿大：肝、脾、淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。多为轻至中度，巨脾罕见。2.2.骨骼和关节：骨骼和关节：胸骨下端局部压痛胸骨下端局部压痛 ， 也可以出现其他也可以出现其他骨关节疼痛骨关节疼痛3.3.眼部：眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明眼球突出、复视、失明4.4.口腔和皮肤：口腔和皮肤：齿龈侵润，增生、肿胀、皮肤真皮结节齿龈侵润，增生、肿胀、皮肤真皮结节5.5.中枢神经系统
9、白血病中枢神经系统白血病6.6.睾丸侵润睾丸侵润7.7.肺、心、消化道、泌尿道肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临等均可受累，但不一定有临床表现床表现 出版社 医学分社内科护理学肝脾肿大肝脾肿大 出版社 医学分社内科护理学颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大 出版社 医学分社内科护理学胸骨压痛胸骨压痛 出版社 医学分社内科护理学三、慢性白血病的临床表现三、慢性白血病的临床表现1 、慢慢性性期期 起起病病缓缓，早早期期常常无无自自觉觉症症状状，随随病病情情发发展展可可出出现现乏乏力力、低低热热、多多汗汗或或盗盗汗汗、体体重重减减轻轻等等代代谢谢亢亢进进的的表表现现。大大多多数数病病人人可可有有
10、胸胸骨骨中中下下段段压压痛痛。巨巨脾脾为为最最突突出出的的体体征征，并并可可引引起起左左上上、中中腹腹明明显显的的坠坠胀胀感感。慢慢性性期期可可持持续续14年年。 2 、加加速速期期 起起病病后后14年年间间70%的的慢慢粒粒病病人人进进入入加加速速期期，主主要要表表现现为为原原因因不不明明的的高高热热、虚虚弱弱、体体重重下下降降，脾脾迅迅速速肿肿大大，骨骨、关关节节痛痛以以及及逐逐渐渐出出现现贫贫血血、出出血血。白白血血病病细细胞胞对对原原来来有有效效的的药药物物发发生生耐耐药药。 3 、急急变变期期 加加速速期期历历时时几几个个月月到到12年年，即即进进入入急急变变期期，急急变变期期表表现
11、现与与急急性性白白血血病病类类似似，多多数数为为急急粒粒变变，约约20%30%为为急急淋淋变变。 出版社 医学分社内科护理学四、辅助检查四、辅助检查（一）血象（一）血象（二）骨髓（二）骨髓（三）血尿酸（三）血尿酸 出版社 医学分社内科护理学五、急性白血病的处理要点五、急性白血病的处理要点n n( (一一) )、对症支持治疗对症支持治疗n n1 1、高高白细胞血症的紧急处理白细胞血症的紧急处理n n2 2、防治、防治感染感染n n3 3、改善、改善贫血贫血n n4 4、防治、防治出血出血n n5 5、防治、防治尿酸性肾病尿酸性肾病n n6 6、纠正、纠正水、电解质及水、电解质及酸碱平衡失酸碱平衡
12、失调调 出版社 医学分社内科护理学(二)、化学药物治疗 分两阶段诱导缓解和缓解后治疗 表1 白血病常用化疗药物 出版社 医学分社内科护理学表2 急性白血病常用联合化疗方案 出版社 医学分社内科护理学(三)、中枢神经系统白血病的防治 由于化疗药物难于通过血-脑屏障，隐藏在中枢神经系统中的白血病细胞常是白血病复发的根源、尤其是急淋病人。 常用药物是甲氨碟呤，在缓解后鞘内注射，可同时加地塞米松以减轻不良反应。若甲氨碟呤疗效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘内注射，同时做头颅和脊髓放射治疗。 出版社 医学分社内科护理学(四)、骨髓移植 原理是先用全身放疗和强烈的免疫抑制剂尽量将病人体内白血病细胞最大可能全部杀灭，
13、同时充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓或外周血干细胞，使病人恢复正常造血功能。进行移植的时间，目前主张急性白血病第1次完全缓解时进行，年龄控制在50岁以下。 出版社 医学分社内科护理学六、六、慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病处理要点处理要点（1）化学治疗 化学药物有马利兰、羟基脲、氮芥类药物，其中首选马利兰，其次为羟基脲。（2）a-干扰素：a-干扰素具有抗细胞增殖作用。（3）伊马替尼（格列卫）： （4）异基因造血干细胞移植 是目前被普遍认可的根治性治疗方法。宜在慢性期待血象和体征控制后尽早进行（5）慢粒急变的治疗 同急性白血病的治疗方法。（6）其他 出版社 医学分社内科护理学七、护理诊
14、断七、护理诊断1、有损伤的危险:出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。2、有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。3、潜在并发症:化疗药物不良反应。4、活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。5、营养失调 低于机体需要量 与机体代谢亢进有关。6、悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。 出版社 医学分社内科护理学八、护理措施八、护理措施n n一般护理一般护理饮食：饮食：l l强食欲、增加营养、多饮水强食欲、增加营养、多饮水l l选择合适的进餐时间：选择胃肠道症状最轻的时间进选择合适的进餐时间：选择胃肠道症状最轻的时间进食，避免治疗前后食，避免治疗前后2 2小时内进
15、食小时内进食l l出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物l l必要时，遵医嘱治疗前必要时，遵医嘱治疗前1-21-2小时给予止吐药小时给予止吐药 出版社 医学分社内科护理学八、护理措施八、护理措施n n一般护理饮食：饮食：消息活动：代谢率高，适当限制活动消息活动：代谢率高，适当限制活动体位：左侧卧位体位：左侧卧位预防感染：保护性隔离预防感染：保护性隔离层流室层流室 消毒隔离环境、口腔护理、皮肤消毒隔离环境、口腔护理、皮肤 黏膜清洁卫生、肛周及会阴部清黏膜清洁卫生、肛周及会阴部清 洁卫生洁卫生 出版社 医学分社内科护理学八、护理措施八、护理措施 漱
16、口液的选择与含漱的方法一般选用生理盐水、朵贝液等交替漱口厌氧菌感染选用1%-3%过氧化氢溶液真菌感染用1%-4%碳酸氢钠溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液溃疡疼痛严重者可在漱口药内加2%利多卡因每次含漱时间15-0-20min，至少每天3次促溃疡面愈合药：碘甘油、溃疡贴膜、系锡类散、新酶素甘油等 出版社 医学分社内科护理学八、护理措施八、护理措施n n病病情情观观察察 生生命命体体征征、白白细细胞胞计计数数 感感染染征征象象、出出血血征征象象 脾脾脏脏大大小小、质质地地 出版社 医学分社内科护理学八、护理措施八、护理措施n n药物护理 静脉炎及组织坏死的预防和护理：l l 合合
17、理理选选用用静静脉脉：注注射射部部位位从从远远端端开开始始，每每次次更更换换注注射射部部位位，熟熟练练的的静静脉脉穿穿刺刺技技术术，避避免免穿穿透透血血管管；中中心心静静脉脉或或深深静静脉脉留留置置导导管管 出版社 医学分社内科护理学八、护理措施八、护理措施n n药物护理 静脉炎及组织坏死的预防和护理：l l 合合理理选选用用静静脉脉：l l避避免免药药物物外外渗渗：注注射射前前先先用用生生理理盐盐水水冲冲洗洗，输输注注完完毕毕后后再再冲冲洗洗，轻轻压压血血管管分分钟钟 出版社 医学分社内科护理学八、护理措施八、护理措施n n药药物物护护理理 静静脉脉炎炎及及组组织织坏坏死死的的预预防防和和护
18、护理理：l l 合合理理选选用用静静脉脉：l l避避免免药药物物外外渗渗：l l化化疗疗药药物物外外渗渗的的处处理理：疑疑有有或或发发生生外外渗渗时时，立立即即停停止止注注入入，不不宜宜立立即即拔拔针针，抽抽取取3 3- -5 5mml l血血液液; ;局局部部冷冷敷敷后后硫硫酸酸镁镁湿湿敷敷，可可用用普普鲁鲁卡卡因因局局部部封封闭闭l l紫紫外外线线照照射射，每每日日一一次次 出版社 医学分社内科护理学八、护理措施八、护理措施n n药药物物护护理理 静静脉脉炎炎及及组组织织坏坏死死的的预预防防和和护护理理： 骨骨髓髓抑抑制制 肝肝肾肾功功能能损损害害 出出血血性性膀膀胱胱炎炎环环磷磷酰酰胺胺 末末梢梢神神经经炎炎长长春春新新碱碱 心心肌肌几几心心脏脏传传导导损损害害柔柔红红霉霉素素、阿阿霉霉素素 皮皮肤肤色色素素沉沉着着、肺肺纤纤维维化化等等马马利利兰兰 出版社 医学分社内科护理学八、护理措施八、护理措施n n心理护理心理护理n n健康指导健康指导 生活指导生活指导 用药指导用药指导l l定期复查血象定期复查血象l l异常：出血、发热及骨关节痛异常：出血、发热及骨关节痛 个人防护个人防护 出版社 医学分社内科护理学Thank You
