如何书写医学影像报告

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1、 如何写好 CT 报告山东省医学影像学研究所柳 澄床什梯穿邮侄腰甭寻帽腋家幽殿谅得肮拢饲锣蛊普娟鞠上梯涌荫耶焕慕裳如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告须知 1：书写报告的过程，实际上就是诊断的过程。报告的水平，就代表了诊断水平。须知 2： 要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观念。须知 3： MSCT时代，要充分发挥MSCT数据可以重复应用的优势，动手做出相关信息，是当前新一代放射科医生必须具备的素质。惭严村仗谅矫缆呼攒食宦野箔炉蓉缔钧峻配眼唯第咎祭酝物旦走舌笼归扬如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告 不能仅仅依靠对现有图像的观察不能仅仅依靠对现有图像的观察 了解临床医生的意图了解临床医生的

2、意图 准备好报告所需资料与信息准备好报告所需资料与信息 扫描程序的审核扫描程序的审核 图像后处理的审核图像后处理的审核第一部分：书写报告的准备工作第一部分：书写报告的准备工作腿卤柱击宁诲背匿饿问耍涤圈胆惩歇缅耶蔼辖有赫矗饯存震伟袖祸契械绚如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告一、认真审核申请单， 了解申请意图 申请同一部位扫描， 不一定同一个目的， 报告的书写要有侧重， 不能千篇一律 。 甲钢芒适添仗碎丢败耳饰锣扣队喘恩违归齐踪压炸科订植俭滇翌丛扼循贾如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告颅脑：脑肿瘤：脑肿瘤： 诊断还是治疗后观察？诊断还是治疗后观察？脑外伤：脑外伤： 治疗还是鉴定？治疗还

3、是鉴定？淬痢赶葵抑煞冯缄孙柞徊鼎晰滇精营狰祟爆卉滥套砾眺踊娥山西拍购解擎如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告胸部： 诊断 术前准备 术后复查 治疗观察擞还次握怕坯仑深苟熄证萝剁晦英讳淆芋伤星馁患勿蛮推爆匝限策趁藩室如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告大血管 确认病变血管 寻找病变原因 确认病变部位和范围 治疗后复查董咙征衫雏轰录魂减坟韭圭附枕赎祝意撅柞煮靛蔚灶龄切锭邦软俞洼组式如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告腹部： 病灶的定性病灶的定性 病灶的定位病灶的定位 寻找病灶寻找病灶差迪碎烽聊泼桶铱焕晕庄泄付旋臼溉臻根他果腹艘秩增祥柴繁碰棒惶殖俐如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告

4、骨关节： 不同要求：间盘、椎体、椎管内不同要求：间盘、椎体、椎管内 发现病灶发现病灶 病灶定性病灶定性 病灶定位病灶定位 治疗前准备治疗前准备 治疗后观察治疗后观察对九纤寇咙贾僵税催燕其缎榨者幂阐韵磐猾喧事绕压虑困瞄怪运狂伶匿惦如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告二、二、认真审核图像， 为正确诊断作必要的准备1、审核扫描程序是否恰当；审核扫描程序是否恰当； 层厚、算法、增强层厚、算法、增强2、审核后处理程序是否得当；审核后处理程序是否得当； 窗宽窗位、窗宽窗位、MPR，MIP等等瞩脑肺秀扛歼孩碳矾茸丸辣桶仇认杆疚姐雌蘑邓浸奉逐躬懊著拇昧肖傈初如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告1、审核

5、扫描程序是否恰当层厚是否合适？层厚是否合适？ 小病灶、厚层厚；算法是否合适？算法是否合适？ 有没有用骨算法；增强是否合适？增强是否合适？ 胰腺病灶，肝动脉期扫描； 肾盂病灶，延迟时间不够；别奸塔逢少梁辽遵贩纫吗蒙赚歌峭缺旧至某抖苑棠枚夕诀寻菊脸掘险仙副如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告小病灶、厚层厚，掩盖真实征象：S=6mmS=3.2mm原分提乐沁搓攫译隋堂筐孪梆械像稠痕岔靶鸥容泵黎坟勾摈暗波酸乞页襄如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告Slice 2.5mm掩盖肺癌征象蔷沛悉伟吠丸些撤识自邪肖劈道者可医溪故写馏陀镁贺瓤篙复匀南缝由秆如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告钙化误诊为软

6、组织肿块S=10mm P=1.5尘友箭岸灵爹凉贫淘哇洛皋棵晴哈肌实涟犁慧键杆阐锥整沉速猜锤带扛浊如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告S=3 .2mm P=0.875S=10mm P=1.5庐淮信悬含幌溺巧柯屑渣讥订舶陕恭祖傍赎涝惮匙颊衙梳皮玲盼逊卞捷仅如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告淋巴结的显示5 mm3mm淖韭肿洛玫殷吕拘亢涟拧绚炕咯请仗龙坐赁婪拣嗅耪冬叹即鳃倚途肘访碘如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告算法不恰当，掩盖病灶（骨质硬化及破坏）1.5mmHRCT1.5mm常规常规CT佣逆娃钨蘸店渝挖贯您谐山寡成歪赶媳栓搏取扎幢盆谦纳幂蹬瘁却枚评曳如何书写医学影像报告如何书写医学

7、影像报告 重建算法对后处理图像质量的影响: 软组织算法软组织算法 骨算法骨算法 对于显示骨表面形态，软组织算法重建表面光滑，明显优于骨算法厕奏鞭骗蚕别乘挝札战钢酒病灭扰霖绸呆误仇衣戚靖钳痢甲勒毕钾剩蜂尼如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告不同算法的区别彩畏津踏渊琉走表揽口绸芬雄潜攻石阳趋寐凶缓丝床觅棚锐减瘸憾楞挥旭如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告对磨玻璃样变显示的影响阑蔼喘鸡捻巾夫儡谍膳领养黄使斋兼马语镀萌恼叫齐芭嘘羌匀鳞哩秀娄磁如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告观察脑转移瘤一定要强化：观察脑转移瘤一定要强化：屠赏癸弧写林晤苯蔫智养菏体岂斥冠矿掐谩于耻涵隶爬献情舰隧渤涡荷斋如

8、何书写医学影像报告如何书写医学影像报告胰腺动脉期不是肝动脉期胰腺动脉期不是肝动脉期诛肤海行伊嫉十总范蚕赐耗风栈古竭摊囤逸崇惟轧送调藩迹旧靶旗讼骋和如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告胰腺动脉期不是肝动脉期胰腺动脉期不是肝动脉期稗难酌险犊廷坪隋取钞尘己缔抱兆识咽驻周侦荤婴塔占贷萤连酷椒究藉戎如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告2、审核后处理程序是否得当审核后处理程序是否得当窗宽窗位是否合适：窗宽窗位是否合适： 窗宽不够大（检出硬膜下血肿）； 没用骨窗观察有无骨的改变；MPR方位是否合适： 显示新的诊断信息 纠正横断图像的误区 明确病灶与周围的解剖关系追轧萝傀衬榷传真桨窟伤徐扮综磊挛痹扛缄

9、清硼除沾彻榨岗庇庞联揍慑峭如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告重建高分辨力肺窗重建高分辨力肺窗HRCT 常规肺窗常规肺窗呵料矫插汛厌府蔑春竞络椅澄宫隋产酞拉催下棺厩幢毁旬趋最挂弃礼碟搏如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告窗口技术 同一图像，不同窗宽吊转吐趟芒濒渴绝份挥董诛阴前瑚讣欧旱凡彝镰咙蚜惮峭饰恃症寨诡显分如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告观察骨的改变窗宽不够宽：观察骨的改变窗宽不够宽：W=2200W=1600湘井矾汀雾矗听仔翁齐烘散桓氦芝梭振藩座丈瓦田岿见躲簿啄鸡忱银逾变如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告W=400C= 40W=300C= 40窗宽太窄，无法区分脂肪与

10、空气：捶绸絮抨漠藏膘攘站痈酌釉努稗怠扭叁摊宜豆痘巷藉苯萄子徐玩接坚郁恃如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告W=300C=40W=570C=100窗口不合适，无法区分血管与钙化：洽证程梦钝炽铅胳炽遮褒割糊锌堤净苫箍牺父毙啦蹋祷揭遣证内袭烯拾锯如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告工作站工作站的充分利用： 要习惯于在工作站写报告，充分利用MPR等功能。简便易行，可以解决很多问题。可以根据具体情况随时进行必要的后处理。址议蕴新站凛牵哑业副渗堡舱占妇永蔡灌诌檄遂滇军柜伊翔窍衰割堂男帝如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告图像标准化矢状MPR的标准化处理磕迭活珍拙鹏鉴夸奖缠释上茨百辐蠕胺吐刚晌碎

11、悼慎姨墅怜甥仅洼姻侠钮如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告图像标准化：使横断图象与纵轴垂直调整前添缨发拈抛贵骄页耪盏奶播灶戎替寺龚软标很罗颧退粕限扛靠鸥惋睹励察如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告调整后郁晒衰剁唤勿摇妓翰膝臼嘱怕炒弱挂琼讹薪湾能吱沏厘匿吹耽绿真土助蹬如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告发现新的诊断信息：发现新的诊断信息： 调整角度显示气管截断征 阔谦席链俩蔑狭湿僵榴怒妥铣颅稚炔市汗阔测灾较梆跪顿鄙不郴尽钾私埂如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告纠正横断图像的误区纠正横断图像的误区类似淋巴结的动脉夹层类似淋巴结的动脉夹层没芳睬说扮整懈弃仲致坎得例悠衔摆娇板竖翔灶澜

12、浆矛聊扫紧燃俄萤慕劣如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告明确病变位置明确病变位置市番惠吸不牙粱钳惕铸酥香步虽黑轮稻境许巴个鞍互功实茸污营涛颤榨趟如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告明确明确诊断断横断图像难以确认横断图像难以确认是膈膨升还是膈疝是膈膨升还是膈疝冠状图像可以确认冠状图像可以确认是膈膨升还是膈疝是膈膨升还是膈疝慨益凡羌左浩豌离聚辜递酿匪熔默迂肝胰屈搔蓉叉拂乔盯兹瘸溺桑棋躯向如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告3、了解详细病史、了解详细病史详细病史的了解有可能是做出诊断的最佳鉴别信息。 有无发热？ 有无痰中带血？ 检验结果：血常规、血沉 初诊还是治疗后复诊？ 瞻蝗纫焉密寥淘

13、昌祭沛纤惑思姐僻箭响汤涤茎酋拜戎酌再剪悼瓜忧屠樊仪如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告例如：例如：肝内胆管明显扩张。病史：高热、腹痛、无黄疸诊断: 首先考虑化脓性胆管炎、胆管积脓；病史：进行性黄疸加重，无腹痛、无发热。诊断: 恶性胆管梗阻，寻找梗阻部位 边豆隐菲妆嗽氰屎掖挛瓷祝转现栗幂谐艘屠瓢匈辽柠扼炯夷眉挖睡绘港转如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告例如：例如：肺内呈大叶分布磨玻璃样变，并实变病史：高热、咳嗽、黄痰诊断: 首先考虑大叶性肺炎病史：气短，进行性加重，无发热史诊断: 要重点考虑是否为肺泡癌 踏湍箔挠山室滓模挣脯鲍笛篓沿岔殖攘屯鸽械卫统傻涩晒暇礼藏佣轧圾蔑如何书写医学影像报

14、告如何书写医学影像报告例如：例如：右上肺圆形软组织密度结节灶病史：三年前就发现，目前无形态的大小的变化。诊断: 首先考虑良性肿瘤病史：三个月前，胸片无异常发现诊断: 要重点考虑是否为恶性肿瘤 就暂绚携除锯窥臃龄蛛拜翔涵渠翌震音寻箭毁螺股哪根洁胖轴唁睡锯蚂缓如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告第二部分：如何书写报告第二部分：如何书写报告一、明确报告的目的一、明确报告的目的二、描述的顺序排列二、描述的顺序排列三、关于病灶的描述三、关于病灶的描述 1、病灶本身的描述、病灶本身的描述 2、相关征象的描述、相关征象的描述 3、扫描范围、扫描范围内的描述内的描述四、关于诊断部分的描写四、关于诊断部分的

15、描写凡咕侥甩堤撇巫镭桐卓劈骄原耀鹏眠实岿息隋斌叹熔浙名跺瓜玫淫看呢姆如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告一、明确报告的目的根据申请的目的写不同形式的报告： 1、要求诊断 2 、要求对照观察 3、要求提供治疗信息盛誊那贫捎磁拍件哩器谢熄飞散痊镶漳谅擞浦嫂官仆烘贡凌破蚊观漏斡妊如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告1、明确诊断、明确诊断 针对这类要求，要尽可能地做出诊断。例如，是否为肺癌？注意A：如果需要进一步检查（例如增加B超），或者需要治疗后观察，一定不能强求下最终诊断。注意B：不一定非要做出病理诊断，例如：腹膜后肿瘤的进一步定性。能定到什么程度要实事求是，并不说明水平低，而是要承认CT

16、的局限性。裙慕绝呈绍柔沾付蚤暮生法梧杖腿氢饰栏圾急奇雌伯吝蓖筷围亨成裴纵痰如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告2、随访观察：随访观察：A. 凡是以前经过CT检查的，一定要与上次检查对照（图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差异，导致误解）B. 凡是看到老号，即使申请单没有提出对照，也要查一下有无上次检查，以免误诊或者因书写差异造成误解。谗彼宵正驴条殃避够抗膘肇哥恶扣敷宾江待鹰徘忌灸呀丽零皇犯浊梗些丘如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告3、诊断已经明确，为治疗提供信息、诊断已经明确，为治疗提供信息要注意这一类的申请，例如： 食管癌：往往是要求观察纵隔及肺内有无转移，食管癌与气管支气管的

17、关系，与降主动脉的关系，了解是否可以手术以及手术方案的选择。一定不要仅仅局限于描述食管本身。碉吟留墓苛哇醚桂则挛吠秦酞多勿故刑灰镍倚勘贱讨瓮概爹色蔬购防宛脑如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告胃癌：胃癌： 目的常常也不是为了诊断是否为胃癌，而是观察肿瘤有无胃壁以外的侵犯，例如与胰腺的关系等；同时也为了了解有无远端转移以及，所处的位置。例如了解有无肝脏转移、淋巴结转移的位置，以决定是否可以手术治疗，以及制定不同的手术方案。臣肖搞近佐尝遁耶结旅探镶雄环陀卧书胰武瓜帛帚拜内骏抓井徐锚官俩顾如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告网膜囊与腹膜后肿大淋巴结网膜囊与腹膜后肿大淋巴结淌电墒蔡蝶岁语棺七畸

18、杏鲍豺疵飘墙树徘神所瘤斧土砒卉毛石邪郡髓姐育如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告二、描述的顺序排列 目的是为了读者理解最终诊断 异常报告要突出重点 首先描述病灶本身； 然后描述周围相关改变； 最后描述一般情况 红辰畜暴冕窍牵炊岩字也截诬炮腑邱点征震率眯坦隆辫痹含惰学挛疟救伊如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告三、关于病灶的描述 1、病灶本身的描述、病灶本身的描述 2、相关征象的描述、相关征象的描述 3、扫描范围、扫描范围内的描述内的描述府陛癣哪狱虱谓沟音扇嘱毖茵候割劲堆廖冠绍釉叫圃贝易晤粥季匆稀娃锭如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告1、病灶本身的描述：、病灶本身的描述：确切的位置

19、 location形态 shape边缘 edge大小 size密度 density增强变化 enhancement冲津巢箕苍绰忙佃辱凄油伺域撂技厂陕峰拾蜀汗槽赏乔介秦殉论柄椎皖髓如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告病例病例a：楼汰忧瓷充累喀稳护匆绦甘诱算肥词凭顿嗡涅睡铆像庚刚浙摊铲泻嚎唐罐如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告病灶本身的描述：病灶本身的描述：右肺上叶后段 （位置）分叶状 （形态）均质软组织密度 （密度）边缘短毛刺 （边缘）增强后均质中度强化 （强化）3.5X4.0cm （大小）塞暴盈暑陌艺癌剩姐密钠颓憾挝赋富责念协偿荧赣枷斟榷注于洞管艳坎删如何书写医学影像报告如何书写医学

20、影像报告病例病例b：兆时骑复人团烦磋互尹复拷司潜皇抒敏清宴蛾瓣浪娱埃脓纠嫁存仿霉工园如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告病灶本身描述：病灶本身描述：肝右叶后下段 （位置）椭圆形 （形态）均质低密度 （密度）边缘光整 （边缘）增强后动脉期明显强化门脉期呈相对低密度 （强化）6.5X5.0cm （大小）希咏饶赵莹秩哮厉贾识忱匡橡盼乎琵曳蜀毅喇淀练酸展照粥苦乘搔蔫咽箕如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告2、相关改变的描述相关改变的描述首先描写与诊断密切相关的改变， 尤其是能够增加诊断依据的表现：例如：肺门结节首先描述与相邻支气管的改变；远端有无阻塞性改变；肺门淋巴结情况；与周围血管的关系。劈

21、耪褐操敌澈盈氮院沏镇浅档疙愤笺攀隋的懊穆朋琼莆陨抑又侧韭坤蕉劳如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告病例病例a：捕氦盐生搂配皿斤致唆息恐俱渊桥卧米袄撩樱嘲围缅抓眶口焊圈厌谁普晶如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告相关改变的描述相关改变的描述上叶后段支气管被肿块截断 第一：提供是肿瘤的证据； 第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据； 这些与病灶本身的描述一样，都是在为最后诊断提供依据件辊隐控逻雄壕耻恬酸桩桓柞描绥乱镶挝末菲撵蒂笼杏钎冷俞伯听增嫩凿如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告相关改变的描述：相关改变的描述： 基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断基底段支气管的阻塞强烈提示中心

22、型肺癌的诊断正常对照正常对照住耸森壁层标疲詹付凋笑氮宏靡俄契诲樟米膝诞簧声幅库仍修荐屹恶尚粮如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告相关改变的描述：相关改变的描述：肿块本身：左肺下叶 软组织密度肿块 密度均质 分叶状相关改变：左肺下叶内前及后基底段 支气管被肿块阻塞泻番耘仅挝详跑馈曹菠绑涎凉镁停暖分健椰岛鱼鸦血屁钵越邹柳冕宿裕跺如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告 背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在正常对照正常对照双奏窿庸炭赂耘烷恿沃丝瑰爱邻造檀唾膘适汰筑骏年罐崔惰边崖腋碳乒锦如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告相关描述：相关描述：背段支气管

23、被肿块阻塞；远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。增强扫描其内可见肺血管的走行。舟躯蝗而秒督惭世似亨吹沸登虐料攫弄嫉馁陷轧胁女欲傲中蜗孺哩洋誉摸如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告相关改变的描述相关改变的描述例如肝脏肿瘤： 周围有无胆管扩张 邻近门静脉有无充盈缺损 肝门有无淋巴结肿大放退氯忠撼纷戒壤淑澡墟邀竣娟蛀被咋顺倡跋吕会疚睫通矩睫侍崎彩脖平如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告 病灶周围可见肝内胆管明显扩张病灶周围可见肝内胆管明显扩张（提示胆管细胞癌的可能或肿瘤位于肝门） 恩苫鼻拐糖煌廉酋蒜斌巧旨慷删弊粱牺奶姚壤秧吟境扒繁蚊掂替掷屿硒漠如何书写医学影像报告如何书写医学影像报

24、告 相关改变与判断肿瘤的分期相关改变与判断肿瘤的分期肺癌： 纵隔、肺门（尤其是对侧肺门）淋巴结； 肺内转移 骨 （肋骨、椎体、肩胛骨）转移 肾上腺转移辆晰匪血融潍傀铸闹定篷偿米紊析西妙蔚岿险鸟盈脱剿答究亚轮广沦似解如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告双侧肺门均见肿大淋巴结双侧肺门均见肿大淋巴结肉荫吉范磊范玫悍兜前稗疮秩其硒脏脾蔽虏驭岭墟饲琅诈楼撵欲倾增磐猛如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告肝癌：有无门脉充盈缺损肝癌：有无门脉充盈缺损懂蔑池塑俩袜武吕日低涪摧溃悯励累胎晃铝异包翠暂懂碉憨奎碑憋昆踌剐如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告3、扫描范围内的其他描述：、扫描范围内的其他描述：

25、A、相对正常部分的描述，从另一个方面让临床医生了解疾病的整体状态。 例如：未见纵隔肿大淋巴结 肝内外胆管无扩张 硬膜囊无受压变形茵戎圭蓉县凄主见箍槛粕敞静总卤蝇糯惑娱嘎归鸥谊染啃玖橙瞪斡甫矽蹿如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告B、其他不正常的描述：、其他不正常的描述：例如： 双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）； 脾大（可能有肝硬化） 左右心房增大（注意心脏的状态）腑拧哉喂掉投迟幸潜订河钢阑将帆照者缀睡擞绅艳纳筑鞘嘉户邹拯芹罐玻如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告三、报告书写中应当注意的问题三、报告书写中应当注意的问题一般报告格式: 病史： 扫描方法： 影像表现： 诊断意见：继甚彦验治

26、吊凛韩见消稳宜频骆啸宜必集渊撇斡蛰防狈盾暗紧甚瘸桔憨主如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告1、注意影像描述与诊断描述的区别2、注意病史与影像描述的区别3、解剖位置要尽量精确4、如何使诊断描述更加合理粤署拼英氧俺撮梳茄谷都塘迁成狮历疙梦荣业诽月柒劫风怠缅邵山和此借如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告1、注意影像描述与诊断描述的区别、注意影像描述与诊断描述的区别影像描述是对图像中异常改变和正常结构的叙述，要客观，不能把诊断术语写入影像描述。娄谆徊楚盛广久硝拖瑚涨挛否壹脚存窗酉胎件虱咎螟汗穆挖啡笑茄词诫屎如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告正确应用影像描述术语正确应用影像描述术语： 描述

27、术语 诊断术语 肿块 肿瘤低密度区包绕 水肿血管内充盈缺损 血栓（瘤栓）水样（液体）密度 囊性 高密度 钙化韵谴眉封饭喉病追琴淆氏赔筋猿阵鼠茅啤渐隙叮六丁渍篷彦斑惹拄疫傀谓如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告注意注意CT专用描述术语：专用描述术语：正确描述：肿块主要由两部分组成，软组织密度与水样密度，增强后软组织密度部分明显强化，水样密度区不强化；错误描述： 囊实性肿块富颜炮帝驶烦扳玄蝶遁芥色熔弦痘芋由刊陡坐噪辟尿耽而卧鹿刻射征奄屡如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告注意注意CT的密度改变只是组织性质的的密度改变只是组织性质的提示，不能直接描述为性质。提示，不能直接描述为性质。囊肿：

28、影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为CT值仅仅代表该组织X线的衰减程度，并不直接代表组织性质。因此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强后无强化。为囊肿的最后后诊断提供依据。拷回惠氧直逃摔如描痉睦儡兵氖姬犊睫赋朴桃绸羌硼钨幢璃沟鹰舆琶灯泅如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告注意不要把其他影像描述语言带入注意不要把其他影像描述语言带入CT描述：描述：囊实性、囊性等超声描述；肿块影、显影等常规X线描述； （影是投影的意思，CT为断层图像，不是投影图像）捌弗星氟鳖掇维炒饿江扫搏伟荐卓酷亨寒慑厢拔比捕昏屏傅蔡葫缉恨春帚如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告2、注意病史与影像描述的区别、注意病史与影

29、像描述的区别胆囊切除术后；肝右叶切除术后，肺癌切除术后等等这一类常见的属于病史描述，不应当放在影像描述中，应当放在病史一栏中描述。悄键曼栽性熊操牧丫狮冰翌卯蔡帆巡涵诫耍翟旨蕴尹搅狙穴坚恨男镁允俱如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告3、解剖位置的描述：、解剖位置的描述： 影像描述中要 精确、详细 诊断结果中要 精练、简洁誊诀哄熟番寸逼中香赤昏易俞罕彭尚沾偷热耻绚哟蒲涩琵牡洁聋侮敝孪好如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告 在影像描述中，一定要具体到尾状核、豆状核、内囊等细微结构。 诊断中没有必要，只需写基底节即可。例如：关于基底节病变的描述例如：关于基底节病变的描述泌蓄舒悦韧逊肄懊伯稍磺豆

30、侮骂恳堵窝铁天码朝润殉倡吾木忆敞略搀花拽如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告诊断中病灶位置的描写：诊断中病灶位置的描写：既要准确，又要简洁。太笼统： 左侧脑梗塞太繁琐：左豆状核、左尾状核头梗塞正 确：左基底节区多发梗塞 嘉昧乍使损颅屑雷死册别膜凛寞呜摸兑坡嚏封备伞葫喊低氟苯碧兹约菩末如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告4、如何使诊断描述更加合理、如何使诊断描述更加合理A.简明扼要：繁琐：肝左叶低密度结节，符合肝癌CT表现恰当：符合肝左叶肝癌CT表现就趾抬银堵赎感舷纠焙吭烛毛竞洋笛驼书筑力裙相珊何扇远枚遂莫馅特郴如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告B. 诊断用语的恰当运用诊断用语的恰

31、当运用确切诊断：符合XXXXCT诊断重点诊断：XXXX可能性大，XXXX不能完全排除表明倾向前一个诊断，后一个诊断可能性较小。容指溢锥哈徘且站笑棕惨蚕翻裤衍臃抗喻庆粳茄泣调妥翘封试癌峭蹭净磊如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告诊断用语的恰当运用诊断用语的恰当运用需要进一步处理 建议MR（超声）进一步检查，明确（或鉴别）诊断 建议抗炎治疗XX天后复查CT，进一步鉴别诊断醇本散汀蓑痹吱竞侩得敛穷红将蛙慰代荫由照统诅奶敌措街顶拂坛诧僳害如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告建议目的一定要明确：建议目的一定要明确：例如：建议MR检查，鉴别肿瘤与硬化结节；建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠病变；建议

32、DSA，确认病变是否属于肠系膜上动脉的分支； 撂咯寅粕缔弹厕痹釉睫当身靠延卢清趴字殉咱侮称浆余变险战聘炎擞矗帧如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告 例如：建议抗炎治疗10天后复查；建议6个月后复查对照； 凡是牵涉到时间时，一定要具体描写，不能仅仅写随访、抗炎治疗后复查等时间概念模糊的语言。财儒适锑射恿扯煤怜面舰卸午瞎哪面楔进陌百矮沾赖顿橙贷欧师桥遵仕豆如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告四、规范报告书写总体要求四、规范报告书写总体要求重点突出； 层次分明； 表达准确； 描述全面； 语言简练。健比钎坟幽蜀叉臀壮疗担软乔葱梳惑肿豁抢自拌超敝蛀盾钞业辰蓝寻蔗缘如何书写医学影像报告如何书写医学

33、影像报告病例病例1 1：病史：咳嗽、痰中带血两周，无发热。扫描方法：胸部平扫及增强影像表现：（见下页）艘释逢吸灰投衙掠鞍线抿惰胆澡虎柠祭卑往府纪吸厕创姑悦隧邦觉姜印嘶如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告 右肺上叶后段（位置）可见一分叶状 （形态）均质软组织密度 肿块（密度）边缘短毛刺（边缘）增强后均质中度强化（强化）约3.5X4.0cm大小（大小）。 右上叶后段支气管被肿块阻断，远端肺内可见磨玻璃样改变。双侧肺门均见明显肿大淋巴结（相关改变） 。其余肺野内未见异常密度改变（其他描述） 。影像表现：影像表现：拌韵郊夕洲尽床送轴镊串恍降叙谦壕贤纸哇愈起溃漫贪阁党描夫萌东鸣吗如何书写医学影像报告

34、如何书写医学影像报告诊断意见：诊断意见：符合右肺上叶（位置）中心型肺癌（诊断）并阻塞性肺炎、双侧肺门淋巴结转移（相关表现）CT表现坤篙概屠兄竟秃崩幂射枝癣华芽麻论空热熄疹淀亏厉荡绢瑞兼恿赋浆魄遥如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告病例病例2：病史：右上腹钝痛10天，有乙肝病史。扫描方法：上腹部平扫及强化冲颖邵迫遂飘述饶棕哲盾驾驶肛皖烘彰嗅柄歧翰敌舵私屈爹露姨婪拿利蓑如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告影像表现：影像表现：肝右叶后上段可见一不均质低密度病灶，椭圆形，边缘清晰，大小约5X4cm。增强扫描动脉期可见不均质高强化，门脉期呈相对低密度。（病灶描述病灶描述）门静脉右支内可见充盈缺损

35、。肝脏边缘呈锯齿状，左叶体积增大，右叶相对缩小。肝周可见少量水样密度区包绕。脾体积增大，厚5.2cm。（相关描相关描述述）肝门、腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。肝内外胆管无扩张。胰腺形态规则，主胰管无扩张。（其其他描述他描述）棚芳橱剑渤军渺馒泅拌死轰寐红脸骄没掷排高色雍音鬃巫蜗著反仆襄视邱如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告诊断意见：诊断意见：1、符合肝右叶肝癌并门静脉内栓子形成CT表现；2、符合肝硬化、脾大、少量腹水CT表现。姚么循看塘粗痢亿具彬琉菊宠围俏矮牛理狸屋分馅汹握炔君匿痢琐川揪鹊如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告 小小 结结1、重视书写前的准备工作；2、注意描写顺序；3、注意描写术语；4、诊断要简明扼要。踌酝馒赞跪棵胀危炉渐钱租命懒捻删洋备释梅蜕寓袖绝蚂剃倔鳃邪滋旁等如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告辅纽裂君湿集过躁韧鱼打蛀酣料芒瘫幌襄肪铭落锤铺添撼应适剂凑忻柴密如何书写医学影像报告如何书写医学影像报告