《血栓与止血功能障碍性疾病专题讲座》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血栓与止血功能障碍性疾病专题讲座（95页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血栓与止血功能障碍性疾病 新乡医学院第一临床学院新乡医学院第一临床学院 内科学教研室内科学教研室 闫轶鹏闫轶鹏 1350 3433 5041350 3433 504概念病理生理分类临床表现实验室诊断防治第一讲 止血与血栓概述概念病因与发病机制临床表现与分型实验室检查诊断与鉴别诊断治疗第二讲ITP第一讲 概述概念病理生理分类临床表现实验室诊断防治复习复习 血栓：血栓：是在一定条件下，血是在一定条件下，血液有形成分在流动血液中，在血管液有形成分在流动血液中，在血管或心脏内膜表面形成的一种或心脏内膜表面形成的一种凝块或凝块或沉淀物沉淀物，它可发生于任何血管内。，它可发生于任何血管内。 止血：止血：则
2、是由于血管破裂在则是由于血管破裂在破裂部位产生破裂部位产生凝血块凝血块的过程的过程。血管壁血管壁血血 小小 板板凝血因子凝血因子抗凝系统抗凝系统纤维蛋白溶解系统血栓与止血的病理过程血液循环收缩收缩内皮细胞分泌内皮细胞分泌TF黏附黏附聚集聚集释放释放ATPC、PSTFPI凝血活酶形成凝血活酶形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白聚合体形成纤维蛋白聚合体形成FPDD-Dinner胶原纤维暴露胶原纤维暴露 组织损伤TFaPF3Ca+ aPF3Ca+a血管内皮损伤aa凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原1Ca+aaPF3凝血活酶凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白一、概念一、概念因止血机能异常因止血机能异常 自发性自发性出血
3、或轻度血管出血或轻度血管损伤后过度损伤后过度出血不止出血不止为特征的疾病为特征的疾病 出血出血性疾病性疾病在一定条件下，血液有形成分在血管或心脏在一定条件下，血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成内膜局部形成栓子栓子的过程称为血栓性疾病的过程称为血栓性疾病 由由于于止止血血与与抗抗血血栓栓平平衡衡功功能能失失调调所所致致的的临临床床综综合合病病征征，称称为为血血栓栓与与止止血血功功能能障障碍性疾病。碍性疾病。抗血栓止血血栓与止血调节机制血栓血管因素血管因素血血 小小 板因素板因素凝血因素凝血因素出血二、病理生理二、病理生理血管壁n血小板n凝血机制VWFTF 胶原胶原促促栓栓（一）血管因素（一）血
4、管因素平滑肌 胶原纤维胶原纤维 弹性纤维抗抗栓栓u-PAt-PAATTMTFPI血管内皮细胞受损血管收缩（一）（一）（二）（二）内皮细胞损伤后效应内皮细胞损伤后效应释放更多的释放更多的促栓促栓物质物质血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损VWF2. VWF（血管性血友病因子）血管性血友病因子）1. 内皮素、血管紧张素内皮素、血管紧张素 血管进一步收缩血管进一步收缩1926 芬兰Erik von Willebrand家族中发病者 32/66血友病？病人病人F:C1953.病人病人F:C正常血浆正常血浆病人病人F:C血友病血浆血友病血浆5. 凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白 (TM ) 启动蛋白启动蛋白C系
5、统系统 （抗凝）（抗凝） 4. 基底胶原暴露基底胶原暴露 F 启动启动内内源性凝血源性凝血3. TF 启动启动外外源性凝血源性凝血 （二）血小板因素（二）血小板因素血小板血小板 四处堵漏的快速反应部队四处堵漏的快速反应部队主要功能血栓形成参与止血膜内容物GPbGPbGPbGPbGPbGPaGPbGPaGPbGPavWFvWFvWFvWF收缩蛋白肌动蛋白等GPb-aGPb-aGPb-avWFGPb-胶 原 纤 维GPb-a纤维蛋白原纤维蛋白原GPb-a血小板血小板GPb-a纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板黏附血小板黏附聚集聚集血小板血小板血栓素血栓素A2 5HTPF3凝血反应
6、凝血反应F F前激肽释放酶高分子量激肽原高分子量激肽原Fa Fa诱导更多诱导更多的血小板的血小板聚集聚集ADP、肾上腺素肾上腺素血小板的释放反应血小板的释放反应缩血管缩血管前激肽释放酶前激肽释放酶血管因素血管因素血小板因素血小板因素有序、逐级放大的有序、逐级放大的激活激活凝血因子凝血因子纤维蛋白形成纤维蛋白形成白色血栓白色血栓红色血栓红色血栓（三）凝血因子的作用 生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。活化 始动因素是血管损伤 组织损伤TFaPF3Ca+ aPF3Ca+a血管内皮损伤aa凝血酶原纤维蛋白原1Ca+aaPF3凝血活酶凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白 13 组织损伤37PF3Ca+ 1
7、3aPF3Ca+9a89血管内皮损伤1212a1111a105211Ca+10a5aPF3凝血活酶2a1a激活因子 ,加速稳定性纤维蛋白形成反馈性加速凝血酶原凝血酶原向凝血酶凝血酶的转变，此作用远远强于凝血活酶的作用诱导血小板的不可逆性聚集，加速其活化和释放反应激活因子激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性凝血酶凝血酶1Ca+aaPF3凝血活酶反馈性加速凝血酶原向的转变，此种作用远远强于凝血活 血管壁受损TF 释放释放启动外启动外源凝血源凝血释放释放5-HTTXA2胶原暴露胶原暴露激活血小板激活血小板血小板血栓血小板血栓VWF血栓与止血的病理过程血栓与止血的病理过程血肿血肿压迫压迫血管血管收缩收缩
8、血流血流变变缓缓ET启动内启动内源凝血源凝血 血血栓栓形形成成止止 血血血栓与止血的病理过程血栓与止血的病理过程抗凝系统抗凝系统凝血系统凝血系统纤维蛋白纤维蛋白溶解系统溶解系统纤维蛋白纤维蛋白抗凝系统 细胞抗凝 体液抗凝 血管内皮细胞 单核巨噬细胞系统 抗凝血酶（AT）系统 蛋白（PC）系统 组织因子途径抑制物（TFPI） 1抗凝血酶（AT）系统： 包括AT和肝素 PSPCPSAPC凝血活酶凝血活酶TM凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原PF3Ca+a2蛋白（PC）系统 包括PC 、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM） 1Ca+aaPF3凝血活酶3组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI） F
9、aTF/aCa+PF3Ca+a血管内皮损伤aa凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原1Ca+aaPF3凝血活酶 组织损伤TFaPF3Ca+ aA AT TA AT TAPCAPCTFPITFPIAPC纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物（激肽释放酶-内源）（t-PA 、u-PA-外源） 纤维蛋白降解产物 （FDP）.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统成员： 交联纤维蛋白交联纤维蛋白D二聚体血管壁血管壁血血 小小 板板凝血因子凝血因子抗凝系统抗凝系统纤维蛋白溶解系统血栓与止血的病理过程血液循环收缩收缩内皮细胞分泌内皮细胞分泌TF黏附黏附聚集聚集释
10、放释放ATPC、PSTFPI凝血活酶形成凝血活酶形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白聚合体形成纤维蛋白聚合体形成FPDD-Dinner胶原纤维暴露胶原纤维暴露血管壁损伤血管壁受损出血 血栓形成血小板数量与活性血小板数量与活性升高血栓形成降低出血凝血机制紊乱凝血活性升高血栓形成降低出血F活性增强活性增强F活性增强活性增强高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症高凝血酶原血症高凝血酶原血症凝血活性增强凝血活性增强凝血活性降低凝血活性降低F缺陷缺陷 血友病甲血友病甲F缺陷缺陷 血友病乙血友病乙F缺陷缺陷 F缺乏症缺乏症F、缺乏缺乏 vit K缺乏、严重肝病缺乏、严重肝病纤维蛋白原缺陷纤维蛋白原缺陷 重症肝病、溶
11、栓治疗重症肝病、溶栓治疗 纤溶调节机制紊乱纤溶活性升高出血降低血栓形成三、分类血管壁血小板凝血抗凝血小板异常质量异常数量异常先天遗传和获得性生成减少再障白血病破坏增多ITP消耗过多DICTTP凝血抗凝外源性凝血功能障碍V-K缺乏症内源性凝血功能障碍血友病循环血中抗凝物质增多DIC血管壁异常遗传性遗传性毛细血管扩张症代谢性败血症、过敏性紫癜、坏血病、烟酸缺乏症等凝血抗凝血栓形成 易栓症血血栓栓与与出出血血性性疾疾病病四、临床表现四、临床表现n出血症状出血症状n血栓形成倾向血栓形成倾向n血栓与出血并存血栓与出血并存出血性症状出血性症状血管壁功能缺陷血小板异常皮肤粘膜自发性出血为主外伤后出血不止，或
12、者深部肌肉血肿、关节腔出血等。如血友病的出血如果表现为皮下出血：大面积的淤血斑 凝血功能缺陷血栓倾向血栓倾向出血与血栓并存出血与血栓并存五、实验室诊断五、实验室诊断筛选试验筛选试验确诊试验确诊试验 特殊试验特殊试验凝血异常筛选试验筛选试验出血时间毛细血管脆性试验血管异常血小板异常血块收缩试验 血小板计数出血时间毛细血管脆性试验活化部分凝血活酶时间凝血酶时间凝血酶原时间 APTTPTTT各因子血浆水平减低（血友病、vWD）严重凝血酶原、纤维蛋白原缺乏症（肝脏疾病、口服抗凝剂、肠道灭菌综合征、应用 肝素等）少数情况下可为单因子缺陷（遗传性），可作PT纠正试验鉴别之。往往为复合凝血因子缺陷往往为复合
13、凝血因子缺陷慢性肝病维生素K缺乏口服抗凝药敌鼠钠中毒 高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独立危险因素。增高严重肝病营养不良DIC减低老年人、慢性感染肿瘤、应激、口服避孕药期间等高凝状态DIC的高凝期、 血栓栓塞性疾病（心肌梗死 ） 易栓症.确诊试验确诊试验血管异常血小板异常凝血异常血vWF ET-1 TM血小板形态 平均体积血小板粘附、聚集功能 PF3有效性测定血小板颗粒膜蛋白 血小板相关抗体PGIb、b/a 血浆vWF含量 凝血第一阶段 凝血第二阶段 凝血第三阶段抗凝异常纤溶功能AT抗原及活性 凝血酶-抗凝血酶复合物PC及相关因子 F:C抗体 狼疮抗凝物/心磷脂类抗凝因子FDP及及D二聚体
14、二聚体测定测定纤溶酶原测定纤溶酶原测定纤溶酶原激活物测定纤溶酶原激活物测定纤溶酶原激活物的抑制物测定纤溶酶原激活物的抑制物测定病因学防治病因学防治: : 防治基础病防治基础病 避免使用一些药物避免使用一些药物自我防护：自我防护：对症：对症：止血：止血：替代、药物替代、药物 六、防治六、防治ITP1确定是否为出血性疾病 2大致区分使血管、血小板异常，或凝血障碍 3判断是数量异常或质量缺陷 4通过病史、家系调查等初步确定或获得性 5为先天性遗传性应行基因等分子生物学检查诊断步骤出血时间延长、血块收缩不良血小板计数正常血小板功能测定血小板计数减少骨髓检查血小板抗体测定n血小板形态观察n血小板粘附试验
15、n血小板聚集试验n其它 利用放免技术或单克隆抗体技术直接测定血小板膜糖蛋白Ib、b/a及血浆vWF含量等。中国队要射门了中国队要射门了 闪idiopathic thrombocytopenic purpura ITP 第二讲特发性血小板减少性紫癜新乡医学院一附院血液内科 张东辉提纲n概念n病因与发病机制n临床表现与分型n实验室检查n诊断与鉴别诊断n治疗一、概念机体的免疫功能紊乱产生抗自身血小板抗体血小板寿命缩短过度破坏生成障碍外周血中血小板减少出血症状急性型慢性型二、病因与发病机制n血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏血小板血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏血小板n细胞毒细胞毒T细胞直接破坏血小板细
16、胞直接破坏血小板n自身抗体损伤巨核细胞、抑制巨核细胞释放血小板自身抗体损伤巨核细胞、抑制巨核细胞释放血小板n细胞毒细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡细胞抑制巨核细胞凋亡二、病因与发病机制n急性ITP： 病因 病因不明的病毒感染等 发病机制 病毒相关性抗血小板抗体病毒抗原-抗体复合物血小板表面Fc受体+病毒组分结合于血小板表面改变了其结构自身抗体形成其抗原性发生改变单核巨噬细胞系统（脾）清除二、病因与发病机制n慢性ITP： 病因 多数不清 发病机制 血小板相关抗体 抗血小板抗体产生部位 血小板破坏的机制和场所 另：遗传因素 (与HLA-DRW9、HLA-DQW3阳性密切相关) 雌激素血小板破坏场所n必
17、须存在的三种物质基础： 抗原 抗体 巨噬细胞 主要器官：脾脏、肝脏、骨髓 三、临床表现n1.起病 成人隐匿 n2.出血倾向 大多轻而局限，易反复n3.乏力n4.血栓形成倾向n5.其他 四、实验室检查n血小板n骨髓象n其他 少数可有正细胞或小细胞低色素性贫血 少数可发现自身免疫性溶血Evans综合征原巨幼巨颗粒巨产板巨裸巨血小板n血小板计数减少n血小板平均体积偏大n出血时间延长骨髓象n1.骨髓巨核细胞数量正常或增加n2.巨核细胞发育成熟障碍n3.有血小板形成的巨核细胞显著减少n4.红系及粒单核系正常五、诊断n1、至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常n2、体检脾不大n3、骨髓巨核细胞增多或
18、正常，有成熟障碍n4、排除其他继发性血小板减少症六、鉴别诊断n血栓性血小板减少性紫癜（TTP）n纯巨核细胞再障n脾功能亢进n系统性红斑狼疮（SLE）n急性型与慢性型之间的鉴别血栓性血小板减少性紫癜发病机制:血小板血栓形成所致的消耗性血小板减少.临床上: 发热 血小板减少性紫癜 微血管性溶血性贫血 中枢神经系统 肾脏受累等 骨髓象巨核细胞增多但无成熟障碍， PAIg阴性。 五联征五联征三联征纯巨核细胞再障 为一特殊类型的再障 主要表现为骨髓巨核细胞减少 PAIg阴性。 脾功能亢进n有脾脏肿大及引起脾大的原发疾病n常伴有其它血细胞减少n骨髓呈增生象，部分可伴有类成熟障碍nPAIg阴性 系统性红班狼
19、疮n伴有多系统受损症状n伴有其它血细胞减少n抗核抗体及双链DNA阳性n可查到狼疮细胞急性型与慢性型之间的鉴别急性型慢性型年龄26岁多见2040岁多见性别无性别差异男女之比小于13诱因发病前多有上呼吸道感染史不明确，妊娠可使病情加重起病急性起病，伴有畏寒和发热慢性起病，多以月经过多为主出血症状重，有粘膜和内脏出血轻，皮肤紫癜和月经血多为主血小板计数常20109/L一般30109/L巨核细胞增多或正常，以原始、幼稚巨核细胞为主，无血小板形成多数增多，以颗粒型巨核细胞为主，无血小板形成血小板寿命16小时24小时以上病程多为自限性，26周可自愈慢性反复发作，可迁延数十年分型与分期n1.新诊断的ITPn
20、2.持续性ITPn3.慢性ITPn4.重症ITPn5.难治性ITP七、治疗n一般治疗和观察n糖皮质激素n脾切除n细胞毒类免疫抑制剂n急救处理n其它（一）糖皮质激素n原理n减少血小板抗体的形成及减轻抗原抗体反应n抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏n增强血管致密度，缓解出血症状n刺激骨髓造血及血小板向外周血释放n剂量和用法 首次诊断ITP的一线治疗首次诊断ITP的一线治疗（二）静脉输注丙种球蛋白 1.ITP的急症处理 2.不能耐受糖皮质激素或者脾切除前准备 3.合并妊娠或分娩前1.脾切除n原理: 切除了抗血小板抗体的产生部位和血小板破坏的场所n适应症：糖皮质激素治疗失败或对激素有禁忌症者，或者合并脾功能亢进者。ITP的二线治疗2.药物治疗n长春新碱 1mg/m2，慢速静脉滴注，维持68小时，每周一次。n环磷酰胺 50150mg/d，分次口服或静脉注射。46周一个疗程。n硫唑嘌呤 50150mg/d，分次口服，46周一个疗程n环孢素A 35 mg/kg/d，分次口服，46周一个疗程。ITP的二线治疗ITP的二线治疗n2.药物治疗 抗CD20单克隆抗体 血小板生成药物 （四）急救处理n血小板输注n大剂量免疫球蛋白n原理n用法n适应症n不足n大剂量甲基强的松龙五、其它nDanazoln氨肽素n小剂量肝素的应用n大剂量维生素C n止血药物的应用再 见
