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1、痴呆的精神行为痴呆的精神行为症状症状老年精神科十五病区吴越1老年痴呆的精神行为症状吴越背景背景n n老龄化社会带来脑功能疾病的增多。预计未来老龄人口还在不断增加预计未来老龄人口还在不断增加n n痴呆的患病率随年龄增长而增加。 6565岁以上痴呆患病率岁以上痴呆患病率3%8%3%8% 85 85岁以上痴呆患病率则达岁以上痴呆患病率则达30%30%以上以上 中国现有中国现有1.51.5亿以上亿以上6565岁老人，岁老人，700-800700-800万痴呆万痴呆患者患者n n对痴呆的研究已经突破了传统观念。痴呆的精神障碍已广泛引起各国学者的注意痴呆的精神障碍已广泛引起各国学者的注意2老年痴呆的精神行
2、为症状吴越BPSD概念的提出概念的提出n n在传统观念中，痴呆的标志就是认知功能的全面在传统观念中，痴呆的标志就是认知功能的全面减退减退 ，包括记忆和执行功能的逐步丧失，包括记忆和执行功能的逐步丧失 ，伴随以，伴随以进行性加重的失语、失用。进行性加重的失语、失用。n n19921992年，陆续有痴呆非认知症状的报道，包括抑年，陆续有痴呆非认知症状的报道，包括抑郁、精神病性症状、行为紊乱、昼夜节律紊乱等。郁、精神病性症状、行为紊乱、昼夜节律紊乱等。（是造成痴呆患者住院、（是造成痴呆患者住院、 照料者痛苦的主要原因照料者痛苦的主要原因 ）。）。n n为研究需要，为研究需要，19961996年，国际
3、老年精神病协会年，国际老年精神病协会（IPAIPA）将痴呆的精神障碍定义为痴呆的精神行为）将痴呆的精神障碍定义为痴呆的精神行为症状症状(behavioral and psychological symptoms (behavioral and psychological symptoms of dementiaof dementia，BPSD)BPSD)3老年痴呆的精神行为症状吴越BPSD 的发生率的发生率n nBPSD BPSD 的发生率在疾的发生率在疾病特定阶段高达病特定阶段高达70%70%- -90%90%（受调查地点、机构、受调查地点、机构、方法、诊断标准、样方法、诊断标准、样本数量、
4、时间等因素本数量、时间等因素不同，而产生差异不同，而产生差异）n nTrabuechiTrabuechi和和BianchettiBianchetti用用ADAD行为病理量表调行为病理量表调查查102102例例ADAD精神症状精神症状发生率（见表）发生率（见表）症状症状症状症状发生率发生率发生率发生率（%）感知觉感知觉 妄想妄想10-1310-13 错认错认23-5023-50 幻觉幻觉15-4915-49情感情感 抑郁抑郁可高达可高达8080 躁狂躁狂3-153-15人格人格 人格改变人格改变高达高达9090 行为问题行为问题高达高达5050 攻击攻击/ /敌意敌意高达高达20204老年痴呆的
5、精神行为症状吴越BPSD可能的发病机制可能的发病机制n n生化基础生化基础n n神经内分泌功能改变神经内分泌功能改变n n大脑结构的病理改变大脑结构的病理改变n n脑影像学研究脑影像学研究n n诱发因素诱发因素5老年痴呆的精神行为症状吴越BPSD的生化基础的生化基础1 1、 胆碱能系统的功能紊乱及胆碱乙酰基转移酶活胆碱能系统的功能紊乱及胆碱乙酰基转移酶活性的降低性的降低可引起意识水平下降、行为紊乱。可引起意识水平下降、行为紊乱。2 2、NANA和和 5-HT5-HT能系统的功能缺陷能系统的功能缺陷引起焦虑、恐惧、引起焦虑、恐惧、抑郁、坐立不安等。抑郁、坐立不安等。3 3、谷氨酸与、谷氨酸与DA
6、DA系统之间的不平衡系统之间的不平衡可能导致皮质可能导致皮质- -新纹状体新纹状体- -丘脑环路的功能障碍，从而出现精神症丘脑环路的功能障碍，从而出现精神症状。状。4 4、 - -氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）递质功能低下。）递质功能低下。6老年痴呆的精神行为症状吴越BPSD神经内分泌功能改变神经内分泌功能改变n n下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴肾上腺轴(HPA(HPA轴轴) )的活性增加。大脑的活性增加。大脑皮质和皮质下区生长激素抑制激素、血管加压素、皮质和皮质下区生长激素抑制激素、血管加压素、促肾上腺激素皮质激素、促肾上腺激素皮质激素、P P物质和神经肽物质和神经肽Y Y
7、水平明水平明显低于正常，而促生长激素神经肽肽链水平高于显低于正常，而促生长激素神经肽肽链水平高于正常。可能引起日夜节律紊乱、睡眠障碍、应激正常。可能引起日夜节律紊乱、睡眠障碍、应激不耐受、精神错乱等。不耐受、精神错乱等。n n地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验(DST)(DST)显示显示ADAD患者的患者的HPAHPA轴兴轴兴奋性过高。奋性过高。4040 6060 的痴呆患者有病理性的痴呆患者有病理性DSTDST结果。结果。7老年痴呆的精神行为症状吴越BPSD大脑结构的病理改变大脑结构的病理改变8老年痴呆的精神行为症状吴越脑影像学技术脑影像学技术 结构性结构性 脑显像技术脑显像技术计算机断层扫描
8、（CT）和磁共振显像(MRI) 功能性脑显像技术功能性脑显像技术 正电子发射断层扫描（PET）和单光子发射断层扫描（SPECT）9老年痴呆的精神行为症状吴越脑影像学技术（一）脑影像学技术（一）MIRMIRCTCT检查发现：检查发现：脑室大小、白质损害脑室大小、白质损害抑郁、病态情感、幻觉、抑郁、病态情感、幻觉、妄想性失认；妄想性失认；额叶损害额叶损害妄想；妄想；皮质下损害皮质下损害脱抑制；脱抑制；右额退化、右侧脑室增大，左额叶相对保存右额退化、右侧脑室增大，左额叶相对保存妄妄想性错认；想性错认；与皮质下病损，脑干、基底节和皮质失联系与皮质下病损，脑干、基底节和皮质失联系意意识模糊。识模糊。10
9、老年痴呆的精神行为症状吴越脑影像学技术脑影像学技术(二二)PETSPECT检查发现： AD 的精神行为症状与特定脑区功能的障碍有关，而不只是大脑弥漫性损伤的结果。不同程度的临床症状评分是由皮质代谢活动决定的。 前扣带回及前额叶内侧、背侧面、下侧面的代 谢降低妄想， 额叶代谢高而顶叶代谢低心境症状明显； 额叶代谢低而顶叶代谢高行为阻滞明显；不 同的心境症状可能由不同的病理生理机制所决定。11老年痴呆的精神行为症状吴越BPSD诱发因素诱发因素12老年痴呆的精神行为症状吴越BPSD临床特征临床特征 1 1、妄想妄想 被窃妄想多见。被窃妄想多见。 病人的妄想往往不系统、结构不严密，时有时无。病人的妄想
10、往往不系统、结构不严密，时有时无。2 2、幻觉幻觉 视幻觉多见，幻听。嗅幻觉和味幻觉较少见。视幻觉多见，幻听。嗅幻觉和味幻觉较少见。3 3 、情感障碍情感障碍 大约大约1/31/3的病人伴有抑郁（反应性抑郁）。轻度痴呆时，的病人伴有抑郁（反应性抑郁）。轻度痴呆时， 焦虑比较常见，痴呆较重时，情感平淡或淡漠日趋明显。焦虑比较常见，痴呆较重时，情感平淡或淡漠日趋明显。4 4 、攻击行为攻击行为 包括语言攻击和身体攻击包括语言攻击和身体攻击2 2类。类。最常见的攻击行为是骂人、违抗或抗拒为其料理生活，最常见的攻击行为是骂人、违抗或抗拒为其料理生活， 咬、抓、踢等。咬、抓、踢等。13老年痴呆的精神行为
11、症状吴越5 5 、活动异常活动异常 因认知功能下降，可出现多种无目的或重复的活动；因认知功能下降，可出现多种无目的或重复的活动；“ “徘徊症徘徊症” ”。6 6、饮食障碍饮食障碍 表现为饮食减少、体重减轻。大部分中晚期病人有营养表现为饮食减少、体重减轻。大部分中晚期病人有营养不良。不良。7 7 、生物节律改变生物节律改变眼快动睡眠减少，白天睡眠增加；眼快动睡眠减少，白天睡眠增加； 日落综合征日落综合征(sundown syndrome)(sundown syndrome)8 8 、性功能障碍性功能障碍不适当的性行为和性攻击不适当的性行为和性攻击14老年痴呆的精神行为症状吴越不同痴呆引起的不同痴
12、呆引起的 B P S D表现形式表现形式额叶痴呆额叶痴呆BPSDBPSD的突出表现为人格改变、淡漠、脱抑制症的突出表现为人格改变、淡漠、脱抑制症状、自知力缺失、注意力不集中和心境障碍。状、自知力缺失、注意力不集中和心境障碍。Dewy小体小体痴呆以视幻觉、意识模糊和睡眠障碍为突出症痴呆以视幻觉、意识模糊和睡眠障碍为突出症状，还有幻听、妄想、抑郁等。状，还有幻听、妄想、抑郁等。VD患者的人格保持完整患者的人格保持完整 ，抑郁较常见，抑郁较常见， 重症抑郁症状较多重症抑郁症状较多见，幻觉、妄想等的出现率不低于其他类型痴呆。见，幻觉、妄想等的出现率不低于其他类型痴呆。AD的的 BPSDBPSD包括行为
13、紊乱、妄想、人格改变、灾难反应、包括行为紊乱、妄想、人格改变、灾难反应、睡眠障碍等。睡眠障碍等。 15老年痴呆的精神行为症状吴越BPSD对痴呆预后的影响对痴呆预后的影响 痴呆的死亡率与认知功能损害程度及日常生活痴呆的死亡率与认知功能损害程度及日常生活能力下降的水平有关；能力下降的水平有关；BPSDBPSD可使痴呆患者的生可使痴呆患者的生存时间缩短。存时间缩短。 对于有任何对于有任何BPSDBPSD症状的患者，死亡的相对危症状的患者，死亡的相对危险度大约是无险度大约是无BPSDBPSD者的者的2.52.5倍，其中与死亡关系倍，其中与死亡关系最为密切的是抑郁症状。最为密切的是抑郁症状。16老年痴呆
14、的精神行为症状吴越BPSD评定量表评定量表痴呆病理行为评定量表（痴呆病理行为评定量表（BEHAVEBEHAVEADAD）柯恩柯恩- -曼斯菲尔德激越情绪行为量表（曼斯菲尔德激越情绪行为量表（CMAICMAI）加尼福尼亚痴呆行为问卷（加尼福尼亚痴呆行为问卷（CDBQCDBQ）SandozSandoz老年临床评定量表（老年临床评定量表（SCAGSCAG）神经精神问卷（神经精神问卷（NPINPI）17老年痴呆的精神行为症状吴越BPSD的治疗的治疗目的目的减轻患者症状减轻患者症状减轻家属或照料者的负担减轻家属或照料者的负担 减少患者意外的发生减少患者意外的发生 18老年痴呆的精神行为症状吴越BPSD的
15、治疗的治疗n n一般治疗一般治疗n n药物治疗药物治疗n n心理治疗和行为治疗心理治疗和行为治疗19老年痴呆的精神行为症状吴越一般治疗一般治疗 细致观察病情，注意症状演变； 掌握住院和门诊治疗指针；加强安全知识宣教和指导；精神科、神经科、综合学科等多学科治疗。20老年痴呆的精神行为症状吴越药物治疗药物治疗n n促智药促智药n n抗精神病药抗精神病药n n抗抑郁药抗抑郁药n n抗焦虑药抗焦虑药n n心境稳定剂心境稳定剂21老年痴呆的精神行为症状吴越促智药促智药 NMDANMDA调节剂调节剂 美金刚美金刚胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂(C h E I s ) (C h E I s ) 卡巴拉汀、他克
16、林和多奈哌齐卡巴拉汀、他克林和多奈哌齐 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂小剂量小剂量不良反应不良反应恶心、呕吐、腹泻、头晕、睡眠恶心、呕吐、腹泻、头晕、睡眠障碍等（胆碱功能亢进）障碍等（胆碱功能亢进） 22老年痴呆的精神行为症状吴越抗精神病药抗精神病药典型抗精神病药锥体外系反应、迟发性运动障碍锥体外系反应、迟发性运动障碍加重失用症状、加重失用症状、帕金森综合征帕金森综合征抗胆碱能不良反应抗胆碱能不良反应 加重认知功能缺加重认知功能缺损、心脏疾病损、心脏疾病过度镇静、直立性低血压过度镇静、直立性低血压 易使病人跌倒及易使病人跌倒及骨折骨折氟哌啶醇、奋乃静、舒必利氟哌啶醇、奋乃静、舒必利氟哌啶醇、奋乃
17、静、舒必利氟哌啶醇、奋乃静、舒必利因因因因心心血管系统不良反应、血管系统不良反应、抗胆碱能不良反应和锥体外系反应相对较轻，目前临抗胆碱能不良反应和锥体外系反应相对较轻，目前临床仍在使用较多。床仍在使用较多。23老年痴呆的精神行为症状吴越非典型抗精神病药 安全性优于经典药物，使用日渐增多，但增加脑安全性优于经典药物，使用日渐增多，但增加脑血管病、吸入性肺炎、糖尿病和体重风险血管病、吸入性肺炎、糖尿病和体重风险( (随年龄随年龄增高而减轻增高而减轻) )。 24老年痴呆的精神行为症状吴越安全原则安全原则老年患者代谢和排泄老年患者代谢和排泄能力衰退，容易发生能力衰退，容易发生药物蓄积，治疗剂量药物蓄
18、积，治疗剂量通常只需青壮年剂量通常只需青壮年剂量的的1 13 31 12 2，甚至，甚至更低。更低。 常用药物常用药物起始剂量（起始剂量（mg/d）利培酮利培酮0.51 奥氮平奥氮平2.55 喹硫平喹硫平l2.525 阿立哌唑阿立哌唑2.55齐拉西酮齐拉西酮102025老年痴呆的精神行为症状吴越抗抑郁药抗抑郁药n n三环和四环类抗抑郁药三环和四环类抗抑郁药 抗胆碱能和心血管系统不良反应，应慎用。抗胆碱能和心血管系统不良反应，应慎用。n n选择性选择性5 5 羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 （SSRIsSSRIs） 服用方便，药物过量也比较安全。服用方便，药物过量也比较安全。n n5-5-
19、羟色胺和去甲肾上腺素回收抑制剂羟色胺和去甲肾上腺素回收抑制剂 文拉法辛和米氮平用于老年人的临床研究还文拉法辛和米氮平用于老年人的临床研究还比比较少。较少。n n可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶A A抑制剂抑制剂：吗氯贝胺对老年非典型抑郁或吗氯贝胺对老年非典型抑郁或难治性抑郁可能有效，不得与其他抗抑郁剂联用。难治性抑郁可能有效，不得与其他抗抑郁剂联用。26老年痴呆的精神行为症状吴越SSRIs不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。各种SSRIs引起的上述不良反应的严重程度和频率可有不同27老年痴呆的精神行为症状吴越抗焦虑药抗焦虑药苯二氮卓类药，用于焦虑
20、、激惹和睡眠障碍的治苯二氮卓类药，用于焦虑、激惹和睡眠障碍的治疗疗长效制剂：地西泮、氯硝西泮、氟长效制剂：地西泮、氯硝西泮、氟西泮西泮中效制剂：阿普唑仑、劳拉西泮中效制剂：阿普唑仑、劳拉西泮 短效制剂：三唑仑、咪达唑仑短效制剂：三唑仑、咪达唑仑半衰期短的药物多用于入睡困难，半衰期长的药半衰期短的药物多用于入睡困难，半衰期长的药物适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。建议短期物适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。建议短期使用。使用。28老年痴呆的精神行为症状吴越心境稳定剂心境稳定剂卡马西平、丙戊酸钠有一定疗效。卡马西平、丙戊酸钠有一定疗效。碳酸锂的使用要谨慎，虽然对情绪不稳碳酸锂的使用要谨慎，虽然对情绪不
21、稳的攻击的攻击行为有效，但会引起谵妄。行为有效，但会引起谵妄。29老年痴呆的精神行为症状吴越心理治疗和行为治疗心理治疗和行为治疗记忆训练记忆训练行为矫正行为矫正 文体活动训练文体活动训练 日常生活能力训练 30老年痴呆的精神行为症状吴越参考文献参考文献 高之旭，盛建华. 痴呆病人的行为和精神症状 及治疗进展. 中国神经精神疾病杂志 张少靓, 高之旭. 非典型抗精神病药在老年精神病 患者中的应用. 山东精神医学 马辛. 老年痴呆的行为和心理症状. 国外医学精神病学分册 钱应菊,张燕,王加香等.老年痴呆患者行为和心理 症状的非药物性干预研究. 中国康复理论与实践 曹秋云,江开达,高之旭.痴呆的精神行为症状的 临床特征、基础及治疗研究进展. 中华精神科杂志.31老年痴呆的精神行为症状吴越谢谢！谢谢！32老年痴呆的精神行为症状吴越
