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1、血液病/恶性肿瘤患者IFI的诊断标准与治疗原则（第三次修订） 贵州省人民医院 郭鹏翔 2010年7月 贵阳1 1第一章节第一章节第一章节第一章节IFIIFIIFIIFIIFIIFI诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准1 1确诊确诊确诊确诊确诊确诊IFIIFIIFIIFIIFIIFI2 2临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断IFIIFIIFIIFIIFIIFI与与与与与与拟诊拟诊拟诊拟诊拟诊拟诊IFIIFIIFI2 2相关组织存在损害，在针吸或活检取得的组织中检获菌丝或球形体；或通常无菌而临检或放检支持存在感染部位，无菌术下取得标本，培养呈阳性从非粘膜组织用针吸或活检取标
2、本，通过组织或分子化学检获酵母菌细胞和或假菌丝；或通常无菌而临检或放检支持存在感染部位，无菌术下取得标本，培养呈阳性肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。血液真菌培养呈霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔尼非青霉的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。霉菌霉菌肺孢肺孢子菌子菌酵母菌酵母菌真菌真菌血症血症深部组深部组织真菌织真菌感感 染染3 3第一章节第一章节第一章节第一章节IFIIFIIFIIFIIFIIFI诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准1 1确诊确诊确诊确诊确诊确诊IFIIFIIFIIFIIFIIFI2
3、2临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断IFIIFIIFIIFIIFIIFI与与与与与与拟诊拟诊拟诊拟诊拟诊拟诊IFIIFIIFI4 4l l附录附录附录附录1 1 1 1: : 宿主因素：宿主因素：（1 1）中性粒细胞减少；）中性粒细胞减少；（2 2）体温）体温3838或或368 0.01-0.5 8-64 1.0-8 克柔念克柔念 0.12-0.25 16-64 0.5-8 0.12-0.25 16-64 0.5-8 热带念热带念 0.03-2 1.0-64 0.12-8 0.03-2 1.0-64 0.12-8 都柏林念都柏林念 0.03-0.5 0.5-64 0.06-8 0
4、.03-0.5 0.5-64 0.06-8 黄曲霉黄曲霉 0.01 0.06-4 0.01 0.06-4 烟曲霉烟曲霉 0.01 0.12-20.01 0.12-2黑曲霉黑曲霉 0.01 0.25-80.01 0.25-8土曲霉土曲霉 0.01 0.12-0.5 8 0.01-4 0.25-1.0 0.25-2 8-64 1.0-8 0.01-4克柔念克柔念 0.12-0.250.12-0.25 0.5-2 0.5-2 16-64 0.5-8 0.25-1.0 0.5-2 0.5-2 16-64 0.5-8 0.25-1.0热带念热带念 0.03-20.03-2 0.12-1.0 0.12-2
5、 1.0-64 0.12-8 0.12-4 0.12-1.0 0.12-2 1.0-64 0.12-8 0.12-4都柏林念都柏林念 0.03-0.50.03-0.5 0.5 0.12-1.0 0.5-64 0.06-8 0.03-0.12 0.5 0.12-1.0 0.5-64 0.06-8 0.03-0.12黄曲霉黄曲霉 0.010.01 0.12-0.5 1.0-4 0.06-4 0.06-1.0 0.12-0.5 1.0-4 0.06-4 0.06-1.0烟曲霉烟曲霉 0.01 0.12-0.5 1.0-2 0.12-2 0.12-0.50.01 0.12-0.5 1.0-2 0.12
6、-2 0.12-0.5黑曲霉黑曲霉 0.010.01 0.5 0.5-1.0 0.25-8 0.12-2 0.5 0.5-1.0 0.25-8 0.12-2土曲霉土曲霉 0.01 0.5 0.5-8 0.12-0.5 1.00.01 0.5 0.5-8 0.12-0.5 1.0研究共检测了各抗真菌药物对全球研究共检测了各抗真菌药物对全球10,63710,637株念珠菌、株念珠菌、1,4151,415株曲霉菌的体外抗菌活性株曲霉菌的体外抗菌活性MIC90MIC90值值 (g/ml)(g/ml) 111. Espinel-Ingroff A. Rev Iberoam Micol. 2003;20(
7、4):121-36.2. Denning DW. Echinocandin antifungal drugs. Lancet. 2003;362(9390):1142-1151.米卡芬净具有强效抗真菌活性，对临床常见真菌分离株的米卡芬净具有强效抗真菌活性，对临床常见真菌分离株的MICMIC值显著低于其他抗真值显著低于其他抗真菌药物菌药物2 2 ，尤其土曲霉对两性霉素，尤其土曲霉对两性霉素B B天然耐药，而米卡芬净对其有极高的活性天然耐药，而米卡芬净对其有极高的活性2727米卡芬净及常用抗真菌药物对念珠菌血症的治疗Lancet 2007;369:1519 NEJM 2006;347:2020CI
8、D 2007;45:883 Kullberg ECCMID 2004NEJM 2007:356(24):2472 CID 2003;36:1221药物治疗药物治疗有效率有效率1212周死亡率周死亡率米卡芬净米卡芬净100 100 vs.vs.两性霉素两性霉素B B脂质脂质体体3 mg/kg3 mg/kg89.6% vs. 89.5%89.6% vs. 89.5%40%vs.40%40%vs.40%米卡芬净米卡芬净100-150100-150 vs. vs. 卡泊芬净卡泊芬净 70/5070/5076%-71% vs. 72%76%-71% vs. 72%全部全部30%30%卡泊芬净卡泊芬净70
9、/50 vs. 70/50 vs. 两性霉素两性霉素B B 0.6-0.7 mg/kg0.6-0.7 mg/kg73%-62%73%-62%34%-30%34%-30%伏立康唑伏立康唑200 bid vs. 200 bid vs. 两性霉素两性霉素B B 氟康唑氟康唑 40040066%vs. 71%66%vs. 71%36% vs. 42%36% vs. 42%氟康唑氟康唑 800 vs. 800 vs. 氟康唑氟康唑+ +两性霉两性霉素素B 0.7 mg/kgB 0.7 mg/kg57% vs. 69%57% vs. 69%28282009版IDSA念珠菌病治疗指南推荐：米卡芬净可作为念珠
10、菌血症初始治疗、念珠菌病确诊治疗、经验米卡芬净可作为念珠菌血症初始治疗、念珠菌病确诊治疗、经验性治疗和性治疗和HSCTHSCT伴粒缺患者的预防治疗等伴粒缺患者的预防治疗等2929米卡芬净及常用抗真菌药物对曲霉病的治疗临床试验临床试验有效率有效率Herbrecht 2002Herbrecht 2002N=277 N=277 侵袭性曲霉病治疗（有效）侵袭性曲霉病治疗（有效）伏立康唑伏立康唑+OLAT 53% vs +OLAT 53% vs 两性霉素两性霉素B+OLAT 32% (B+OLAT 32% (P P0.0001)0.0001)Maertens 2004Maertens 2004N=83N
11、=83侵袭性曲霉病的补救治疗（有效）侵袭性曲霉病的补救治疗（有效）卡泊芬净卡泊芬净45% (45% (治疗超过治疗超过7 7天时达天时达56%)56%)Kohno S.2001Kohno S.2001N=70N=70曲霉病一线治疗曲霉病一线治疗米卡芬净米卡芬净侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病60%60%； 慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病67%67%； 肺曲霉肿块肺曲霉肿块55%55%Denning 2006Denning 2006N=225N=225- -单药单药- -联合联合侵袭性曲霉病一线治疗或补救治疗（有效）侵袭性曲霉病一线治疗或补救治疗（有效）米卡芬净米卡芬净一线：一线：50%50%
12、； 补救：补救：41%41%一线：一线：29.4%29.4%； 补救：补救：34.5%34.5%OLAT: 其他获准抗真菌治疗其他获准抗真菌治疗CID 2004:39:1563 NEJM 2002;347:408Scand J Infect Dis. 2004;36(5):372-9. J Infect 2006;53:33730302009版IDSA指南推荐：米卡芬净为侵袭性肺曲霉病的替代治疗米卡芬净为侵袭性肺曲霉病的替代治疗临床应用中，伏立康唑肝毒性明显，视觉障碍多见，卡泊芬净价格昂贵，因此米卡芬净可作为伏立康唑的最佳替代选择用于肺曲霉病的治疗3131小 结米卡芬净广谱覆盖常见念珠菌、曲霉
13、和卡氏肺孢子菌米卡芬净抗真菌活性明显高于其他抗真菌药物米卡芬净治疗念珠菌血症、肺曲霉病疗效确切，为多个指南推荐用药3232要选择安全性高的抗真菌药物要选择安全性高的抗真菌药物要选择安全性高的抗真菌药物要选择安全性高的抗真菌药物3333重视三类特殊人群肝功能不全患者肾功能不全患者使用免疫抑制剂者3434ICUICU：原发肝病、多器官功能衰竭、药物性肝损害：原发肝病、多器官功能衰竭、药物性肝损害血液科：伴有基础肝脏疾病的血液病患者，药物性血液科：伴有基础肝脏疾病的血液病患者，药物性肝损害肝损害移植科：基础肝病、肝脏移植后、其他器官移植后移植科：基础肝病、肝脏移植后、其他器官移植后并发的肝功能不全患
14、者、药物性肝损害并发的肝功能不全患者、药物性肝损害呼吸科：伴有原发肝病、重度肺感染所致的肝损害、呼吸科：伴有原发肝病、重度肺感染所致的肝损害、抗生素肝损害抗生素肝损害肝功能不全的患者3535肝功能不全患者选择抗真菌药物时需要考虑的问题避免避免肝毒性肝毒性 已有肝功能不全，应避免选用肝毒性明显的药物已有肝功能不全，应避免选用肝毒性明显的药物避免使用经避免使用经肝肝CYP450CYP450酶系酶系代谢药物代谢药物 肝功能不全时肝功能不全时CYP450CYP450酶系活性和数量下降，药物代酶系活性和数量下降，药物代谢速率和程度减低，需监测血药浓度或调整用量谢速率和程度减低，需监测血药浓度或调整用量避
15、免避免药物间相互作用药物间相互作用 尽量选择药物间相互作用少的抗尽量选择药物间相互作用少的抗IFIIFI药物，以减少药物药物，以减少药物性肝损害性肝损害3636常用抗真菌药物代谢1.FDA药品处方信息（http:/）2.12. 中华内科杂志.2007,46(7):607-610. 抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药代谢途径代谢途径代谢途径代谢途径两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B及脂质体及脂质体及脂质体及脂质体代谢不明确代谢不明确代谢不明确代谢不明确1 1 1 1，经肾缓慢排出，经肾缓慢排出，经肾缓慢排出，经肾缓慢排出12121212三唑类三唑类氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑肝脏代谢清除少
16、，肝脏代谢清除少，肝脏代谢清除少，肝脏代谢清除少，80%80%80%80%以上经尿以原形排出以上经尿以原形排出以上经尿以原形排出以上经尿以原形排出1 1 1 1伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑经肝脏经肝脏经肝脏经肝脏CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4代谢代谢代谢代谢1 1 1 1伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑经肝脏经肝脏经肝脏经肝脏CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19N-N-N-N-氧化代谢氧化代谢氧化代谢氧化代谢1 1 1 1棘白菌素棘白菌素棘白菌素棘白菌素卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净肝脏水解及肝脏水解及肝脏水解及肝脏水解及N-N-N-N-乙酰化为主乙
17、酰化为主乙酰化为主乙酰化为主1 1 1 1米卡芬净米卡芬净米卡芬净米卡芬净肝脏代谢为主肝脏代谢为主肝脏代谢为主肝脏代谢为主1 1 1 13737常用抗真菌药物对肝功能的影响肝功能肝功能肝功能肝功能AmBAmB三唑类三唑类三唑类三唑类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类氟康唑氟康唑1,1,伊曲康唑伊曲康唑1 1伏立康唑伏立康唑米卡芬净米卡芬净米卡芬净米卡芬净1 1卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净1 1肝肝功功能能异异常常发发生生率率31%(L-AmB)31%(L-AmB)1313肝细胞坏死、肝细胞坏死、急性肝功能衰急性肝功能衰竭亦有发生竭亦有发生1 1常见常见常见常见最常见最常见1 1 (3
18、4%)(34%)1414少见（少见（少见（少见（6%6%6%6%以下）以下）以下）以下）少见少见少见少见(10%(10%(10%(10%以下以下以下以下) ) ) )处处理理定期随访定期随访1 1如出现如出现应停药应停药如出现应如出现应停药停药多因此停多因此停药药(51%) (51%) 1,141,14监测肝功监测肝功监测肝功监测肝功能能能能监测肝功监测肝功监测肝功监测肝功能能能能因严重肝因严重肝损害死亡损害死亡未见未见1 1有个例有个例报告报告有个例报有个例报告告有个例报有个例报告告1 1 未见未见未见未见1. FDA药品处方信息（http:/） 13. Clin Ther. 2007 Se
19、p;29(9):1980-6.14. Biol Blood Marrow Transplant. 2010 Jan;16(1):46-52. 3838常用抗真菌药物在肝功能不全患者中的应用肝功能肝功能不全不全AmBAmB三唑类三唑类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑米卡芬净米卡芬净米卡芬净米卡芬净卡泊芬净卡泊芬净轻度轻度避避免免使使用用1 1无需无需调整调整剂量剂量需监需监测肝测肝功能功能1 1证据有限证据有限应用时需应用时需仔细监测仔细监测1 1维持剂量维持剂量减半减半1 1无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量中度中度无需调整剂量
20、无需调整剂量9,9,* *（AUCAUC降低降低22%22%）1 1需调整剂量需调整剂量9 9（AUCAUC增加增加76%76%）1 1重度重度无研究证无研究证据据研究申请中研究申请中无研究证据无研究证据1. FDA药品处方信息（http:/）9. Pharmacology 2006;78:161-177.* 2009版热病肝功能分级均采用Child-Pugh分级法：轻度（A级）5-6分，中度（B级）7-9分，重度（C级）10分3939米卡芬净在肝功能不全患者和健康人体内药代动力学无明显变化肝功能不全患者（8例）健康人（8例）(ugh/mL) (mLh/kg) (mL/kg) (h) (ug/
21、mL)参数平均值P=0.03*P=0.2P=0.4P=0.8P=0.0715. J Clin Pharmacol 2005;45:1145-1152.* 校正体重差异后，差异无显著性。肝功能分级均采用Child-Pugh分级法：轻度（A级）5-6分；中度（B级）7-9分；重度（C级）10分4040米卡芬净可安全用于轻至中度肝功能不全患者米卡芬净在肝脏代谢量少，肝毒性最小，适用于肝功能不全米卡芬净在肝脏代谢量少，肝毒性最小，适用于肝功能不全患者患者肝肝P450P450并非米卡芬净在体内的主要代谢途径，轻至中度肝功并非米卡芬净在体内的主要代谢途径，轻至中度肝功能不全时其血药浓度无明显变化，无需调整
22、剂量能不全时其血药浓度无明显变化，无需调整剂量米卡芬净药物间相互作用少，与有肝毒性的药物（如环孢霉米卡芬净药物间相互作用少，与有肝毒性的药物（如环孢霉素、他克莫司）合用时不会进一步加重肝损害素、他克莫司）合用时不会进一步加重肝损害4141ICU：肾病、多器官功能衰竭、高血压肾病、糖尿病肾病、药物肾损害血液科：伴有原发肾脏疾病的血液病患者，药物肾损害移植科：各种肾脏疾病、肾移植后、其他器官移植后并发的肾功能不全患者、药物肾损害呼吸科：伴发肾病、药物肾损害、老年肾功能减退、伴高血压或糖尿病肾功能不全肾功能不全的患者肾功能不全的患者4242伴肾功能不全的患者选择抗真菌药物时需要考虑的因素避免避免肾毒
23、性肾毒性已有肾功能不全，应避免选用肾毒性药物，以减少进一步的肾损害已有肾功能不全，应避免选用肾毒性药物，以减少进一步的肾损害肾排泄量少，无肾排泄量少，无蓄积蓄积尽量选择经肾脏排泄量少，在各种程度肾功能不全时无药物体内蓄尽量选择经肾脏排泄量少，在各种程度肾功能不全时无药物体内蓄积，无需调整剂量的抗积，无需调整剂量的抗IFIIFI药物药物药物间相互作用药物间相互作用少少尽量选择药物间相互作用少的抗尽量选择药物间相互作用少的抗IFIIFI药物，避免增加合用药物的肾药物，避免增加合用药物的肾毒性毒性4343抗真菌药物清除途径抗真菌药物抗真菌药物抗真菌药物抗真菌药物清除途径清除途径清除途径清除途径肾脏清
24、除肾脏清除肾脏清除肾脏清除粪便清除粪便清除粪便清除粪便清除两性霉素两性霉素B B原形原形1616三唑类三唑类氟康唑氟康唑80%80%原形，原形，11%11%产物产物伊曲康唑伊曲康唑产物产物产物、产物、 3-18%3-18%原形原形伏立康唑伏立康唑80%80%产物，产物，5%5%原形原形棘白棘白菌素菌素卡泊芬净卡泊芬净9%9%原形，原形，41%41%产物产物171735%35%产物产物1717米卡芬净米卡芬净11%11%11%11%产物产物产物产物71%71%71%71%产物产物产物产物1. FDA药品处方信息（http:/）16. Internal Medicine of China,Oct.
25、2006,Vol.1,No.1:45-47.17. Drug Metab Dispos. 2000; 28: 12741278.4444常用抗真菌药物对肾功能的影响 及在肾功能不全患者中的应用肾功能肾功能L-AmBL-AmB1 1氟康唑氟康唑1 1伊曲康唑伊曲康唑1 1伏立康唑伏立康唑1 1棘白菌素棘白菌素棘白菌素棘白菌素1,21,2，3 3肾毒性肾毒性严重肾严重肾毒性毒性偶见老年偶见老年患者有急患者有急性肾衰性肾衰FDAFDA说明书说明书无相关描无相关描述述可见重症患者急性肾衰可见重症患者急性肾衰与肾毒性药物合用可能导与肾毒性药物合用可能导致肾功能不全致肾功能不全出现肾功能不全时应监测出现肾
26、功能不全时应监测肾毒性很小肾毒性很小肾功能肾功能不全时不全时用量用量无研究无研究数据数据根据根据CcrCcr调整剂量调整剂量Ccr30 Ccr30 mL/minmL/min慎慎用用Ccr50 mL/minCcr99%99%高高80-96%80-96%是否可通是否可通过透析膜过透析膜否否是是否否是是否否否否对血药浓对血药浓度的影响度的影响无无降低降低( (血透血透3h3h，血浆浓度降血浆浓度降低约低约50%)50%)无无降低降低( (加速清除加速清除, ,透透析析4h4h无需调无需调整剂量整剂量) )无无无无1.FDA药品处方信息（http:/）2.The Pharmaceutical Soci
27、ety of Japan.2007,127(5):897-901.3.* 2009版热病 血液透析对米卡芬净的药代动力学无影响，血液透析患者中使用米卡芬血液透析对米卡芬净的药代动力学无影响，血液透析患者中使用米卡芬净时无需调整剂量。净时无需调整剂量。2 2 腹膜透析患者优先选择米卡芬净腹膜透析患者优先选择米卡芬净* *4646米卡芬净在肾功能不全患者药代动力学与健康人相似肾功能不全患者（9例）健康人（9例）(ugh/mL) (mLh/kg) (mL/kg) (h) (ug/mL)平均值P=0.7P=0.2P=0.4P=0.7P=0.615. J Clin Pharmacol 2005;45:1
28、145-1152. Ccr 30 mL/min4747根据血肌酐浓度、年龄、性别、体表面积计算估计肾小球滤过率（eGFR）米卡芬净对肾功能的影响明显小于L-AmBp 0.001肌酐清除率变化（mL/min /1.73m2)米卡芬净组eGFR峰值变化显著小于L-AmB组，P0.000119. Kuse ER, et al. Lancet 2007; 369:151927.4848米卡芬净可安全用于肾功能不全患者米卡芬净在肾脏排泄量极少，肾毒性小，适用于肾功能不米卡芬净在肾脏排泄量极少，肾毒性小，适用于肾功能不全患者全患者米卡芬净用于各种程度肾功能不全患者血药浓度无明显变米卡芬净用于各种程度肾功能
29、不全患者血药浓度无明显变化，均无需调整剂量化，均无需调整剂量米卡芬净血浆蛋白结合率高，不会通过透析膜，用于血液米卡芬净血浆蛋白结合率高，不会通过透析膜，用于血液透析患者无需补充剂量透析患者无需补充剂量4949血液科：重型再障、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症等血液科：重型再障、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症等患者患者移植科：接受实体器官（或骨髓）移植者、骨髓移植后发生移植科：接受实体器官（或骨髓）移植者、骨髓移植后发生GVHDGVHD或实体器官移植后发生排斥反应者或实体器官移植后发生排斥反应者ICUICU：接受器官（或骨髓）移植者、骨髓移植后发生：接受器官（或骨髓）移植者、骨髓移植后发生GV
30、HDGVHD或或实体器官移植后发生排斥反应者，风湿类疾病（如实体器官移植后发生排斥反应者，风湿类疾病（如SLESLE、关、关节炎）节炎）呼吸科：有移植病史的呼吸系统感染者呼吸科：有移植病史的呼吸系统感染者使用免疫抑制剂的患者5050使用免疫抑制剂者选择抗IFI药物时需要考虑的问题减少对减少对肝肝CYP450CYP450酶系酶系代谢的影响代谢的影响免疫抑制剂（如环孢霉素免疫抑制剂（如环孢霉素A A、他克莫司）主要经此酶系代谢、他克莫司）主要经此酶系代谢三唑类对此酶有抑制作用，与免疫抑制剂合用时可增加其血药浓度三唑类对此酶有抑制作用，与免疫抑制剂合用时可增加其血药浓度避免避免药物间相互作用药物间相
31、互作用三唑类与免疫抑制剂合用时需要监测血药浓度或调整剂量三唑类与免疫抑制剂合用时需要监测血药浓度或调整剂量部分抗部分抗IFIIFI药物与免疫抑制剂合用时会增加肝肾毒性药物与免疫抑制剂合用时会增加肝肾毒性选择选择安全性高安全性高的抗的抗IFIIFI药物药物免疫抑制剂不良反应多，肝肾毒性明显免疫抑制剂不良反应多，肝肾毒性明显部分抗部分抗IFIIFI药物不良反应多，有明显肝肾毒性药物不良反应多，有明显肝肾毒性1. 环孢霉素A、他克莫司FDA药品处方信息（http:/）5151唑类与免疫抑制剂合用存在剂量调整的顾虑免疫免疫抑制剂抑制剂氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑环孢环孢霉素霉素A A减
32、少氟康唑用量减少氟康唑用量减少氟康唑用量减少氟康唑用量监测环孢血药浓度监测环孢血药浓度1,21,2减少环孢用量减少环孢用量减少环孢用量减少环孢用量增加环孢血药浓度增加环孢血药浓度1,31,3环孢首剂减半环孢首剂减半环孢首剂减半环孢首剂减半增加环孢的增加环孢的AUCAUC和肾和肾毒性毒性1,41,4他克他克莫司莫司减少他克莫司用量减少他克莫司用量减少他克莫司用量减少他克莫司用量他克莫司血药浓度增加他克莫司血药浓度增加1 1减少他克莫司用量减少他克莫司用量减少他克莫司用量减少他克莫司用量他克莫司血药浓度增加他克莫司血药浓度增加1,31,3他克莫司首剂减他克莫司首剂减他克莫司首剂减他克莫司首剂减至至
33、至至1/31/31/31/3他克莫司他克莫司AUCAUC和肾毒和肾毒性增加性增加1,4,5,61,4,5,6西罗西罗莫司莫司减少西罗莫司剂量减少西罗莫司剂量减少西罗莫司剂量减少西罗莫司剂量增加西罗莫司血药浓度增加西罗莫司血药浓度1 1避免合用避免合用避免合用避免合用1 1避免合用避免合用避免合用避免合用1 11.FDA药品处方信息(http:/)2.Transplantation. 1991 May;51(5):1014-8.3.Int J Hematol. 2009 Jul;90(1):103-7. Epub 2009 May 27.4. Bone Marrow Transplant. 20
34、09 Sep;44(6):371-4.5. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2002, 30913093. 6. Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 664.5252棘白菌素类与免疫抑制剂合用5353米卡芬净与他克莫司合用无明显药物间相互作用8. J Clin Pharmacol. 2005 ;45:1018-24.米卡芬净对他克莫司表观血浆清除率影响不明显（n=26）单独服用他克莫司Day1他克莫司伴单剂米卡芬净Day9他克莫司伴稳态米卡芬净Day165454环孢霉素A使卡泊芬净血药浓度显著增加11. Caspo
35、fungin Acetate-FDA Advisory Committee Meeting Background. 环孢霉素环孢霉素A A使卡泊芬净（使卡泊芬净（MK0991MK0991）血药浓度显著增加（）血药浓度显著增加（n=13n=13）5555棘白菌素类与免疫抑制剂合用1. FDA药品处方信息（http:/）7. Baylor University Medical Center PROCEEDINGS. 2002;15:9799. 8. J Clin Pharmacol. 2005 ;45:1018-24. 9. Pharmacology 2006;78:161177. 10.J Cl
36、in Pharmacol. 2005;45(8):954-60. 11. Caspofungin Acetate-FDA Advisory Committee Meeting Background.FDA明确指出：卡泊芬净+ +环孢霉素A1卡泊芬净降低他克莫司AUC26%1,7米卡芬净可与环孢霉素A和他克莫司安全合用，无需调整剂量8，9，10FDA认为：* * 环孢霉素A引起卡泊芬净AUC增加35%1,7，主要原因是环孢霉素A对卡泊芬净肝摄取的显著抑制作用，并非P450酶系的相互作用9，115656米卡芬净对常用免疫抑制剂血药浓度无明显影响，米卡芬净对常用免疫抑制剂血药浓度无明显影响，不会加重
37、其肝肾毒性不会加重其肝肾毒性米卡芬净与常用免疫抑制剂无明显药物间相互作用，米卡芬净与常用免疫抑制剂无明显药物间相互作用，合用时无需调整剂量合用时无需调整剂量米卡芬净与常用免疫抑制剂合用安全、方便57574 4选择性价比好的抗真菌药物选择性价比好的抗真菌药物选择性价比好的抗真菌药物选择性价比好的抗真菌药物选择性价比好的抗真菌药物选择性价比好的抗真菌药物5 5注重真菌感染的二级预防注重真菌感染的二级预防注重真菌感染的二级预防注重真菌感染的二级预防注重真菌感染的二级预防注重真菌感染的二级预防1 1提倡早期、足疗程抗真菌治疗提倡早期、足疗程抗真菌治疗提倡早期、足疗程抗真菌治疗提倡早期、足疗程抗真菌治疗提倡早期、足疗程抗真菌治疗提倡早期、足疗程抗真菌治疗2 2选择疗效确切的抗真菌药物选择疗效确切的抗真菌药物选择疗效确切的抗真菌药物选择疗效确切的抗真菌药物选择疗效确切的抗真菌药物选择疗效确切的抗真菌药物3 3选择安全性高的抗真菌药物选择安全性高的抗真菌药物选择安全性高的抗真菌药物选择安全性高的抗真菌药物选择安全性高的抗真菌药物选择安全性高的抗真菌药物合理使用抗真菌药物合理使用抗真菌药物合理使用抗真菌药物合理使用抗真菌药物总总总总 结结结结5858Thank you！5959个人观点供参考，欢迎讨论
