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1、职业中毒性呼吸系统疾病职业中毒性呼吸系统疾病十堰市太和医院呼吸内科十堰市太和医院呼吸内科涂明利涂明利定义定义职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病职业活动中短期内接触较大量化学物职业活动中短期内接触较大量化学物以呼吸系统结构损伤及急性功能障碍为主以呼吸系统结构损伤及急性功能障碍为主全身性疾病全身性疾病最严重者可发生急性呼吸窘迫综合征最严重者可发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治现状诊治现状据据20052005年卫生部统计信息中心发布的我国年卫生部统计信息中心发布的我国城市前城市前5 5位死亡原因中，前位死亡原因中，前5 5位的统计数据位的统计数据是：恶性肿瘤、脑
2、血管病、心脏病、是：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸呼吸系统疾病、损伤和中毒系统疾病、损伤和中毒在我国农村地区前在我国农村地区前5 5位死因中，高居榜首的位死因中，高居榜首的是是呼吸系统疾病呼吸系统疾病，其他分别是脑血管病、，其他分别是脑血管病、恶性肿瘤、心脏病、恶性肿瘤、心脏病、损伤和中毒损伤和中毒呼吸系统疾病已经成为人类的主要杀手之呼吸系统疾病已经成为人类的主要杀手之一，原因与多种因素有关一，原因与多种因素有关职业危害因素相关疾病发病率也在增加职业危害因素相关疾病发病率也在增加许多职业危害因素均可导致呼吸系统损害许多职业危害因素均可导致呼吸系统损害通常可分为三大类通常可分为三大类急性损害急
3、性损害：如刺激性气体引起急性气管：如刺激性气体引起急性气管支气管炎、化学性肺炎、肺水肿等支气管炎、化学性肺炎、肺水肿等慢性损害慢性损害：如长期吸入无机粉尘可引起尘：如长期吸入无机粉尘可引起尘肺，长期接触砷、石棉等可致肺癌肺，长期接触砷、石棉等可致肺癌变应性损害变应性损害：如直接接触异氰酸酯类可引：如直接接触异氰酸酯类可引起职业性哮喘。起职业性哮喘。20052005年全国年全国2525个省、自治区、直辖市共告职业病个省、自治区、直辖市共告职业病人人52475247例例新增加尘肺病人新增加尘肺病人33803380例，占总告病人数的例，占总告病人数的64.4264.42职业性肿瘤职业性肿瘤1313例
4、，占例，占0.250.25急性中毒急性中毒494494例，占例，占9.49.4慢性中毒慢性中毒565565例，占例，占10.7610.76其他职业病人其他职业病人795795例，占例，占15.1515.15尘肺病病死率尘肺病病死率9.709.70，急性中毒病死率，急性中毒病死率9.929.92病因病因刺激性气体刺激性气体：如氯气、光气、氮氧化物、：如氯气、光气、氮氧化物、甲醛等甲醛等刺激性金属烟尘或烟雾刺激性金属烟尘或烟雾：如铍、汞、镉、：如铍、汞、镉、锰等锰等有机溶剂有机溶剂：如汽油、煤油、柴油等：如汽油、煤油、柴油等有机农药有机农药：如百草枯、有机磷酸酯类等：如百草枯、有机磷酸酯类等其他其
5、他：如一氧化碳、五氯酚钠等：如一氧化碳、五氯酚钠等发病机制发病机制化学物的直接作用化学物的直接作用细胞因子参与细胞因子参与免疫介导的损伤免疫介导的损伤临床表现临床表现化学性气管化学性气管- -支气管炎或支气管周围炎支气管炎或支气管周围炎哮喘样表现哮喘样表现 化学性肺炎化学性肺炎 化学性肺水肿化学性肺水肿 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 化学性气管化学性气管- -支气管炎或支气管周围炎支气管炎或支气管周围炎有眼及呼吸道刺激有眼及呼吸道刺激症状症状，如畏光、流泪、，如畏光、流泪、咽痛、呛咳、胸闷等，咳嗽可加剧，咳黏咽痛、呛咳、胸闷等，咳嗽可加剧，咳黏液性痰，偶有痰中带血液性痰，偶有痰中带血体
6、征体征有眼结膜、咽部充血及水肿；双肺呼有眼结膜、咽部充血及水肿；双肺呼吸音粗糙，或有散在性干、湿啰音吸音粗糙，或有散在性干、湿啰音胸部胸部X X线线表现为肺纹理增多、增粗、延伸或表现为肺纹理增多、增粗、延伸或边缘模糊边缘模糊 哮喘样表现哮喘样表现以哮喘为主以哮喘为主呼气困难呼气困难有咳嗽、胸闷等有咳嗽、胸闷等体征有两肺弥漫性哮鸣音体征有两肺弥漫性哮鸣音胸部胸部X X线检查可无异常线检查可无异常化学性肺炎化学性肺炎中毒性肺炎中毒性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎过敏性肺炎过敏性肺炎 中毒性肺炎中毒性肺炎呛咳、胸闷、气急、咳痰等，可有痰中带呛咳、胸闷、气急、咳痰等，可有痰中带血血体征有轻度紫绀、双肺干湿性
7、啰音体征有轻度紫绀、双肺干湿性啰音胸部胸部X X线表现为双侧中、下肺野可见点状或线表现为双侧中、下肺野可见点状或小斑片状阴影小斑片状阴影 吸入性肺炎吸入性肺炎因误吸液体性化学物如碳氢类化学物所致因误吸液体性化学物如碳氢类化学物所致症状症状有剧烈呛咳、胸痛、痰中带血或铁锈有剧烈呛咳、胸痛、痰中带血或铁锈色痰、呼吸困难、乏力、发热色痰、呼吸困难、乏力、发热体征体征有肺实变体征，可有干、湿性啰音有肺实变体征，可有干、湿性啰音胸部胸部X X线线表现为云片状或结节状模糊阴影，表现为云片状或结节状模糊阴影，从肺门向外扩散，以右侧中下肺区多见，从肺门向外扩散，以右侧中下肺区多见，少数可并发渗出性胸膜炎少数可
8、并发渗出性胸膜炎 过敏性肺炎过敏性肺炎多因吸入高浓度有机粉尘抗原多因吸入高浓度有机粉尘抗原4 412h12h后发病后发病症状症状有发热、干咳、胸闷、气急，也可咳黄有发热、干咳、胸闷、气急，也可咳黄色痰或胶冻样痰，可痰中带血，还可有乏力、色痰或胶冻样痰，可痰中带血，还可有乏力、四肢酸痛等四肢酸痛等体征体征有紫绀、双肺细湿啰音有紫绀、双肺细湿啰音胸部胸部X X线线表现为中下肺野弥散性细小、边缘表现为中下肺野弥散性细小、边缘模糊结节状阴影或片状间质性浸润模糊结节状阴影或片状间质性浸润间质性肺水肿间质性肺水肿症状症状有较明显的胸闷、呛咳、咳痰、气急有较明显的胸闷、呛咳、咳痰、气急体征体征有双肺呼吸音减
9、弱，可无啰音有双肺呼吸音减弱，可无啰音胸片胸片表现肺纹理增多、肺门阴影增宽、境表现肺纹理增多、肺门阴影增宽、境界不清、双肺散在小点状阴影，肺野透明界不清、双肺散在小点状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时出现支度减低，常可见水平裂增厚，有时出现支气管袖口征和气管袖口征和KerleyBKerleyB线线 急性局限性肺泡性肺水肿急性局限性肺泡性肺水肿症状症状有咳嗽、咳痰、气急有咳嗽、咳痰、气急体征体征有散在性湿啰音有散在性湿啰音胸片胸片表现单个或少数局限性轮廓清楚、密表现单个或少数局限性轮廓清楚、密度增高的类圆形阴影度增高的类圆形阴影 弥漫性肺泡性肺水肿弥漫性肺泡性肺水肿症状症状有剧烈咳嗽
10、、咳大量白痰或粉红色泡有剧烈咳嗽、咳大量白痰或粉红色泡沫痰，呼吸困难沫痰，呼吸困难体征体征有紫绀、双肺满布湿啰音有紫绀、双肺满布湿啰音胸部胸部X X线线表现双肺野有大小不一、边缘模糊表现双肺野有大小不一、边缘模糊的粟粒状、小片状、云雾状阴影，有时可的粟粒状、小片状、云雾状阴影，有时可融合为大片状阴影，或呈蝴蝶状分布融合为大片状阴影，或呈蝴蝶状分布 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征症状症状有呼吸极度困难，多有烦躁、焦虑、多汗等有呼吸极度困难，多有烦躁、焦虑、多汗等体征体征有呼吸大于有呼吸大于2828次次/min/min、紫绀或有呼吸窘迫、紫绀或有呼吸窘迫、呼吸音减弱、可有干湿性啰音等呼吸音减
11、弱、可有干湿性啰音等胸部胸部X X线线表现双肺广泛多数呈融合的大片状阴影。表现双肺广泛多数呈融合的大片状阴影。病理上可分为渗出期、增生期、纤维化期三期，病理上可分为渗出期、增生期、纤维化期三期，动脉血气分析显示进行性低氧血症动脉血气分析显示进行性低氧血症 迟发性阻塞性细支气管炎迟发性阻塞性细支气管炎部分病例肺水肿基本恢复部分病例肺水肿基本恢复2 2周左右，又发生周左右，又发生咳嗽、胸闷、进行性呼吸窘迫症状咳嗽、胸闷、进行性呼吸窘迫症状体征有紫绀、双肺有干、湿啰音体征有紫绀、双肺有干、湿啰音少数有肺纤维化少数有肺纤维化 实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查肺功能检查肺功能检查血气分析血气分析
12、支气管镜检查支气管镜检查支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗活检活检生化、免疫学检测、分子生物学检查生化、免疫学检测、分子生物学检查 诊断原则诊断原则根据短期内接触较大量化学物的职业史根据短期内接触较大量化学物的职业史根据急性呼吸系统损伤的临床表现根据急性呼吸系统损伤的临床表现结合血气分析和其他检查所见结合血气分析和其他检查所见参考现场劳动卫生学调查资料参考现场劳动卫生学调查资料综合分析综合分析排除其他病因所致类似疾病后，方可诊断排除其他病因所致类似疾病后，方可诊断 诊断分级标准诊断分级标准根据呼吸系统病变的根据呼吸系统病变的部位部位范围范围性质性质低氧血症的程度低氧血症的程度综合判断综合判断轻度轻度
13、凡具有下列情况之一者，可诊断为轻度中毒凡具有下列情况之一者，可诊断为轻度中毒: :（1 1）符合急性气管）符合急性气管- -支气管炎或支气管周围炎支气管炎或支气管周围炎有眼及上呼吸道刺激有眼及上呼吸道刺激症状症状：羞明、流泪、咽痛、：羞明、流泪、咽痛、呛咳、胸闷等，也可有咳嗽加剧、咯粘液性痰，呛咳、胸闷等，也可有咳嗽加剧、咯粘液性痰，偶有痰中带血偶有痰中带血体征体征：眼结膜、咽部充血及水肿：眼结膜、咽部充血及水肿; ;两肺呼吸音粗糙，两肺呼吸音粗糙，或可有散在性干、湿啰音或可有散在性干、湿啰音胸部胸部X X线线：肺纹理增多、增粗、延伸、或边缘模糊：肺纹理增多、增粗、延伸、或边缘模糊轻度轻度（2
14、 2）呈哮喘样表现）呈哮喘样表现 症状症状：以哮喘为主，呼气困难、伴有咳嗽、：以哮喘为主，呼气困难、伴有咳嗽、胸闷等胸闷等 体征体征：两肺弥漫性哮鸣音：两肺弥漫性哮鸣音 胸部胸部X X 射线射线：可无异常：可无异常中度中度凡具有下列情况之一者，可诊断为中度中毒凡具有下列情况之一者，可诊断为中度中毒 （1 1）符合急性支气管肺炎）符合急性支气管肺炎症状：症状：呛咳、咯痰、气急、胸闷。可有痰中带血呛咳、咯痰、气急、胸闷。可有痰中带血体征体征：两肺有干、湿性啰音、常伴有轻度发绀：两肺有干、湿性啰音、常伴有轻度发绀胸部胸部X X线线：两中、下肺野可见点状或小斑片状阴影：两中、下肺野可见点状或小斑片状阴
15、影中度中度（2 2）符合急性间质性肺水肿）符合急性间质性肺水肿症状：症状：咳嗽、咯痰、胸闷和气急较严重咳嗽、咯痰、胸闷和气急较严重体征体征：肺部两侧呼吸音减低，可无明显啰音：肺部两侧呼吸音减低，可无明显啰音胸部胸部X X线：线：肺纹理增多、肺门阴影增宽、境界不清、肺纹理增多、肺门阴影增宽、境界不清、两肺散在小点状阴影和网状阴影，肺野透明度减两肺散在小点状阴影和网状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征和和/ /或克氏或克氏B B线线中度中度（3 3）符合急性局限性肺泡性肺水肿）符合急性局限性肺泡性肺水肿 症状症状：咳嗽、咯痰、痰量
16、少到中等：咳嗽、咯痰、痰量少到中等体征体征：气急、轻度紫绀、肺部散在湿啰音：气急、轻度紫绀、肺部散在湿啰音胸部胸部X X线线：单个或少数局限性轮廓清楚、密度：单个或少数局限性轮廓清楚、密度增高的类圆形阴影增高的类圆形阴影 中度中度（4 4）符合急性吸入性肺炎）符合急性吸入性肺炎 有吸入碳氢化合物或其他液态化学物的历史有吸入碳氢化合物或其他液态化学物的历史 临床表现临床表现：出现剧烈呛咳、咯痰、痰中带血，也可：出现剧烈呛咳、咯痰、痰中带血，也可有铁锈色痰、胸痛、呼吸困难、发绀等症状，常伴有铁锈色痰、胸痛、呼吸困难、发绀等症状，常伴有发热、全身不适等有发热、全身不适等胸部胸部X X线线：肺纹理增粗
17、及小片状阴影，以右下侧较多：肺纹理增粗及小片状阴影，以右下侧较多见，少数可伴发渗出性胸膜炎见，少数可伴发渗出性胸膜炎重度重度（1 1）符合肺泡性肺水肿（弥漫性或中央性）符合肺泡性肺水肿（弥漫性或中央性）症状：症状：剧烈咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰，呼剧烈咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰，呼吸困难吸困难体征：体征：明显发绀，两肺密布湿性啰音明显发绀，两肺密布湿性啰音 胸部胸部X X线线：两肺野有大小不一、边缘模糊的粟粒小片：两肺野有大小不一、边缘模糊的粟粒小片状或云絮状阴影，有时可融合成大片状阴影，或呈状或云絮状阴影，有时可融合成大片状阴影，或呈蝶状形分布蝶状形分布血气分析：血气分析：PaO2/
18、FiO2 40kPa (300mmHg)PaO2/FiO2 40kPa (300mmHg) 重度重度（2 2）符合急性呼吸窘迫综合征）符合急性呼吸窘迫综合征临床表现：临床表现：上列情况更为严重，呼吸大于上列情况更为严重，呼吸大于2828次次/ /分分 或或/ /和和 有呼吸窘迫有呼吸窘迫胸部胸部X X线线：两肺广泛多数呈融合的大片状阴影：两肺广泛多数呈融合的大片状阴影血气分析：血气分析：PaO2/FiO2 26.7kPa(200mmHg)PaO2/FiO2 26.7kPa(200mmHg) 重度重度（3 3）窒息窒息（4 4）并发严重气胸、纵膈气肿并发严重气胸、纵膈气肿 或或 严重心肌损害严重
19、心肌损害 等等 （5 5）猝死猝死 刺激反应刺激反应出现一过性眼和上呼吸道刺激症状出现一过性眼和上呼吸道刺激症状无明显体征无明显体征胸部胸部x x线无异常表现线无异常表现刺激反应不作为中毒病例，但要观察刺激反应不作为中毒病例，但要观察原有疾病加重原有疾病加重慢性呼吸系统疾病吸入刺激性气体后加重慢性呼吸系统疾病吸入刺激性气体后加重使中毒性呼吸系统疾病病情更为复杂使中毒性呼吸系统疾病病情更为复杂鉴别诊断鉴别诊断上呼吸道感染上呼吸道感染细菌或病毒性肺炎细菌或病毒性肺炎心源性肺水肿心源性肺水肿创伤、感染等其他原因的创伤、感染等其他原因的ARDS处理处理治疗原则治疗原则整体思维整体思维综合治疗综合治疗严
20、密观察严密观察减少损害减少损害促进康复促进康复主要治疗措施主要治疗措施现场急救和病因治疗现场急救和病因治疗保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 合理氧疗合理氧疗非特异性的拮抗剂非特异性的拮抗剂维持内环境稳定维持内环境稳定控制继发感染控制继发感染营养支持营养支持其他处理其他处理现场急救和病因治疗现场急救和病因治疗现场救治强调加强个人防护及迅速、安全脱离现现场救治强调加强个人防护及迅速、安全脱离现场是前提，严密观察病情变化是重点，及时、准场是前提，严密观察病情变化是重点，及时、准确评估病情及有效处理是难点确评估病情及有效处理是难点眼、皮肤污染者应及早、彻底清洗眼、皮肤污染者应及早、彻底清洗有特效解毒剂的应
21、及早使用，如有机磷农药中毒有特效解毒剂的应及早使用，如有机磷农药中毒者应及时使用阿托品、氯解磷定等者应及时使用阿托品、氯解磷定等保持呼吸道通畅，防窒息发生，必要时要果断进保持呼吸道通畅，防窒息发生，必要时要果断进行心肺脑复苏行心肺脑复苏保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅可给予雾化吸入疗法、支气管解痉剂、去可给予雾化吸入疗法、支气管解痉剂、去泡沫剂如二甲基硅油泡沫剂如二甲基硅油必要时施行气管切开术必要时施行气管切开术合理氧疗合理氧疗1.1.原则原则上根据病情选择合适的给氧方法，力争在较短时间上根据病情选择合适的给氧方法，力争在较短时间内达到纠正低氧血症、改善组织缺氧、保护好重要脏器内达到纠正低氧血症、
22、改善组织缺氧、保护好重要脏器功能功能2.2.鼻导管或鼻塞吸氧鼻导管或鼻塞吸氧3.3.简单面罩吸氧，空气稀释面罩吸氧、双重单向活瓣面罩简单面罩吸氧，空气稀释面罩吸氧、双重单向活瓣面罩吸氧、加贮气囊面罩吸氧吸氧、加贮气囊面罩吸氧4.4.氧帐吸氧、高压氧氧帐吸氧、高压氧5.5.轻中度缺氧者可用鼻导管或鼻塞吸氧轻中度缺氧者可用鼻导管或鼻塞吸氧6.6.重度缺氧者应用面罩给氧重度缺氧者应用面罩给氧7.7.呼吸衰竭者应用机械通气，对呼吸衰竭者应用机械通气，对ARDSARDS可应用高频通气或反可应用高频通气或反比通气或呼气末正压通气，而比通气或呼气末正压通气，而PEEPPEEP是主要措施是主要措施非特异性的拮
23、抗剂非特异性的拮抗剂肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素氧自由基清除剂氧自由基清除剂钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂正确使用糖皮质激素常是抢救成功的法宝正确使用糖皮质激素常是抢救成功的法宝之一，使用原则是早期、足量、短程应用。之一，使用原则是早期、足量、短程应用。使用方法是静脉途径，根据病情严重性决使用方法是静脉途径，根据病情严重性决定用药剂量定用药剂量 维持内环境稳定维持内环境稳定血容量血容量微循环微循环酸碱平衡酸碱平衡电解质平衡电解质平衡控制继发感染控制继发感染营养支持营养支持其他处理其他处理轻、中度中毒轻、中度中毒治愈后，可恢复原工作治愈后，可恢复原工作重度中毒重度中毒治愈后，原则上应调离刺激性气治愈后，原则上应调离刺激性气体作业体作业急性中毒后如有急性中毒后如有后遗症后遗症，可参照，可参照GB/T16180GB/T16180，结合实际情况鉴定致残程度，妥善处理，结合实际情况鉴定致残程度，妥善处理谢谢谢谢
