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1、LOGOICUICU危重病人的压疮预危重病人的压疮预防与护理进展防与护理进展 内容内容定义定义1好发部位好发部位2危险因素危险因素3评估评估4预防护理预防护理6分期分期52 ICUICU压疮概况压疮概况vICUICU是全院危重病人聚集的地方，其压疮的发生是全院危重病人聚集的地方，其压疮的发生率明显高于普通病房率明显高于普通病房v文献报道文献报道, , ICUICU病人压疮发生率最低为病人压疮发生率最低为4%4%，最高，最高可达可达51%51% 基础护理工作中的重中之重基础护理工作中的重中之重 评价危重患者护理工作质量的重要指标评价危重患者护理工作质量的重要指标 压疮的防治是压疮的防治是ICUI
2、CU护理工作的重点和难点护理工作的重点和难点3 压疮定义压疮定义 国际国际NPUAP/EPUAPNPUAP/EPUAP压疮定义压疮定义指皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于指皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突处部位，骨突处部位，这种损伤一般是由这种损伤一般是由 压力或者压力联合剪切力压力或者压力联合剪切力 引起的。引起的。4 危险因素危险因素一、外在因素一、外在因素力学因素力学因素 压力压力 摩擦力摩擦力 剪切力剪切力潮湿的环境潮湿的环境二、内在因素二、内在因素感觉功能障碍感觉功能障碍全身营养障碍全身营养障碍组织缺氧组织缺氧 低血压、血流动力学不稳定低血压、血流动力学不稳定应激状态应激状态
3、高血糖等高血糖等5 危险因素危险因素三、高危人群三、高危人群四、体温四、体温五、昏迷、镇静剂的应用五、昏迷、镇静剂的应用6 危险因素危险因素-力学因素力学因素垂直压力剪切力摩擦力7 危险因素危险因素压力（压力（kPa/mmHg）持续时间）持续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化8 危险因素危险因素皮肤受潮湿的刺激皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引汗液、尿液、各种引流物流物的刺激，使皮肤抵抗力降低，的刺激，使皮肤抵抗力降低，皮肤组织极易破损。皮肤
4、组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激9 危险因素危险因素全身营养障碍全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。营养营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。压疮。10 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱局部组织受压过久局部组织受压过久牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带
5、、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操操作作不不当当11 压疮的好发部位压疮的好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处 和体位有关和体位有关12 压疮的好发部位压疮的好发部位枕部枕部13 体位体位预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑 尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间抬高的时间？！？！ 危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！14 压疮的评估压疮的评估v风险评估风险评估 进行风险评估，以识别有发生压疮危险的高危进行风
6、险评估，以识别有发生压疮危险的高危人群。人群。 （证据强度（证据强度= C） v皮肤评估皮肤评估 教育专业人员如何进行全面的皮肤评估。教育专业人员如何进行全面的皮肤评估。（证据强度（证据强度= B） v营养评估营养评估 当患者处于风险时应定期对其进行营养状况当患者处于风险时应定期对其进行营养状况的再评估。的再评估。 （证据强度（证据强度= C） 评估病人情况是预防压疮的关键一步评估病人情况是预防压疮的关键一步15 压疮的评估压疮的评估v压疮危险因素评估量表压疮危险因素评估量表v压疮的局部评估压疮的局部评估（Risk Assessment ScaleRisk Assessment Scale，R
7、ASRAS）评估病人情况是预防压疮的关键一步评估病人情况是预防压疮的关键一步16 压疮评估量表的应用压疮评估量表的应用Braden ScaleBraden Scale评分表评分表Norton ScaleNorton Scale评分表评分表Waterlow ScaleWaterlow Scale评分表评分表新加坡压疮危险因素评估新加坡压疮危险因素评估表 美国的压疮预防指南推荐美国的压疮预防指南推荐BradenBraden、NortonNorton评评分量表分量表 文献报道文献报道使用使用BradenBraden量表对高危人群采取干预措施后量表对高危人群采取干预措施后压疮的发生率下降压疮的发生率下
8、降50-60%50-60% 被认为较理想的压疮被认为较理想的压疮RASRAS是是BradenBraden量表量表17 Braden Braden 量表量表最高最高2323分，最低分，最低6 6分；分；15181518分，轻度危险；分，轻度危险； 13141314分，中度危险；分，中度危险；10121012分，高度危险；分，高度危险； 9 9分以下，极度危险分以下，极度危险18 Norton Norton 量表量表14分，则有发生压疮的危险分，则有发生压疮的危险19 Waterlow Waterlow 量表量表20 压疮的局部评估压疮的局部评估v1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行v2.2.分期
9、分期v3.3.形状形状v4.4.部位部位v5.5.渗出液的量渗出液的量v6. 6. 感染？感染？v7.7.疼痛？疼痛？21 压疮的分期压疮的分期 国际国际NPUAP/EPUAPNPUAP/EPUAP期期 指压不变白的红肿（指压不变白的红肿（Stage Stage ）期期 真皮层部分缺损（真皮层部分缺损（Stage Stage ）期期 全皮肤层缺损（全皮肤层缺损（Stage Stage ）期期 组织全层缺损（组织全层缺损（Stage Stage ） 22 压疮的分期压疮的分期 美国补充的分期方法美国补充的分期方法 不可分期不可分期 皮肤全层或组织全层缺损皮肤全层或组织全层缺损（Unstageab
10、le)Unstageable)可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 （Subspected Subspected Deep Tissue InjuryDeep Tissue Injury）23 期压疮期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色 压之不退色，颜色与周围组织不同压之不退色，颜色与周围组织不同24 期压疮期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放放/ /破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。25 期压疮
11、期压疮 全层皮肤缺损，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，全层皮肤缺损，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。26 期压疮期压疮 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道27 不可分期的压疮不可分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂部腐痂( (黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐黄色、黄
12、褐色、灰色、绿色和褐色色) )和痂皮和痂皮( (黄色、褐色或黑色黄色、褐色或黑色) )覆盖。覆盖。28 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐色，或充血水泡，整，但可出现颜色改变如紫色或褐色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 29 压疮预防压疮预防压疮预防指南建议：压疮预防指南建议： 风险评估风险评估 皮肤评估皮肤评估 营养评估营养评估
13、更换体位更换体位 特殊人群特殊人群 30 ICUICU压疮预防及护理压疮预防及护理v减压：减压：建立翻身卡或确定翻身间隔时间建立翻身卡或确定翻身间隔时间 使用减压器具使用减压器具v营养支持营养支持v避免潮湿的刺激：避免潮湿的刺激：保持床单元及病人皮肤的清洁保持床单元及病人皮肤的清洁 干燥干燥v优化伤口愈合环境优化伤口愈合环境v健康教育健康教育31 ICUICU压疮预防及护理压疮预防及护理减压减压v减压方法：减压方法：间歇性解除压力是有效预防压疮的关间歇性解除压力是有效预防压疮的关键，至少每隔键，至少每隔1-2h1-2h翻身翻身1 1次。次。v近期研究发现侧卧近期研究发现侧卧3030或或60 6
14、0 时压疮好发部位的时压疮好发部位的平均体压明显小于平卧位或平均体压明显小于平卧位或90 90 侧卧位。侧卧位。v半卧位时床头抬高半卧位时床头抬高4545，病人最易滑动增加底尾，病人最易滑动增加底尾部剪切力，所以部剪切力，所以5 5-30 -30 为宜。为宜。32 ICUICU压疮预防及护理压疮预防及护理营养支持营养支持v营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。合。v蛋白质是组织修复所必须的物质。蛋白质是组织修复所必须的物质。v维生素可促进伤口愈合。维生素可促进伤口愈合。33 ICUICU压疮预防及护理压疮预防及护理避免潮湿v保持床单元及病人皮肤
15、的清洁干燥保持床单元及病人皮肤的清洁干燥v大便失禁的病人根据情况选合适型号的气管导管，大便失禁的病人根据情况选合适型号的气管导管，外涂石蜡油后置入肛门并给气囊充气。外涂石蜡油后置入肛门并给气囊充气。34 期压疮的护理期压疮的护理可使用水胶体敷料透明贴溃疡贴压疮预防喷剂 换药间隔，7-10天敷料自然脱落以改变体位为主以改变体位为主减压减压35 期压疮的护理期压疮的护理v1.1.无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间隔隔2-72-7天天v2.2. 创面破损或渗液多的，可使用水胶体敷料创面破损或渗液多的，可使用水胶体敷料/ /藻藻酸盐酸盐36 -期压疮的护理
16、期压疮的护理v彻底清创，去除坏死组织，切痂和切开引流，换药间隔彻底清创，去除坏死组织，切痂和切开引流，换药间隔2424小时。小时。v不能切痂，用水凝胶自溶清创不能切痂，用水凝胶自溶清创v渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 水凝胶（清创）水凝胶（清创）+ +泡沫敷料泡沫敷料 藻酸盐等吸收性敷料藻酸盐等吸收性敷料+ +纱布或泡沫类敷料纱布或泡沫类敷料红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+ +纱布或封闭敷料覆盖纱布或封闭敷料覆盖疑有感染的伤口，禁
17、用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口37 不可分期压疮的护理不可分期压疮的护理v有坏死组织有坏死组织/ /腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染少感染。伤口清创是基本的处理原则。伤口清创是基本的处理原则。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩 4. 4.影响表皮细胞的影响表皮细胞的爬行爬行 5. 5.促进细菌的生长促进细菌的生长清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创38 注重细节的管理注重细节的管理vICU病人约束方法的正确病人约束方法的正确v气管切开病人，系带的管理气管切开病人，系带的管理v电极片定期更换电极片定期更换v测压袖带应有内衬测压袖带应有内衬v颅脑手术头枕部伤口的管理颅脑手术头枕部伤口的管理39 跟踪检查情况跟踪检查情况v评估评估v是否符合上报条件是否符合上报条件v处理措施是否得当处理措施是否得当专家会诊意见专家会诊意见40LOGO
